臺北高等行政法院判決
101年度簡字第231號原 告 滕玉珠被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）住同上訴訟代理人 蔡鳳嬌
李彥慧（兼送達代收人）上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
1 年2 月2 日勞訴字第1000031036號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：本件係兩造因勞保給付涉訟，其標的金額為新臺幣（下同）174,133 元，在40萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決，合先敘明。
二、事實概要：原告從事保險業務員工作，為勞工保險投保單位臺北市保險業務職業工會被保險人，以其於民國（下同）99年6 月17日公出途中發生車禍致「下背挫傷」、「左肩頸肌腱炎」，因傷勢未癒，於100 年5 月26日（被告收文日期）檢據繼續申請99年12月8 日至100 年5 月26日期間職業傷害傷病給付。
案經被告審查，以原告前因同一事故致「左肩、左背挫傷、左側兩根肋骨骨折」、「左肩頸及左胸壁挫傷」，已領取99年6 月20日至同年12月7 日期間共171 日職業傷害傷病給付，其後應可恢復工作能力，乃以100 年6 月9 日保給簡字第100021114857號函（下稱原處分）核定此次所請傷病給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以100 年9 月23日100 保監審字第1910號審定書審定駁回，原告仍不服，續提訴願，遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：原告於99年6 月17日公出途中發生車禍致「左肩頸肌腱炎」，歷經4 家合格醫院診治，原告全程配合醫師診治，何以未在被告專科醫師認定的「合理恢復期」內痊癒，並非原告所能理解。原告受傷期間身心、經濟均受有損害，被告只認定
171 天為合理職災期間，其餘均不認定，原告後續的醫療行為均無法以職災單就診，除無法領取職業災害補償金外，尚須賠償以職災單就診的醫療差額，對原告不公平，為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡被告對於原告100 年5 月26日申請，應作成准予核付99年12月8 日至100 年5 月26日期間職業傷害傷病給付之行政處分。
四、被告答辯略以：㈠原告請求99年12月8 日至100 年5 月26日期間共170 日職
業傷害傷病給付之金額共為174,133 元（1463.3 ×170×70% ），經被告審核不予給付，計差額為174,133 元。
㈡原告於99年6 月17日公出途中車禍致「左肩、左背挫傷、
左側兩根肋骨骨折」、「左肩頸及左胸壁挫傷」，已領取99年6 月20日至99年12月7 日期間計171 日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷害未癒致「左肩頸肌腱炎」等症，繼續申請99年12月8 日至100 年5 月26日期間職業傷害傷病給付。案經被告據一般醫理見解，以其所患經上開期間治療後應可恢復工作能力，原告後續所請傷病給付乃核定不予給付，並以原處分函復。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，並檢附亞東紀念醫院開立病名為「肋骨閉鎖性骨折、左肩旋轉肌撕裂傷、上肢多處挫傷」之診斷書及亞東醫院病歷資料、檢查報告暨其他相關資料佐證，被告為求慎重，經洽調原告於亞東紀念醫院、元復醫院及元德診所就診之病歷資料併同全案送請專科醫師審查，據醫理見解：⑴原告99年6 月17日急診就醫之受傷部位為左肩、左背以及左胸壁，另其所患肋骨骨折並未移位，其因99年
6 月17日事故所致之挫傷、左肩頸肌腱炎及左肋骨骨折，給付至99年12月7 日共171 日已屬合理。⑵另依醫理之見，左肩挫傷之病理機制不致造成左肩棘上肌肌腱全層撕裂（L'T SUPRASPINATUS TENDON FULL-THICKNESS TEAR ），其所患左肩旋轉肌撕裂傷非屬職業傷害。復經勞工保險監理委員會以該會特約專科醫師之醫理見解，依亞東紀念醫院99年6 月17日急診病歷，原告之工傷為左肩及左背挫傷、電腦斷層二根肋骨骨折，並未住院，急診後即返家，以原告後續無手術，僅門診保守治療，原核付171 日職災已充分，應可恢復輕便工作，而認被告原核定並無不當，予以審定駁回。
