臺北高等行政法院判決
101年度訴更一字第8號101年10月11日辯論終結原 告 王玉璋即德明診所
鄭喭文即德欣診所洪木記即德佳診所李鴻麟即德亞診所鄭文生即德音聯合診所丘維中即德洋家醫專科診所張裕豐即怡欣小兒科診所共 同訴訟代理人 呂清雄律師
陳亮佑律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂（局長）訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理人 林冠儒律師訴訟代理人 郭鴻源上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，經最高行政法院發回更審，本院更為判決如下：
主 文原告之訴駁回。
第一審及發回前上訴審訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時，被告之代表人為戴桂英，嗣於訴訟中被告代表人變更為黃三桂，茲據被告新任代表人具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：
（一）原告承辦全民健康保險醫療業務，而由訴外人海洋國際企業有公司、海洋國際生物科技股份有限公司、及海華生物科技股份有限公司（下統稱海洋公司）負責向被告申報醫療費用，經法務部調查局北部機動工作組（下稱北機組）查獲，原告為規避全民健康保險合理門診量折付規定，自民國93年1 月1 日起至96年4 月止，經由海洋公司租用訴外人劉思寬、王展倫、崔新民、孫忠義、劉忠光、何孝先、王湘材、劉仰之、趙杰民、黃先程、黃復中、張璐湫、王政祿、劉昌煌、王幼和、張復海、周性廉、謝文德、郭國琳、王德豪、易建勛、房德惠、蕭四美、游高浪、孟貞才等25位高齡醫師之執照，於其等未實際從事診療行為之情形下，將其他醫師診療之病患，改以劉思寬等25位醫師之名義申報診療費，因劉思寬等25位醫師於上述期間掛名在原告診所提供服務，故原告有以未實際看診醫師之身分證統一編號申報醫療費用之情事，經被告所屬北區分局（改制後為行政院衛生署中央健康保險局北區業務組）分別以96年10月29日健保桃醫管字第0000000000-A至G 號函追扣醫療費用計新臺幣（下同）30,162,185元（原告德明診所）、24,919,241元（原告德欣診所）、9,407,834 元（原告德佳診所）、28,892,315元（原告德亞診所）、12,991,552元（原告德音聯合診所，下稱德音診所）、20,407,705元（原告德洋家醫專科診所，下稱德洋診所）、7,009,996元（原告怡欣小兒科診所，下稱怡欣診所）。
（二）原告不服，申請複核，經被告維持原核定，其向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會駁回，原告不服，提起訴願，亦經行政院衛生署（下稱衛生署）為不受理決定，原告遂提起本件行政訴訟。經本院99年2 月25日98年度訴字第875 號判決駁回原告之訴，原告不服，提起上訴，經最高行政法院100 年12月8 日以
100 年度判字第2118號判決，將原判決廢棄，發回本院更為審理。
三、本件原告主張：
（一）被告追扣原告醫療費用之法律性質部分：兩造醫療費用核付爭執，係基於行政契約關係，故追扣性質係依據行政契約關係所為之行政行為。是以本件訴訟標的應為單純行政契約關係，而未涉及全民健康保險法第72條之行政處分。
且依全民健保險法第72條之適用規定，其以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，其法律效果為「罰鍰」及「移送司法機關辦理」，與追扣金額之計算方式應屬無涉。
（二）被告主張原告診所之高齡醫師未實質看診，構成健保合約第19條規定「可歸責於特約醫事服務機構」為理由而追扣醫療費用，然被告未提示相關調查筆錄證據資料予原告作為答辯依據，顯違背證據法則，並影響訴訟防禦權。
