臺北高等行政法院判決
100年度訴字第455號100年7月14日辯論終結原 告 陳素蓮輔 佐 人 陳素滿被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）訴訟代理人 黃琡鈐
蔡明玲上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
0 年1 月21日勞訴字第0990034754號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係臺北縣按摩業職業工會被保險人，以因雙眼黃斑部視網膜病變申請失能給付。案經被告審查，原告於民國95年9 月10日再加保前失能程度已達勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第3 等級，惟係屬停保期間發生之事故，應不予給付；又原告於99年1 月5 日診斷失能時，失能程度仍符合同表第3-2 項第3 等級，因失能等級並未提高，乃以99年5 月12日保給殘字第09960303360 號函核定所請失能給付不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於99年8 月16日以99保監審字第2317號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告領有91年1 月24日中度及99年1 月5 日重度視障之殘障手冊，足見原告視障，確有由中度加重至重度之障別提升情形，被告不予失能給付，實無理由。
（二）有關視力之測定，申請要件應用萬國式視力表以矯正後視力為準，被告卻以矯正前的診斷，於法不合。勞保局認定之3-2 項第3 級，幾近全盲，顯不適用在原告91年1 月24日中度視障之情形，因原告於95年9 月至11月間尚有通過彭婉如文教基金會辦理之照顧服務員訓練，如非視力能見度尚可，何能取得結業證明。
（三）被告未考量原告在86年10月1 日退保前已有加保事實，當時應已存在等級較輕之失能情形（如90年12月26日馬偕紀念醫院之診斷），作為有利原告之認定，自難認屬客觀公平公正之處分。
（四）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、命被告作成核付新臺幣1,229,172 元失能給付之行政處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告於99年3 月18日因雙眼黃斑部視網膜病變申請失能給付案，查其於86年10月1 日退保，95年9 月10日起斷續加保迄今。經被告將天主教耕莘醫院（下稱耕莘醫院）99年
3 月12日出具之失能診斷書、調取該院病歷資料及身心障礙鑑定資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「原告既於91年1 月24日申請重度視障，表示當時兩眼矯正後視力均不到0.01（實際右眼20公分辨指數，左眼0.
005 ），相當於勞保失能第3-2 項第3 等級之程度。原告患有兩眼高度近視併黃斑部退化症，依理95年9 月10日再加保前之視力亦應差不多。99年1 月5 日診斷失能時兩眼矯正後視力為10公分辨指數，雖較前惡化，但其失能等級（項目）仍屬同一等級，並未提高。」據此，原告停保期間於91年1 月17日就診，95年9 月10日再加保前雙眼視力失能程度已達勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第3等級（雙目視力減退至0.02以下，未達失明者。），惟因屬停保期間之失能程度，應不予給付。其於99年1 月5 日診斷失能時，失能程度仍符合同表第3-2 項第3 等級，因失能等級並未提高，依前揭規定，被告於99年5 月12日以保給殘字第09960303360 號函核定所請失能給付不予給付。
（二）原告不服被告核定，向監理會申請審議，經該會特約專科醫師審查表示，依耕莘醫院91年1 月17日初診之檢查記錄，當時原告右眼最佳視力僅餘20公分辨指數，左眼為0.00
5 ，已符合勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第3 等級，此為95年9 月10日再加保前已確定之失能程度，到99年
1 月5 日提出失能鑑定時，雙眼視力皆為10公分辨指數，未達失明程度，仍屬同表第3-2 項第3 等級。監理會以本案先後經被告及該會特約專科醫師予以詳查，咸認原告所患於95年9 月10日再加保前符合勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第3 等級，係屬停保期間發生之失能事故，原告於99年1 月5 日診斷失能時，失能等級並未提高，從而，被告原核定所請失能給付不予給付，即無違誤，乃於99年8 月16日以99保監審字第2317號審定書審定駁回。