㈢查被告辦理勞工保險給付，得就原告有無勞工保險條例所
規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查，至於原告之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當，且被告特約專科醫師係經行政院衛生署審定合格具有診療資格之醫師，其依據原告之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。本案既經被告及勞工保險監理委員會共2 位特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告因99年6 月17日之事故致挫傷、左肩頸肌腱炎及左肋骨骨折，給付至99年12月7 日共171 日已屬合理，至所患「左肩旋轉肌撕裂傷」非屬職業傷害，足認原核定及訴願決定並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、按勞工保險條例第34條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費……。」上開條文所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。又行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保3 字第0022720 號函釋略以：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」核與上開勞工保險條例第34條規定無違，應可適用。
六、查前揭事實概要欄所載各節，為兩造所不爭執，並有原告所具100 年5 月26日勞工保險傷病給付申請書、元復醫院乙種診斷書、元德診所診斷證明書、亞東紀念醫院診斷證明書、原告於上開醫療院所病歷紀錄、原告勞保傷病給付資料查詢、原處分、爭議審定書及訴願決定等在卷可稽，其事實堪予認定。又原告嗣以同一事故傷害未癒，檢具經診斷為「左肩頸肌腱炎」、「下背挫傷」之證明書，於100 年5 月26日向被告繼續申請99年12月8 日至100 年5 月26日期間職業傷害傷病給付，經被告以原告領取171 日職業傷害傷病給付後應可恢復工作能力為由否准其請。是本件之主要爭執在於，本件原告是否有同一事故傷害未癒而不能工作之情事？原告繼續申請99年12月8 日至100 年5 月26日期間職業傷害傷病給付，是否符合勞工保險條例第34條第1 項規定？
七、本院查：㈠原告於99年6 月17日公出途中發生車禍，同日15點41分坐
救護車至亞東紀念醫院急診求診並留院觀察，經治療於99年6 月17日21點47分出院，診斷為「左肩、左背挫傷」、「左側兩根肋骨骨折」，99年6 月19日、22日、同年7 月
3 日、10日、24日、同年9 月4 日門診追蹤，因持續疼痛症狀，醫囑建議由受傷日起至99年10月4 日宜靜養休息併專人照料生活，再追蹤決定預後，有亞東紀念醫院99年9月4 日出具之診斷證明書在卷可稽（原處分卷第7 頁）；惟該院100 年6 月18日所具診斷證明書載以「患者因上述疾病（肋骨閉鎖性骨折、左肩旋轉肌撕裂傷、上肢多處挫傷）於99年6 月17日15點41分坐救護車，至本院急診求診並留院觀察，經治療於99年6 月17日21點47分出院，99年
6 月19日起至100 年6 月18日於門診長期追蹤及復健治療，因左肩旋轉肌撕裂傷持續疼痛症狀，建議持續復健治療，且避免負重及工作，由現在起至少再3 個月，再追蹤決定預後」（原處分卷第17頁），二者就傷病之記載非屬一致，經被告函詢，該院以100 年7 月15日亞醫歷第0000000000號函復略以：「……說明：……二、病人於99年6 月17日主訴因車禍後，左肩、左手及後背痛至急診就診，診斷為左肩、左背挫傷，左側兩根肋骨骨折，為救護車直接於現場救診後送醫，主要傷勢除上述外，主為軟組織挫傷，其後於門診再診斷有左肩旋轉肌撕傷須復健。……」（原處分卷第31頁）。