臺北高等行政法院判決
101年度訴字第1277號103年12月11日辯論終結原 告 王福源即祥太醫院訴訟代理人 何永福 律師複 代 理人 洪惠平 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）訴訟代理人 劉師婷 律師（兼送達代收人）
林垕君 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國101 年6 月27日衛署訴字第1010013173號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠原告起訴時，原列行政院衛生署中央健康保險局為被告，嗣
為配合行政院機關組織調整，被告自民國102 年7 月23日起，變更組織為衛生福利部中央健康保險署，有行政院102 年
7 月10日院授研綜字第1022260532號函可憑，核其權利主體同一，並由改組後之機關具狀聲明承受訴訟（參見本院卷第
307 、308 頁），經核無不合，應予准許；又被告代表人原為戴桂英，訴訟進行中變更為黃三桂，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈡按「（第1 項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他
訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。（第
2 項）被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。（第3 項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。……」行政訴訟法第111 條第1 、2 項及第3 項第3 款分別定有明文。原告起訴時，原係聲明請求判決「原處分及訴願決定均撤銷。」（參見本院卷第7 頁），嗣因原處分關於停止特約部分之處分，業於101 年8 月1 日開始執行，迄101 年10月31日已執行完畢，而無回復原狀之可能。茲按提起撤銷訴訟之要件，以行政處分經撤銷後，其規範效力有回復之可能為前提要件，否則該撤銷訴訟自屬欠缺權利保護必要，如行政處分規範效力已因法律上或事實上理由消滅者，無回復之法律上利益者，則應依行政訴訟法第
6 條第1 項之規定，提起確認行政處分為違法之訴訟。因此被告所為上揭對原告之原處分關於停止特約部分，既因已於原告起訴後執行完畢，原告如認其仍有法律上之利益，就上揭撤銷訴訟應轉換為確認訴訟，原告認其對被告上揭違法處分有請求之法律上利益，遂於本院103 年12月11日言詞辯論期日變更聲明：「⒈原處分及訴願決定除停止特約部分外均撤銷。⒉確認原處分關於停止特約部分為違法。」，被告對原告訴之變更無異議而為本案之言詞辯論（參見本院卷第39
5 頁言詞辯論筆錄），揆諸前揭規定，視為同意變更，故原告所為上揭訴之變更，應予准許，合先敘明。
二、事實概要：緣原告與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定原告祥太醫院為被告之特約醫事服務機構。茲於全民健康保險（下稱健保）特約期間（自97年6 月起至99年7 月間），經被告於99年1 月28日至9月1 日期間派員訪查，發現原告有未依病歷記載提供醫事服務及虛報醫療費用等情事，被告爰依裁處時（即83年8 月9日公布、84年3 月1 日施行）全民健康保險法（下稱健保法）第72條、裁處時（即99年9 月15日修正施行）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第36條第1 項第1 款及第37條第8 款規定，以100 年4 月11日健保查字第0000000000A 號函核定（下稱原處分），處以扣減未依病歷記載提供醫事服務部分醫療費用之10倍金額（39,450點）及停止特約內科門診醫療業務3 個月（期間自
100 年7 月1 日起至9 月30日止）【嗣被告另以101 年8 月20日健保查字第1010033693號函（下稱被告101 年8 月20日函）訂該執行日期為101 年8 月1 日起至101 年10月31日止】，其負責醫師於前述停止特約期間，對保險對象提供之內科門診醫事服務費用，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核，仍以100 年8 月16日健保查字第1000083167號函（下稱被告100 年8 月16日函）維持原核定，另同意暫緩執行。原告復向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）申請爭議審議，經該會於101 年3 月6 日以（100）權字第23620 號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：㈠被告主張原告未依病歷記載提供醫事服務部分，係全憑第1次受訪之護理人員所稱健康檢查之說詞，具有重大瑕疵：
⒈臺灣嘉義地方法院檢察署（下稱嘉義地檢署）100 年度偵
字第8594號偵查時，曾傳訊受訪機構之護理人員及護佐到庭作證，而其等在偵查庭即已表示，對於健康檢查和診療檢查之名詞概念模糊，且習慣均加以通用而產生誤解，被告至受訪機構訪查之對象只是病患、護佐及外籍看護，並非專業醫事人員，對於疾病檢查或是健康檢查的口語界定、認知模糊，外籍看護其說詞更因為語言溝通問題而發生誤解。實際上原告所做的是疾病診療檢查，除於當日進行診察外並給予痠痛藥膏或藥布，並於隔日補送由藥師執行處方箋後所調劑之口服藥至安養院，由機構負責人或護理長發藥給病患，此包括展順老人長期照護中心（下稱展順照護中心）負責人、梅山安養院（按其名稱應係梅山老人養護中心，下稱梅山養護中心【該養護中心嗣於99年4 、
5 月間結束營業】）負責人、護理長等人均已提出確認書說明，並經嘉義地檢署傳喚到庭作證，證明原告並未虛報用藥，更不構成未依病歷記載提供醫事服務之情形。
⒉被告之訪查人員訪問有瑕疵，只問當日是否給藥，而沒詳
細詢問後續隔日給藥送達之事實。且病人對當日給的藥布極有效印象深刻，不見得有吃口服藥，故對是否隔日有拿到口服藥可能淡忘或印象模糊，惟隔日口服藥物一定送達至養護機構，此可傳訊相關養護機構負責人或專業護理人員到庭作證。況且原告就藥布成本均自行吸收，並未向被告申請費用；而口服藥只申請成本費約新臺幣（下同）十幾至20元不等之極小數額，原告根本無虛報之動機。況且假設原告真有虛報費用之意圖，並未申報酸痛藥布之費用；又展順照護中心、梅山養護中心負責人、護理長當日均未受訪，而原告是直接將藥物交由養護中心負責人或護理長，由其發藥給病人，故於事後由其等基於專業及事實釐清而提供確認書證明給藥之事實，並非事後再為迴護之詞。被告單純以養護機構負責人與原告有業務上合作關係，而不採信其等出具之確認書，實屬率斷；被告全憑其主觀臆測認定養護機構負責人必迴護原告，亦有違背一般社會通常之經驗法則及論理法則、證據法則，自有重大瑕疵。㈡依據前述養護機構負責人出具之確認書上已表明，社會局健
康檢查（梅毒、愛滋病、阿米巴及桿菌性痢疾）由其機構負責人自費，事實上原告所做檢查，並非社會局評鑑的健康檢查，尤其養護機構皆為重症及中風、氣切、肺氣腫病人，長久以來均委託原告照顧住民。原告本於醫療專業及職業道德，基於病患需要，才進行Ｘ光、B 、C 型肝炎檢查，且原告