（三）本件高齡醫師並非獨自看診，而是與負責醫師或年輕醫師一同聯合看診或會診，負責醫師或年輕醫師於看診時，高齡醫師在旁邊看他們的診斷有無錯誤，故依此事實應符合醫師法第11條所規定之「親自診察」：
1、醫師法第11條前段規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」，依衛生署歷年函釋觀之，衛生署認為醫師只要親自面對病人，即未違背醫師法親自診察之要件內涵，對於必須長期服藥之慢性病人，甚至例外不必親自面對病人即可開給方劑。再由臺北市政府衛生局於95年11月27日制定公布之「臺北市政府衛生局處理違反醫師法第11條規定認定原則」之5 點內容可知，臺北市政府仍以醫師「無法親自到診」，作為違反醫師法第11條「親自診察」之必要條件。故醫師未獨自看診之行為態樣從不曾被解釋或認定屬於未親自診察。另最高法院實務見解亦認只要醫師看見病患，即已踐行醫師法第11條所要求之親自診察義務。學者則認為親自診察，由字面理解，所強調的是醫師必須親自看到病人的必要性；如從診察的意義理解，則著重在醫師的參與及主導的角色，至於每次是否親自為之，所在非問，此為高等法院所採。本案高齡醫師有在診間看到病人，縱使採取較嚴格的形式意義解釋，高齡醫師仍已踐行親自診察義務，遑論較為寬鬆的實質意義解釋。
2、又被告以高齡醫師收入及醫療行為之執行方式，主張本件高齡醫師沒有實際執行醫療行為，惟查，醫師收入之多寡主要取決於市場競爭力（吸引病患求診之能力），原告以高齡醫師收入遠較年輕醫師低，推論其不可能實際看診，顯屬謬誤。且被告將醫師法的親自診察義務與告知說明義務、病歷記載義務混為一談，顯不足採。且「醫療行為」包含診斷、治療前檢查、治療方法的選擇、治療行為、處置之管理等醫師可執行之一切醫療業務行為，與「診察行為」係指醫師作成診斷前的醫療業務行為（例如理學檢查、問診等）迥然不同，然被告卻將兩者混為一談，顯對「親自診察」一詞有所誤會。
（四）縱認認被告追扣原告醫療費用款項為有理由，然其扣款金額之計算亦有違誤：
1、被告將原告等人以老醫師名義申報之看診人數「完全不列計」，顯然無所依據且有違誠信，按兩造合約第19條明文為：「經甲方查核發現已核付者，應予追扣」，所謂「追扣」，依文義解釋，應僅限於對於「溢付」之部分予以追回，而不應含有罰款之概念，被告將以老醫師名義申報之看診人數全數刪除不計費用，違反合約追扣意涵，亦漠視病患確經醫師實際看診之事實，而有不當得利之嫌。另被告一併刪除此部分之交付調劑費，亦無依據。
2、又與本件事實完全相同的德林診所追扣案，德林診所亦委託海洋公司申報醫療費用，經被告以老醫師未實際看診違反合約為由遭追扣申報費用，德林診所提起給付之訴，要求被告提出追扣金額之計算方式，依被告於該案提出之資料，老醫師之診察件數仍計入實際負責醫師之診察件數，而以較後階段之診察費核給。基於平等原則及行政恣意禁止原則，或基於「以老醫師名義申請之診察件數仍有醫師實際看診」此兩造不爭執事實，被告均應比照德林診所案，應計入以老醫師名義申報診察件數計算診察費及交付調劑費，再行計算本案核扣金額。
3、被告以全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第10條第2 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」，作為點值部分之計算依據，主張得一概以96年第1 季點值為追扣點值，惟審查辦法雖有引用全民健保法第52條為授權依據，然有無違反授權明確性原則，仍有待斟酌，且就有關人民違反行政契約如何追扣費用事項，涉及人民重要財產權，自應於契約內明文定之，而不得以行政命令來片面制定，況實際上被告先前給付原告醫療費用較少，卻追扣較多醫療費用，亦非合理。
（五）原告並聲明：
