臺北高等行政法院判決
101年度訴字第1206號101年12月27日辯論終結原 告 吳日勝即新鐘牙醫診所訴訟代理人 郭玉瑾 律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂（局長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國101 年6 月4 日衛署訴字第1011600034號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件被告代表人原為戴桂英，訴訟中變更為黃三桂，業據
被告新任代表人黃三桂提出承受訴訟狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈡按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經
被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」、「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。」行政訴訟法第
111 條第1 項、第3 項第3 款定有明文。查本件原告起訴時，原係依行政訴訟法第4 條第1 項規定提起撤銷訴訟，訴請撤銷被告民國（下同）100 年4 月7 日健保北字第1001502252號函（下稱原處分）、100 年6 月15日健保北字第1001503310號函（下稱複核決定）、全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）100 年12月20日（100 ）權字第22323 號爭議審定及行政院衛生署101 年6 月4 日衛署訴字第1011600034號訴願決定。嗣因訴訟進行中，原處分已執行完畢而無回復原狀可能，原告乃變更其訴之聲明為確認複核決定及原處分不利原告部分為違法，被告業以10
1 年12月13日行政答辯㈡狀表明對原告變更訴之聲明並無意見，是原告所為訴之變更，與前揭規定並無不合，應予准許。
二、事實概要：原告（醫事機構代碼：0000000000，獨資）與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療業務，合約有效期間自96年5 月3 日至98年
5 月2 日止，嗣合約有效期間屆滿，新約尚在修正中，被告台北分局乃以98年4 月28日健保北醫字第0982001555號函通知原告在續訂新約前仍依現行合約繼續提供醫療服務，迨99年3 月1 日原告註銷開業登記，被告遂以99年3 月9 日健保北字第0991102551號函通知原告系爭合約自其註銷開業登記日起終止。緣原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，經中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健保牙醫門診總額台北分區執行會（下稱台北分區執行委員會），以原告於合約終止前之99年2 月申報點數及口內切開排膿案件異常等情形，移請被告調查，案經被告派員訪查結果，發現原告有虛報保險對象牙齒充填及全口牙結石清除等醫療費用之情事（詳如原處分附表所示），爰依全民健康保險法（下稱健保法）第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第37條第8 款、第44條規定，以及系爭合約第20條約定，以原處分處以停止特約1 個月，負責醫師吳日勝及負有行為責任醫師顏得杰於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核後，將原處分附表編號7 所示吳姓（乙）保險對象虛報醫療費用部分撤銷，改處以不給付及扣減該醫療費用之10倍金額，合計新臺幣（下同）6,248 元，其餘停約1 個月則仍維持原核定。原告向爭審會申請爭議審議，經審定駁回，續提訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：㈠被告以特約及管理辦法為原處分之依據，有違憲法第23條法律保留及授權明確性原則：
⒈特約及管理辦法為健保法第55條第2 項授權行政機關對
特約醫事服務機構就行使公權力上之管理訂定辦法，是該授權應僅限於就健保法相關之細節性及技術性事項加以規範，不應訂定母法所無之裁罰性條款，否則即有違法律保留原則。再原處分剝奪原告依健保法享有請求醫療服務給付之權利，係屬不利益之行政處分，除應符合上開法律保留原則外，尚應合於行政程序法第150 條第
2 項規定及司法院釋字第443 號解釋所揭示之授權明確性原則，始得據以為剝奪人民自由權利之依據。
⒉詳觀健保法第55條第2 項及第57條規定，均無就剝奪或
限制醫事服務機構權利之情事為具體、明確之說明，更無「停止特約或終止特約」之法律效果出現。惟依上開授權訂定之特約及管理辦法竟有剝奪或侵犯醫事服務機構工作權及財產權之停止或終止特約之規範，顯逾越母法，有違憲法第23條、行政程序法第150 條第2 項規定及司法院釋字第443 號解釋之法律保留原則及授權明確性原則。原處分及複核決定以特約及管理辦法為處罰原告停約之依據，實屬違法。
㈡原處分、複核決定逕以訪查報告及牙勘紀錄認定原告有虛
報保險對象牙齒充填及全口牙結石清除等醫療費用之情事，有違調查證據原則：
⒈被告未依牙科專業檢查方式進行牙勘，其牙勘結果不足採信：
依屏東縣政府衛生局發予屏東縣牙醫公會之99年9 月17日函所示，正確之口腔檢查方式應為「不可使用面對面的檢查方式，以避免檢查死角未察覺，並請在充足光源下讓民眾平躺或提供支撐，使頭部可維持後仰姿勢下進行檢查」。惟自本件被告於牙勘當時拍攝之照片以觀，被告進行牙勘之場所、光線、病人受檢查之位置，均未符上開口腔檢查方式，竟可作出牙勘結果，顯然牙勘結果極其粗糙而不足採信。
⒉訪查報告製作過程顯有瑕疵亦不足採信：
被告之訪查人員未經牙科專業訓練，且訪查報告係由訪查員單方製作，是否詳實完整記錄訪查過程、訪查之內容是否合於訪查之目的，或有無對有利於原告之部分加以注意，均足以影響訪查報告之真實性及正確性。且訪查過程中，僅有不具牙科專業知識之訪查員及受訪者（即病人）在場，除無原告醫師在場得與受訪人進行相互回憶及確認而有未保障原告之在場及陳述意見權利之弊外，亦有無法如實呈現治療過程之瑕疵。再訪查員於訪查之初，並未告知受訪者訪查目的，亦未清楚告知受訪者其法律上之權利，即以極為概括、不明確之問題詢問受訪者，如此粗糙之訪查過程無法逕為處罰原告之依據。況相關違規事實係發生於00年00月至99年2 月間，被告於6 至10個月後，始向受訪者詢問，恐因記憶上之偏差而影響訪查之結果。
⒊依最高行政法院61年度判字第70號、75年度判字第309
號判例意旨，行政機關認定事實作成處分前，仍應依職權調查相關事實、證據，且於認定事實、證據調查上，行政機關對於有利不利於原告之事實、證據均應予以注意。本件原處分、複核決定僅以單方製作之訪查報告及牙勘紀錄即認定原告有違規情事，除有速斷之嫌外，亦有違調查證據相關原則。
㈢關於被告認定原告有特約及管理辦法第36條第1 項第1款
未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之違規事項乙節，因違背法令而不足以維持：
蓋依健保法之立法目的及就相關違規事項函送刑事偵查之規定以觀，健保法就違規事項之處罰應僅限於故意行為，故特約及管理辦法第36條第1 項第1 款就違規事項之處罰，亦應以故意為限。惟就原告提供被保險對象吳峻嘉之病歷上一半記載「牙位32」，另一半記載「牙位42」以觀，應係就「牙位42 」 進行治療，誤於病歷及申報資料上為「牙位32」之記載，顯係過失所致之申報錯誤，並非故意，且原告確有對該保險對象進行「牙位42」牙齒填充治療，並無不實之申報，錯誤申報「牙位32」治療部分業經被告於當月申報點數中扣除，即屬將錯誤之處改正，無再課以處罰之必要。
㈣關於被告認定原告有「虛報醫療費用」之違規事項，亦違背法令之處：
⒈保險對象林春萌部分：
⑴針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三
