臺北高等行政法院判決
100年度訴字第728號100年10月6日辯論終結原 告 周克珍被 告 臺灣銀行股份有限公司代 表 人 張秀蓮（董事長）訴訟代理人 陳能武
溫大瑋吳魯恆上列當事人間公保事件，原告不服銓敘部中華民國100 年2 月25日部訴決字第936 號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告原係中華電信股份有限公司（下稱中華電信）之公教人員保險（下稱公保）被保險人。其於民國94年8月12日，因該公司民營化退出公保，嗣於99年7 月間，經由被告檢送公保現金給付請領書，併附財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）於99年7 月16日出具之公保殘廢證明書，以罹患脊髓小腦萎縮症為由，並以94年8 月11日為確定成殘日期，向承保機關臺灣銀行股份有限公司（即被告）請領公保殘廢給付標準表（下稱殘廢標準表）編號第34號半殘廢給付。被告依據該殘廢證明書所載「原告四肢肌力均各為5-」之事實，向馬偕醫院調閱原告91年3 月25日至99年7 月16日之病歷資料，並經諮詢專科醫師審視相關病歷後，認定原告不符殘廢標準表編號第34號半殘廢之標準，爰以99年9 月3日銀公保乙字第09900417341 號函否准（下稱原處分）。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告申請公保殘廢給付標準表第34號第2 款之半殘廢給付，須為神經肌肉障礙、經治療至少1 年，仍存有兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙者。被告與銓敘部對顯著運動障礙此一部分皆未提及，故不贅述。原處分及訴願決定主要謂原告四肢肌力未有異常，未達兩肢以上不全麻痺病情，且稱臨床上判斷肌力的等級分為0-1 分屬完全癱瘓，2-4分屬不完全癱瘓、5 分為正常，因原告病歷中無四肢肌力異常之記載，殘廢證明書肌力未達2-4 分，故否准原告所請。
（二）公保係以肌力為神經肌肉障礙審理之依據，應解釋肌力若為0-4 分，則必有神經肌肉障礙，若非為0-4 分，則應參考其他病況如勞保、農保之標準，肢體痙攣、平衡協調等病況。99年10月22日馬偕醫院出具之殘廢證明書病情詳況欄，醫生特別補充說明脊髓小腦萎縮症造成平衡失調，無法從事精細動作即構成兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙。100 年4 月18日馬偕醫院之殘廢證明書亦明確說明病患雙側共濟失調，四肢張力異常，其構成兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙。此為不同醫生依其專業，在不同時間，針對原告之病況，參考病歷所出具之診斷書，可見神經肌肉障礙並非單以肌力來判斷。原告之病況主要是引起平衡機能障礙，行為動作不受控制，而後影響言語、視力、吞嚥等功能。34-2號半殘廢標準為兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙，而依許多神經內科醫師的認知，所謂不全麻痺，即部分動作控制有障礙，故馬偕醫院在不同醫師之診斷下，認定原告之病情為兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙，被告不應徒以原告肌力未有異常，而逕認不符34-2號半殘廢之標準。且病歷乃病患就診過程之記載，殘廢證明書乃病患之病情實況，當兩者有差異時，應以殘廢證明書之記載為主。
（三）依公教人員保險法（下稱公保法）之規定，被告對申請殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。原告自91年罹病至今，身體殘障是事實，原告復檢具100 年4 月18日馬偕醫院之殘廢證明書，證明原告94年8 月11日之身體病況。被告如無法證明肌力是判斷神經肌肉障礙不全麻痺與否之唯一指標，則應依法給付原告之半殘廢請求。
（四）原告並聲明：
1、訴願決定及原處分均撤銷。
