臺北高等行政法院裁定
100年度訴字第843號原 告 程雲即天從診所
秦西園劉泓志
送達代收人 楊岫涓被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 曹洪孝
陳麗尼上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告程雲即天從診所（醫事機構代碼︰0000000000號，獨資）與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱全民健保特約），其申報送核民國（下同）100 年
3 月份門診醫療費用，被告以100 年4 月20日健保中字第1004528208號函（下稱100 年4 月20日函）通知原告天從診所略以，該次送核需進行專業審查，經抽樣後，抽樣件數共計
136 件，原告應於通知日起7 日內（不含例假日）檢送相關資料送被告審核，另自文到日起14日內（不含例假日）未完整提供者，最近申報月份之費用，停止暫付。原告不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張下列各情，並聲明確認被告100年4月20日健保中字第1004528208號函為違法：
㈠兩造簽訂全民健保特約，依司法院釋字第533 號解釋意旨為
行政契約，被告之100 年4 月20日函，對原告天從診所，濫用公權力抽查136 件病歷，惟未附任何合理正當理由，不明確且空泛，與100 年1 月、99年12月及99年11月等，約20份上下病例抽查及其它診所抽查份數比較，顯逾越裁量權，只給原告14天影印上千張病歷之工作時間，與之前抽查20份時間一樣，沒有注意人民不利之狀況，不符比例原則，選擇對人民損失最大，且目的與利益顯失衡明顯，欺騙人民，違反行政先例、信賴保護、行政程序法第4 條至第10條及公務員服務法第1 條、第5 條、第6 條規定，濫用權力，被告並威脅原告14天內，未提供完整病歷就不給付費用，更無法律依據，違反司法院釋字第476 號、第533 、第524 號、第185號、第211 號、第443 號、第52 2號、第313 號、第137 號、第216 號、第612 號、第638 號、第275 號、第621 號、第641 號解釋之枉法行政，有行政院秘書處100 年5 月2 日院臺衛移字第1000022395號函可參。
㈡被告勞務委託民間團體醫師公會等，以100 年3 月28日書函
，表示不繳回319,637 點就加抽病例，原告不知和濫抽病例是否有關，如果有關，更是有恐嚇及觸犯貪污治罪條例第5條、第6 條之犯行，因為該文為勞務委託民間團體醫師公會所發，該團體並無公權力，只可被委託審核病例，統計資料等委任工作，被告放任勞務委託民間團體醫師公會，亂發文當人頭恐嚇要錢，顯有抽查之公權力外流，管理不當之情事，不繳納恐嚇之後，被告機構並配合濫抽查病例，顯有對價關係濫用公權力，疑似給予醫師公會少核扣之對價關係，且該文表示需攤還超額5,724,389 點，但提不出任何自3,500億計算到超額計算方式，資料來源完全不明，如何自每年3,
500 億算到骨科超額，沒有提出任何算式，要求提供也不提供，分明違法貪污。
㈢原告天從診所100年4月24日天字第10004241號書函是確認被
告違法函，被告100 年5 月13日健保中字0000000000號函為被告確認回文，該函表示不給被告錢，就濫抽病例，是根據全民健康保險基層總額支付中區委員會之決定，分明推卸責任，偽造文書。依據被告100 年5 月12日健保醫字第1000028769號函，全民健康保險基層總額支付中區委員會（下稱中區委員會），只是醫師公會之分會，是「民間團體」，只是受勞務委託之審查病例工作而已，當然不該介入公權力之抽查事。
㈣原告主張：⒈被告每月之行政先例，為抽查20份病例，審查
是否有不當浪費醫療（不爭執）。⒉被告不可不當聯結，濫用權力，行政必須受行政程序法第4 條、第6 條、第10條約束。⒊病人變多，不可當成處罰之理由，有行政罰法第7 條明定（只是病患相信該醫師醫術，因此介紹更多人來看診，成長不是醫師錯，被告不當聯結。）。⒋被告指使全民健康保險基層總額支付中區委員會，對診所恐嚇取財，表示病人變多了，是診所的錯，必須繳錢給被告，如果不從，就濫用公權力濫抽查病例，不當聯結病人較多之正常成長，為濫用公權力抽查病例之原因，違反行政先例，沒有正當理由，濫用公權力貪污，違反司法院釋字第524 號解釋濫用公權力，恐嚇取財。⒌被告收買醫師公會醫師，擔任打手，以全民健康保險基層總額支付中區委員會，欺壓社會，明明只是被勞務委託審查案件，卻濫用全民健康保險字樣，使社會誤解是被告官方團體，（事實只是民間團體）亂用支付為名，欺騙社會（支付是被告事），與被告一搭一唱，恐嚇醫師取財，且資料號稱超額資料，來源不明且不清楚，要回的錢是否被貪污，也不明確等語。
三、被告則以下列各情置辯，並聲明駁回原告之訴：㈠一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由