聯單（即診療處置內容確認單，第一聯由院所實貼於病歷為當次治療紀錄、第二聯交被告、第三聯由保險對象留存），並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自林春萌病歷上三聯單上記載以觀，原告診所單次治療時間確為2 小時，且確有原告診所申報之治療項目。
⑵關於「牙位18後牙複合樹脂充填三面」之治療：自原
證3 林春萌之就醫紀錄以觀，林春萌確實於99年3 月24日於他診所拔除「牙位18」牙齒，是99年8 月之牙勘結果當然為「無牙齒」。被告逕以99年8 月無牙齒之結果否定原告有於99年1 月治療之事實，實有未當，且自該牙齒拔除之事實以觀，該牙齒當係因已蛀蝕至無法治療、填補之地步，始有拔除之必要，是該牙齒於99年1 月當時有蛀蝕三面，係可推論、可想像之狀態，原告自有可能於99年1 月為三面填補之治療。
⑶林春萌於99年8 月受訪查時表示「牙位14及26……是
在永鑫牙醫診所先補牙治療約在99年1 月底時」云云，惟自林春萌就醫紀錄明細表以觀，林春萌並無於99年1 月底時至永鑫牙醫診所補牙位14及26牙齒，顯然林春萌以記憶所為之陳述與事實不符，無從為不利於原告之認定之依據。
⑷自原證8 林春萌治療前及治療後之X 光片以觀，原告
診所確有對於牙位14牙齒施行根管治療及填補，且針對原告申報「林春萌99年1 月29日就牙位14進行恆牙根管治療」乙項，當時並未遭被告核減，即表示該申報項目合法，被告豈能於歷經數個月後再指摘原告不實申報？⑸再自原證8 大張X 光片上顯示牙位15之牙齒確有樹脂
充填以觀，牙勘認定「＃15：舌、頰、咬合面無充填物」與事實相違，更顯見原告主張牙勘結果確有瑕疵、不足採信，確非虛言。
⑹被告稱「原告治療之情形及時間，嚴重偏離常情……
99年1 月28日為該保險對象第1 次至原告診所看診，但當日病歷前段竟然改重寫，內容也完全不同，更令人質疑其真實性」云云，並不足採。蓋被告上開答辯僅為猜測之詞，且病歷之修改係因原告誤將他病人之治療狀況記載於林春萌之病歷上，而於發現時即時修改（此觀之刪除部分之治療項目完全與林春萌無關自明），既未出於不實申報之意圖，更無捏造病歷之惡意。
⒉保險對象李昭玲部分：
⑴針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三
聯單並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自李昭玲病歷上三聯單上記載以觀，原告診所確有施行其所申報之治療項目。⑵自李昭玲陳述「有看一下全口牙齒狀況……在診所治
療台上躺了好久」云云，及牙科治療係由病人仰躺看不到醫生之治療過程之客觀情事以觀，原告申報99年
2 月25日有牙結石清除全口之治療應非虛言。且原證
4 李昭玲就醫紀錄明細表上記載「97年4 月1 日於新典牙醫為牙周病緊急處置」治療以觀，其確有牙周病之問題，是原告於病人首次至診所就診、看一下全口牙齒狀況發現其有牙結石時，當有為其清除將導致牙周病之牙結石之義務。再牙勘結果對於原告申報「牙結石清除全口」乙項，於勘驗後表示「目前無法判讀」，自當無法逕以牙勘結果為原告確有不實申報之認定。又自李昭玲「在診所治療台上躺了好久」之陳述以觀，原告醫師進行治療之時間確實有與其他牙科醫生歷次治療僅有30分鐘之常態不符之處，是被告就本違規事件逕以「原告治療之情形及時間，嚴重偏離常情」為由認定原告診所之病歷與真實不符，實有速斷之嫌。
⑶李昭玲對於牙位34、42之牙齒表示「原告有貼2 片白
白的，很快就掉了」，即表示原告確有對該2 牙齒進行填補，僅因李昭玲對於牙科治療狀況不了解，遂未以「複合樹脂充填」之專業名詞為陳述而已，當不得逕以李昭玲上開模糊之陳述即逕認原告申報為不實。⑷針對牙位38之牙齒，牙勘結果認定「缺牙」，而自李
昭玲自承「牙位38之牙齒已拔除5 年以上」，佐以「牙齒拔除後可能發生移位」之牙科專業知識以觀，原告申報「牙位38之牙齒以複合樹脂充填」乙項，可能為「牙位37之牙齒」之誤認。再自全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第46條「因拔牙後牙齒矯正引起牙齒移位，申報牙位之認定及支付原則如下：若係因他家院所拔牙，或申復時，申報拔牙案件與後續相關處置檢附X 光片、照片作具體舉證者，則由專業審查個案認定」規定以觀，系爭牙齒若因缺牙而導致原告申報錯誤，應僅得為給付或不給付之認定而不得以原告不實申報為由據以處分。
⑸針對牙位34之牙齒，實係原告誤將牙位44之治療申報
為34之治療，此自李昭玲病歷上僅記載牙位44而未記載牙位34觀之足明。
⒊保險對象陳淑娟部分：
⑴針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三
聯單並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自陳淑娟病歷上三聯單上記載以觀，原告診所確有施行其所申報之治療項目。⑵陳淑娟針對牙位14牙齒裝置牙套乙節表示「98年底裝
牙套」云云實非真實，蓋針對該牙套之治療，因係屬自費項目，是原告診所會先向病人收取訂金後，再於裝置完成時收取尾款。而自原證6 原告收取訂金之紀錄文件以觀，99年1 月9 日始向陳淑娟收取牙套之訂金500 元，顯然於98年底時，該牙套確未裝置完畢。
針對原證6 ，被告逕以「其上另載有6000元及『完』之字樣」否定有利於原告之主張，而未審酌該「6000元及『完』字」之記載係於何時記上、是否係於完成治療及收取尾款後再返回該處記載等情詳為考量，即逕為不利於原告之認定，實有違有利不利一併注意之客觀注意原則。
⒋保險對象吳柏岸部分：
⑴針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三
聯單並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自吳柏岸病歷上三聯單上記載以觀，原告診所確有施行其所申報之治療項目。⑵關於牙位15牙齒之治療，原告申報「複合樹脂充填」
項目，雖牙勘結果認定係「銀粉填補」，惟此乃係原告於以樹脂充填後樹脂脫落後改以銀粉充填所致，因已以「複合樹脂充填」為申報，遂未再為「銀粉充填」之申報，原告確無不實申報之情。且關於上情，業經吳柏岸於○○地檢署為「（問：中央健保局認定你的牙位15於98年底由新鐘牙醫診所牙醫師填補銀粉後，未再做治療，你有何意見？) 沒有意見。」證述在案，是就此部分原告診所應無不實申報之情事。
⒌保險對象蔡建成部分：
⑴針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三
聯單並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自蔡建成病歷上三聯單上記載以觀，原告診所確有施行其所申報之治療項目。⑵針對蔡建成之違規事項，被告係以牙勘之結果為認定
依據，惟就牙齒究有無充填乙節，依牙科專業需求，應以透視法或X 光片論斷，而牙勘之過程誠如前開說明所示過為粗糙、既無充足之燈光亦無另以X 光片為複核，如何得逕為認定不利於原告之依據？再者，蔡建成對於原告醫生之治療係表示「陸續補數顆牙，實際次數及數量不清楚」，顯然原告確有為該名病人填補數顆牙齒，且牙齒以樹脂充填後有脫落之可能，牙勘結果既係於牙齒填補後10個月後再為勘驗，當即可能發生一部或全部樹脂已脫落之結果。被告就上開符合經驗法則之情未予詳究即認定原告確有不實申報之情，實有違誤。
⒍保險對象楊恭牆部份：
⑴針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三
聯單並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自楊恭牆病歷上三聯單上記載以觀，原告診所確有施行其所申報之治療項目。⑵牙齒以樹脂充填後有脫落之可能，牙勘結果既係於牙
齒填補後7 個月後再為勘驗，當即可能發生一部或全部樹脂已脫落之結果，被告應就此節詳為審酌，不得逕以牙勘結果即認定原告診所未施行申報之治療項目，且自原證11之X 光片以觀，原告確實為楊恭牆牙位44之牙齒為「雙面（咬合面及舌面或臉面）樹脂充填」無誤，牙勘結果與真實不符。
