臺北高等行政法院判決
101年度訴字第535號101年10月11日辯論終結原 告 施冠東即杏春診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂（局長）訴訟代理人 鄭嘉玫
陳淑惠上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國101 年3 月30日衛署訴字第1010005339號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告代表人原為戴桂英，訴訟中變更為黃三桂，業據被告新任代表人黃三桂提出承受訴訟狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：緣原告與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱系爭合約），承辦全民健康保險醫療業務迄今。原告於民國（下同）101 年1 月3 日向被告南區業務組申請辦理「101 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案」（下稱系爭方案）之巡迴醫療服務，經該業務組審認原告有違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第36條第1 項第2 款、第37條第5 款、第7 款等規定，並經被告以100 年5 月20日健保南字第1005056040號函（下稱100 年5 月20日函）核定停約2 個月、扣減10倍醫療費用暨追扣相關醫療費用之情事（該案現由本院另以10
1 年度訴字第570 號案件審理），原告不符合系爭方案七、
㈡、2 、⑺所定之參與資格，被告爰以101 年1 月16日健保南字第1015061606號函（下稱原處分）否准所請。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：㈠依全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人
（即被告）與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之（同法第1 、6 、47至54條參照）。為鼓勵基層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，促使全體保險對象都能獲得適當醫療服務，被告依據該法第32條第1 項規定，擬定系爭方案送由行政院衛生署核定後實施，其主要建制無非以優於一般健保特約支付標準，鼓勵西醫基層醫師至偏遠地區提供醫療服務，並限定與被告簽訂健保特約之醫療院所為申請人，是以，上述改善方案雖未就醫療院所與被告間法律關係為定性，然其對偏遠地區人民保險給付方式，與前述經由被告與醫事服務機構締結健保特約以對國民提供醫療服務模式，並無二致。又參諸司法院釋字第533 號解釋理由書意旨，可知全民健康保險法有關醫療給付之規範，若係由保險人（即被告）與醫療院所締結全民健保特約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為行政契約關係。
㈡原告診所及負責醫師並無提供保險對象非治療需要之藥品
、未診治保險對象自創就醫紀錄虛報醫療費用、未經醫師診治逕行提供醫事服務、逕至非醫缺核備時間、地點看診等違反特約及管理辦法之違規情事。實則，被告100 年5月20日函附表一所示之保險對象均確實有至原告診所、巡迴醫療地點或應邀出診地點看診，並在原告親自診察後，始施行治療或開立藥品，並詳實記載於病歷上，亦均依保險對象之病情提供治療所需藥品，附表二所示之保險對象，原告均確有親自為其看診並詳實記載病歷，附表三所示地點均位於嘉義縣東石鄉，絕無被告認定之上開違規情事。被告認定事實，有多處與客觀事實相左，顯然出於主觀臆測、揣測之不合常理之處，並有將不實地點寫入公文中陷人於罪，瀆職包庇之嫌，且被告訪談人員對保險對象所為之訪查過程，並無踐行「公開透明程序」，亦無踐行任何得以確保系爭陳述真實性之程序，實不符合「正當法律程序」之要求，被告僅依據其訪談人員有程序瑕疵且不具真實性及可信性之訪查訪問紀錄，遽為論斷原告違法，恣意排除原告檢附有利原告之資料，就證據取捨之部分，並未說明任何實質理由，顯非合法。況且被告100 年5 月20日函適用之特約及管理辦法，逾越全民健康保險法第55條第2 項之授權範圍，且係以法規命令增加母法所未規定之限制性制裁，並不符合授權明確性之要求，違反憲法第23條規定，應不予適用。
㈢原告因本案所涉詐欺案件雖經臺灣嘉義地方法院檢察署（
下稱嘉義地檢署）檢察官予以緩起訴處分，但不應以緩起訴中的認罪協商做為裁決依據，蓋此為檢察官以調解角色，協商讓各方有台階下的方式結束此案，被告顯係濫用行政裁量權。
㈣綜上，原處分否准原告申請，訴願決定予以維持，恐有諸
多主觀及客觀事實之認定錯誤、違反正當法律程序，依法均應予以撤銷，為此提起本件訴訟，並聲明求為判決：⒈訴願決定、原處分均撤銷。⒉被告對於原告101 年1 月3日之申請，應作成准予參與辦理「101 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案」之處分。