2、被告應作成准予核付原告新臺幣413,700 元公保殘廢給付之行政處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）公保殘廢標準表編號第34號半殘廢規定：「神經肌肉障礙，經治療至少1 年，仍存留下列情形之一者：⑴一肢完全癱瘓者。⑵兩肢以上不全痲痺，顯著運動障礙者。⑶大小便永久失禁者。」公保殘廢標準表之立法結構，係以「身體障礙狀態」之程度，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級，被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，公保法第13條第3項因而規定承保機關（即被告）對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。故被告於審核保險給付案件時，為達認定殘廢等級之目的，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢諮詢醫師意見，以作為裁量之參考。
（二）依99年7 月16日出具之公保殘廢證明書記載，原告四肢肌力均各為5-（按：臨床上判斷肌力之等級分為，0-1 屬完全癱瘓，2-4 屬不全痲痺，肌力5 為正常，5-為介於不全痲痺與正常間之等級），又因罹患脊椎小腦萎縮症，致平衡失調造成走路及其他精細動作無法協調，有兩肢以上不全痲痺，顯著運動障礙等情形。被告為查證病情，經向馬偕醫院查詢並調取相關病歷資料，復委請諮詢醫師審視相關病歷資料後表示：「依馬偕醫院91年3 月25日至99年7月16日病歷未見原告有四肢肌力異常之記載」。是本案因原告病歷中未見有四肢肌力異常之記載，亦無大小便永久失禁之情況，核與所請公保殘廢標準表編號第34號規定之條件不符，致無法據以辦理該項殘廢給付。
（三）關於原告所提馬偕醫院以100 年4 月18日出具之公保殘廢證明書及狀內以「四、……肌力是判斷神經肌肉障礙之一項重要指標，但不是唯一指標。除了肌力外，肢體痙攣、平衡協調等，詳勞工失能保險診斷書第3 、4 頁，農民健康保險身心障礙診斷書第2 、3 頁，皆會引起神經肌肉障礙。……。五、病歷乃病患就診過程之記載，殘廢證明書乃病患之病情實況，當兩者有差異時，應以殘廢證明書之記載為主」為由，認為肌力不是判斷神經肌肉障礙之唯一指標，應參考勞工失能保險及農民健康保險考量肢體痙攣、平衡協調等指標，以及病歷與殘廢證明書有差異時，應以殘廢證明書之記載為主等各節：
1、馬偕醫院100 年4 月18日出具之殘廢證明書內頁記載「此為根據94年5 月31日病歷陳述」乙節，該殘廢證明書雖非屬本案原審究之範圍，惟被告為期審慎，仍再次委請諮詢醫師審視原告相關病歷資料，該醫師並於審視後表示「94年5 月31日周女士病歷並未記載其四肢肌力為何，僅記載有兩眼眼震及輕微失調情形。即如100 年4 月18日所開具殘診第9 頁其四肢肌力為5 ，肌力為5 即無法稱為有『兩肢以上不全痲痺』」。
2、次按原告所稱肌力不是判斷神經肌肉障礙之唯一指標乙節，查醫學臨床上醫師判斷病患神經肌力障礙之程度，係以病患之四肢肌力等級作為判斷之準據，此從病歷中均會詳細填註，且公保殘廢證明書內頁之「經醫師鑑定之病情詳況欄」亦規定醫師出具請領神經肌肉障礙案件，應填載被保險人四肢肌力之等級作為審理之依據即知。是以，原告所稱，洵屬個人意見，實不足採。
3、公保與勞工保險、農民健康保險之保險對象、財務責任、給付規定均不同，被告對公保殘廢給付案件之審理，係依公保法規、銓敘部訂頒之公保殘廢標準表等相關規定據以辦理，與勞工保險及農民健康保險之給付標準無涉。
4、原告於94年8 月12日因中華電信民營化退出公保，其為請領公保殘廢給付案所送之各次公保殘廢證明書，均載以94年8 月11日為確定成殘日。故被告審理本案，應以其確定成殘日當時之身體症狀為準據，並以查證之資料作為審理之參據。且被告辦理公保殘廢給付案件，如對公保殘廢證明書所載資料有所疑義時，得依公保法第13條第3 項規定，向出證醫院查證，並綜合諮詢醫師之醫理專業意見，據以審定，而非僅以殘廢證明書為據，原告所稱「病歷與殘廢證明書有差異時，應以殘廢證明書之記載為主」乙節，容有誤解。
（四）被告為查證原告確定成殘當時四肢肢體之神經肌肉障礙情形，經向原告之主治醫院馬偕醫院查詢並調取相關病歷，並委請諮詢醫師審視後表示略以，依馬偕醫院91年3 月25日至96年8 月23日之門診資料，未見有原告肌力及不良行走之記載，且依94年5 月31日原告之病歷，僅記載有「兩眼眼震及輕微失調情形」。據此，本案依馬偕醫院之病歷及諮詢醫師之醫理專業意見，原告94年8 月11日時，其病歷資料並未有肌力及不良行走之記載，其病情核與所請公保殘廢給付標準表編號34號規定需「兩肢以上不全痲痺，顯著運動障礙」之條件未合。是以，被告所為之否准處分，洵於法有據。