⒎保險對象蔡能蝦部分：
⑴針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三
聯單並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自蔡能蝦病歷上三聯單上記載以觀，原告診所確有施行其所申報之治療項目。⑵關於牙位33牙齒之治療，原告申報「複合樹脂充填」
項目，雖牙勘結果認定係「銀粉填補」，惟此乃係原告於以樹脂充填後樹脂脫落後改以銀粉充填所致，而因已以「複合樹脂充填」為申報，遂未再為「銀粉充填」之申報，原告確無不實申報之違規。且自原證12之X 光片以觀，於98年11月23日當時原告確係為蔡能蝦33牙位之牙齒進行「雙面樹脂充填」（按：並非銀粉充填，蓋樹脂充填於X 光片上顯現的是淡白色，銀粉充填則因有金屬反光性故呈現者應為全白色），被告自不得僅以牙勘當時牙齒已為銀粉充填即否認原告之治療。
⒏保險對象呂炳忠部分：
⑴針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三
聯單並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自呂炳忠病歷上三聯單上記載以觀，原告診所確有施行其所申報之治療項目。⑵如呂炳忠所陳，98年12月4 日至98年12月18日間確至
原告診所洗牙、補牙及裝牙套。雖其又表示於98年12月18日當日僅有回診裝牙套而無其他治療行為，惟自原告醫生裝置牙套「1.消毒牙套、牙齒、牙齦至牙齦下2mm 。2.以棉花圍牙之周圍防止口水進入，再上藥於牙齒及牙齦上後吹乾。3.將裝滿CEMENT之牙套放入牙齒，取得正常咬合。4.上下牙咬緊等藥物乾燥。5.清除牙齦下或牙齒上多餘之藥物」之步驟以觀，該牙套裝置係屬被告核准診療項目之「非特定局部治療（局部藥物治療及其他相關必要措施) 」，是原告以該項目為申報，並無不實申報之問題。
⒐保險對象林秋鴻部分：
針對牙齒之治療，原告醫生業依健保局之規定開立三聯單並經保險對象簽名確認醫療之時間、項目及內容在案，該三聯單自得為認定原告診所確有進行三聯單上所示醫療服務之證據。而自林秋鴻病歷上三聯單上記載以觀，原告診所確有施行其所申報之治療項目。被告竟捨棄該明確證據不論，逕以具有瑕疵之訪查報告及牙勘紀錄即認定原告有違規行為，實有違有利不利一併注意之調查證據原則。
㈤為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決：確認複核決定及原處分不利原告部分為違法。
四、被告答辯略以：㈠原告吳日勝原獨資經營新鐘牙醫診所，與被告訂有系爭合
約，合約有效期間自96年5 月3 日起至98年5 月2 日止，上開期間屆滿後，因合約草案正在擬修，依合約第28條規定視為繼續特約，但因原告診所在99年3 月1 日向衛生主管機關註銷開業登記，依合約第26條規定，自註銷之日起終止合約。惟被告發現原告於系爭合約有效期間內，有虛報保險對象牙齒充填及全口牙結石清洗等違規情事，遂依特約及管理辦法第37條第8 款規定，對原告診所予以停止特約1 個月處分，停止特約期間，原告診所負責醫師吳日勝及負有行為責任醫師顏得杰對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核，其中吳姓乙保險對象虛報醫療費用之部分撤銷，改處以不給付及扣減該醫療費用之10倍金額，合計6,248 元，其餘停止特約1 個月處分則仍維持原核定，原處分及複核決定現皆已執行完畢。
㈡原處分依據之特約及管理辦法第37條第8 款規定，並無違反法律保留及授權明確性原則：
⒈按特約及管理辦法係依現行健保法第55第2 項授權制定
之法規命令，並非一般行政規則，依行政程序法第150條第1 項規定意旨，原告所謂只能就細節性、技術性事項加以規範，顯有誤會。何況特約及管理辦法內容中有關停止特約或終止特約之目的，在使特約醫事服務機構能正當提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的，符合法律授權之目的。
⒉次依系爭合約第1 條第1 項規定可知，兩造於簽訂合約
時已有將健保法及其施行細則、特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他法令等規定作為契約內容之意思，原告於行使合約權利或履行合約義務時，即應遵守包含特約及管理辦法在內之規定，且法令內容為其得預見。是本件停止特約所依據之當時特約及管理辦法第37條第8款規定，不但有法律具體授權，且為原告所得預見，即無違反法律保留原則之適用，最高行政法院97年度判字第995 號判決亦同此見解。另司法院釋字第533 號解釋理由書，亦揭示特約及管理辦法為合法之授權命令，並無原告所指摘違反法律保留原則及授權明確性之情形。
㈢被告就違規事實之調查符合專業，無違證據調查原則：
⒈原告所提原證1 即屏東縣政府函釋，根本與本件無關。
該函係就「口腔黏膜檢查設站篩檢」之情形發函，而本件主要係就牙齒有無填補或其他治療作勘驗，並非進行口腔黏膜檢查。況原告就受訪保險對象之違規行為均為一望即明之事實，被告不但會同專業牙醫師檢查，且由牙醫師製作口腔檢查紀錄，並經保險對象簽名確認，顯見其正確無誤。
⒉又無論是被告所屬訪查人員製作之訪查紀錄，抑或是審
查醫師製作之口腔檢查紀錄，依最高行政法院87年度判字第1379號、第2778號判決意旨，均係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定推定為真正，原告空言否認其效力，顯不足採。
⒊至於原告訪查人員雖然未經牙科醫學專業訓練，但會同
訪查者均為專業牙科醫師；且依中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第7 條規定，審查委員會由健保局遴聘具5 年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家為委員組成。另同法第8條、第8 條之1 及第8 條之2 ，對審查醫師之產生、專業及客觀執行職權都有所規定，可見審查醫師都具有專業性及代表性，並且獨立辦理審查業務，原告質疑實為無證據之臆測。
㈣有關吳姓乙保險對象部分，本認為屬於虛報醫療費用，惟
複核時已依特約及管理辦法第36條第1 項第1 款及第2項規定，改處為不給付及扣減該醫療費用之10倍金額，合計為6,248 元，故其與本件依第37條第8 款規定為停止特約之處分已經無關。況其係直接自應支付原告之醫療費用中逕行扣抵，故非行政處分，鈞院也一向認為原告不服，應提起給付訴訟救濟。又特約及管理辦法第36條第1 項第1款之規定，並不以故意為限，此觀行政罰法第7 條之規定甚明，何況故意未依病歷記載提供醫事服務時，通常已經屬於虛報，故該款規定處罰過失並無疑問。
㈤原處分並無違背法令及行政法一般原理原則：
⒈原告所謂之三聯單及病歷，其形式及實質之真實性均有
疑問。原告所謂之三聯單，並非被告規定製作，原告作此主張，應提出證據證明；至於保險對象之簽名，係因「被告（按即原告診所負責醫師吳日勝）親自提供病歷表，其始行簽名，惟不了解記載內容」、「雖然有在病歷表上簽名，惟簽完名即行離開，因認病人與醫師間是存在信任關係」等情形所為（詳被證8 刑事判決之記載），故其真實性確有疑問。尤其原告治療之情形與時間，嚴重偏離常情，更無採信餘地。至於病歷部分，依被告訪查結果與原告提供之病歷相互對照，有許多不合常理之處，原告診所病歷記載顯有疑問。
⒉原處分係依專業醫師之牙勘結果與保險對象之陳述，據
以認定原告虛報醫療費用，皆有明確證據在卷可憑。且原告所為陳述，均無法從其提供之證據得出其主張；復依福建金門地方法院檢察署（下稱金門地檢署）筆錄，亦足以證明原告乃不實陳述。況受訪保險對象所陳係為特殊情形，所述亦十分清楚，豈可能沒有記憶，原告稱保險對象記憶模糊云云，顯不足採。另原告諸多主張，或與是否進行申報之醫療行為無關，或與有無虛報無關，皆不足採認。原處分業就相關事實證據詳加考量，並無原告所稱之違法情事。