1、確認被告對原告德明診所即王玉璋30,162,185元之債權不存在；對原告德欣診所即鄭喭文24,919,241元之債權不存在；對原告德佳診所即洪木記9,407,834 元之債權不存在；對原告德亞診所即李鴻麟28,892,315元之債權不存在；對原告德音聯合診所即鄭文生12,991,552元之債權不存在；對原告德洋家醫專科診所即丘維中20,407,705元之債權不存在；對原告欣怡小兒科診所即張裕豐7,009,996 元之債權不存在。
2、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）本件被告依據全民健康保險法第72條後段及兩造所定全民健康保險特約醫事服務機構合約第19條之約定，追扣原告之醫療費用，核屬兩造間基於行政契約之法律關係所衍生之醫療費用核付爭執：
1、被告係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，此項合約具有行政契約之性質。故醫事服務機構如就醫療費用之給付與被告發生爭議，可依全民健康保險法第5 條第1 項所定程序提請審議，如對審議結果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，此有司法院釋字第533 號解釋意旨參照。
2、被告追扣原告醫療費用係依兩造健保合約第1 條第1 項：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第19條：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」及全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」
（二）被告北區分局依全民健康保險法第72條後段及健保合約第19條之規定，核扣原告溢領之醫療費用，於核定前業已多次配合檢調單位偵辦提供本案所需資料，亦曾派員協助檢調單位調查，依據檢調單位之調查結果，原告確有未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用之情事：
1、查德明診所、德林診所、德欣診所、德佳診所、德亞診所、德音聯合診所、德洋診所、怡欣小兒科診所等8 家診所（其中德林診所屬被告臺北業務組管轄）之健保醫療費用請領業務，均係由海洋公司負責承攬。
2、海洋國際集團顧問甘福民於接受調查時表示是渠在92年左右向海洋公司負責人魏進彬建議，可以利用聘請老醫師的方式，來調節各醫師的合理門診量，經其和魏進彬共同討論後，由其跟這些老醫師洽談。海洋公司行政人員於接受調查時表示，其負責調整同一醫師每月門診量，因超出平均門診量，門診費用（診察費）會降低，此時就會調整予該公司合作的未實際看診的醫師，以便申請比較優惠健保給付。因被告規定，醫師每月有其看診量的上限，超過上限門診費用會遞減，其係以平均的方式，即以每月醫療院所看診的門診量，除以該醫療院所的醫生人數，取得一個平均值之後，將每位醫師超出平均值的部分分給沒有實際看診的醫師。這些未實際看診的醫師，都是些具有醫師資格，但年紀很大，其雖於年輕醫師看診時會在場，但並沒有實際看診，該公司就是借用這些未實際看診醫師的牌，如有醫師實際看診人數超過合理門診量，就將多出來的門診人數調整給這些未實際看診的醫師，並進入電腦系統，以未實際看診醫師之密碼取代實際看診之醫師代碼，此即所謂的「調整」。至於崔新民、孫忠義、劉思寬、王展倫等醫師出國期間暨張復海、劉忠光等醫師住院期間，其仍申請看診住院健保給付。因其係負責將超出合理門診量的部分，分配給借牌予該公司之醫師，並未實際看診，其係隨機分配門診量，並未注意到不合理的情形。
3、王幼和、王政祿、孟貞才、房德惠、孫忠義、崔新民、黃先程、劉思寬、蕭四美、謝文德等高齡醫師於接受調查時均表示並非獨自看診，而是與負責醫師或年輕醫師一同「聯合看診」或會診，負責醫師或年輕醫師於看診時，高齡醫師在旁邊看他們的診斷有無錯誤。原告負責醫師於接受調查時均表示，渠等係負責醫療業務部分，至於申請健保給付之方式及流程，都是海洋公司負責。其中6 位醫師表示高齡醫師在診所內只有與其共同會診提供意見，沒有單獨替病人診療的狀況。