1 年只做1 次最基本的檢查；另梅山養護中心之林熒婕護佐已在刑案偵查庭中表明其本身有血色素偏低之貧血、B 、C型肝炎帶原指數偏高等情形（此有其健檢報告可佐），其於98年7 月16日到原告醫院檢查，而原告只向被告申請「未明示之貧血」及「肝炎」相關檢查申請費用約200 元左右，其他Ｘ光、糞便檢查皆由養護中心自費負擔，根本沒有造假多報之情形，被告卻不合理追扣上開費用；另梅山養護中心、詠康老人養護中心（下稱詠康養護中心）和松柏老人養護中心（下稱松柏養護中心）等3 家養護機構因無疑似肺結核病歷，所以Ｘ光檢查之部分均自費，上開養護機構經原告醫師問診後，認為有部分貧血以及肝炎群聚感染的疑慮，此均需定期追蹤檢查，因此選擇部分員工實施檢查，例如詠康養護中心只檢查3 名有倦怠、噁心等肝炎臨床症狀之員工（陳○珠、TRAN THI HUYEN及SUMARMI ），經檢查後發現有B 型肝炎，且C 型肝炎之指數偏高；另97年松柏養護中心有肺氣腫（COPD）臨床症狀者，故由原告實施Ｘ光檢查。可見，原告均是在專業診斷下，才進行進一步檢查，程序也符合醫療規範，且如不符合疾病檢查之項目，均由養護中心自費負擔，原告並無任何虛報情事。
㈢肺結核是法定傳染病，與患者接觸超過8 小時、或發病前3
個月內累積接觸40小時以上的人員均列為篩檢對象，應進行痰液培養、胸部X 光與皮膚結核菌素測試。被告向嘉義縣衛生局查詢後，亦認定林姓及羅姓患者確實有開放性肺結核病史，然被告審議委員質疑羅姓患者於95年10月29日已消案，卻忽略原告醫院長期追蹤兩名患者於97年因有臨床症狀第1次痰液嗜酸性陽性，原告醫院遂依結核病防治條例及公共衛生法執行胸部Ｘ光防疫追蹤。在97、98年兩年追蹤下，包括在仲埔教養院於99年發現住民林○興肺結核（結核菌痰液培養陽性）、在長春老人養護中心（下稱長春養護中心）發現謝徐○雲及吳○捷為肺結核病人。原告醫院苦心作防疫，照Ｘ光檢查以判斷肺結核病確實有必要性，且也是原告基於臨床醫師做成之專業判斷。被告豈能以97年及98年無通報個案，即否定原告於97、98年進行胸部Ｘ光檢查之合法性？更何況，上述仲埔教養院住民林○興自97年即已住進該教養院，當初Ｘ光檢查顯示為肺炎但肺結核嗜酸性檢驗陽性，未達通報標準，所以原告醫院才予以追蹤治療。事後證明林○興於
100 年死亡原因為肺結核，顯見原告長期兢兢業業，並未讓此嚴重傳染病擴大傳染，所為診療檢查均有其必要性，被告擅予曲解，實有未洽。且依結核病公務預算支出醫療費用作業手冊第5 章第2 項第2 點規定：「如為接觸者檢查或結核病潛伏感染治療者，醫療院所收治此類個案，需俟原轉介單位將檢查結果輸入被告『中央傳染病監視系統』網站，醫療院所即可以案件分類『06』，以媒體申報方式辦理。」。準此，與患肺結核病之病人若有接觸之人，均有必要實施檢查，長春養護中心及仲埔教養院之住民與工作人員均屬肺結核病患之接觸者，故原告為大部分住民及工作人員實施Ｘ光檢查，完全符合上開手冊之規定，被告認為詐領健保費，不足採信。
㈣被告雖質疑若非健康檢查，何以均在同一天執行完畢，且診
斷情形雷同，又未給予疾病之相對應藥物云云。然查，原告醫院對於肝炎、B 、C 型肝炎帶原者或肝指數偏高之病人及員工，均會定期追蹤實施抽血診療檢查，而為減少病人舟車勞頓及養護機構之管理方便，才均於同一天執行診察。並且原告也有調整用藥（如仲埔教養院住民林○興、長春養護中心住民謝徐○雲、吳○捷均為肺結核病人，另洪○蕾發現有糖尿病、高血壓，皆調整糖尿病、心臟病用藥）及轉介病人（例如養護機構住民邱○潭、陳○緞與林○嘉皆有B 型肝炎，GPT 與GOT 皆大於100 以上，原告建議以干擾素治療，並轉介至教學醫院）；至於診斷雷同部分，實際上原告的醫師長期追蹤病情，安養院都是長期慢性病患，高血壓、心臟病、肝硬化、中風、B 、C 肝指數偏高，因此診斷結果亦均不外乎肝炎、肺氣腫診斷為慢性支氣管炎等，原告據實記載，任何專業醫師診斷亦不脫離此結果；被告依據松柏養護中心周廖姓、林姓保險對象依97年8 月12日檢查報告，AST 指數及ALT 指數皆在正常範圍內，認為渠等無需再做進一步的B、C 肝炎檢查云云。惟查，依據臺灣肝膽權威許金川教授、內科哈里遜教科書之見解均認為AST 、ALT 指數正常並不代表肝正常或未罹患肝炎及肝硬化，故檢查B 、C 肝炎指數非常重要。查松柏養護中心周廖姓、林姓保險對象於97年8 月12日檢查報告中AST 指數及ALT 雖在正常範圍內，但B 、C肝指數偏高，加上有臨床症狀及家族病史，原告基於專業判斷才予以抽血檢查。
㈤被告另質疑原告何以為詠康養護中心、長春養護中心及仲埔
教養院等機構申報2 筆抽血檢查之費用，且先於98年6 月作
B 、C 肝、鈉、鉀及鹼性磷酯等檢查，後於98年7 月再作一般性血液檢查，此與一般先作血液檢查，倘發現異常，再進一步追蹤檢查情形殊異云云。然98年6 月間上開養護機構住民多數臥床多年、全身無力及意識不清，疑似鈉、鉀偏低致電解質不平衡，因此才抽血檢查電解質；至於98年7 月係因為發現多數住民疑似貧血營養不良，才做一般血液檢查，二種檢查症狀不同，所以檢查的時間當然不同。事實上，原告已向被告檢送97、98年之Ｘ光、心電圖、血液檢查報告資料，顯示有高達95％之養護機構住民之健康狀況均有異常，且受檢者皆為慢性病患者，表示有進一步檢查評估治療之必要，且原告醫師確實也進行診療檢查，自屬合乎健保規定。反面言之，原告也需要進行這些疾病檢查做為評估及追蹤診療依據（例如做心電圖檢查，方可判斷用藥）；退萬步言，若被告停止原告醫院特約內科門診醫療業務3 個月為有理由，則被告仍不得停止原告血液透析門診之健保給付。因被告總額給付之制度，對「一般內科門診」的和「血液透析門診」分屬不同部門之總額給附，可見兩者屬不同門診部門。另依健保醫字第0900024386號函釋，前項規定所稱「一般門診診療」係以西醫院所執行之醫療需求為準，即以該特約院所特約申請辦理項目之一般門診診療為原則，亦不包含其他特定診療業務如血液透析等語，並聲明請求判決：⒈原處分及訴願決定除停止特約部分外均撤銷。⒉確認原處分關於停止特約部分為違法。
四、被告抗辯略以：㈠被告係因接獲民眾檢舉，經訪查福茂庭園老人養護中心（下
稱福茂庭園養護中心）、長春、松柏、詠康、梅山養護中心、仲埔教養院等養護機構之護理人員及員工，發現原告有將養護機構員工及住民因社會局評價需作的身體健康檢查，以疾病名義申報內科門診醫療費用之情形：
⒈查各縣市政府社會局老人福利機構評鑑指標包含員工定期
接受健康檢查（包含血液、尿液、生化及胸部Ｘ光檢查）及院民定期接受健康檢查（包含血液、尿液、生化及胸部Ｘ光檢查、B 型肝炎、梅毒、愛滋病、阿米巴及桿菌性痢疾），是原告稱社會局健康檢查為梅毒、愛滋病、阿米巴及桿菌性痢疾，其所做檢查（即血液、尿液、B 肝及胸部Ｘ光檢查）非社會局評鑑之健康檢查等語，顯屬不實；被告訪談福茂庭園養護中心、長春養護中心、仲埔教養院及松柏養護中心等養護機構護理人員均表示，因社會局評鑑所需，原告為員工及住民做年度身體健康檢查，檢查項目包含抽血、驗尿、心電圖、Ｘ光、B 、C 肝炎等。
⒉依被告訪查福茂庭園養護中心保險對象鍾瓊瑩結果，渠表
示該養護中心固定每年6 月、7 月會作1 次員工及住民的身體健康檢查，是被告所認定之違規申報資料為原告申報於該養護中心97、98年6 、7 月期間之抽血、驗尿、Ｘ光檢查、心電圖、B 、C 肝檢查等資料，原告違規申報福茂庭園養護中心之178 筆資料中，僅有1 筆為98年5 月間之資料，此部分為該保險對象98年5 月29日之申報資料，源於其明確表示98年5 月29日及同年6 月8 日有2 次抽血，是被告亦將該保險對象98年5 月29日之抽血檢查列入違規事項。