㈥有關原告虛報之情形及對其陳述之說明，詳述如下：
⒈保險對象林春萌部分：
⑴申報情形
原告於99年1 月28日向被告申報該保險對象牙位47、35後牙複合樹脂充填（單面）之醫療費用；99年1 月29日申報其牙位26後牙複合樹脂充填（雙面）、牙位18後牙複合樹脂充填（三面）、牙位15後牙複合樹脂充填（單面）、牙位14根管開創及清創、恆牙根管治療（雙根）之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8 月4 日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位35、15皆未見填補；牙位26、14為陶瓷牙冠；牙位18並無牙齒存在，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
①原告所謂之「三聯單」應該是由中華民國牙醫師公
會全國聯合會通令會員配合製作，與被告無關。何況其內容與保險對象之陳述及審查醫師實地勘驗不符，被告否認其真實性；尤其原告治療之情形與時間，嚴重偏離常情，更無採信之餘地（以下原告有關三聯單之相同陳述，不再重複說明）。例如99年
1 月28日、29日各自治療9 及8 個項目，時間均為
2 個小時，不但與保險對象於訪查時表示只治療牙位27之情形不符，也與其表示每次只治療30分鐘不符，而且也很難想像有如此長之治療時間。此外，99年1 月28日為該保險對象第1 次至原告診所看診，但當日病歷前段竟然塗改重寫，內容也完全不同，更令人質疑其真實性。
②有關林春萌部分，重點在其清楚表示在原告診所只
治療「左上智齒前1 顆牙齒而已」（牙位27）「其他都是在別的牙醫診所治療」「治療時間約為30分鐘」，此即可證明原告之申報不實，至於其他之陳述根本與本件無關。
③原告表示牙位18在99年3 月拔除，顯然已蛀蝕至無
法治療、填補之地步；則99年3 月牙位18已經蛀蝕至無法治療、填補之地步，豈有可能在99年1 月29日還能進行複合樹脂充填（三面）之治療，試問當時原告將樹脂充填於何處，其理由明顯矛盾。
④又牙科治療有許多情形需要自費，所以不是每個治
療都會向被告申報費用，原告所提原證3 只是申報明細而已，不足以作為保險對象記憶不正確之佐證；何況其一再表示只治療「左上智齒前1 顆牙齒而已」，且表示「因醫師處理時讓我非常痛及不舒服」此段陳述相當明確，顯無記憶錯誤之可能。
⒉保險對象李昭玲部分：
⑴申報情形
原告於99年2 月25日向被告申報該保險對象牙結石清除全口、牙位33前牙複合樹脂充填（單面）、牙位34後牙複合樹脂充填（單面）及牙位38後牙複合樹脂充填（單面）之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8 月4 日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位33、34皆未見填補；牙位38缺牙，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
①所謂「看一下全口牙齒狀況」與「牙結石清除全口
」之治療完全不同，爭審會委請牙科醫療專家審查也表示「手工洗牙是用牙刮一顆一顆去除牙面堆積物」，故原告之推論完全無依據；而且「牙結石清除全口」即俗稱之「洗牙」，該保險對象也清楚表示「只有補牙，沒有洗牙」，顯見其了解何謂洗牙，並明確表示未在原告診所進行。而且該保險對象在其他診所進行牙周病緊急處置，與原告有無進行「牙結石清除全口」根本無關。
②該保險對象係在99年2 月25日初診，而且只看診1
次，原告竟然申報高達14項之治療項目，且時間長達2 個半小時，其情形絕非常態，甚至可以用匪夷所思形容。
③該保險對象已經清楚陳述「沒有補牙牙位32、42」
，所以所謂「用2 片白白的貼上，很快就掉了」根本不是補牙。
④於原告是否將牙位38誤認為37，應由原告舉證證明
，不能因為有牙齒拔除後可能發生移位之情形，即認原告有此情形；何況訪查當日，審查醫師對牙位37有作註記並標明「O （咬合面）/CRF（複合樹脂充填）」，顯見當時該保險對象牙位37尚存，豈有偏離至牙位38，致遭原告誤認之可能。
⒊保險對象陳淑娟部分：
⑴申報情形
原告於99年12月25日向被告申報該保險對象牙位18後牙複合樹脂充填（單面）、牙位28後牙複合樹脂充填（雙面）及牙位47齒內治療緊急處理之醫療費用；99年12月27日申報該保險對象牙位47後牙複合樹脂充填（單面）之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8 月5 日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位18、28、47確有填補，惟依陳姓保險對象表示牙位
18、28、47是好久以前在南門的某家牙醫診所補的，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
被告是認為原告虛報牙位18、28、47之填補費用，至於原告所謂牙位14裝置牙套之陳述，無從理解其目的，更無從自所謂原證6 得出其主張。
⒋保險對象吳柏岸部分：
⑴申報情形
原告於98年12月31日向被告申報該保險對象牙位15後牙複合樹脂充填（雙面）之醫療費用；99年1 月10日申報該保險對象牙位36銀粉充填（三面）之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8 月5 日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位15目前係銀粉充填，牙位36係金屬牙冠，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
依原告所提金門地檢署筆錄即原證7 所示，檢察官係問「中央健保局認定你的牙位15於98年底由新鐘牙醫診所牙醫師填補銀粉後，未再做治療，你有何意見？」該保險對象則回答「沒有意見。」此即與原告所謂「樹脂脫落後改以銀粉充填」不符，故原證7 足以證明原告相關陳述不實。另牙位36部分，筆錄亦載明「確實沒有在該診所做過治療。」即足以作為原告虛報之證明。
⒌保險對象蔡建成部分：
⑴申報情形
原告於98年10月31日向被告申報該保險對象牙位11前牙複合樹脂充填（三面）、牙位21前牙複合樹脂充填（三面）、牙位14後牙複合樹脂充填（雙面）之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8 月4 日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位11、21皆僅於近心及舌側二面有樹脂充填、牙位14係銀粉充填，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
本保險對象部分，牙位11、21是申報三面，但審查醫師實地勘驗只有二面有樹脂充填，原告雖表示充填後有脫落之可能，惟充填物縱然脫落仍有填補時所形成之窩洞存在，故所述明顯不實。至於牙位14是申報樹脂充填，但實地勘驗則為銀粉充填，所以牙位14部分虛報明確，只是被告訪查時未詢問補後是否有再作治療，雖然病歷未作記載，仍從寬不列計虛報。
⒍保險對象楊恭牆部分：
⑴申報情形
原告於99年1 月29日向被告申報該保險對象牙位44後牙複合樹脂充填（雙面）之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8 月5 日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位44僅於咬合面有樹脂充填，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
原告陳述與前1 保險對象相同，但充填物縱然脫落仍有填補時所形成之窩洞存在，原告所述之理由並不足採。
⒎保險對象蔡能蝦部分：
⑴申報情形