（三）原告訴稱被告認定其為重度視障，與91年1 月31日所核發之身障手冊記載有出入，其眼疾係由中度轉為重度，99年
6 月1 日所核發之手冊方為重度視障且永久有效云云。經查，原告91年1 月24日鑑定（91年1 月31日核發）之身心障礙手冊記載為視障「中度」，99年1 月5 日鑑定（99年
6 月1 日換發）之身心障礙手冊則記載為視障「重度」，是其前後身心障礙鑑定之結果確有加重情形，然其所患之失能程度及是否加重等情形，仍應依勞工保險失能給付標準附表規定之標準認定。本案先後經被告及監理會2 位特約專科醫師審查，咸認原告於86年10月1 日退保，95年9月10日再加保前失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第3 等級（91年1 月間原告之右眼最佳視力僅餘20公分辨指數，左眼為0.005 ），因屬停保期間之失能程度，應不予給付。又原告於99年1 月5 日診斷失能時，失能程度仍符合同表第3-2 項第3 等級，因失能等級並未提高，依前開規定，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當。
（四）被告復將原告提出之馬偕醫院90年12月26日出具之乙種診斷證明書、耕莘醫院99年12月17日出具之乙種診斷證明書，併全案再送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以「1米指數即在0.02以下，20公分、30公分、50公分指數皆屬
0.02以下，均屬3-2 項3 級。」據此，原告再加保前於91年1 月17日至耕莘醫院初診、91年1 月24日複診，失能程度皆屬勞工保險失能給付標準附表第3-2 項「雙目視力均減退至0.02以下，未達失明者。」為第3 等級；且其於99年1 月5 日診斷失能時，失能程度仍屬同附表第3-2 項第
3 等級，失能等級並未提高。
（五）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告99年5 月12日保給殘字第09960303360 號函、監理會99保監審字第2317號審定書、勞委會100 年1 月21日勞訴字第0990034754號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告視障由91年之中度，至99年升至重度，顯見加保後視障程度確有加重，被告應予失能給付，據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告是否符合請領失能給付之要件？原處分駁回原告申請是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。……。」勞工保險條例第19條第1 項、第53條定有明文。次按勞工保險失能給付標準附表「眼」失能種類第3-2 項「雙目視力均減退至0.02以下，未達失明者。」為第3 等級。
（二）本件原告於86年10月1 日退保，於95年9 月10日起斷續加保迄今，有勞工保險被保險人投保資料表附卷可稽，原告於99年3 月18日，以雙眼黃斑部視網膜病變申請失能給付，固提出耕莘醫院99年3 月12日診斷證明，惟查：
1、經被告將原告所送耕莘醫院99年3 月12日失能診斷書、相關病歷資料及身心障礙鑑定資料，併全案送請勞保局特約專科醫師審查意見略以：「陳君既於91年1 月24日申請重度視障，表示當時兩眼矯正後視力均不到0.01（實際右眼20公分辨指數，左眼0.005 ）相當於勞保失能給付標準附表第3- 2項第3 等級之程度，原告患有兩眼高度近視併黃斑部退化症，依理95年9 月10日再加保前之視力亦應差不多。99年1 月5 日診斷失能時兩眼矯正後視力為10公分辨指數，雖較前惡化，但其失能等級（項目）仍屬同一等級，並未提高。」此有前開醫師審查意見表附原處分卷可稽，故被告據以認定原告於95年9 月10日加保前，即已有勞保失能給付標準附表第3-2 項第3 等級之失能，加保後失能等級仍同，故非屬保險期間所生之保險事故，而駁回原告申請，洵非無據。
2、原告雖主張原處分所據審查意見，誤認原告於91年期間係屬重度視障，實則原告當時僅屬中度視障云云，經查，台北縣政府前函送被告之身心障礙個案資料卡中，確有誤載原告重度視障之鑑定日期為91年1 月24日，惟嗣已更正重度視障鑑定日期為99年1 月5 日，91年1 月24日視障中度永久有效等情，此有台北縣政府99年4 月8 日北府社障字第0990286338號函、更正後之個案卡附於原處分卷可參，被告原審查醫師審查意見雖就申請重度視障時間，有所誤引，然其審查已併予參酌原告病歷資料，即係依耕莘醫院91年1 月17日之初診檢查，原告右眼20公分辨指數、左眼