保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否理賠及如何理賠，因而保險人對於事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約限制，仍處於優勢或主導地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟其保險事故實際上是由被保險人自行認定，且由於實際提供給付者係全民健保特約醫事服務機構，因而不待保險人核定，即得由保險醫事服務機構先行提供醫療服務，保險人無法掌控保險給付之過程，擔負之風險與責任甚鉅。因此，在全民健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，全民健保制度為社會保險，具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營，乃轉化成保險人對保險醫事服務機構監控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。全民健保制度上補正之道，首在建立保險醫事服務機構申請醫療費用之審查與管理機制，主管機關依全民健康保險法（下稱全民健保法）第52條之授權，訂定「全民健康保險醫療服務審查辦法」（下稱全民健保審查辦法），即著意於此。本件兩造所簽訂之「全民健保特約」，其第1 條即約定雙方應依照上開「全民健保審查辦法」在內之相關法令辦理各項醫療服務業務。
㈡本件爭執問題在於被告是否有濫權抽查之事實：
⒈按健保局依「全民健保審查辦法」第3 條第1 項、第16條
第1 項、第2 項、第29條及第11條第1 款規定，對於全民健保之醫療服務機構為專業審查、事前審查、實地審查、檔案分析等，故可對醫療服務機構病歷與相閞證明文件押樣審查，如經健保局通知提供病歷或診療相關證明文件，自文到日起14日內（不含例假日）未完整提供者，得停止支付費用。
⒉依上開規定可知，全民健保之醫療服務抽樣審查，本即兼
採隨機抽樣與立意抽樣方式。本件原告指稱被告對於其99年11月至100 年1 月之費用案件，每月均只抽樣20件審查，100 年3 月份卻無由跳升抽審136 件，違反行政先例云云，實係誤解法令。原告前開3 個月份之費用，被告係採隨機抽樣方式審查，由於其每月申報件數大抵均在2,000件以下，乃依「全民健保審查辦法」第16條附表二規定，抽審20件；至於100 年3 月份費用，則因故（緣由另詳其後說明）併採隨機及立意抽樣審查，除隨機抽審20件外，並針對專案案件及慢性病案件立意加抽116 件，合計136件。上述抽審作業之執行，被告均係依前開法令規範所為，並無逾越。原告起訴狀另指被告要求原告須於14日提供病歷資料，否則不予給付費用一節，亦與事實不符。該14日期限為「全民健保審查辦法」第11條第1 款所規範，被告函請原告配合，並非無據；其次，前開條文所謂「停止暫付」，僅係「停止」原告依同辦法第8 條規定所得主張之暫付款項給與，原告於費用案件審核完竣後，仍得依法取得被告應予核付之金額，並非未配合於14內提供資料即「不予給付費用」。
㈢至於原告指控被告指使中區委員會對醫療院所恐嚇取財一節，亦非事實。蓋：
⒈被告乃係依全民健保法第6 條規定設置之唯一保險人，專
責辦理全民健康保險事務，旨在增進全體國民之健康。在此目的下，被告為確保全民健保基層醫療服務品質，並兼顧專業自主性與審查之適當性，依據「全民健保審查辦法」第2 條規定，委託中華民國醫師公會全國聯合會辦理基層總額支付制度業務，雙方並簽立「行政院衛生署中央健康保險局100 年西醫基層總額支付制度下專業審查事務委託勞務契約」。該會依據前開契約第2 條約定，設置「全民健康保險基層總額支付制度執行委員會」及依被告所屬各業務組行政轄區成立各區委員會，負責全民健康保險基層總額支付制度之執行、規劃與管理。
⒉依據同契約第2條第3款約定，履約標的包括「建立以檔案
分析為主軸之醫療費用異常管理作業方式」，雙方得依「全民健保審查辦法」第16條規定，共同研訂抽樣審查指標，並依指標分析結果增減抽樣比率或免除抽樣審查，執行委員會及其所屬各區分會，並負有對分析異常結果者進行輔導、管理之責。被告所屬中區業務組基於穩定基層總額點值、落實自律和同儕制約機制等目的，乃與「中區委員會」共同訂定分科管理試辦計畫，藉由分科目標點數的訂定與管理，穩定中區基層總額點值。該計畫包含年度點值管控目標、抽審指標及管理指標，操作上則由被告所屬中區業務組每月依抽審指標篩選抽審院所，凡符合抽審指標之醫療院所，即依「全民健保審查辦法」第16條規定辦理抽審，否則予以免審。除此，被告所屬中區業務組每月另依科別及前述管理指標進行檔案分析，其分析結果除提供「中區委員會」進行管理與輔導外，並得建議採行立意抽樣審查、加重審查、全審或移送稽核。
⒊「中區委員會」骨科分科委員會鑑於99年度骨科醫療費用
超出管控目標甚多，為達成點值管控及維持西醫基層點值穩定目標，於是決議啟動點值超額折付機制，該機制原則上係對費用成長率為正成長者加重審查，惟為提昇處理效率及節省行政成本，亦可由診所選填自動退回超額點數意願書，代替加重審查。前述折付方案，基本上「中區委員會」會員一體適用，僅於各分科執行內容略有不同，屬全民健保基層總額支付制度執行委員會內部之總額管理手段。原告99年第4 季醫療費用，依被告所屬中區業務組之檔案分析為正成長21.38%，遠高於同儕值3.01% ，且迄無改善跡象。由於原告列屬檔案分析異常院所，且未回復同意採折付方案，被告爰依「全民健保審查辦法」規定，針對其後續費用加重審查。