4、據上，原告確有未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用之情事，核其所為已該當全民健康保險法第72條所規定之「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用」之情形，且亦屬健保合約第19條所規定之「應可歸責於特約醫事服務機構之事由」，是故被告北區分局依上開規定追扣原告溢領之醫療費用，並非無據。
（三）原告雖主張僱用高齡醫師係從事「聯合看診」或「會診」行為云云，惟查：
1、海洋公司負責人魏進彬及海洋國際集團顧問甘福民於檢調單位調查時，均自承聘請老醫師的目的，就是在調節合理門診量，已如前述，且高齡醫師崔新民、孫忠義、劉思寬、王展倫等醫師出國期間暨張復海、劉忠光等醫師住院期間，仍有申報健保給付之情形，原告雖稱此乃海洋公司之申報作業疏失，惟包括德欣診所、德亞診所、德音聯合診所等多家診所在內，自93年至94年，原告從電腦開機，看診醫師，跟診護士、列印資料、病歷記載及簽章，至申報醫療費用，均連續多次未有更正，顯不可能為申報作業疏失。
2、次查，原告為一般醫療診所，並無聯合看診之必要，而原告所申報之看診記錄，劉思寬等25位高齡醫師之看診日數及件數均與其他醫師相當，惟其等均係每月領取最低3 萬元之固定薪資及每診2,000 元之車馬費，顯與其他醫師每月動輒數十萬元之薪資有相當大差距，該高齡醫師顯非聯合看診或會診之可比擬，原告主張尚不足採。
3、原告復主張在高齡醫師與年輕醫師聯合看診之情形下，兩位醫師都符合「親自診察」之意涵，原告所開設之醫事機構自可擇一醫師申報給付云云。惟查，醫療行為之執行，應以醫師親自診治病人為要件，並應向病人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。換言之，醫療行為包括診斷、治療前檢查、治療方法的選擇、治療行為、處置後之管理等。然依王幼和、王政祿等高齡醫師於接受調查時所述，渠等係在負責醫師或年輕醫師看診時，在旁邊看他們的診斷有無錯誤；或原告等人表示，高齡醫師在診所內只有與其共同會診提供意見，沒有單獨替病人診療等語，均難認高齡醫師有實際執行醫療行為，故原告確有未以實際看診醫師身分證號申報醫療費用之情事。
（四）本件屬集團性結構之違法行為，原告確有未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用之情事，被告據此追扣原告溢領之醫療費用，並非無據：
1、依據臺灣桃園地方法院檢察署98年度調偵字第137 號起訴書略載，魏進濱係海洋國際集團實際出資及經營之負責人，下轄開設原告之診所及德林診所等8 所，上開診所均與被告簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，受託辦理全民健康保險醫療業務，為被告之特約診所。魏進濱、甘福民、楊鈺卿3 人為規避被告所採全民健保合理門診量診療費給付規定，而萌不法所有之意圖，於93年1 月
1 日起，至96年4 月止，租用高齡醫師執照，於該等高齡醫師未實際從事診療行為下，將其他醫師診療之病患，調整改以高齡醫師之名義申報診療費，獲取較高額給付。