臺北高等行政法院判決
101年度訴字第345號101年5 月31日辯論終結原 告 廖振仁（原名：洪振仁）被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）訴訟代理人 黃拱恒
周 秀游雅淇上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國101 年1 月2 日衛署訴字第1000026248號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告於民國（下同）100 年3 月7 日經由財團法人佛教慈濟綜合醫院臺北分院（下稱慈濟醫院臺北分院）檢送該院開立診斷病名為「嚴重型憂鬱症（慢性、復發）」、國際疾病分類代碼（ICD-9-CM）為「296.34」之全民健康保險重大傷病證明申請書、身心醫學科就診病歷資料（入院日期100 年
2 月25日）及三軍總醫院之就診病歷資料（89年9 月1 日、
8 日門診紀錄及93年12月13日至94年1 月28日住院期間出院病歷摘要），向被告臺北業務組申請核發重大傷病證明，經該業務組送請專業醫師審查結果，認為原告屬精神官能性憂鬱症，嚴重程度未達精神病，不符合「重大傷病範圍」條件，被告爰於100 年4 月1 日以受理編號00000000000 全民健康保險重大傷病核定審查通知書（下稱原處分）否准其請。
原告不服，由其主治醫師代向被告臺北業務組申請復核，經該業務組再送專業醫師審查結果，以原告無明顯精神病症狀，非健保慢性精神病範圍，仍不予同意，被告遂於100 年4月19日以受理編號00000000000 全民健康保險重大傷病核定審查通知書（與上開100 年4 月1 日全民健康保險重大傷病核定審查通知書統稱為原處分）回復原告。原告不服，提出向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會以100 年9 月16日健爭審字第1000015111號審定書駁回，原告再提訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：原處分及訴願決定以本件不符全民健康保險重大傷病範圍，一則對其援引之相關法令依據存有疑義，二則對原告繼續治療所需及就醫等權益有一定程度影響，實有核發重大傷病證明予原告之必要，且何謂「慢性」，定義並不明確，原告自89年起即因憂鬱症就醫，致工作受到嚴重影響，醫師亦稱原告係復發，應符合國際疾病分類代碼296 所定疾病，至於原告從96年到100 年前往慈濟醫院臺北分院就診前之該段期間，係因原告處於自我放棄狀態始未就醫，被告僅憑書面審查，未仔細了解專業醫師對於原告親自臨床診斷的狀況而逕為認定，顯有違誤等語。並聲明求為判決：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡被告對於原告100 年3 月7 日之申請，應作成准予核發重大傷病證明之行政處分。
三、被告答辯略以：㈠精神官能型憂鬱症病因為多方面，包括心理、生理、社會
層面；個案往往因其人格特質加上環境壓力而發生，其症狀以情緒低落等憂鬱症狀呈現，經常慢性化，並造成各方面功能障礙。其相對的「精神病性憂鬱症psychotic dep-ression 」則以生物學病因為主，其症狀易併有幻覺妄想等精神病症狀，或是呈現躁鬱兩極情緒症狀；嚴重型憂鬱症則不討論病因來源，純以症狀嚴重度判別（被證1 ）。
㈡本案前經被告臺北業務組依全民健康保險法第36條、全民
健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條第1 項、全民健康保險重大傷病範圍第6 類慢性精神病規定，就原告病情是否符合規定，會同相關專長之醫師審查，依2 位審查醫師審查結果原告均不符合重大傷病範圍第六類明訂：慢性精神病而病情已經慢性化者，審查及核定作業程序並無不當。
㈢爭審會依全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1 項規