㈣原告訴狀所指事項之性質及原告秦西園、原告劉泓志之當事人適格等疑義：
⒈按本件主要爭點在於原告等認為被告以100 年4 月20日健
保中字第1004528208號函，就其100 年3 月份醫療費用案件抽查136 件並要求限期送達否則不予暫付乙事，為枉法行政，爰提起確認上開函為違法之訴訟。惟該函僅係被告基於兩造訂定之「全民健保特約」或全民健保相關法令規定所為抽樣審查通知，核屬觀念通知性質，並非對外直接發生規制效力之行政處分；再者，經查，原告業已依上開函件通知，如期檢送資料至被告處審查，「不予暫付」之情形並無由發生，亦即原告不符提起本件訴訟之要件，亦無即受確認判決之法律上利益，渠等起訴不合程式或不備要件，應予駁回。
⒉再者，兩造訂定「全民健保特約」之當事人為原告程雲，
且依天從診所提供基本資料表顯示，天從診所為程雲所獨資設立，起訴狀雖載原告秦西園為天從診所之物理治療師及原告劉泓志為天從診所之支援醫師，惟此為其內部關係，與被告間外部「全民健保特約」關係均無關係，原告秦西園、劉泓志顯然無訴權。另原告等主張被告之行政處分損害原告權利，縱然屬實，但所謂受損害之權利應以已存在之權利或法律上之利益為限，若僅具經濟上、情感上或其他事實上之利害關係者則應不屬之（鈞院100 年度訴字第13號判決參照）。原告秦西園及劉泓志並非可依契約主張權利之主體，被告縱有如原告等所主張之裁量逾權情事，所損及者亦僅限於原告程雲即天從診所之權利。起訴狀雖指原告秦西園、劉泓志分別為原告程雲即天從診所之物理治療師及支援醫師，或引用保護規範理論支持渠等為本件之當事人云云，然原告秦西園、劉泓志與原告程雲即天從診所，均為個別獨立人格，其權利各有歸屬，不論有何事實上或經濟上利害關係，均不得互相援引權利主張；至於本件所涉及之保護規範，無非是全民健康保險法，該法所欲保護之法益為全體國民之健康，而非醫療院所僱用人員之經濟上利益，援引保護規範理論，顯屬誤解。從而，原告秦西園及劉泓志提起本件訴訟，其屬當事人不適格，至為明確。
㈤本件起訴不符確認訴訟要件：
⒈「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險
醫事服務機構須於保險人通知後提供。」、「保險人依第
4 條第3 項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知起7 日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起60日內辦理核付。」、「保險醫事服務機構發生下列情形之一者，保險人得對其最近申報月份之費用，停止暫付：經保險人通知應提供之病歷或診療相關證明文件，自文到日起14日內（不含例假日）未完整提供者。」，分別為全民健保醫療服務審查辦法第4 條第3 項、第10條第4 項及第11條第1 款所明定。
⒉本件被告以系爭函文請原告檢送資料以供審查，僅係基於
兩造合約關係及全民健康保險法規所為之抽樣審查通知，其性質核屬觀念通知；即便該函內容提及「逾7 日期限，自文件寄達日起重新計算核付期限」及「文到14日內未完整提供者，停止最近月份暫付」等，亦僅係重申前揭審查辦法第10條第4 項、第11條第1 款等法令規定意旨，並無直接對原告產生規制的法律效果，從而，該函即非屬行政處分；必得原告未依該函通知如期檢送資料，被告依上開法令對其「重新計算核付期限」及「停止暫付」，始對原告有規制效力。另原告業已如期檢送資料至被告處審查，被告最終未對其重計核付期限及停止暫付，亦即，在本案中並沒有行政處分存在。
⒊縱認系爭函「逾7 日期限，自文件寄達日起重新計算核付
期限」及「文到14日內未完整提供者，停止最近月份暫付」之說明為行政處分，原告亦應依法提起訴願及撤銷訴訟，原告捨此不為，逕行起訴確認該行政處分為違法，不符行政訴訟法第6 條規定。再者，本件原告業依系爭函通知內容檢附資料送審，案件於100 年6 月3 日完成核付程序，已無回復原狀可能；而被告對原告就系爭月份費用，亦無行「重計核付期限」及「停止暫付」等不利權益之事實；甚且，原告該月份（100 年3 月份）抽審結果，核減率為1.67% ，遠較前3 個月之平均核減率3.03% 為低（99年12月至100 年2 月核減率分別為7.04% 、2.04% 、0.00 %），則本件原告起訴究竟有何即受確認判決之法律上利益，令人質疑等語。
四、茲歸納兩造之陳述，兩造之爭點為：被告100 年4 月20日健保中字第1004528208號函是否為行政處分？原告得否提起確認訴訟？㈠按「原告之訴，有下列各款情形之一者，行政法院應以裁定