⒊依被告訪查長春養護中心保險對象陳維緞結果，渠表示因
為社會局評鑑的關係，該中心固定每年要提供住民及員工
1 次身體健康檢查，是被告檢視原告申報資料，發現該養護中心院民及員工集中檢查時間為97年7 月至8 月，及98年6 月至7 月期間。是被告認定原告違規申報前開期間之抽血、驗尿、Ｘ光檢查、心電圖、B 、C 肝檢查等112 筆資料，前開期間之外，另有3 筆資料亦經被告認定為健康檢查而列入原告違規資料，分別為陳維緞97年12月28日因「未明示之脂質代謝失調症」之抽血檢查、97年11月5 日杜氏○梅及范氏○因「未明示肝炎」之抽血檢查。
⒋依被告訪查仲埔教養院保險對象姜宜欣結果，再經被告檢
視原告於仲埔教養院所為集中檢查之申報資料，因其申報日期集中於98年8 月間特定日期，是被告認定原告98年8月5 日、同年月12日、同年月19日3 天期間於該教養院所為之抽血、Ｘ光檢查、心電圖共79筆資料為違規申報資料。
⒌依被告訪查松柏養護中心保險對象周廖麗鳳及保險對象林
美嘉結果，再經被告檢視原告於松柏養護中心所為集中檢查之申報資料，認定原告97年8 月、98年7 月間於該養護中心所為之抽血檢查、B 、C 肝檢查共29筆資料為違規申報資料。
⒍依被告訪查詠康養護中心保險對象陳玉珠結果，是被告認
定原告違規申報前開3 人98年5 月5 日及同年月8 日共6筆健康檢查之醫療費用。
⒎依被告訪查梅山養護中心保險對象林熒婕結果，原告有以
疾病名義向被告申報該保險對象98年7 月16日身體健康檢查醫療費用之違規情形。
㈡依原告申請前開福茂庭園養護中心、長春養護中心、仲埔教
養院及松柏養護中心4 家養護機構申報資料觀之，養護機構員工及院民集體全面性同日做抽血、驗尿、Ｘ光及心電圖檢查，又抽血檢查部分如符合成人預防保健資格者，申報成人預防保健，不符合成人預防保健者，則以未明示肝炎、未明示貧血、未明示之脂質代謝失調症（公告之罕見疾病）等疾病名義申報費用；Ｘ光部分以慢性支氣管炎、急性支氣管炎名義申報費用；心電圖則以心悸、心臟性節律不整名義申報費用，且前開均為單純檢查未開給藥品，依常理觀之，非屬一般偶因疾病就醫檢查。爰此，被告依前開養護中心人員說明是全院性院民及員工年度身體健康檢查，認定原告為院民及原工作年度身體健康檢查，非屬疾病檢查而有虛報醫療費用之情形，並無違誤；原告固主張患者林○龍（福茂庭園養護中心）、羅○鮮（長春養護中心）為肺結核病人，為長期追蹤而執行胸部Ｘ光防疫追蹤。在97、98年兩年追蹤下，包括在仲埔教養院於99年發現住民林○興肺結核、在長春養護機構發現謝徐○雲及吳○捷為肺結核病人，惟依嘉義縣衛生局100 年9 月13日嘉衛密字第100453號函（下稱嘉義縣衛生局100 年9 月13日函）復，林○龍未有結核病通報紀錄，羅○鮮於94年10月3 日通報結核病個案，於94年10月4 日收案管理，並於95年10月29日完成管理（銷案）。又原告如因患者林○龍、羅○鮮有肺結核病史而為福茂庭園及長春養護中心院民及員工照Ｘ光作肺結核感染防治，自應如實以肺結核感染防治來申報費用，而非以阻塞性慢性支氣管炎、急性上呼吸道感染疾病名義申報費用，是原告所稱，實屬臨訟卸責之詞。至原告以仲埔教養院、長春養護中心99年度發現有肺結核病人為由，主張其苦心防疫，實無從證明仲埔教養院、長春養護中心院民及員工97、98年係因疾病而為相關之檢查；原告主張為詠康養護中心、長春養護中心、仲埔教養院等養護機構申報2 筆抽血檢查費用，係因先於98年6 月做B 、
C 肝、鈉、鉀及鹼性磷酯等檢查，後於98年7 月再做一般性血液檢查，惟查原告所辯日期（98年6 、7 月）與被告所指（林○雲等4 名院民97年7 月28日及29日2 天均以「未明示之慢性肝炎」抽血；98年6 月15日抽血，再於16日或17日作
B 、C 肝抽血檢查。其他符合健檢資格的院民則分別於98年
6 月15日以「未明示肝炎」名義抽血，再於16日或17日做成人預防保健）不同，悉屬二事。綜前所述，原告確有將健保不給付之養護機構員工及住民身體健康檢查，偽以疾病名義向被告申報內科門診費用之情形。
㈢原告開給健保不給付之沙隆巴斯，卻向被告申報藥費及藥事服務費，有虛報醫療費用之情形：
⒈查原告開給養護機構員工健保不給付之沙隆巴斯，卻向被
告申報藥費及藥事服務費，此部分有下列訪查紀錄可證：⑴依被告訪查梅山養護中心外籍員工UMIYATI 結果，查沙
隆巴斯非健保給付物品，原告向被告申報前開保險對象99年1 月26日及99年2 月9 日藥費及藥事服務費，實屬無據。
⑵依被告訪查梅山養護中心外籍員工NURSIYATI 結果，查
沙隆巴斯非健保給付物品，原告向被告申報前開保險對象98年7 月21日、98年7 月22日藥費及藥事服務費，實屬無據。
⒉原告雖辯稱外籍看護係因語言溝通問題而發生誤解，惟前
開外籍看護受訪時均有本籍護理人員在場，協助確認渠等意思表示無誤，訪查紀錄並經渠等確認無誤後簽名在案，實無誤解之可能。
㈣原告僅開給保險對象藥膏，卻向被告申報開給口服藥或口服
藥及藥膏，有未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之情形：
⒈依被告訪查梅山養護中心保險對象林熒婕結果，原告僅開
給藥膏或沙隆巴斯，卻於前開日期向被告申報藥膏及口服藥之費用。
⒉依被告訪查展順照護中心外籍員工SUMINI結果，該名保險
對象就診酸痛扭傷或關節痛，原告僅開給藥膏，卻向被告申報99年3 月26日、5 月7 日關節痛開給口服藥。
⒊依被告訪查展順照護中心外籍員工阮氏良結果，前開保險
對象因腰酸背痛就診，原告僅開給藥膏，卻向被告申報98年9 月11日口服藥、99年7 月16日藥膏及口服藥之費用。
⒋依被告訪查展順照護中心外籍員工NGUYEN THI VAN KIEU
結果，其受訪時業已明確表示原告僅開給藥膏就不會再給口服藥，其中保險對象林熒婕為養護中心之護士，對藥品有一定熟悉度，其檢視就醫資料並確定只開給藥膏或沙隆巴斯，沒有口服藥，足見原告主張隔日補送口服藥，實為卸責之詞。
㈤原告爭執本件停約效力不應及於血液透析門診，惟查被告與
原告特約診療科別單位為內科及家庭醫學科，並無血液透析科；又嘉義市政府衛生局核發原告開業執照之診療科別並未就內科再細分為血液透析、一般內科等科別，是被告依內科科別為停約處分，於法無悖；原告確有虛報醫療費用、未依處分箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之情事，此等違規行為不僅危害健保之財務健全，嚴重影響健保之永續經營，且臺灣嘉義地方法院（下稱嘉義地院）102 年度易字第52號刑事判決業已判決原告確有將養護機構員工及住民因社會局評鑑所作之健康檢查以疾病名義申報醫療費用等申報不實情事；另就UMIYATI 、NURSIYATI 之部分，原告第1 次申報口服藥、第2 次申報凝膠，卻均給予健保不給付之沙隆巴斯，係屬未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，原告於前開刑事判決中固然無罪，惟按最高行政法院59年判字第410 號判例要旨，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束，被告依裁處時健保法第72條、健保特約及管理辦法規定所為之處分，與刑事法院認定犯罪是否成立及應科處何種刑罰，本即性質有別，原告據此主張原處分違法，實屬無稽；至養護機構負責人與原告有業務上合作關係，事後出具之確認書，應屬迴避用意，亦不足採等語，資為抗辯，並聲明請求判決駁回原告之訴。