定對本案審定，並依同辦法第20條於審定書附記不服審定之救濟方法、期間及受理機關。案經原告提起訴願，行政院衛生署依訴願法第79條第1 項規定決定駁回訴願。足證上開被告及爭審會暨行政院衛生署之審查制度均係依法辦理，對適法性之審查程序，亦於前揭全民健康保險法第36條規定及全民健康保險重大傷病範圍及使用期限已明定法源依據。
㈣針對慈濟醫院臺北分院精神科醫師申覆書提出書面意見（被證2 ）：
⒈由原告之病歷記載，被告再經專業審查認定個案的精神
診斷的確應為「嚴重型憂鬱症」，而非「精神官能性憂鬱症」。
⒉然嚴重型憂鬱症並不必然為健保重大傷病範圍。根據健
保重大傷病範圍之規定，精神疾病必須為「慢性精神病」才符合重大傷病；即必須符合慢性及精神病兩要件才符合。以個案之病歷記載，其病情並無明顯妄想或幻覺等精神病症狀，亦無情感性精神病中之躁症發作現象。
原申請醫師於重大傷病申請時之診斷病名亦為「嚴重型憂鬱症」，並非健保重大傷病範圍之「情感性精神病」。故被告於審查時認定，個案之精神疾病尚不符健保重大傷病範圍。
⒊個案之病情又已經1 年之久，建議可將最近1 年之病歷
收集後，並請原申請醫師確定個案之診斷是否符合「情感性精神病」，再次申請，被告將再為審理。
㈤綜上，原告所訴理由與前揭相關法規不符，被告原核定應
無不當，原告之訴顯無理由等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、按全民健康保險法第36條規定：「（第1 項）保險對象有下列情形之一者，免依第33條及第35條規定自行負擔費用：一、重大傷病。……（第2 項）前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之範圍，由主管機關定之。」又全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法（下稱免自行負擔費用辦法）第1 條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第36條第2 項規定訂定之。」、第2 條規定：「（第1 項）保險對象經特約醫院、診所醫師確定為本法第36條所稱之重大傷病，其範圍如附表，得檢具下列文件，向保險人申請重大傷病證明：……（第2 項）前項申請書及證明書之診斷病名欄，應加填國際疾病分類碼。（第3 項）特約醫院、診所為服務就醫之保險對象，得彙總第一項所列文件代辦申請重大傷病證明。如為爭取時效，得先行造冊以傳真或專人送達方式向保險人提出申請，並於申請之日起一個月內補送第一項所列文件。……。」另「慢性精神病」為上開免自行負擔費用辦法第2 條第1 項附表「全民健康保險重大傷病範圍」所列第6 類重大傷病，其規定如下：「六、慢性精神病〈符合以下診斷，而病情已經慢性化者，除第㈠項外，限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師證號〉㈠老年期及初老年期器質性精神病態【限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號】；㈡亞急性譫妄；㈢其他器質性精神病態；㈣精神分裂症；㈤情感性精神病；㈥妄想狀態；㈦源自兒童期之精神病」，其中㈤「情感性精神病」之國際疾病分類代碼為296 ，該項下代碼296.34為「重鬱症，復發，重度伴有精神病之行為」。
五、查前揭事實概要所載，以及原告經診斷確為「嚴重型憂鬱症」等情，為兩造所不爭執，並經被告於101 年5 月29日（本院收文日期）行政訴訟陳報狀自承在卷，復有原告所具全民健康保險重大傷病證明申請書、原告於慈濟醫院臺北分院身心醫學科就診病歷資料、三軍總醫院精神科就診病歷資料、原告主治醫師所具重大傷病申覆書、原處分、爭議審定書、訴願決定等件在卷可稽，其事實堪予認定。
六、本件之主要爭執在於，原告之「嚴重型憂鬱症」是否屬免自行負擔費用辦法第2 條第1 項附表「全民健康保險重大傷病範圍」所列慢性精神病之情感性精神病，而為全民健康保險法第36條第1 項所稱重大傷病？經查：
㈠本件原告申請核發重大傷病證明，其所提申請書之診斷病
