臺北高等行政法院判決
100年度訴字第893號100年10月5日辯論終結原 告 陳俊男即陳泌尿科外科診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）訴訟代理人 曹洪孝
陳麗尼上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告（機構代碼：0000000000，獨資）於民國（下同）99年
7 月5 日與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療業務。茲因向被告申報99年7 月門診診療費用，經被告核刪：保險對象蘇愛孟、洪天川、曹慶賢、張世忠、石定宗、王樹火、黃建龍及蔡岳軒之門診給付，原告申請復核，被告以99年11月26日健保中字第0994558417號函予以維持上述刪核決定，原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以100 年5 月2 日健爭審字第1000007391號審議決定予以駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
二、原告聲明求為判決被告應給付原告99年7 月健保申請費用差額新台幣（下同）505,867 元。並主張如下：
原告對系爭保險對象之保險給付均屬合理且必要，理由詳如附表所示。被告予以扣減，有欠公允且有違誤。被告應補付99年7月健保申請費用之差額505,867元。
三、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目
、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第52條定有明文；而全民健康保險醫療服務審查辦法第15條並規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：……五、非必要之檢查或檢驗。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」本件原告向被告申報99年7 月份病患蘇愛孟、洪天川、曹慶賢、張世忠、石定宗、王樹火、黃建龍及蔡岳軒等8人之用藥及處置，經審查醫師審查發現有違反上述規定情形，爰予以核刪醫療費用。
㈡原告就審核結果不服時，負有證明審核結果已達於「錯誤」
之責任：當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
㈢原告提起行政訴訟後，被告為昭慎重，復將各案再送請專業
審查，審查結果仍皆維持原議不同意給付，理由詳如附表所示。被告不給付原告理由中以非必要之檢查、檢驗、或治療佔多數，雖就系爭個案診療是否符合全民健康保險給付所欲追求之「足夠」、「合目的」及「不浪費」等原則，專業上或有仁智之見，為個案再歷經各階段至少8 位以上不同審查醫師審查，仍認原審核定並無違誤，則被告依全民健康保險法、醫療服務審查辦法規定及兩造合約約定核減費用，自屬合法。
四、本院判斷如下：㈠按全民健康保險法（下稱健保法）第51條第1 項、第52條分
別規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」基於上開授權，行政院衛生署制定有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法），其中，第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……。」第16條第1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」又，「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、……核付、……申請案件之資料補件及申復……等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於系爭健保合約第1 條第1 項、第10條第1 項約明，是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開審查辦法為據。
㈡第按，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民
健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是「必要」、「且非無效或過度治療」者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟醫事機構與被告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第15條第7 款所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
㈢本件兩造爭執被告就原告申報如附表所示關於蘇愛孟等8 名
保險對象之醫療費用核定不予支付，原告乃依系爭健保合約關係，訴請原告給付醫療服務費用。兩造爭執主要重點在於：原告所為各項診斷及治療，是否業據其提出完整病歷支持其為必要且非無效或過度治療？經查︰
1.保險對象蘇愛孟部分：⑴結腸肛門止血術部分：