原告於98年11月23日向被告申報該保險對象牙位33前牙複合樹脂充填（雙面）之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8月5日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位33僅舌側有銀粉充填（單面），故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
原告係在98年11月23日向被告申報該保險對象牙位33前牙複合樹脂充填（雙面）之醫療費用，而其後即無該顆牙齒之治療紀錄，故所謂「樹脂脫落後改以銀粉充填所致」云云，明顯與事實不符。又病歷記載為醫師之義務，醫師法第12條第1 項定有明文，違反者醫師法第29條亦有處罰之規定，所以可不可以向被告申報費用與病歷之記載無關，故縱未再為「銀粉充填」之申報，仍有記載於病歷之義務。
⒏保險對象呂炳忠部分：
⑴申報情形
原告於98年12月18日向被告申報診察費及非特定局部治療處置之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8 月5 日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，呂姓保險對象受訪時表示，98年12月18日最後1 次至新鐘牙醫診所只單純將自費牙套裝上去，並非因為牙齒有疼痛或不舒服就醫，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
該保險對象受訪時已經清楚表示，98年12月18日「當次單純裝置牙套，不是因為牙齒有疼痛或不舒服做治療」；何況當日病歷係記載「上葯于舌尖」云云，如果真有此特別情形，保險對象豈有可能沒有記憶。
⒐保險對象林秋鴻部分：
⑴申報情形
原告於99年1 月16日向被告申報牙結石清除全口及牙周疾病控制基本處置之醫療費用。
⑵虛報事實
被告於99年8 月5 日由訪查人員會同審查醫師進行訪查，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，林姓保險對象受訪時表示在該診所沒有洗牙治療，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶對原告陳述之說明
該保險對象訪查時清楚說明係因「左上第4 顆牙齒發炎長膿」就醫，且對治療經過之陳述也相當清楚，故其表示「沒有作洗牙治療」顯然無誤。至於99年1 月16日之三聯單，洗牙處只簡單劃「1 」代表，根本無法從其內容得知有無進行「牙結石清除全口及牙周疾病控制基本處置」，此可請鈞院觀不可閱卷第180 頁之記載自明，何況該「1 」字，何人何時所劃？亦不明確，故縱有該保險對象之簽名，亦難證明，被告也否認其證明力。
㈦綜上，原告之訴為無理由，並聲明求為判決：駁回原告之訴。
五、查前揭事實概要所載各節，為兩造所不爭執，並有原告新鐘牙醫診所全民健康保險特約診所基本資料表、系爭合約、被告台北分局98年4 月28日健保北醫字第0982001555號函、被告99年3 月9 日健保北字第0991102551號函、台北分區執行委員會99年5 月18日（99）健保台北字第261 號移請被告查處函、原處分所示保險對象之門診就醫紀錄明細表、接受被告業務訪問製作之訪查訪問紀錄及實地訪查口腔檢查紀錄、上開保險對象於原告診所之病歷與診療紀錄、原告診所實地查核案件送請牙科專業審查意見表、被告特約醫事服務機構違規案件查處表、原處分、被告100 年6 月15日健保北字第1001503310號複核函、爭議審定書、訴願決定書等件在卷可稽，其事實堪予認定。
六、本件之主要爭執在於：原告是否有原處分附表所示虛報醫療費用之違規情事？原處分有無違法？茲判斷如下：
㈠關於原告有無虛報醫療費用之違規情事部分：
⒈查本件被告原認定原告診所就原處分附表所示10名保險
對象有虛報醫療費用情事，惟經原告申請複核後，被告重新審核結果，以原處分附表編號7 之吳姓（乙）保險對象部分並無虛報醫療費用情事，業以100 年6 月15日健保北字第1001503310號函將該部分撤銷，改處以不給付及扣減該醫療費用之10倍金額，已詳述如前，且原告聲明請求確認「原處分不利原告部分為違法」，並未包括業經複核決定撤銷之原處分附表編號7 部分，此部分因非屬本案審理範疇，爰不予論究，合先敘明。
⒉有關原處分附表編號1 即林姓保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
99年1 月28日─牙位47後牙複合樹脂充填（單面）
牙位35後牙複合樹脂充填（單面）99年1 月29日─牙位26後牙複合樹脂充填（雙面）
牙位18後牙複合樹脂充填（三面）牙位15後牙複合樹脂充填（單面）牙位14根管開創及清創牙位14恆牙根管治療（雙根）⑵本件經被告特約專科審查醫師於99年8 月4 日實地勘
驗該保險對象口腔狀況，其牙位35、15為「目前舌、頰、咬合面無充填物」，牙位26、14為「目前該牙為PC（陶瓷牙冠）」，牙位18為「目視下無牙齒存在」，牙位27係「殘根狀態」，另牙位47勘驗結果則與「後牙複合樹脂充填（單面）」相符，有被告牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄及勘驗照片在卷可稽（爭議審議卷㈡第203~207 、216~217 頁）；另據該保險對象於同日接受被告訪查時陳稱「在該診所我只有補左上智齒前1 顆（按即牙位27）而已，其他的牙齒治療我則是之前在永鑫牙醫診所及民生牙醫診所做治療」、「我在該診所主要是因為左上方牙位27（智齒前1 顆，現場經審查醫師確認該部位）不舒服前去，治療第
1 次有先抽神經並清一清牙齒後醫師請我再去，第2次再去時有補東西進去」、「到該診所2 次只治療處理我左上的智齒前1 顆牙齒而已，其他都是在別的牙醫診所治療的，在新鐘診所治療的時間約為30分鐘」、「（牙位14及26的牙套於何時製作？）是在永鑫牙醫診所有先補牙治療，約在99年1 月底時，並於7 月到大陸裝牙套」等語（同上卷第218~219 頁），堪認原告申報前述⑴之醫療費用確屬虛報不實，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。
⑶原告雖否認有虛報情事，然查：
①原告所稱「三聯單」（一聯由院所實貼於病歷、一
聯由院所留存、一聯交由病人確認留存），係由中華民國牙醫師公會全國聯合會通令會員配合製作，非依被告之規定開立，已據被告辯明在卷。原告製作並黏貼於保險對象病歷表之「三聯單」內雖載有「本人確認醫師已清楚解釋治療原因、診斷結果及處置內容部分，並已在口腔內指明治療部位及內容」等語，且由保險對象於其上簽名（同上卷第208頁），惟「三聯單」內所載治療內容與病歷記載之治療紀錄及原告向被告申報內容均屬相同，而原告申報內容與保險對象之陳述暨審查醫師實地勘驗口腔結果不相符合，有虛報情事，已如前述，故原告於「三聯單」內所載治療內容亦難認屬真實；並參以原告診所負責醫師吳日勝因本件虛報醫療費用涉嫌詐欺等案件，業經福建金門地方法院於101 年11月22日以101 年度易字第12號刑事判決（下稱金門地院101 年度易字第12號刑事判決）判處罪刑在案，依卷附該判決理由二、㈢、⒈所載，原處分附表編號1 、3 、5 、9 、10所示保險對象已於該院審理時分別到庭證稱：「被告（按即吳日勝，下同）親自提供病歷表，始行簽名，惟不了解記載內容」、「雖有在病歷表上簽名，惟簽完名即行離開，因認為病人與醫師間是存在信任關係」、「被告要求簽名即簽名，並未親閱病歷之記載內容」、「病歷是被告在療前要求我簽」、「雖有在病歷表上簽名，惟係現在始知悉病歷表之記載內容」等語綦詳（本院卷第161~166 頁），足徵保險對象在「三聯單」內簽名，並無就其內容真實性予以確認之意，原告以保險對象於「三聯單」內簽名即係就醫療之時間、項目及內容為確認，並進而主張該「三聯單」已足證明原告確有進行其上所載醫療服務云云，自不足採。又原告就下列其他保險對象關於「三聯單」可資證明其有從事相關醫療服務之主張，依上開同一理由，亦不足採，爰併引用之，而不於後述重複論駁，先此敘明。
②第查，該保險對象就其在原告診所僅接受「左上智
齒前1 顆牙齒（牙位27）治療」乙節，始終為一致、明確之陳述，並審酌原告診所病歷表記載該保險對象之初診時間為「99年1 月28日」，且僅於99年