五、本件如事實欄所載之事實，為兩造所不爭，復有原處分、被告100 年8 月16日函、爭議審定、被告101 年4 月10日健保查字第1010083388號函、訴願決定書、被告101 年8 月20日函等在卷可按（參見當事人可閱覽卷第1 至7 頁、第9 至16頁、第33至40頁、第42至43頁、第66至82頁、第85至86頁），為可確定之事實。
六、本院之判斷：㈠按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本
保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」裁處時健保法第1 條、第55條第2 項、第72條定有明文。次按「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第55條第2 項及第57條規定訂定之。」「服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：……未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。」「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1 至3 個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1 至3 個月：……其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」「（第1 項）服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起
1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；於受部分服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別之費用。（第2 項）前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」裁處時健保特約及管理辦法第1 條、第36條第1 項第1 款、第37條第8 款、第44條亦定有明文。是政府實施健保，以提供全民醫療保健服務為目的，並由與保險人即被告訂定特約之保險醫事服務機構對於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關健保目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，健保法第55條第2 項授權主管機關訂定健保特約及管理辦法以為規範；該辦法之性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，且未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則；又健保特約管理辦法以停止特約、不予支付醫療費用、扣減醫療費用等經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即健保法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制，自得予以適用。
㈡經查，本件係因被告接獲民眾檢舉，經訪查福茂庭園、長春
、松柏、詠康、梅山養護中心、仲埔教養院等養護機構之護理人員及員工，發現原告有將養護機構員工及住民因社會局評鑑需作的身體健康檢查，以疾病名義申報內科門診醫療費用之情形，原告並未爭執其有對於上揭養護中心之員工及住民為診療，並依所載病歷記載向被告申報醫療費用之情，惟主張對於前揭養護中心或住民所作之檢查係疾病之追蹤檢查，並非社會局評鑑之健康檢查，被告主張原告未依病歷記載提供醫事服務部分，係全憑第1 次受訪之護理人員所稱健康檢查之說詞，具有重大瑕疵云云，然查：
⒈經被告訪查福茂庭園養護中心護理長鍾瓊瑩表示略以：「
……因為有規定安養機構的員工及住民每年都需要作1 次身體健康檢查，所以本中心固定每年6 月、7 月會作1 次員工及住民的身體健康檢查」「（問：祥太醫院到貴中心做健檢的情形為何？）本中心97年、98年度健康檢查都是在6 、7 月，是由祥太醫院派護理、檢驗人員到本中心採集檢體、做檢驗，因為本中心健檢項目有抽血、驗尿、Ｘ光、B 、C 肝及心電圖檢查……這是住民部分。至於工作人員因要輪班，在檢體的部分，我們會先採集，等祥太醫院來作Ｘ光檢查時才一起交付該院。以我本人98年5 月29日及6 月8 日有2 次抽血的情形為例，2 次都確實有抽血，刷卡是醫院帶讀卡機來接網路線，在本中心直接刷卡。」「（問：請你確認本局出示資料，是否為貴中心院民及員工？）經我逐一確認，除了林○琪是員工眷屬外，其餘都是員工及住民，也都是做身體健康檢查」「因本中心與祥太醫院有合約關係，所以本中心員工及住民的身體健康檢查，都只要交付健保卡刷卡做檢查，不用再繳任何費用。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄、祥太醫院放射線科檢查及報告表、祥太醫院門診紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-1），是被告依上揭訪查結果，參酌原告之申報資料，認定原告之違規申報資料為原告申報於該養護中心97、98年6 、7 月期間之抽血、驗尿、Ｘ光檢查、心電圖、B 、C 肝檢查等資料，又原告違規申報福茂庭園養護中心之178 筆資料中，有1 筆為98年5 月間之資料，此部分為上揭保險對象鍾○瑩98年5 月29日之申報資料，此乃因其表示98年5 月29日及同年6 月8 日有2次抽血，是被告將該保險對象98年5 月29日之抽血檢查列入違規事項，經核並無不合。
⒉經被告訪查長春養護中心護理長陳維緞表示略以：「因為
社會局評鑑的關係，本中心固定每年要提供住民及員工1次身體健康檢查，是由祥太醫院提供的，檢查項目有抽血、尿液、心電圖及Ｘ光檢查，祥太醫院有派醫師及檢驗人員一起來作檢驗，因為本中心住民及員工人數較少，所以上述抽血、尿液檢查都在同一天全部作完，上述身體健康檢查，只要交健保卡由祥太醫院帶讀卡機在本中心當場刷卡外，不用再繳交掛號費或部分負擔等任何費用，但心電圖及Ｘ光檢查則要另外再安排日期作檢查。」「（問：可否請你確認本局出示的資料，是否為貴中心員工及院民？）經我逐一檢視，貴局提供的資料確實是本中心的員工及住民」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄、祥太醫院放射科檢查及報告表、祥太醫院門診紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-5），依被告訪查前揭保險對象結果，經被告檢視原告申報資料，發現該養護中心院民及員工集中檢查時間為97年7 月至8 月，及98年6 月至7 月期間。是被告認定原告違規申報前開期間之抽血、驗尿、Ｘ光檢查、心電圖、B 、C 肝檢查等112 筆資料，前開期間之外，另有3 筆資料亦經被告認定為健康檢查而列入原告違規資料，分別為陳○緞97年12月28日因「未明示之脂質代謝失調症」之抽血檢查、97年11月5 日杜氏○梅及范氏○因「未明示肝炎」之抽血檢查，經核並無不合。