臨床上肛門出血狀況有輕微及嚴重之差異，輕微出血採加壓止血即可，大量出血方有施行結腸肛門止血術之必要，原告亦主張因保險對象蘇愛孟肛門大量出血，始進行上開手術云云。然依卷附保險對象蘇愛孟99年7 月8日病歷所載，僅有「URINARY RETENSION ANDANALBLEED
ING （尿滯留及肛門出血）」等文字，無出血狀況（如出血量、生命徵象、血壓記錄等）之記錄。此外，醫令清單中病歷診斷疾病分類碼則為4550（內痔，未提及併發症）及4553（外痔，未提及併發症），與痔瘡引發大量出血所應記載之病歷診斷疾病分類碼4552（內痔，併發出血）或4555（外痔，併發出血）不符。而手術記錄亦僅記載「The bleeder found at 12 oclock（在12點鐘方向發現出血點）」，並無出血量之記載。綜合原告提出之保險對象蘇愛孟病歷資料以觀，並無施行結腸肛門止血術之適應症，是依病歷記載，確實不足以支持本項手術之施行。
⑵白血球分類計數部分：
白血球分類計數包括嗜中性球、嗜酸性球、嗜鹼性球，淋巴球及單核球之檢測，主要在鑑別細菌、病毒感染及血液疾病，此有瑞弗士檢驗中心網頁列印資料附卷為憑，病患有感染時檢查白血球分類計數始有意義。而依病歷記載，原告已就保險對象蘇愛孟執行全套血液檢查（包含WBC 白血球計數，另有RBC 紅血球計數、Hb血色素、Hct 血球容積比、platelet count血小板計數、MVC平均紅血球容積及MCHC平均紅血球濃度等）、已足為手術前之各項準備，如無特殊理由，並無在執行白血球分類計數檢驗。而上開檢查中，保險對象蘇愛孟白血球值
5.7 ×10/L WBC，屬於正常範圍（正常值為4.3 ×10/L
WBC 至10×10/L WBC），無須再做白血球分類計數檢查。原告主張就保險對象蘇愛孟進行肛門止血手術前，有為白血球分類計數檢查云云，並無可採。
2.保險對象洪天川部分：⑴Trimethoprim能抑制細菌對葉酸的新陳代謝而有殺菌作
用，適用於泌尿系統感染，而細菌本能具有應變能力，當四周環境充斥某種抗生素時，經一段時間細菌對此種抗生素會產生抗藥性，且四環素類抗生素服用後易導致噁心、暈眩等節，確有原告所提出之常用藥品手冊（2010年，蔡靖彥、蔡百榮編著）第837 頁、藥理學（九州圖書文物有限公司出版、楊寶峰主編）第581 頁、新編藥物學- 以藥理學為導向（永大書局五版、李安榮總校訂）第13頁-26 頁所載為憑。原告據此主張保險對象洪天川於99年7 月14日就診時診斷為慢性攝護腺炎，乃以MINOCIN （四環素類抗生素）治療，同年7 月24日因保險對象洪天川反應服藥後噁心、暈眩、乃改以其他合成類抗生素Trimethoprim治療云云。
⑵惟查，保險對象洪天川經原告99年7 月14日以MINOCIN
治療後，99年7 月24日病歷記載為狀況改善（BETTER），而非趨於嚴重，既無任何噁心、暈眩之主訴，也未經細菌培養發現呈抗藥性，原告所稱因保險對象洪天川施用藥物後有噁心、暈眩之副作用，且細菌產生抗藥性之疑慮，於病歷記載上均未顯現。再者，病患病況改善中，所患慢性攝護腺炎即可能為非細菌性，無須投予抗生素，只需給予止痛消炎藥與及α-block即可，原告逕將抗生素種類改變，改藥時機與檢查結果不符，是依病歷記載，確實不足以支持Trimethoprim本項藥品之給付。
3.保險對象曹慶賢部分：⑴查依保險對象曹慶賢病歷記載所示，其僅係輕度前列腺
肥大（20GM），並非慢性前列腺炎，為Harnalidge之適應症，此有林口長庚醫學中心泌尿一科「泌尿科常用藥物」及光田綜合醫院醫療服務網路列印資料在卷可稽，原告以此治療保險對象曹慶賢前列腺肥大所引起之頻尿，應為已足。
⑵原告雖主張系爭藥品Genxate 直接作用於泌尿到平滑肌
肉層，主要用來紓緩解尿疼痛，對於經常性隱藏於症狀下之發炎因素有良好療效，而保險對象曹慶賢於98年12月攝護腺液測量白血球指數為15至20，表示有發炎現象云云。然保險對象曹慶賢99年7 月30日病歷僅記載「
HAD URINARY FREQUENCY 1DAY,BETTER 」（頻尿一天，病況改善），並無任何疼痛或發炎之記錄，至於原告所稱保險對象曹慶賢98年12月有發炎記錄，則與本件99年
7 月30日系爭藥品適用與否之判斷無涉。是原告就保險對象曹慶賢輕度前列腺肥大症所引起之頻尿，既已投予Harnalidge藥物，再投予系爭藥品Genxate ，難謂為必要，而有過度之嫌。
4.保險對象張世宗部分：⑴按全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之外科
審查注意事項（三十八）規定，施行內痔結紮手術之審查原則為：①施行內痔結紮手術兩次時間至少應間隔二星期以上。②以半年為一療程，施行該項手術一個月不應超過二次，二個月不超過三次，半年內最多部不超過三次。
⑵依保險對象張世宗病歷顯示，其治療痔瘡過程如下：99
年6 月19日執行痔瘡冷凍治療及內痔結紮；99年6 月26日執行痔瘡冷凍治療；99年7 月3 日執行痔瘡冷凍治療及內痔結紮；99年7 月10日執行痔瘡冷凍治療；99年7月17日執行內痔結紮。是以，原告1 個月內為保險對象張世宗1 個月執行內痔結紮3 次，顯然處置過於頻繁，不符合醫學常規，與上開審查原則有違，被告刪除其中99年7月3日之內痔結紮手術費用給付，核無違誤。
5.保險對象石定宗部分：⑴查Stilnox （Zolpidem）安眠藥容易有成癮作用，不宜