1 月28日、同年1 月29日有診療紀錄，可見上開診療係該名保險對象初次至原告診所接受醫療服務之經驗，對於第1 次就診印象，記憶應屬深刻，且僅就診2 次，次數非多，亦無混淆、誤認之虞，是其陳述自屬可採，並不因該保險對象就其他陳述有誤而受影響，原告以該保險對象受訪時表示「牙位14及26……是在永鑫牙醫診所先補牙治療約在99 年1月底」，但其就醫紀錄明細表並無99年1 月底至永鑫牙醫診所補牙之紀錄為由，主張該保險對象記憶有誤，與事實不符，不得採為不利於其之認定云云，並無可採。
③再者，原告提出之原證9 即該保險對象牙位14牙齒
治療前、後X 光片，縱令屬實，亦僅得證明原告有提供該保險對象牙位14之補牙（樹脂充填）醫療服務，惟原告申報該牙位「複合樹脂充填（雙面）」之醫療費用部分，並未據被告認定有虛報情事，被告認定虛報者乃係「牙位14根管開創及清創」、「牙位14恆牙根管治療（雙根）」部分，因上開X 光片尚不足以證明原告就牙位14牙齒有提供根管開創及清創暨根管治療之醫療服務，且補牙與根管治療係屬不同之醫療項目，補牙者非以接受根管治療者為限，二者並無必然之因果關係，原告訴稱X 光片既可證明有補牙，即可推論有做根管治療云云，難認可採，上開X 光片自無從採據為有利於原告之認定。
④至於前述⑴不實醫療費用於原告申報當時未遭被告
核減，係因被告未就醫療院所申報費用逐筆查核之故，非可因此推認原告無虛偽申報情事，原告主張被告不可再認其申報不實，自屬無據。此外，該保險對象業已陳明其在原告診所治療者為智齒前1 顆（牙位27）牙齒，其他均是在別的牙醫診所接受治療，原告逕依該保險對象口腔勘驗結果，就牙位15、18等部分，空言主張該等牙齒於99年1 月間接受其申報之醫療服務係可推論、可想像之狀態云云，要乏所據，亦無足採。
⒊有關原處分附表編號2 即李姓保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
99年2 月25日─牙結石清除（全口）
牙位33前牙複合樹脂充填（單面）牙位34後牙複合樹脂充填（單面）牙位38後牙複合樹脂充填（單面）⑵惟該保險對象於99年8 月4 日接受被告訪查時陳稱：
「我到新鐘診所只看診1 次，只有補牙1~2 顆牙位41、31（我後來已做假牙了），……在該診所只有補牙，沒有洗牙，也沒有其他治療，在診所我一開始是因為牙位26會痛，所以去看診，醫師有幫我看一下全口牙齒的狀況，在該診所治療台上躺了好久……，新鐘沒有補牙牙位32、42，但有用2 片白白的貼上，很快就掉了……（牙位38）已拔除有5 年以上了，我左下第5 顆（牙位35）在97年（大學時）拔除，前面的1顆牙齒（牙位34）沒有治療過，沒有補牙過，另再前面1 顆牙齒（牙位33）同樣沒有補牙治療過」（爭議審議卷㈡第201~202 頁）；且經被告特約專科審查醫師同日實地勘驗該保險對象口腔狀況結果，其牙位33為「舌、唇側、近遠心面無充填物」，牙位34為「舌、頰、近遠心咬合面無充填物」，牙位38則為「目前missing ，依p't 口述約5 年前已拔除」，亦有被告牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄及勘驗照片在卷可稽（同上卷第199 、174~193 頁），堪認原告申報前述⑴之醫療費用確屬虛報不實，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。
⑶原告雖否認有虛報情事，並稱依該保險對象就醫紀錄
觀之，其確有牙周病之問題，則原告於該保險對象首次至原告診所就診時，檢查其全口牙齒發現有牙結石，本有清除之義務，且該保險對象既稱在治療台上躺了好久，足見原告有為牙結石清除（全口）之治療非屬虛言；保險對象對於牙位34、42之牙齒表示「原告有貼2 片白白的，很快就掉了」，即表示原告確有對該2 牙齒進行填補，僅未以「複合樹脂充填」之專業名詞為陳述而已；牙位38之牙齒勘驗結果認定「缺牙」，保險對象自承已拔除5 年以上，佐以牙齒拔除後可能發生移位，原告申報「牙位38之牙齒以複合樹脂充填」，可能為「牙位37牙齒」之誤認；牙位34之牙齒部分，係原告誤將牙位44之治療申報為34之治療云云。惟「看一下全口牙齒狀況」與「牙結石清除全口」（即俗稱之「洗牙」）之治療完全不同，該保險對象既已明確表示在原告診所「只有補牙，沒有洗牙」，顯見其了解何謂洗牙，並無誤認之虞，且該保險對象有無牙周病、是否在其他診所進行牙周病緊急處置，與原告有無進行「牙結石清除全口」無關，原告逕以該保險對象有牙周病之事實，以及所為「在治療台上躺了好久」之陳述，主張其有提供牙結石清除（全口）之治療，核不足採。再依保險對象上開陳述可知，其對於何謂「補牙」，知之甚明，且由該保險對象對於其在原告診所就牙位31、41牙齒接受治療之陳述為「補牙」，對於牙位32、42則稱「沒有補牙，但有用2 片白白的貼上，很快就掉了」，足知其所稱「用
2 片白白的貼上」，並非「補牙」，至為明確，原告主張該保險對象上開所稱，即表示原告確有對該2牙齒進行填補云云，顯非可取。此外，原告為牙科專業醫師，對於牙位之認定應本諸專業知識，不應因缺齒偏離而予以混淆，原告稱其申報「牙位38之牙齒以複合樹脂充填」，可能為「牙位37牙齒」之誤認，亦無可採。
⒋有關原處分附表編號3 即陳姓保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
98年12月25日─牙位18後牙複合樹脂充填（單面）
牙位28後牙複合樹脂充填（雙面）牙位47齒內治療緊急處理98年12月27日─牙位47後牙複合樹脂充填（單面）99年1 月9 日─診察費
FM：非特定局部治療99年1 月15日─診察費
FM：非特定局部治療⑵惟該保險對象於99年8 月4 日接受被告訪查時陳稱：
「我因為要裝牙套到新鐘診所看診，牙套是自費的，……在該診所我只有洗牙及裝1 顆牙套，沒有作蛀牙的填補治療。……我的右上第4 顆齒（牙位14）於98年底抽神經並填補後裝上牙套，最後2 次回診是因為醫師要求我回診了解該顆牙套的使用情形，並不是有任何不舒服或疼痛回診治療。……牙位18、28、47都不是在新鐘牙醫診所填補的，是我好久以前在南門的某家牙醫診所填補的，在新鐘診所我只有洗牙及牙位14牙套治療」（爭議審議卷第172~173 頁）；另經被告特約專科審查醫師同日實地勘驗該保險對象口腔狀況結果，其牙位18、28、47確有複合樹脂充填，有被告牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄在卷可稽（同上卷第170~171 頁），堪認原告申報前述⑴之醫療費用確屬虛報不實，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。
⑶原告雖否認有虛報情事，並稱牙套之治療係屬自費項
目，原告診所均先收取訂金，於治療完成時收取尾款，依原證6 之原告診所紀錄所示，訂金係於99年1 月
9 日收取，可見牙套於98年底未裝置完畢，該保險對象稱「98年底裝牙套」顯非真實，被告逕以原證6 其上另載有「6000元及『完』之字樣」，未審究該「完」字係何時記載，逕為不利原告之認定，有違有利不利一併注意之客觀注意原則云云。惟查，原告何時收取訂金、何時收取尾款，以及原證6 上「完」字字樣何時記載，與本件原告虛報前述⑴醫療費用之認定並無關連，且該保險對象陳稱「我的右上第4 顆齒（牙位14）於98年底抽神經並填補後裝上牙套」，僅在表明其於98年底因牙位14牙齒前往原告診所開始接受治療之事實，與該牙位牙套是否於98年底未裝置完畢，亦無相涉，原告徒執前詞否認有虛報醫費用情事，自無足採。
⒌有關原處分附表編號4 即吳姓（甲）保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
98年12月31日─牙位15後牙複合樹脂充填（雙面）99年1 月10日─牙位36銀粉充填（三面）⑵惟該保險對象於99年8 月5 日接受被告訪查時陳稱：