駁回之..起訴不合程式或不備其他要件者。」，行政訴訟法第107 條第1 項第10款定有明文。次按行政訴訟法第6 條第1 項規定：「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」，足見確認訴訟係以行政處分及公法上法律關係為其對象，此為確認訴訟合法要件。因此，如對非行政處分或公法上法律關係提起確認訴訟，起訴即不備合法要件，並無從補正，應予駁回。又所謂「行政處分」，依訴願法第3 條第1 項及行政程序法第92條第1 項規定，係指中央或地方行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。
㈡按「健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權
，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件..。」經司法院釋字第533號解釋在案。依此，全民健保法規範有關醫療給付，若由保險人（即健保局）與醫療院所締結健保合約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方間所訂定之全民健保特約即為上揭司法院釋字第533 號解釋所稱行政契約關係，雙方即有遵守該特約義務。
㈢次按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服
務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，全民健保法第52條定有明文。基於前開規定之授權，行政院衛生署訂有「全民健保審查辦法」，其第2 條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會。」、第3 條規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復等程序。」、第4 條第3 項規定：「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」、第11條第1 款規定：「保險醫事服務機構發生下列情形之一者，保險人得對其最近申報月份之費用，停止暫付：經保險人通知應提供之病歷或診療相關證明文件，自文到日起14日內（不含例假日）未完整提供者。」、第16 條第1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。」、第2 項規定：「抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」、第29條規定：「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，保險人得針對醫事服務機構別、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別或病例別等，分級分類進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案分析，並得依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者，保險人得採立意抽樣審查、加重審查或全審，必要時得移請稽核。」，為基於法律授權所定細節性、技術性規定，未違反法律保留原則，自得援用。
㈣本件原告程雲即天從診所，係保險醫事服務機構，與被告間
訂立有全民健保特約，依該健保特約及上述「全民健保審查辦法」第2 條、第3 條、第16條第1 項、第2 項以及第29條規定，被告得進行抽樣審查，並得依同法第4 條第3 項規定，得要求醫事服務機構即原告程雲提供為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件；而被告之100 年4 月20日函，係對原告程雲所申報100 年3 月份門診送核之醫療費用，需進行專業審查之案件，請原告程雲於通知日起7 日內（不含例假日），檢送相關病歷資料等情，自文到日起14日內（不含例假日）未完整提供，則最近申報月份之費用，停止暫付等情，旨在通知原告程雲應完整提供病歷或診療相關證明文件，否則有停止暫付之效果，此基於契約關係，請原告陳雲配合審查，其最終結果仍屬醫療費用核付之爭執，是非由被告單方面決定即發生法律效果，核其性質僅係觀念通知，非行政處分。原告程雲對非行政處分之系爭100 年4 月20日函文提起確認違法之訴，起訴不備合法要件，亦無從補正。又原告秦西園、劉泓志並非天從診所之負責人，與被告未訂定全民健保合約，非上開函文之相對人，其等提起確認系爭函文違法，亦不備合法要件。
五、綜上所述，被告之100 年4 月20日函非行政處分，原告程雲提起本訴確認該函違法，於法未合，原告秦西園、劉泓志非上開函文相對人，其共同起訴亦非合，應予駁回。
六、據上論結，本件原告之訴為不合法，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 100 年 12 月 29 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 洪遠亮
法 官 程怡怡法 官 李維心上為正本係照原本作成。
如不服本裁定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 12 月 29 日
書記官 何閣梅