⒊經被告訪查仲埔教養院護理師姜宜欣表示略以：「……本
院98年第1 次與祥太醫院合作，由祥太醫院派醫師等人員到本院為院民及員工作抽血、尿液、Ｘ光及心電圖等身體健康檢查，上述抽血、尿液、Ｘ光及心電圖都是在同一天完成的，本院員工及院民身體健康檢查，都是交付健保卡由祥太醫院人員在本院刷卡，本院不用再繳任何費用。」「（問：依本局出示的資料顯示，祥太醫院申報貴院院民及員工於98年8 月5 日作Ｘ光，98年8 月12日抽血檢驗，98年8 月14日作心電圖檢查，與你前述院民及員工都是於同一日作完抽血、尿液、Ｘ光及檢查情形不符，可否請你再確認？）祥太醫院第1 次來作完抽血、尿液、心電圖及Ｘ來追蹤報告上異常情形。另外經我逐一看過，名單上的人是本院的院民及員工沒錯。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄、祥太醫院放射科檢查及報告表、祥太醫院門診紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-8），茲經被告檢視原告於仲埔教養院所為集中檢查之申報資料，因其申報日期集中於98年8 月間特定日期，是被告認定原告98年8 月5 日、同年月12日、同年月19日3 天期間於該教養院所為之抽血、Ｘ光檢查、心電圖共79筆資料為違規申報資料，經核並無不合。
⒋經被告訪查松柏養護中心員工周廖麗鳳表示略以：「……
因為評鑑的關係，本中心固定每年提供院民及員工1 次身體健康檢查，97年及98年都是由祥太醫院作，97年是由1位吳醫師及護理人員過來院內抽血及驗尿，……我們院民及員工都在97年8 月12日1 次抽血完成，沒有分批作抽血，也沒有隔日抽血情形（至於Ｘ光則是本中心分好幾天是祥太醫院作的，日期我就記不得了）……98年是8 月6 日（院民的部分）由祥太醫院沈醫師及護士過來作抽血檢驗。吳醫師及沈醫師來本中心都是特地來做員工及院民的身體健康檢查，不是來看病的。另外97及98年院民及員工的身體健康檢查都只要交付健保卡給祥太醫院當場過卡就好了，不用繳交任何費用。」「（問：你97年、98年健檢情形為何？）我也是在97年8 月12日跟院民一起抽血，97年
8 月16日由醫師解釋檢查報告。98年7 月21日由沈醫師抽血，隔天98年7 月22日看報告，由醫師解釋。」「（問：
你有無肝炎疾病？）沒有。」「（問：你98年7 月22日看報告時，有無再看病領藥？）沒有。」等語；員工林美嘉表示略以：「（問：你97年及98年有作那些健檢項目？）我97年有抽血驗尿，97年3 月20日還有做Ｘ光檢查，98年只有做抽血驗尿。……我97年的健檢是1 次抽血，做完全部的檢驗項目……」「經我看過申報資料，97年8 月12日是抽血，97年8 月16日是看報告，當日沒有再抽血，98年
7 月21日是抽血。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄、祥太醫院放射科檢查及報告表、祥太醫院門診紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-10 ），是被告認定原告97年8 月、98年7 月間於松柏養護中心所為之抽血檢查、B 、C 肝檢查共29筆資料為違規申報資料，經核並無不合。
⒌經被告訪查詠康養護中心護士陳玉珠表示略以：「本中心
與祥太醫院有特約，所以祥太醫院醫師來看診時我會順便看診。另外本中心員工固定每年做1 次身體健康檢查」「祥太醫院是98年5 月5 日派沈醫師及護理人員到中心抽血，當天一起抽血檢查的同事有TRAN THI HUYEN及SUMARMI，抽血檢驗除了要交健保卡當場過卡外，老闆是不是要再額外付費，我就不清楚了（我本來是不用繳費），98年5月8 日我跟另外2 位同事TRAN THI HUYEN及SUMARMI 一起去祥太醫院掛號看報告，當次是單純看報告，沒有再做任何檢查。」「（問：是你是有慢性肝炎的疾病？）沒有。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄、祥太醫院放射科檢查及報告表、祥太醫院門診紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-11 ），是被告認定原告違規申報前開3 人98年5 月5 日及同年月8 日共6 筆健康檢查之醫療費用，經核並無不合。
⒍經被告訪查梅山養護中心護士林熒婕（訪查當時因梅山養
護中心於99年4 、5 月間結束營業，該員已另至梅山護理之家工作）表示略以：「……98年7 月16日那次是梅山老人養護中心員工分批到祥太醫院作健康檢查，抽血、尿液、大便及X 光全部1 次作完，當次是刷健保卡，繳掛號費就沒有再繳其他費用了。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄、祥太醫院放射科檢查及報告表、祥太醫院門診紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-11 ），是被告認定原告有以疾病名義向被告申報前揭保險對象98年
7 月16日身體健康檢查醫療費用之違規情形，經核並無不合。
⒎綜上，本件經被告訪談福茂庭園養護中心、長春養護中心
、仲埔教養院及松柏養護中心等養護機構之前揭護理人員或員工均已表示，因社會局評鑑所需，原告為員工及住民做年度身體健康檢查，檢查項目包含抽血、驗尿、心電圖、Ｘ光、B 、C 肝炎等明確；復依被告陳明原告申請前開
4 家養護機構申報資料觀之（參見當事人不可閱覽部分卷12-1第65至81頁），上揭養護機構員工及院民集體全面性同日做抽血、驗尿、Ｘ光及心電圖檢查；而抽血檢查部分如符合成人預防保健資格者，申報成人預防保健，不符合成人預防保健者，則以未明示肝炎、未明示貧血、未明示之脂質代謝失調症（公告之罕見疾病）等疾病名義申報費用；Ｘ光部分以慢性支氣管炎、急性支氣管炎名義申報費用；心電圖則以心悸、心臟性節律不整名義申報費用，且前開均為單純檢查未開給藥品等語，則原告所作上揭檢查，依常理觀之，難認屬一般偶因疾病就醫檢查。是被告依前開養護中心人員說明是全院性院民及員工年度身體健康檢查及檢視相關證據後，認定原告為院民及員工作年度身體健康檢查，非屬疾病檢查而有虛報醫療費用之情形，並無違誤。原告主張其係本於醫療專業及職業道德，基於病患需要，才進行Ｘ光、B 、C 型肝炎檢查，且原告1 年只做1 次最基本的檢查，非健康檢查云云，核與常理不合，亦與上揭證據查得結果不符，委不足採。
⒏且查，本件原告因有前揭違規行為，經嘉義地檢署檢察官