（五）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告公教人員保險現金給付請領書、被告99年9月3 日銀公保乙字第09900417341 號函、銓敘部100 年2 月25日部訴決字第936 號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以肌力並非判斷神經肌肉障礙之唯一指標，且依馬偕醫院出具殘廢證明書，認定原告病情已符合公保殘廢給付標準表第34號半殘廢之標準據為主張，故本件應審酌者為：原告主張依馬偕醫院之殘廢證明書記載，其申請符合公保殘廢標準表編號第34號規定，被告應准其半殘廢給付之申請，是否有據？原處分駁回原告殘廢給付之申請，是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按「（第1 項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付……。（第2 項）前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。（第3項）承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」為公教人員保險法第13條定有明文。又「神經肌肉障礙，經治療至少1 年，仍存留下列情形之一者：⑴一肢完全癱瘓者。⑵兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙者。⑶大小便永久失禁者。」殘廢標準表編號第34號半殘廢亦有明定。
（二）次按，「被保險人請領殘廢給付，應檢送下列書據證件：
一、現金給付請領書。二、領取給付收據。三、殘廢證明書：應由主治之醫院出具，各欄應據實詳填。並符合本法第十三條及第十三條之一之審定原則，始予採認。派駐國外者，得由駐在地之治療醫院出具。四、其他證明文件：如經ｘ光檢查者，應另檢附ｘ光報告。有關因公部分之證明文件，依本法第十六條之一規定辦理。」公教人員保險法施行細則第50條定有明文，故被保險人於請領殘廢給付時，固應提出由醫院出具之殘廢證明書供承保機關參酌，惟承保機關仍得審查該殘廢證明書是否符合公教人員保險法第13條、第13條之1 所訂之審定原則，且亦有調查、複驗、鑑定之職責，是以被保險人請領殘廢給付時，所檢據醫院出具之診斷證明書，僅係其請領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以原告提出之診斷證明書為唯一參考依據。
（三）本件原告於99年7 月23日，以罹患脊椎小腦萎縮症致小腦於94年8 月11日成殘，向被告請領公教人員保險殘廢給付等情，有原告公教人員保險現金給付請領書、馬偕醫院公教人員保險殘廢證明書附於原處分卷可稽，依馬偕醫院99年7 月16日出具之公保殘廢證明書所載，原告確定成殘日期為94年8 月11日、四肢肌力均各為5-，實際障礙情形為小腦萎縮致平衡失調，造成走路及其他精細動作無法協調，兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙，有礙工作等語，被告為審查本件給付申請，是否符合前開法規所定要件及標準，特別向出具殘廢證明書之馬偕醫院調取原告相關病歷，經查：
1、被告將原告於馬偕醫院就診相關病歷，送請專科醫師諮詢意見，據覆：「依91年3 月25日至99年7 月16日之病歷資料，未見有原告四肢肌力異常之記載，建議否准34號殘。
」等語，而依原告於馬偕醫院神經內科91年3 月25日起至94年5 月31日期間之病歷，病患主訴均為暈眩、不穩，家族有腦部萎縮病史，且持續藥物治療，其中並無記載有關原告肌力之測試情形，且亦無原告因暈眩不穩造成顯著運動障礙之病程發展記載，是縱認原告於94年8 月11日確經醫院診斷為小腦萎縮疾病，然依當時情形，其症狀確未達符合兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙之半殘廢標準，故被告依據前開向醫師諮詢之專業意見及原告於馬偕醫院之病歷，認定原告情形，核與殘廢標準表編號第34號規定之條件不符，而以99年9 月3 日銀公保乙字第09900417341號函否准原告請領第34號殘廢給付，於法並無不合。