渠等分工作法如下：首先由甘福民向魏進濱提出建議，由集團下之各診所，利用委聘高齡醫師執照，用以調配各診所醫師診療病患超出合理門診量申報費用之需，此建議獲魏進濱允准同意後，即由甘福民找尋不知情之劉思寬、王展倫等25位高齡醫師之執照租用，每月薪資3 萬元許，並由該等高齡醫師未實際從事診療業務下，以聯合看診名義，不定時至診所，再領取每次約2,000 元之車馬費，再由負責彙整看診紀錄、辦理申領健保費用手續，且知情具犯意聯絡之楊鈺卿，於海洋公司每月向被告申報健保給付時，將超出實際看診醫師合理門診量部分，改調整以前開劉思寬等高齡醫師之名義申報，填載該等申報總表之不實數據資料，傳送給魏進濱，透過於93年1 月間起至96年4 月間止，每月在「中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數申報總表」填載不實之申請健保點數，藉以向該等診所所屬被告北區分局、臺北分局申報，而向被告北區分局詐領健保費用127,215,569 元（此部分金額有誤，上開金額係追扣部分金額後之餘額），臺北分局詐領健保費用11,018,282元，足以生損害於被告醫療管理之正確性等語。
2、又被告臺北分局管轄之德林診所部分，業經被告臺北分局派員抽訪黃姓等16位保險對象，渠等均一致指明未由劉思寬及王展倫2 位醫師診療（查獲率百分之百），惟德林診所卻申報該2 位醫師看診費用；另劉思寬及王展倫2 位醫師於93年1 月至95年2 月出國期間，德林診所仍以該2 人名義申報醫療費用；且德林診所於被告臺北分局派員於95年4 月3 日訪查表示，其診所聘任劉思寬及王展倫2 位老醫師「僅偶至診所泡茶、聊天，僅偶兼看診，故本診所未能提供該2 人於本診所門診表予貴局供參」等語，均與本件原告上開違法及違約情事互核一致。
3、德林診所部分業經本院97年度訴字第762 號判決認定「德林診所確有聘僱年邁之劉思寬及王展倫2 位醫師充當人頭，將他人看診之病患，以劉思寬及王展倫名義向被告申報醫療費用，藉以詐騙各級合理門診量診察費間之差額情事可資認定。」，並據此認定被告追扣德林診所溢領之合理門診量醫療費用，即屬有據。
4、綜上可知，本件屬集團性結構之違法行為，由此益徵可證原告確有未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用之情事，被告據此追扣原告溢領之醫療費用，並非無據。
（五）被告依最近一季結算之每點支付金額核算應追扣之醫療費用，於法無違：
1、按審查辦法第10條第2 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」
2、查被告於96年10月29日以健保桃醫管字第0000000000-A至-G號函，依全民健康保險法第72條後段及健保合約第19條之規定，以最近一季（即96年第1 季）結算之每點支付金額核算應予追扣之醫療費用，符合審查辦法第10條第2 項規定，於法無違。
（六）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有被告北區分局96年10月29日健保桃醫管字第0000000000-A至G 號函、被告96年12月6 日健保桃字第0000000000-A至G 號函、爭審會97年7 月2 日（97）權字第19469 號、97年6 月24日（97）權字第19470 號、97年6 月30日（97）權字第19471 號、97年7 月2 日（97）權字第19472 號、97年7 月4 日（97）權字第19473 號、97年6 月30日（97）權字第19474 號、97年7 月4 日（97）權字第19475 號審定書在卷可參（可閱覽卷證被證一至三），應認屬實。原告不服追扣，提起本件訴訟請求確認被告對原告前開金額之追扣債權不存在，並以高齡醫師在診間與原告負責醫師聯合看診或會診之行為，符合醫師法親自診察之義務，並無不正當申報醫療費用，及本件追扣金額有誤云云，據為主張，故本件應審酌之爭點即為：
⑴原告主張其診所以高齡醫師與其他醫師聯合看診或會診等
情，是否屬實？⑵被告以原告違反全民健康保險法第72條之規定，而依健保
合約第19條追扣系爭醫療費用，是否有據？⑶被告計算之追扣金額是否正確？⑷原告訴請確認系爭追扣金額之債權不存在，是否有理由？
六、本院之判斷：