提起公訴，嗣經嘉義地院以102 年度易字第52號案件審理後，亦認原告確有施用詐術（即實際上為健康檢查，卻以疾病名義申報醫療費用）之方式，使被告承辦人員陷於錯誤而交付金錢之事實，而認原告犯詐欺取財罪，應執行有期徒刑1 年，如易科罰金，以1,000 元折算1 日，此經本院調閱前開案卷查明屬實，復有嘉義地院102 年度易字第52號刑事判決書及相關證人之證言在卷可按（參見該案影印卷第347 至349 頁、本院卷及影印卷內）。查前揭刑事案件，業經該院傳訊證人即被告南區業務組承辦人邱淑瑜證述在案；復經傳訊證人即仲埔教養院社工高妤涵、姜宜欣、詠康養護中心護士陳玉珠、方瓏珠、梅山養護中心護士林睬軒（即林熒婕）、梅山護理之家負責人楊喬勳、福茂庭園養護中心員工張燕秋、仲埔教護院護理師姜宜欣、福茂庭園養護中心會計李家華、福茂庭園養護中心行政總務人員葉秋滿等多人，經詳論彼等之證詞，且就彼等證言參互以觀；復就所傳訊證人即被告專業審查醫師A 至該院之證詞，於判決理由內論述略以：「……檢查目的是要讓醫師提早發現病人的問題，給病人相對應的處理，以追蹤的狀況伊覺得比較粗糙；健檢其實不該下病名，健康檢查因為沒有疾病所以才去接受檢查，找出問題再給予相對要處理的門診，伊在健保署南區業務組專業審查意見請辦單（100 交查1751第65頁及反面）中認定「診斷雷同」，因為健檢大致上是沒有疾病，而老人養護中心裡面有一些疾病沒錯，但大多是中風、糖尿病、高血壓，而資料上所載的B 型肝炎、慢性肝炎等相對上少很多，如果是疾病的檢查就不會做這樣通盤的檢查，如果這個病人已經有疾病，應該是在專業醫師做追蹤治療，伊是認為被告在處置上有瑕疵；就陳維緞的病歷來講，其有問題就應該要做適切的處理，全民健保的檢查都是要輔助醫師讓民眾早一點找出潛在問題，既然醫師看到病人的問題，當然要積極處理，若人一來就抽血、照Ｘ光，能做的檢驗都做，這樣伊會將之評價為未經審斷給予醫師服務，因為到門診來一定是有相關的問題，譬如說這個病人是咳嗽，那會照Ｘ光，就不會做抽血，一定是切入問題，有B 、C 肝的家族病史，可以篩選GOT 、GPT 看有沒有，假設要做B 型肝炎的篩選，伊會建議病人自費做這方面的檢查，因為伊沒有證據顯示病人有，至於C 型肝炎，雖然知道家族病史，但不是每1個人都有，一般臨床上不會做這樣全面的處理，假設是自費的話就是跟健保脫鉤，費用、對價關係是醫師跟病人間等語（本院卷二第96頁及反面、第98至100 頁、第101 至
102 頁反面、第106 至109 頁、第112 頁反面至第113 頁），足見證人A 固不否認得對病人做疾病追蹤檢查，但應係個別針對病人之狀況在專科做處理，而非如被告（即本案之原告）在明知病人狀況下，仍一再做相同之檢查，如此之處置方式，顯然不合於一般對於疾病追蹤檢查及治療之處置方式，亦與證人邱淑瑜前開證述：養護機構內的員工有的才2 、30歲，甚至員工眷屬1 、20歲可能都不在養護機構內工作，可是檢查的對象是全院的住民及員工，還包含員工的眷屬，在檢查的部分不是因應疾病個別需求而做，被告並不是就糖尿病、肝病做更多或不一樣細緻的檢查項目，而是全部都是一樣如抽血、Ｘ光、心電圖等，不是因為治療需求等語相符，是被告辯稱係對附表一所列養護機構員工及住民做疾病追蹤檢查，顯有疑義。參以證人葉秋滿證述：抽血的檢查報告約1 週可以拿到等語（本院卷五第126 頁反面）、證人方瓏珠證述：血液的報告是3天等語（本院卷五第74頁及反面），可知抽血檢查之結果最快應該3 天才會知悉，應無可能於抽血隔日即有再次抽血之必要，且衡諸常情，抽血檢查後應係於檢查結果有異常，始再做進一步檢查，然觀諸陳維緞之診療紀錄（他字卷二第12頁），於97年7 月28日、97年7 月29日連續2 日皆做抽血檢查（另附表一所列亦有連續2 日抽血檢查者：
編號2 、3 之吳美華、編號6 、7 之陳心、編號12、13之張燕秋、編號20、21之林淑萍、編號25、26之王慶常、編號31、32之林葉麗月、編號37、38之蔡劉愛、編號45、46之陳怡婷、編號47、48之鍾瓊瑩、編號53、54之阮氏娟、編號55、56之NGUYEN THI DIU、編號58、59之PHAM THI L
AN、編號61、62之LE THI QUYNH GIAO 、編號64、65之VU
THI TUAN、編號67、68之VU THI HANG 、編號71、72之武氏拉、編號243 、244 之吳吉成、編號257 、258 之郭振宏、編號263 、264 之林慶堯、編號314 、315 之莊淑莉、編號318 、319 之呂秀鑾、編號320 、321 之林進龍、編號322 、323 之李調萬、編號324 、325 之林進義、編號326 、327 之黃正雄、編號328 、329 之張賢一、編號
330 、331 之林天財、編號332 、333 之洪麗玉），實有違常情，是被告辯稱所做之檢查係疾病追蹤檢查，並不合理」等語（參見該刑事判決書第24至26頁），再佐以該案之相關養護機構員工及住民之健保保險對象就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄；被告102 年8 月29日健保南字第1025055108號函暨申報總表影本20紙及祥太醫院門診中醫醫院費用彙整表等件，而為原告此部分詐欺犯行事證明確之認定，經核與本院前揭認定結果相符，足堪採信，是本件刑事判決就此部分亦同此認定原告確有以此方式虛報醫療費用情事，難認原告主張其確係基於疾病檢查需要而作檢查云云為可採。
⒐至原告固主張患者林○龍（福茂庭園養護中心）、羅○鮮
（長春養護中心）為肺結核病人，為長期追蹤而執行胸部Ｘ光防疫追蹤，在97、98年兩年追蹤下，包括在仲埔教養院於99年發現住民林○興肺結核、在長春養護中心發現謝徐○雲及吳○捷為肺結核病人云云，惟據被告所提出之嘉義縣衛生局100 年9 月13日嘉衛密字第100453號函復略以，前揭2 病患，其中林○龍未有結核病通報紀錄；羅○鮮於94年10月3 日通報結核病個案，於94年10月4 日收案管理，並於95年10月29日完成管理（銷案）等語，有該函文在卷可按（參見當事人可閱覽部分卷被證3 ），且因該2患者有肺結核病史，原告為前揭養護中心院民及員工照Ｘ光作肺結核感染防治，自應如實以肺結核感染防治來申報費用，而非以阻塞性慢性支氣管炎、急性上呼吸道感染疾病名義申報費用。又有關肺結核等法定傳染病之相關費用，係由疾病管制局編列相關預算，被告所為之費用支付屬行政協助事項，相關規定有被告提出之「結核病公務預算支付醫療費用作業手冊」可證，此據被告陳明在卷，復有上揭資料在卷可按（參見本院卷第250 至272 頁），是苟原告陳述為真正，自依前揭規定辦理，豈可自行借上揭名義予以申報此項費用，是其此項主張，亦委不足採。又原告以仲埔教養院、長春養護中心99年度發現有肺結核病人為由，主張其苦心防疫云云，惟此亦不足證明仲埔教養院、長春養護中心院民及員工97、98年係因疾病而為之相關之檢查，是此亦不足為原告本件有利之認定。再者，原告主張為詠康養護中心、長春養護中心、仲埔教養院等養護機構申報2 筆抽血檢查費用，係因先於98年6 月做B 、C肝、鈉、鉀及鹼性磷酯等檢查，後於98年7 月再做一般性血液檢查云云，惟查本件原告違規申報之林○雲、吳○成、郭○宏、林○堯等4 名院民，分別於97年7 月28日及29日2 天均以「未明示之慢性肝炎」抽血，嗣於98年6 月15日抽血，再於同年月16日或17日作B 、C 肝抽血檢查；其他符合健檢資格的院民則分別於98年6 月15日以「未明示肝炎」名義抽血，再於同年月16日或17日作成人預防保健等情，據被告陳明甚詳，復有原告以疾病名義申報相關費用明細表在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-1第65至81頁），此核與原告上揭主張乃屬不同，應屬二事，是其此項主張，亦難認可採。另原告雖提出福茂養護中心執行股東、詠康養護中心負責人所提出之聲明書（確認書）等為證（參見審議可閱卷第412 、414 頁），然上揭聲明書係於被告原處分後始出具，該聲明內容所述籠統，經核與前揭證人所述已不相符，且與本院前揭調查證據結果不符。茲以該等養護中心之負責人等，因彼等住院員工及住院院民因評鑑需要，每年須作1 次健康檢查，已據前揭養護中心護理人員等陳述甚詳，則是否須自費作健康檢查或由原告透過上揭方式，行健康檢查之實，乃與其等利害關係攸關，是彼等難免有偏頗原告之虞，故尚難僅憑彼等事後出具之上揭聲明書，遽為原告本件有利之認定。