「牙位15約在去年底（按即98年底）由新鐘診所吳醫師填補銀粉，補後沒有再做治療」、「（左下第1 大臼齒（牙位36）的金屬牙冠由何人製作？）在約20年前由翁牙醫診所補銀粉，在許耀人診所吳醫師有打開來治療，之後裝上金屬牙套，新鐘診所吳醫師不曾為我治療該顆牙齒過」（爭議審議卷㈡第162~163 頁）；且經被告特約專科審查醫師同日實地勘驗該保險對象口腔狀況結果，其牙位15為「目前係銀粉充填」、牙位36為「目前Metal Crown 」，有被告牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄及勘驗照片在卷可稽（同上卷第160~161 、151~155 頁），堪認原告申報前述⑴之醫療費用確屬虛報不實，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。
⑶原告雖否認有虛報情事，並稱牙位15部分係因原告以
樹脂充填脫落後改以銀粉充填所致，僅因業以「複合樹脂充填」申報，遂未再為「銀粉充填」之申報，且依原證7 筆錄所示，該保險對象於檢察官詢以「中央健保局認定你的牙位15於98年底由新鐘牙醫診所牙醫師填補銀粉後，未再做治療，你有何意見」時，答稱「沒有意見」，足證原告確有提供申報之治療項目云云。然姑不論上開筆錄記載「填補銀粉」乙節是否為檢察官口誤或筆錄之誤載，依被證8 即○○地院101年度易字第12號刑事判決理由二、㈢、⒊之記載，該保險對象已於該院審理時到庭證稱其在被告訪查時所言屬實（本院卷第163 頁），且原告製作並黏貼於該保險對象病歷表之「三聯單」內亦記載「樹脂充填」，病歷表內復無該保險對象其後有「樹脂充填脫落改以銀粉充填」之治療紀錄（爭議審議卷㈡第156~15 7頁），故上開原證7 筆錄所載，尚不足採據為有利於原告之認定，原告前揭主張要乏所據，難認可採。
⒍有關原處分附表編號5 即蔡姓保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
98年10月31日─牙位11前牙三面複合樹脂充填（勘驗
結果僅近心及舌側2 面）之差額牙位21前牙三面複合樹脂充填（勘驗結果僅近心及舌側2 面）之差額牙位14後牙複合樹脂充填雙面（勘驗為咬合、近心面銀粉）之差額⑵查本件經被告特約專科審查醫師於99年8 月4 日實地
勘驗該保險對象口腔狀況結果，其牙位11、21均為「近心及舌側面為樹脂充填（兩面）」、牙位14為「咬合面、近心銀粉充填」，有被告牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄及勘驗照片在卷可稽（爭議審議卷㈡第147~148 、132~140 頁），雖該保險對象接受被告訪查時陳稱不清楚也不記得實際治療情形，惟該保險對象口腔勘驗結果，牙位11、21部分僅2 面有樹脂充填，牙位14部分僅為銀粉充填，而非樹脂充填，則原告申報牙位11、21之3 面樹脂充填醫療費用，牙位14之樹脂充填醫療費用，自屬虛報不實，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。
⑶又判斷牙齒有無充填物及充填物有無脫落情事，對於
專業之牙科醫師非屬難事，非必藉由X 光線照射始得判別，前揭口腔勘驗既係由被告特約之牙科醫師執行，復有拍攝清晰之勘驗照片可資佐證，其勘驗結果自屬可採，且由口腔檢查紀錄內並無充填物脫落之記載，益徵勘驗結果牙位11、21均僅有2 面樹脂充填，並非因另1 面充填物脫落之故，原告徒以勘驗過程粗糙、無充足燈光，亦未以X 光片複核為由，主張口腔檢查紀錄不得作為不利於其認定之依據，並稱勘驗結果係因充填物脫落所致云云，否認其有虛報醫療費用情事，經核均非可採。
⒎有關原處分附表編號6 即楊姓保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
99年1 月29日─牙位44後牙複合樹脂充填雙面（勘驗
結果咬合面）之差額⑵查本件保險對象於99年8 月5 日接受被告訪查時陳稱
：99年1 月9 日至99年2 月18日期間有至原告診所就診接受洗牙、補牙、拔牙等治療（爭議審議卷㈡第130~131 頁），且經被告特約專科審查醫師於同日實地勘驗該保險對象口腔狀況結果，其牙位44為「咬合面樹脂封填」，亦有同卷第127 頁所附之被告牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄在卷可稽。該保險對象之牙位44牙齒經勘驗結果，實際上僅有單面之樹脂充填，無原告申報「雙面」充填情事，堪認原告申報前述⑴之醫療費用確屬虛報不實，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。
⑶原告雖稱勘驗結果係因充填物脫落所致，且依原證12
之X 光片，可知原告確有為牙位44之「雙面（咬合面及舌面或臉面）樹脂充填」云云。惟被告並未否認原告有提供該保險對象牙位44之複合樹脂充填之治療，所爭執者乃原告提供者究係「雙面」或「單面（僅咬合面）」之樹脂充填，而原告所提原證11之X 光片僅得證明該牙位自咬合面向下有充填物之事實，尚無從證明有「雙面」充填之情，難以作為有利於原告之認定，另原告所稱充填物事後脫落乙節，委無可採，已詳如前述，原告猶執前詞，主張其無虛報情事云云，顯非可採。
⒏有關原處分附表編號8 即蔡姓（乙）保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
98年11月23日─牙位33前牙複合樹脂充填雙面（勘驗
結果僅舌側有銀粉充填單面）之差額⑵本件保險對象於99年8 月5 日接受被告訪查時陳稱：
98年11月7 日至99年1 月29日期間有至原告診所就診，有接受抽神經、補牙、膿瘡處理等治療（爭議審議卷㈡第102~103 頁）；另被告特約專科審查醫師於同日實地勘驗該保險對象口腔狀況結果，其牙位33為「目前舌側為AF（按即銀粉充填）」，亦有被告牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄及勘驗照片在卷可稽（同上卷第100~101 、80~90 頁）。準此，該保險對象之牙位33牙齒經勘驗結果，實際上僅有單面銀粉充填，並無原告申報之「雙面」樹脂充填情事，自堪認原告申報前述⑴之醫療費用確屬虛報不實，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。
⑶原告雖否認有虛報情事，並稱該保險對象係因原樹脂
充填物脫落而改以銀粉充填，且依原證13之X 光片顯示該牙位充填處為淡白色（銀粉充填因有金屬反光，呈現者應為全白色）觀之，可知原告當時確係進行「雙面樹脂充填」云云。惟依原告診所診療紀錄所示，該保險對象於98年11月23日之後並無接受銀粉充填之治療紀錄（同上卷第91~92 頁），原告稱原樹脂充填物脫落後改以銀粉充填乙節，顯乏所據；至原證13X光片所示日期為「99年11月17日」，是否為保險對象於98年11月23日接受治療時所攝，已非無疑，且該X光片亦無從證明牙位33有雙面樹脂充填之情事，原告上開所陳，難予採信。
⒐有關原處分附表編號9 即呂姓保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
98年12月18日─診察費及非特定局部治療處置之醫
療費用⑵查本件保險對象於99年8 月5 日接受被告訪查時陳稱
「我因為牙周炎到新鐘牙醫診所看診，有自費做牙套，另也有洗牙及補牙等……」、「（牙位16、46即右上及右下牙套）於何時製作？）2 顆同時裝上牙套，約同時是在98年12月，也就是在該診所最後1 次就是裝牙套，當次是單純安裝牙套，不是因為牙齒疼痛或不舒服做治療」、「裝好假牙後就沒有再回診，也沒有再到其他牙醫診所看診」等語綦詳（爭議審議卷㈡第78~79 頁），參以同卷第73頁所附該保險對象於原告診所病歷表所載之最後1 次就診日期為98年12月18日，可知98年12月18日該保險對象僅係為裝置牙位16、46牙套而回診，當日並未接受其他治療，故原告申報98年12月18日之診察費及非特定局部治療處置醫療費用，顯有虛報不實情事，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。
⑶原告雖稱牙套裝置係屬被告核准診療項目之「非特定