（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。次按，「乙方（即特約醫事服務機構）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣。……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第19條亦有明定。又全民健康保險自90年1 月1 日在基層院所實施合理門診量，即採取醫師看診人次愈多，其門診診察費予以逐段遞減之支付方式，其目的希望藉由在合理看診人次內支付較高的門診診察費，超出合理看診人次，則給予較低的門診診察費的機制，保障民眾就診時最基本的醫療品質。
（二）原告於行為時為全民健康保險特約醫事服務機構，有附卷健保合約可稽，即由原告提供醫療服務並申報醫療費用，並由被告依約核付。本件係因北機組查獲訴外人海洋公司，於負責統籌原告診所向被告申報醫療費用給付時，為規避全民健康保險合理門診量折付規定，自93年1 月1 日起至96年4 月止，聘任劉思寬等25位高齡醫師為原告診所醫師，並利用其等未實際從事診療行為之情形下，將原告診所其他醫師診療之病患，改以劉思寬等25位高齡醫師之名義，向被告申報醫療費用等情，有北機組刑事案件移送書可參，被告因認原告有以未實際看診醫師名義申報醫療費用之行為，故依兩造健保合約第19條規定，分別追扣原告前述醫療費用，亦有被告北區分局96年10月29日健保桃醫管字第0000000000-A至G 號函、被告96年12月6 日健保桃字第0000000000-A至G 號函在卷可稽，原告否認前開事實，並以其等聘任之高齡醫師係與其他醫師聯合看診或會診，仍屬親自診療病患，原告選擇會診醫師之一名義申報醫療費用，並無違全民健康保險法第72條之規定云云，據為主張，經查：
1、原告主張其等聘任高齡醫師與其他醫師聯合看診或會診一節，依海洋公司顧問即訴外人甘福民於北機組調查時所供，其自92年即負責聯繫其認識之退伍軍醫師至原告診所執業，每月薪資3 萬元，如有上班另有2 千元車馬費，藉此調節醫師之合理門診量，以便申請比較優惠之健保給付，因超出合理門診量，健保給付之診察費會降低等情，有甘福民96年5 月7 日調查筆錄可參，據此可知原告聘任高齡醫師目的乃出於規避全民健康保險合理門診量之給付方式，並非實際有會診或聯合看診之需求，應可認定。
2、另海洋公司聘訴外人楊鈺卿擔任申報組主任，協助原告申報醫療費用，據其於北機組調查時之供述，其負擔調整同一醫師每月門診量，因如超過合理門診量，健保局給付之門診費用會降低，此時其會調整給未實際看診醫師，以申請較優惠之健保給付等情，有楊鈺卿96年5 月7 日調查筆錄可參，且據其指述崔新民、王幼和、蕭四美、王政祿、孫忠義、游高浪、黃先程、孟貞才、謝文德、王德豪、王湘材、劉昌煌、黃復中、劉思寬、房德惠等15人，為海洋公司支付固定薪資借牌而未實際看診之醫師，是原告主張高齡醫師有以聯合看診或會診之方式，親自診察病患云云，已難遽採。
3、又海洋公司負責人魏進彬雖供述聘任高齡醫師係為看診，惟自承其等看診數量較少，可以其等名義來平衡醫師看診人數，與甘福民、楊鈺卿所供係為調整合理門診量而聘任高齡醫師，互核相符。而高齡醫師王幼和、王政祿、孟貞才、房德惠、崔新民、黃先程、劉思寬、謝文德於北機組調查時供述情節亦大致相同，即其等受原告聘任，領取固定薪資每月3 萬元，如有看診，另有巡視費或車馬費，看診方式係與原告診所醫師一起看診，病歷均由另位醫師以電腦繕打製作；或受聘為顧問醫師，給其他醫師看診建議云云；張忠義醫師則供稱其到診所看不看診均可，有到診另有車馬費；蕭四美醫師則供稱每月薪資3 萬元，每去診療一次，另有巡視費2 千元。
4、再參諸原告診所負責醫師於北機組調查時之供述：⑴德明診所負責醫師王玉璋於北機組調查時供稱，王幼和、
蕭四美、王政祿、崔新民等老醫師非其掌控，其並不知其等上班時間，如到診所即接受合診。
⑵德洋診所負責醫師丘維中則供，黃復中、劉昌煌等醫師係