過量給藥，此有原告提出之Stilnox （Zolpidem）膜衣錠10公絲藥品仿單影本可憑。是以，使用此類藥物，病歷應詳載病人發生睡眠障礙的情形，並做適當的評估核診斷。精神科醫師、神經科專科醫師若須開立本類藥品，病歷應載明原因，必要時轉精神科、神經科醫師評估其繼續使用的適當性。對於首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患，限處方7 日內安眠藥管制藥品，為「全民健康保險藥品給付規定」1.2.3 第1 點、第2 點及第5點所示。
⑵原告為外科專科、泌尿科專科醫師，並非精神科或神經
科醫師，而依卷附保險對象石定宗病歷顯示，該名保險對象長期有睡眠障礙，但無原因記載或評估，經原告多次開立Stilnox （98年5 月29日、98年8 月4 日、99年
2 月11日）治療，也無轉診精神科或神經科醫師之建議，嗣於99年7 月6 日只因保險對象石定宗再次主訴睡眠障礙，對於其睡眠障礙之原因仍無記載或判斷，即又開立Stilnox 14日份量，核與上開藥品給付規定有違。被告就原告開立Stilnox 超過7 日份量部分認有有悖醫療常規，不予給付，並無違誤。
6.保險對象王樹火部分：依保險對象王樹火病歷顯示，其因內痔而於99年7 月份就診3 次，分別於99年7 月14日、同年月15日及21日。前2次均已給予藥物治療，而99年7 月21日再度施予內痔結紮手術。惟當次就診病歷並未記載任何諸如疼痛、便後出血等痔瘡發作之症狀，易言之，保險對象王樹火經前2 次藥物治療結果如何，不得而知，無從評估保其症狀是否有為痔瘡結紮手術之必要，是其治療方式既無病歷資料足以支持，原告為此部分醫療費用之請求，即屬無據。
7.保險對象黃建龍部分：⑴前列腺按摩排泄物、滲出物及分泌物之細菌顯微鏡檢查部分：
①依卷附保險對象黃建龍病歷顯示，病患年僅33歲，於
99年7 月16日初診，主訴小便疼痛，經施行常規尿液檢查，各項結果為正常。被告參酌上述病歷記載，以攝護腺炎好發對象為老年人，且有反覆發作之特性，而保險對象黃建龍為中壯年，初診主訴小便疼痛，其他疾病的可能性高於攝護腺炎，應依常規施藥即可，立即施行前列腺按摩採樣檢驗為過度治療。本院核此判斷無悖於醫理，應可採認。
②原告雖主張攝護腺炎約有5%的20歲至50歲男性曾有攝
護腺炎病史，故保險對象黃建龍雖則年輕，仍有攝護腺炎之可能，施以前列腺按摩採樣檢驗並無不妥云云。但如原告所自承，中壯年男性罹患攝護腺炎之比例其實不高（即約5%），小便疼痛可能原因甚多，施以尿液檢查確認泌尿系統是否受到感染、磷酸鹽結晶是否太多，實屬必要。若尿液檢查正常，雖不排除攝護腺炎之可能，但可能性既然不高，且病歷中又無記載其他可認提高保險對象黃建龍罹患攝護腺炎風險之資料，在未排除其他可能造成小便疼痛之可能前，施以前列腺按摩採樣檢查，在有限醫療資源分配上，顯然為不必要而為過度。原告以此醫療行為求為為被告為健保費用給付，為無理由。
⑵抗生素CEFADROXIL部分：
按抗生素CEFADROXIL殺菌範圍廣泛，對於泌尿到細菌感染能產生優異的療效，固無置疑，但保險對象黃建龍既經尿液檢查，初步排除泌尿系統有發炎感染情形，逕用抗生素治療必要，已屬過度；苟原告判斷泌尿系統仍有發炎可能（尿液檢查正常確實不能全面排除泌尿系統發炎之可能），而對保險對象黃建龍施以前列腺按摩採樣，在未為細菌培養確認種類，而投予廣效抗生素CEFADROXIL，也屬未經基本診療程序而為相關處置，被告就此部分不為給付，並無不法。
8.保險對象蔡岳軒部分：⑴依卷附保險對象蔡岳軒病歷所載，保險對象蔡岳軒於99
年7 月6 日執行痔瘡冷凍治療、內痔結紮，同年月17日再度施行痔瘡冷凍治療，惟病歷僅記載病況改善，並未說明肛門傷口狀況，如紅、腫或痛等，至於內痔結紮手術後肛門常見不適情狀，採行溫水肛門坐浴即可緩解，是依其病情記載，並無足以支持再次施以冷凍治療之必要。
⑵至於原告主張內痔結紮，並施予冷凍治療有「加乘」效
果，痔瘡冷等能消腫止痛，使患者不會有疼痛不適感，與傳統冷凍療法完全不同，且冷凍治療應施行5-8 次，始可見療效云云。惟如前述，被告於審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。原告所述療法不論是否有其臨床經驗上之依據，但在有限醫療資源之分配上，保險對象蔡岳軒經內痔結紮，並施予冷凍治療，除非症狀惡化或肛門傷口有特殊紅腫痛情狀，既然採行溫水肛門坐浴即可有效緩解手術後常見不適情形，短期內即再施予痔瘡冷凍治療，確實過於頻繁。原告此項醫療行為難認係合於健保債務本旨之給付，請求被告為相對給付，自屬無由。
㈣從而，對原告就其上開保險對象所為之醫療行為是否必要，
且非過度、無效，為合於系爭健保特約本旨之債務履行乙節，未能提出完整病歷支持，揆諸前揭說明，原告未履行提供完整病歷之附隨義務，醫療服務主義務之履行即無從肯認，非得請求對待給付。
五、綜上所述，被告就原告申報上開保險對象醫療費用，不予給付，乃依抽樣及回推母體計算結果核減點，洵屬有據，原告訴請被告給付此部分之醫療費用，核與兩造間健保特約約定、審查辦法第15條第7 款等規定不符。是原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 10 月 26 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 10 月 26 日
書記官 徐子嵐