局部治療（局部藥物治療及其他相關必要措施）」，其申報並無不實云云。惟該保險對象已明確陳述，其最後1 次就診（98年12月18日）只單純裝牙套，非因牙齒有疼痛或不舒服就醫；另依該保險對象於原告診所病歷表所示，98年12月18日雖有「上藥于舌尖」之診療紀錄（同上卷第73頁），然「上藥于舌尖」與原告所述之牙套裝置步驟（詳本院卷第140 頁反面之記載）無涉，且若果真有此治療，該保險對象亦無不知之理，是依現有就醫資料既無法證明該保險對象於98年12月18日除裝置牙套外，口內另有特殊之臨床發現，而有施以「非特定局部治療（局部藥物治療及其他相關必要措施）」處置之情事，原告上開主張自難憑採。
⒑有關原處分附表編號10即林姓（乙）保險對象部分：
⑴被告認定原告虛報之醫療費用計有：
99年1 月16日─牙結石清除全口及牙周疾病控制基本
處置之醫療費用⑵惟本件保險對象於99年8 月5 日接受被告訪查時明確
指陳：「我因為左上第4 顆牙齒發炎長膿包到新鐘牙醫診所看診，……共看診2 次，第1 次先切開擠膿，第2 次則回診換藥，……2 次的就醫沒有作洗牙治療，只有就左上第4 顆牙齒的膿包問題治療處理，我已很久沒有洗牙治療」（爭議審議卷㈡第71~72 頁），足認原告申報前述⑴之醫療費用確屬虛報不實，被告據此認定原告虛報醫療費用情事，並無違誤。原告雖主張其所製作之「三聯單」內載明有為前開治療，並經該保險對象簽名確認，應可採為有利於其認定云云，並不足採，理由已詳述如前，原告猶執此主張其確有施行所申報之治療項目，自難採信。
㈡關於原處分有無違法部分：
⒈按行為時健保法第55條第2 項規定：「前項保險醫事服
務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」行政院衛生署依上開授權訂有特約及管理辦法，原處分作成時即99年9 月15日發布施行之特約及管理辦法第37條第8款規定：「服務機構有下列情事之一者，保險人應予停約1 至3 個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1 至3 個月：……八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。
」、第44條規定：「（第1 項）服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；……。（第2 項）前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」核均符合立法意旨，且未逾越授權範疇，自得適用。
⒉又兩造簽訂之系爭合約第1 條第1 項約定：「甲乙雙方
應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、第20條約定：「乙方（按即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條（按兩造於96年5 月22日締約後，特約及管理辦法於99年9 月15日修正施行，上開條號移列為第36條、第37條及第38條）所列情事之一者，甲方（按即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」、第21條約定：「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第64條至第67條規定如有修正，甲方處理中之案件，適用修正後之規定。但修正前之規定有利於乙方時，適用修正前之規定。」經比較特約及管理辦法相關法文於兩造締約前、後之修正，修正後特約及管理辦法並未對原告不利，故上開法規命令及契約約定均生拘束兩造之效力。
⒊本件原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，自98年10
月起至99年2 月止，有如原處分附表所示（編號7 除外）虛報醫療費用情事，既經認定如前，即與行為時特約及管理辦法第37條第8 款所定「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報醫療費用」情事相符，被告依行為時特約及管理辦法第37條第8 款、第44條規定，暨系爭合約第20條約定，以原處分處以停止原告診所特約
1 個月，負責醫師吳日勝於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，於法並無不合。
⒋原告雖主張有違法律保留及授權明確性原則，原處分據
以適用自屬違法，又原處分及複核決定逕以未經牙科專業訓練之人所為訪查報告、未依屏東縣牙醫師公會99年
9 月17日屏衛保字第0990027637號函所示正確口腔檢查方式所為之口腔檢查紀錄，認定原告有虛報醫療費用情事，且未就有利不利原告情事一併注意，有違調查證據原則云云。惟查：
⑴政府實施全民健康保險，其目的係為提供全民醫療保
健服務，而此醫療保健服務，依全民健康保險法所定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，並有效管理醫事服務機構，行為時全民健康保險法第55條第2 項爰授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範，其中特約及管理辦法第37條關於保險人予以停約之規定，雖具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，然其目的在使保險人得以排除因保險醫事服務機構從事特定情事所生對於國民健康之危害，防止及避免該危害之發生與擴大，督促保險醫事服務機構未來確實履行義務，乃為達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的所必要，符合立法意旨，且未逾越授權範疇，並無原告所指違反法律保留及授權明確性原則之違法情事。
⑵被告訪查人員向保險對象查訪渠等至原告診所就診情
形，所據以製作之訪問紀錄僅係按訪問內容據實記載，並無涉任何專業性或技術性之智識與技能，故訪查人員自無須以經牙科專業訓練之人為限，況法令亦未就訪查人員之資格為相關要求；另保險對象於接受被告訪查同日實地所為之口腔勘驗，係由被告特約之專科（牙科）審查醫師執行，並依檢查結果據以製作口腔檢查紀錄，此觀卷附被告牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄即明。上開口腔檢查既係由專業牙科醫師為之，檢查結果自屬可採，且依卷附各保險對象口腔勘驗所攝照片觀之，尚無從證明有原告所指被告特約專科醫師實施口腔檢查之場所、光線、病人受檢查位置非屬正確，而有未依正確方式檢查致影響檢查結果正確性之情事。從而，原告指摘被告以未經牙科專業訓練之人所為訪查報告及未依正確口腔檢查方式所為之口腔檢查紀錄做為認定事實之依據，有違證據調查原則，為不可採。
⑶被告認定原告有虛報醫療費用之違規情事，均係依證
據為之，並無不憑證據認定事實，亦無原告所指未就有利不利原告情事一併注意之違法情事，已詳述如前，原告據此指摘原處分及複核決定違背法令，亦無足取。
七、綜上所述，原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，有如原處分附表所示（編號7 除外）虛報醫療費用情事，被告依行為時特約及管理辦法第37條第8 款、第44條規定，以及系爭合約第20條約定，處以停止原告診所特約1 個月，負責醫師吳日勝於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，於法並無違誤，原告訴請確認複核決定及原處分不利原告部分為違法，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 102 年 1 月 17 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 王 碧 芳
法 官 高 愈 杰法 官 程 怡 怡
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 102 年 1 月 17 日
書記官 張 正 清