0.005 ，而認定原告當時情形已屬第3-2 項第3 等級之失能，此亦有耕莘醫院診斷證明書可據，故其審查結論自難認有錯誤。且原告申請爭議審議，監理會特約醫師審查意見亦認︰「依耕莘醫院91年1 月17日眼科初診之檢查紀錄，當時陳女士之右眼最佳視力僅餘20公分辨指數，左眼為
0.005 ，已屬3-2 項第3 等級之失能，此為95年9 月10日再加保前已確定之失能程度，到了99年1 月5 日提出失能鑑定時，雙眼視力皆為10公分辨指數，仍未達失明程度，仍屬3-2 項第3 等級」等語，故前後2 次審查意見均屬一致，是以原告主張被告因誤認其91年即屬重度視障，故審查結果錯誤，應非可採。
3、又原告主張其視障程度自加保後由中度惡化至重度，乃屬加保後所發生之保險事故，被告應予給付一節，經查，原告所稱之身心障礙等級，係以身心障礙者保護法、身心障礙者鑑定作業辦法、身心障礙等級之規定為依據；與勞保失能給付係依勞工保險、勞工保險失能給付標準，二者法令依據、等級標準均有不同，身心障礙等級僅有輕度、中度、重度、極重度之分；勞工保險失能等級共分為15等級，不同等級之失能，本係隨疾病病程及治療效果而逐漸變化，等級之提高，並非以一時性之失能狀態變化為斷，而須符合經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之要件，以勞工保險失能給付標準第3-2 項第3 等級為例，該項目失能狀態係「雙目視力均減退至0.02以下，未達失明者」，提高至上一級第3-1 項第2 等級即指「雙目均失明者」，故視力0.02以下至符合失明之情形間，本有其變化之進程，原告主張失能情形惡化，即屬加保後所生之保險事故，尚難遽予憑採。
4、本件原告於91年1 月24日所為鑑定，其右眼矯正視力為30公分處辨別手動、左眼50公分處辨別手指處，有耕莘醫院診斷證明書及病歷可參；99年1 月5 日診斷失能時兩眼矯正後視力為10公分辨指數，亦有勞工保險失能診斷書可憑，依審查意見，1 米指數即係視力0.02以下，故原告91年及97年之情形，均在0.02以下應可確認，然前開標準就「失明」之定義乃為「包括眼球喪失或摘出或僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數」，故原告之視力，既仍可辨眼前5 公分以上之手指數，顯未達3-
1 項第二等級之失能狀態，則被告依前開診斷資料，認定原告加保後之失能程度，與停保期間之失能程度相同等級，而認定此失能屬停保期間之事故，駁回原告失能給付之申請，於法並無違誤。
5、至於原告主張其於86年退保前，應即有視力失能之情形一節，經查，勞保被保險人於保險期間內發生保險事故，本得依相關規定申請給付，且領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅，亦為勞工保險條例所明定，本件原告主張其退保前失能，並無相關證明可佐，縱認屬實，原告未依規定於期間內申請，被告依法無從受理，且亦與原處分認定事實之正確與否無關，故原告此部分之主張，亦難憑採。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告以原告95年9 月10日再加保前失能程度已達勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第
3 等級，惟係屬停保期間發生之事故，本件申請之失能等級並未提高，故不應給付而駁回原告申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，並判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又原告雖於言詞辯論終結後，以被告提院辯論卷證未依法送給原告為由，聲請再開言詞辯論，惟查被告於本案所提答辯狀及補充答辯狀，均已函送原告，被告主張之證據內容亦經被告於書狀中引述明確，無礙原告攻擊防禦，原告聲請再開言詞辯論，核無必要，不予准許，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 7 月 28 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 鍾啟煌法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 7 月 28 日
書記官 林苑珍