2、原告雖主張被告誤將99年7 月16日公保殘廢證明書所載之肌力各為5-，誤解為5 分云云，惟依被告向國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）查詢有關臨床判定四肢肌力之標準及意義，及可否作為鑑定四肢不全麻痺或麻痺之指標，其據覆略以：「臨床上，一般肌力功能可用徒手肌力測試來評估，該測試以六級計分：零分指完全麻痺，代表大約正常肌力百分之零；一分指可摸到或看到肌腱處肌肉收縮，代表大約正常肌力百分之十；二分指在無重力影響下，可自主完成全關節活動度之運動，代表大約正常肌力百分之二十五；三分指在重力影響下，可自主完成全關節活動度之運動，代表大約正常肌力百分之五十；四分指在中度阻力下，可自主完成全關節活動度之運動，代表大約正常肌力百分之七十五；五分指在強力阻力下，可自主完成全關節活動度之運動，代表大約正常肌力百分之百。」「一般論及某人是否為四肢不全麻痺或癱瘓，……意指病人四肢肌力皆在二、三、四分之間，通常伴有感覺異常、肌張力異常或反射異常。但如果四肢肌力全為零或一分，則可稱為四肢麻痺或癱瘓。」此有台大醫院回復意見表在卷可稽（本院卷第122 頁），又經被告向榮民總醫院函詢，據覆略以：「……（二）肌力並非鑑定四肢不全麻痺或癱瘓之唯一指標。（三）就正式定義而言並無5-之分數」此亦有榮民總醫院100 年8 月17日北總神字第1000019233號函（本院卷第123 頁）可稽，是以本件有關原告肌力「5-」之記載，依前開醫學意見說明，應係指肌力低於
5 分，雖非屬正常狀況，然與4 分以下，肢體不全麻痺或癱瘓，已非可同視，況依原告於馬偕醫院神經內科91年3月25日起至94年5 月31日期間之就診病歷，並無有關此項肌力認定之相關測試記載，已如前述，故原告執此主張其肌力確有異常，而屬不全麻痺或癱瘓，亦難認屬有據。
3、至於原告主張兩肢以上不全麻痺顯著運動障礙，不應以肌力為唯一判斷標準，並再提出馬偕醫院99年10月22日開立之殘廢證明書，惟經被告再檢送相關病歷向專科醫師諮詢，據覆仍以：「依據檢附病歷，由91年3 月25日至96年8月23日多次門診內容，均無肌力及不良行走之記載，臨床症狀不支持所謂不全麻痺」等語（本院卷第124 頁），顯見依原告就診病歷確無從佐證其於殘廢證明書所載成殘日即94年8 月11日前，有兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙之殘廢情形。而被告為確認原告病情，另就馬偕醫院99年10月22日殘廢證明書與病歷不一致之情形，向馬偕醫院函詢，並請該院查證有無原告94年8 月11日確定成殘日之四肢肌力是否有異常及無法行走之情事等病歷資料，經該院函覆略以：該醫師僅能證明原告99年7 月16日至10月22日門診就診期間，四肢動作因小腦退化無法協調，造成步行之障礙，在此之前之情況無法證明也無從決定等語，此有被告公教保險部99年11月1 日公保現字第09900075421 號函、馬偕醫院99年11月13日函附於訴願卷可參，可認原告所提出之殘廢證明書亦未能佐為原告94年8 月11日成殘事實之依據，故原告依據該殘廢證明書主張已符合殘廢標準，亦難認屬有據。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告不符殘廢標準表編號第34號半殘廢之標準，而以原處分駁回原告公保給付之請領，認事用法尚無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於本件判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段判決如主文。
中 華 民 國 100 年 10 月 27 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 胡方新
法 官 鍾啟煌法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 10 月 27 日
書記官 林苑珍