甘福民帶至診所看診，無固定看診時間，另有王湘材醫師，其餘黃先程、孫忠義、劉仰之、王德豪、趙杰民、王展倫醫師則忘記了。
⑶德亞診所負責醫師李鴻麟則供稱曾聘請孟貞才、黃先程、
王展倫、王幼和、王湘材，其餘劉昌煌、張復海、劉忠光、周性廉等老醫師則沒印象，是由甘福民帶到診所，只有會診，沒有單獨看診，什麼時候會來其都不知道。
⑷德佳診所負責醫師洪木記則供稱游高浪、劉仰之曾至其診
所與其共同看診，為何聘請游高浪其並不清楚，有無聘用張璐湫、孫忠義、趙杰民、易建勛、王湘材、何孝先等老醫師，要問魏進彬才清楚。
⑸怡欣診所負責醫師張裕豐則供稱，謝文德、房德惠偶爾來
怡欣診所與其共同看診，其等係與海洋公司約定看診時間。
⑹德音診所負責醫師鄭文生則供稱，王德豪醫師有至德音診
所看診，但係與其或其他醫師共同看診，係海洋公司安排，每月看診次數不清楚。另謝文德、郭國琳、孫忠義、趙杰民有無聘用，其並不清楚。
⑺德欣診所負責醫師鄭喭文則供稱，魏進彬有經其同意聘用
黃復中、張璐湫、王政祿、劉昌煌、崔新民、何孝先等老醫師至德欣診所與其他醫師會診，其也不知老醫師何時會來會診，都是海洋公司決定。
5、是依前開高齡醫師所述，其等雖受聘任為原告診所醫師，然支領固定底薪，如實際看診始另支給車馬費或巡視費，故其等雖領取薪資然卻可自行決定是否到診所執行職務，是被告認其等係租用醫師執照予原告，而未實際看診，並非全然無據。而依被告提出之中央健康保險局門診醫療費用審查參考總表以觀，原告申報前開高齡醫師之診察件數及看診天數均不在少數，如高齡醫師確有提供醫療服務，則其薪資結構及數額顯難反映其服務內容，故被告認原告申報之真實性有疑，尚非無由。而原告依健保合約向被告申報醫療費用，故原告就其診所專任醫師有於其申報醫療費用之時日到診所提供醫療服務之事實，應有舉證之責，然依原告負責醫師前開陳述情節，高齡醫師均係由海洋公司決定聘用，其等甚或不知其等到院時間，均與一般常情有違，且原告迄今亦未提出系爭高齡醫師看診班表或其他事證，可資認定其等確有於原告申報費用時日提供醫療服務之事實，則被告依前開事證，認定高齡醫師並未實際看診，僅係原告為規避合理門診量給付方式而形式聘任，尚非無據。
6、原告雖主張依高齡醫師之供述，可認高齡醫師有聯合看診或會診之事實云云，惟查，原告診所負責醫師或其餘專任醫師，既均屬領有醫師執照之醫事人員，自有獨立提供醫療服務之專業，已難認有聯合看診或會診之必要性。且以本件高齡醫師到院看診時間不定，顯不符合為因應病情特殊而安排之聯合看診或會診，故原告主張高齡醫師因有聯合看診或會診而屬親自診療，自可申報醫療費用云云，應難憑採。況依訴外人甘福民、楊鈺卿之供述，聘任高齡醫師係為調整合理門診量以獲取較優之健保給付，及楊鈺卿自承因其負責將超出合理門診量部分，隨機分配予未實際看診醫師，以致發生於高齡醫師崔新民、孫忠義、劉思寬、王展倫等人出國期間，暨張復海、劉忠光醫師住院期間，原告仍以其等名義申請醫療費用之不合理情形，故被告據此認定原告為規避合理門診量之給付方式，有以聘任未實際看診之高齡醫師，虛偽申報醫療費用之行為，應堪採信，況海洋公司負責人魏進濱（即魏進彬），及前述甘福民、楊鈺卿等人，因此案為檢察官依詐欺取財及行使業務上登載不實文書罪嫌提起公訴，亦有台灣桃園地方法院檢察署檢察官98年度調偵字第137 號起訴書在卷可稽（本院卷第55-57 頁），從而被告以原告有虛偽申報醫療費用之可歸責事由，依全民健康保險法第72條及兩造合約第19條主張追扣此部分醫療費用，自屬有據。
（三）經被告清查原告93年1 月1 日至96年4 月申報之醫療費用，追扣前開以高齡醫師名義申報之醫療費用金額，有96年10月29日健保桃醫管字第0000000000A-G 函、原告診所於前開期間之各月門診醫療費用審查參考總表（可閱覽卷證被證11）、重新計算合理門診量後診察費核減表（本院卷第134-143 頁）可參，原告認被告追扣金額有誤，無非以高齡醫師名義申報之醫療費用，原告確有為病患提供醫療服務，被告不應全數刪除，而應列入實際看診醫師診察件數再依合理門診量重新核算；及被告依96年第1 季點值計算核扣金額為不合理，惟查：