⒑綜上所述，原告確有將健保不給付之養護機構員工及住民
身體健康檢查，偽以疾病名義向被告申報內科門診費用之情形，被告以原處分核認原告有將不符合成人預防保健資格者，以「未明示肝炎」、「未明示之貧血」、「心悸」、「阻塞性慢性支氣管炎」、「急性上呼吸道感染」等疾病名義，向被告違規虛報醫療費用情事198,624 點，核無不合。
㈢次查原告開給相關保險病患健保不給付之沙隆巴斯，卻向被告申報藥費及藥事服務費，有虛報醫療費用之情形如下：
⒈查原告開給養護機構員工健保不給付之沙隆巴斯，卻向被告申報藥費及藥事服務費，有下列訪查紀錄可證：
⑴經被告訪查梅山養護中心外籍員工UMIYATI 表示略以：
「 ……祥太醫院每2 個星期會到梅山老人養護中心巡診
（星期二下午），我有一陣子曾因為（左邊）頸部長濕疹就會順便看診，另外有時因為腰酸背痛看診時，醫師就會給我選擇要藥膏或沙隆巴斯，沒有口服藥。」「（問：依據本局出示的資料顯示，祥太醫院申報你99年1月26日看診腰痛，99年2 月9 日看診單發性關節炎，實際就診情形如何？）我跟醫師講腰酸痛，要拿沙隆巴斯，醫師就會給我沙隆巴斯了，但沒有其他的口服藥品。
」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象門診就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-11 第106 至119 頁）。茲查，沙隆巴斯並非健保給付物品，原告向被告申報前開保險對象99年1 月26日及99年2 月9 日之藥費及藥事服務費，實屬無據，是被告認定原告此項違規申報醫療費用，核無不合⑵經被告訪查梅山養護中心外籍員工NURSIYATI 表示略以
：「（問：你有無看過腰酸背痛？）有的，醫師給我沙隆巴斯。」「（問：上述醫師給你沙隆巴斯，還有沒有開給你吃的口服藥？）沒有，只有沙隆巴斯，沒有吃的藥。」「（問：依據本局出示的資料顯示，祥太醫院申報你98年7 月21日、98年7 月22日看背痛，實際就診情形為何？）看背痛時，就是只給沙隆巴斯，沒有吃的藥。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象門診就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-11 第120 至138頁）。茲查，沙隆巴斯並非健保給付物品，原告向被告申報前開保險對象98年7 月21日、98年7 月22日藥費及藥事服務費，實屬無據，是被告認定原告此項違規申報醫療費用，核無不合。
⒉原告雖主張前揭外籍看護係因語言溝通問題而發生誤解云
云，惟前開外籍看護於受訪時均有本籍護理人員在場，協助確認渠等意思表示無誤，而該訪查紀錄並經渠等確認無誤後簽名在案，且參諸該訪談內容均係渠等就診時之情形，參酌被告訪談時，乃有出示相關資料予該受訪者檢視，並經受訪查明確回答前揭就診時，原告只給沙隆巴斯等語，茲以口服藥與沙隆巴斯乃差距甚大，彼等衡諸常情，難認有誤解之可能，是彼等於被告訪查時之證言，應堪採信，原告前揭主張，難認可採。
㈣再查原告僅開給保險對象藥膏，卻向被告申報開給口服藥或
口服藥及藥膏，有未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之情形：
⒈經被告訪查梅山養護中心保險對象林熒婕表示略以：「（
問：你是否有骨關節疾病，在祥太看診過？）經我檢視貴局出示的資料，祥太醫院申報我98年2 月21日、98年3 月10日、98年5 月19日、98年8 月11日、98年9 月8 日、98年10月20日、98年12月1 日、98年3 月23日骨關節病，是醫師開給我酸痛藥膏，除了酸痛藥膏外，就沒有其他的口服藥了。另外有時候我也會拿沙隆巴斯，一樣沒有拿口服藥。」「我沒有骨關節病，因工作時需要彎腰會酸痛，所以醫師每次才會給我1 條淡綠色的凝膠，擦腰背、膝蓋、手等處，但開給藥膏時，就不會再開給口服藥，另外我爾偶也會拿沙隆巴斯，酸痛藥膏及沙隆巴斯只能2 選1 ，但都不會有口服藥。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象門診就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄、祥太醫院門診紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-11 第68至105 頁）。茲查，原告僅開給上揭保險病患酸痛藥膏或沙隆巴斯，卻於前開日期向被告申報藥膏及口服藥之費用，實屬無據，是被告認定原告此項違規申報醫療費用，核無不合。
⒉經被告訪查展順照護中心外籍員工SUMINI表示略以：「（
問：你於祥太醫院就醫情形為何？）我有時會去祥太醫院就醫，有時則是王醫師來本中心看診時順便就醫，我看過威冒，是開吃的藥約7 天份，看酸痛扭傷或關節痛則是vo
ren （藥膏），沒有再開給其他口服藥。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象門診就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-12 第25至48頁）。茲查，原告僅於上揭保險對象就診酸痛扭傷或關節痛，開給藥膏，卻向被告申報99年3 月26日、5 月7 日關節痛開給口服藥之費用，實屬無據，是被告認定原告此項違規申報醫療費用，核無不合。
⒊經被告訪查展順照護中心外籍員工阮氏良表示略以：「（
問：請你詳細說明你於祥太醫院就醫情形？）我是祥太醫院來中心看診時就醫的，我有看過疥瘡，開給吃的及擦的藥膏，看感冒是吃的藥，看腰酸背痛是開藥膏，沒有吃的口服藥。」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象門診就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-11 第139 至167頁）。茲查，前開保險對象因腰酸背痛就診，原告僅開給藥膏，卻向被告申報98年9 月11日口服藥、99年7 月16日藥膏及口服藥之費用，實屬無據，是被告認定原告此項違規申報醫療費用，核無不合。
⒋經被告訪查展順照護中心外籍員工NGUYEN THI VAN KIEU
表示略以：「（問：請你說明你在祥太醫院就醫情形？）我因工作的關係會酸痛，看酸痛會開貼布或凝膠，沒有吃的口服藥，看感冒會開給口服藥，看皮膚會給擦的藥，有時候會給吃的藥……」等語，有被告業務訪查訪問紀錄及被告保險對象門診就醫紀錄明細表、祥太醫院診療紀錄等相關資料在卷可按（參見當事人不可閱覽部分卷12-11 第
168 至192 頁）。茲查，前開保險對象因酸痛就診，原告僅開給貼布或凝膠，沒有吃的口服藥，卻向被告申報98年11月6 日、99年3 月12日、99年4 月9 日及99年7 月16日之藥膏、口服藥或口服藥之費用，實屬無據，是被告認定原告此項違規申報醫療費用，核無不合。
⒌原告固主張其隔日有補送口服藥云云，惟此與上揭保險病