是依上開所述，並參以原告前獲171日職業傷害傷病給付之該次申請所提元復醫院、元德診所及土城建宏中醫診所出具之診斷證明，均未有本次原告申請所稱同一事故未癒之「左肩頸肌腱炎」及「左肩旋轉肌撕裂傷」之傷病，則原告99年6 月17日就醫症狀及受傷部位、所患「左肩頸肌腱炎」及「左肩旋轉肌撕裂傷」之傷害成因為何，與99年6 月17日車禍事故有無因果關係，可否視為職業傷害，以及原告因99年6 月17日事故所致傷病應治療至何時可恢復保險業務之工作能力，繼續申請本案之職業傷病給付是否合理，即有釐清之必要，且該等事項涉及專業之醫理判斷，應有判斷餘地之適用，倘其判斷無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重。
㈡被告為查明上開情事，依勞工保險條例第28條規定向亞東
紀念醫院、元復醫院、元德診所調取原告應診病歷，並將前述醫療院所出具之診斷證明書、光碟片及病歷資料送請被告特約專科醫師審查認為：「個案於99年6 月17日交通事故致身體多處挫傷與左肋骨骨折，已請領171 日傷病給付。根據99年6 月17日胸部X 光報告：未見肋骨骨折、胸部電腦斷層報告：intact bong thorax未提及肋骨骨折；99年7 月3 日胸部X 光報告：未及肋骨骨折；100 年5 月17日CXR ：左肋骨骨折癒合。綜上，個案之左肋骨骨折並未位移，上述傷病給付已屬合理。99年6 月17日急診之受傷部位為左肩、左背以及左胸壁，且依醫理之見，左肩挫傷之病理機制不致造成左肩棘上肌肌腱全層撕裂（ L'TSUPRASPINATUS TENDON FULL-THICKNESS TEAR），綜上，左肩旋轉肌撕裂傷（rotator cuff tear ）非屬職業傷害。另左肩頸肌腱炎經171 日之休養理應痊癒，上述給付已屬合理。」（原處分卷第106~107 頁）；嗣原告因不服原處分而向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會檢具資料送請其特約專科醫師審查意見亦謂：「本件申請人99年6 月17日工傷造成左肩及左背挫傷、左側二根肋骨骨折，原已請領99年6 月20日至99年12月7 日計171 日職災，現擬再因左肩頸肌腱炎、下背挫傷，再申請99年12月8 日至100 年5 月26日之職災傷病給付，依亞東醫院99年6 月17日急診病歷，申請人之工傷為左肩及左背挫傷，及後續電腦斷層2 根肋骨骨折，並未住院急診即返家，以挫傷、無肌腱斷裂而言，應3 個月即足夠，考慮其2 根肋骨骨折，原核付171 日職災也已足夠，其後續之左肩頸肌腱炎未必與原職災有關，為常見普通疾病，勞保局不再核付亦為合理」（爭議審議卷第48頁）。
㈢基上，原告因99年6 月17日事故所致傷害為左肩、左背挫
傷及左側2 根肋骨骨折，「左肩旋轉肌撕裂傷」非屬該次事故所致職業傷害，原所患傷害經171 日休養應痊癒，已可恢復保險業務之工作能力，既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師依據相關病歷紀錄一致審認在案，並詳述渠等專業判斷之理由，核無出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊，亦無違背一般公認之價值判斷標準、法律正當程序、不當連結禁止原則或一般法律原則之情事，其判斷應予尊重。原告稱筋的斷裂與撕裂傷是無法以X 光照出，且依照正常情形，肋骨骨折治療好，如果沒有上述斷裂與撕裂傷的情況，應該就會復原，但其經過半年治療與復健仍未改善，即可能當時已有旋轉肌撕裂傷，只是不知而已云云，並無任何醫理根據，要屬臆測之詞，洵非可採。從而，被告依據其特約專科醫師審查意見，以原告前因同一事故致「左肩、左背挫傷、左側兩根肋骨骨折」、「左肩頸及左胸壁挫傷」，已領取171 日職業傷害傷病給付，其後應可恢復工作能力，原告繼續申請99年12月8 日至100 年
5 月26日期間職業傷害給付，與勞工保險條例第34條第1項規定未符，乃以原處分否准其請，於法並無違誤。
八、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 5 月 31 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 程怡怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 5 月 31 日
書記官 張正清