1、依兩造合約第1 條第1 項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故特約醫事服務機構須依法、依約提供醫療服務，始有受健保給付之權利。本件原告利用未實際看診高齡醫師，以聯合看診或會診為名，規避合理門診量之給付方式，而虛偽申報醫療費用，業經認定如前，縱原告診所其他醫師確有對病患提供醫療服務之事實，然因原告之違約及違法行為，被告就此已核付而可歸責原告事由之費用，依全民健康保險法第72條及兩造合約第19條之規定，本得予以全數追扣，因特約醫事服務機構虛偽申報醫療費用，侵蝕全民健康保險資源，追扣虛報部分醫療費用，乃為維持全民健康保險財務之必要手段，此為全民健康保險法第72條及兩造合約第19條所由設，原告主張本件應將虛報部分，列入實際看診醫師診察件數依合理門診量核算應給付金額，再予追扣與先前核付之差額云云，並無依據。原告雖主張被告就另案德林診所追扣方式，並非採虛報部分全數追扣之方式云云，惟查，德林診所係由被告以行政調查之方式查獲，為原告所不爭，此與本件係經刑事調查後移送之情形，並不相同，而行政調查與刑事調查，依調查時強制處分權之有無，所得取得之證據資料之多寡及強度亦有差異，再參以被告就實際有提供醫療服務，而由非實際看診醫師申報之案件，向有區別係過失誤報或故意虛報，而有核扣或追扣不同之處理方式，此亦有被告90年8 月30日研商「未以實際看診醫師身分證號申報費用核扣處理原則」會議紀錄可參（本院卷第231-232 頁），故被告主張兩案因所取得事證不同，致認定事實及處理方式不同，非無可能，原告逕予援引主張應為相同處理，尚難認屬可採。
2、另原告主張被告核扣費用依96年第1 季之平均點值0.00000000元計算，認有違誤一節，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」，本件被告係於
96 年10 月29日以健保桃醫管字第0000000000-A至-G號函，向原告追扣本件已核付之醫療費用，而追扣乃實質之重新核付事宜，依前開規定，自得適用最近一季（即96年第
1 季）結算之每點支付金額核算應予追扣之醫療費用，而
96 年 第1 季北區分局平均點值每點支付金額為
0.00000000元等情，有被告96年9 月3 日健保醫字第0000000000-B號函附卷可稽（可閱覽卷證被證13），是被告依此點值計算原告追扣金額，於法並無違誤，從而原告此部分之主張，亦不可採。
七、綜上所述，被告以原告利用訴外人劉思寬等25位高齡醫師名義，於其等未實際從事診療行為之情形下，將其他醫師診療之病患，改以劉思寬等25位醫師之名義虛偽申報診療費，被告認屬虛報醫療費用，依全民健康保險法第72條及兩造合約第19條之規定，以96年10月29日健保桃醫管字第0000000000-A至G 號函追扣原告醫療費用30,162,185元（原告德明診所）、24,919,241元（原告德欣診所）、9,407,834 元（原告德佳診所）、28,892,315元（原告德亞診所）、12,991,552元（原告德音診所）、20,407,705元（原告德洋診所）、7,009,996 元（怡欣診所），應屬有據，從而原告訴請確認被告對原告前開追扣金額之債權不存在，為無理由，均應駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 11 月 8 日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 胡方新
法 官 鍾啟煌法 官 劉穎怡
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 101 年 11 月 8 日
書記官 林苑珍