患業已明確表示原告僅開給藥膏就不會再給口服藥等語甚明，且參諸上揭保險對象林熒婕為梅山養護中心之護士，對藥品有一定熟悉度，其檢視就醫資料並確定原告只開給藥膏或沙隆巴斯，沒有口服藥等語甚明，核無誤解被告訪查人員所詢問題之可能；又上揭其他保險對象亦陳述並無口服藥等語甚詳，難認有誤解之情事。足見原告主張隔日補送口服藥，應為事後飾詞，難認可採。至原告固於被告為原處分後，補提梅山安養院（按即梅山養護中心）負責人楊喬勳所出具之聲明書（確認書）載明略以：……98年醫師護來院看診，因護佐、看護搬病人、酸痛，醫師當場給藥膏或酸痛葯布，隔日醫院派司機確有把藥師包好的所有口服藥交給負責人等語；及補具展順照護中心負責人張咸嘉所出具之聲明書（確認書）載明略以：……98年度聘請外勞SUMINI、THI VAN KIEU、NGUYEN（按應為NGUYEN T
HI VAN KIEU 始正確）已回屬地因印尼外話翻譯不明，祥太醫院看診後，酸痛藥布後隨後確有包口服藥，交給我負責人或護理部等語（參見審議可閱卷第411 、413 頁），然彼等上揭聲明書乃事後出具，內容甚為籠統，經核其內容所載，核與前揭保險病患於被告訪查時顯不相符。茲以該等養護機構負責人等與原告乃長期合作關係；況其中梅山養護中心保險對象林熒婕，並非外籍人士，而係身為護士，豈有不知就前揭原告祥太醫院看診時，有無給予口服藥之理。復參酌前揭訪查訪問紀錄問、答情形前後連貫，受訪者乃明確表示原告未有給口服藥之情事，難認有誤解其問話之情形。是尚難憑彼等出具之上揭聲明書，即遽為原告本件有利之認定。
㈤至嘉義地院102 年度易字第52號刑事判決，固認前揭㈢、㈣
部分，認尚無積極證據證明原告確有該部分犯行，而不另為無罪之諭知或為無罪之諭知或退回移送併辦，認應由嘉義地檢署另行依法處理等語（參見該判決書第32至42頁），然查上揭保險病患於被告訪查時，業經陳述就上揭就診時，確無原告給予口服藥等語明確，苟如原告主張其係於隔日再依處方箋調劑口服藥後，隔日再交予安養院人員帶回去給患者，並告知該藥品服用方式，彼等何致會陳述前揭就診時，僅有沙隆巴斯、凝膠、藥膏，而無口服藥等語明確。且當時彼等分係就腰酸背痛、酸痛扭傷或關節痛等病因就診，原告並未給予口服藥，難認該等保險病患有另因該病歷所記載之其他症狀，即認原告有開口服藥。本院因認前揭保險病患既已就此部分陳述明確，且經彼等確認陳述正確，始為簽名在案，堪認彼等此部分於被告訪查時所述應為真正，是被告所為此部分之原處分，乃屬有據。原告前揭違規行為，於前開刑事判決中固經認定犯罪嫌疑不足，惟前引保險對象已於被告訪查時陳述明確，且稽之彼等與被告之承辦人員，均與原告無何怨隙，且無因被告查獲原告虛報醫療費用而可獲得額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告說詞之必要。至梅山護理之家負責人楊喬勳固於前揭刑事案件中證述略以，祥太醫院至梅山為院民、員工看診，當天不會開給口服藥，因為藥不能由醫師包，須由藥師依醫師所開立之處方箋執行，要隔天才會將口服藥送到養護中心，通常都是由伊或伊母親點收，員工的藥品就由員工自己去拿，沒有印象有員工向伊反映不想吃藥的情形，就員工酸痛部分，伊有拿過口服藥，被告有開PANADO（音譯）類似一般骨關節酸痛的藥，還有酸痛藥膏，都有開給口服藥，都放著，其等自己不去拿，且伊每次都將一堆藥拿到醫院回收，員工是針對其等要的拿走，而外勞有個習性，其等來臺灣會帶一大堆其等國家之止痛藥、感冒藥、頭痛藥等，臺灣醫師開的藥幾乎不吃，丟在一邊，所以有時候其等拿東西時，只有拿走酸痛藥膏、藥布，口服藥就丟在那裡等語（參見原告103 年11月11日庭呈前揭刑事卷第239 至259 頁）。參以前揭證人楊喬勳固為原告有利之證言，然參酌彼之證言，核與前揭多位保險對象之陳述已明顯不符；況衡諸一般常情，如偶有1 人因記憶模糊而陳述錯誤或不無可能，但本件關於梅山養護中心違規情形之保險對象不只1 人，且其中保險對象林熒婕為該養護中心之護士人員，豈有可能多位證人均記憶模糊或有錯誤情形之理。況由前揭證人楊喬勳於刑事案件中之證述可知，彼為梅山養護中心之負責人，與原告醫院間乃屬長期合作關係，梅山養護中心之健康檢查亦由原告醫院來做，是可知彼與原告醫院間亦屬利害攸關，原告有誘因促使彼對作其有利之說詞，是尚不足僅憑其個人證言，即遽予不採前揭保險對象所為明確之陳述，而遽為對原告有利之認定。復以被告依裁處時健保特約及管理辦法第37條第8 款規定所為之停止特約處分，係以其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，為其要件；同辦法第36條第1 項第1 款則係以未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務為其要件，故兩者與刑事詐欺取財罪之構成要件並非相同，且其調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別。則被告係根據上述多名保險對象之就醫紀錄及業務訪查訪問紀錄等相關資料予以認定原告有前揭違規情事，認定原告有違反裁處時健保特約及管理辦法第36條第1 項第1 款、第37條第
8 款規定之事實，所為證據論斷符合論理法則及經驗法則，難認有何違誤。復按最高行政法院59年判字第410 號判例要旨，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束，是被告依裁處時健保法第72條、健保特約及管理辦法第36條第1 項第1 款、第37條第8 款規定所為之處分，與刑事法院認定犯罪是否成立及應科處何種刑罰，本即性質有別，原告據此主張原處分違法，實屬無稽。
㈥復查原告爭執本件停約效力不應及於血液透析門診，然被告
與原告特約診療科別單位為內科及家庭醫學科，並無血液透析科，據被告陳明；又嘉義市政府衛生局核發原告開業執照之診療科別並未就內科再細分為血液透析、一般內科等科別，是被告依內科科別為停約處分，於法無悖；是原告確有虛報醫療費用、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之情事，此等違規行為不僅危害健保之財務健全，嚴重影響健保之永續經營，是被告經審酌原告前揭違規行為後，為停止特約內科門診醫療業務3 個月之處分，核屬適當有據，難認有何違誤。
㈦綜上所述，原告所訴各節均不可採，被告以原告有未依病歷
記載提供醫療服務暨虛報醫療費用等情事，依裁處時健保法第72條、裁處時健保特約及管理辦法第36條第1 項第1 款、第37條第8 款及第44條第1 項規定，對原告處以扣減未依病歷記載提供醫事服務部分醫療費用之10倍金額（39,450點）及停止特約內科門診醫療業務3 個月，其負責醫師於前述停止特約期間，對保險對象提供之內科門診醫事服務費用，不予支付之處分，洵屬有據，於法並無違誤；訴願決定予以駁回，亦無不合。原告仍執前詞，請求如聲明所示，為無理由，應予駁回。
㈧本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無逐一論述之必要，併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 104 年 1 月 8 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 王碧芳
法 官 高愈杰法 官 陳秀媖
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 104 年 1 月 8 日
書記官 黃玉鈴