名欄內填載之國際疾病分類代碼為「296.34」（原處分卷第14頁），依前揭國際疾病分類代碼說明，該代碼所表徵者為「情感性精神病」之「重鬱症，復發，重度伴有精神病之行為」，是原告據以申請，自應符合「重鬱症，復發，重度伴有精神病行為」之要件，亦即原告除須罹有重鬱症外，並須有復發情形，且重度伴有精神病之行為；另上開免自行負擔費用辦法第2 條第1 項附表「全民健康保險重大傷病範圍」所列第6 類重大傷病乃「慢性」精神病，原告若確為情感性精神病患者，尚應符合「病情已經慢性化」之要件，始得認其為全民健康保險法第36條第1 項所稱之重大傷病。
㈡惟本案經被告檢具原告於慈濟醫院臺北分院身心醫學科就
診病歷資料（入院日期100 年2 月25日）、三軍總醫院就診病歷資料（89年9 月1 日、同年9 月8 日門診紀錄、93年12月13日至94年1 月28日住院期間出院病歷摘要），送請其特約專科醫師審查結論為「不符申請條件，不同意」，理由為「⒈本疾病不符合『重大傷病範圍』；⒉屬精神官能性憂鬱症，嚴重程度未達精神病」（原處分卷第14頁）；嗣原告申請復核，被告乃檢併上開病歷資料，送請另一特約專科醫師審查結果亦認「無明顯精神病症狀，非健保慢性精神病範圍」（原處分卷第28頁）；其後復因原告申請爭議審議，爭審會再檢附原告上開病歷資料，送請其特約專科醫師審查，其意見為「依三軍總醫院病歷，個案於93年間之症狀符合重鬱症，但並無任何精神病症狀，此後幾年均未曾回診（見慈濟醫院住院病歷），病歷上亦無任何精神病症狀之記錄，無法符合『慢性精神病』之重大傷病之條件」（爭審卷第75頁）；並參以被告特約專科醫師所提書面說明略以「……精神病性憂鬱症……則以生物學病因為主，其症狀易併有幻覺妄想症等精神病症狀，或是呈現躁鬱兩極情緒症狀。嚴重型憂鬱症則不討論病因來源，純以症狀嚴重度判別。」、「因個案之病歷記載，本局最後審查意見認定，個案的精神診斷的確應為『嚴重型憂鬱症』，而非『精神官能性憂鬱症』……然『嚴重型憂鬱症』並不必然為健保重大傷病範圍，根據健保重大傷病範圍之規定，精神疾病必須為『慢性精神病』才符合重大傷病範圍，即必須符合慢性及精神病兩要件才符合重大傷病範圍。以個案之病歷記載，其病情並無明顯妄想或幻覺等精神病症狀，亦無情感性精神病中之躁症發作現象，原申請醫師於重大傷病申請時之診斷病名亦為『嚴重型憂鬱症』，並非健保重大傷病範圍之『情感性精神病』……」（附本院證物袋）。
㈢準此，原告雖經診斷為「嚴重型憂鬱症」，然無明顯妄想
或幻覺等精神病症狀，亦無情感性精神病中之躁症發作現象，核與前述「重鬱症，復發，重度伴有精神病行為」之要件不符，非屬全民健康保險法重大傷病範圍之情感性精神病，既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師依據相關病歷紀錄一致審認在案，並詳述渠等專業判斷之理由，其判斷應予尊重。原告主張其自89年起即因憂鬱症就醫，致工作受到嚴重影響，醫師亦稱復發，應符合國際疾病分類代碼296 所定疾病云云，並無任何醫理根據，洵非可採。被告依據特約專科醫師審查意見，以原告無明顯精神病症狀，非健保慢性精神病範圍，否准其請，於法並無違誤。
㈣末以，免自行負擔費用辦法第2 條於100 年3 月25日修正
前，「全民健康保險重大傷病範圍」原係與該辦法分別公告訂定，嗣為方便保險對象查詢，爰於100 年3 月25日修正時，將重大傷病範圍合併於免自行負擔費用辦法第2 條規定，並改以附表方式表列於後，此觀該辦法第2 條修正總說明即明，原告稱「全民健康保險重大傷病範圍」係於
100 年始訂定修正乙節，容有誤會，附此敘明。
七、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，被告以原處分否准原告重大傷病證明之核發申請，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷並判決如其聲明第2 項所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 6 月 14 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 黃清光
法 官 李維心法 官 程怡怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 101 年 6 月 14 日
書記官 張正清