四、被告答辯略以：㈠原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂系爭合約，依
合約第1 條第1 項規定，雙方應遵守全民健康保險法、同法施行細則、特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。原告因違反特約及管理辦法第36條、第37條規定，經被告以100 年5 月20日函處分在案。
㈡又依據系爭方案七、㈡、⒉、⑺診所及醫師參與本方案資
格規定：申請參與本方案提供服務之成員須最近2 年未曾涉有特約及管理辦法第36條至第38條中各條所列違規情事之一者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者）。因原告違反特約及管理辦法第36、37條，經被告以
100 年5 月20日函處分在案，核與系爭方案參與資格不符，故被告不同意原告辦理巡迴醫療服務。
㈢綜上，原處分及訴願決定並無違誤，為此求為判決：駁回原告之訴。
五、本院之判斷：㈠按增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服
務，為全民健康保險法建制之目的（該法第1 條參看），同法第32條第1 項並規定：「本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。」據此，被告為鼓勵基層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，促使全體保險對象都能獲得適當的醫療服務，爰擬定「101 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案」即系爭方案，報經行政院衛生署100 年12月29日衛署健保字第1000029381號函核定後，由被告以100 年12月30日健保醫字第1000074134號公告在案。系爭方案規定：「四、施行期間：101 年1 月1 日至101 年12月31日。……七、申請條件……㈡鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域提供巡迴醫療服務：1.申請資格：(1) 須於當地衛生局登記為診所（不含醫院附設之診所、中醫診所及牙醫診所）且與保險人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之特約診所。……⑵巡迴服務相關規定：……⒎診所及醫師參與本方案資格：申請參與本方案提供服務之成員須最近2 年未曾涉有特管辦法第36條至第38條中各條所列違規情事之一者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者）。……八、申請程序：㈠申請流程：⒈受理申請流程：⑴符合申請條件之醫師、診所自本方案公告日起15個工作日內（以郵戳為憑），向所轄保險人分區業務組提出申請；……⑵保險人分區業務組自收到申請書起15個工作日內（以郵戳為憑）依本方案第七與第八點㈡之規定完成其相關書面審查並確認申請診所提供服務之成員最近2 年未曾涉有特管辦法第36條至第38條中各條所列違規情事之一者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者）。經審查通過後，由保險人各分區業務組通知申請診所並副知中華民國醫師公會全國聯合會。……」㈡查原告杏春診所（醫事機構代號：0000000000，負責醫師
：施冠東）為被告特約之醫事服務機構，承辦全民健康保險醫療業務，雙方訂有系爭合約，最近一次續約係於100年1 月17日簽訂（合約有效期間自100 年1 月7 日起至10
3 年1 月6 日止），依合約第1 條第1 項規定，雙方應依照全民健康保險法、同法施行細則、特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令與系爭合約約定辦理全民健康保險醫療業務，此有兩造所訂系爭合約在卷可考（原處分卷第1~16頁）。又原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告訪查發現其於98年4 月至100 年1 月間有提供保險對象非治療所需之藥品及未診治保險對象自創就醫紀錄虛報醫療費用、未經醫師診治逕行提供醫事服務，及逕至非醫缺核備時間、地點看診等違規情事，乃依全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第36條第1 項第2 款、第37條第1 項第5 款、第7 款及系爭合約第20條約定，以100年5 月20日函核定停止特約2 個月、扣減未經醫師診治逕行提供醫事服務之10倍醫療費用，暨追扣逕至非醫缺核備間時、地點看診之醫療費用，其負責醫師於前述停約期間對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，亦有被告100年5 月20日函附卷可參（原處分卷第34~35 頁），故原告於提出本件申請（101 年1 月3 日）前最近2 年內涉有特約及管理辦法第36條、第37條所定違規情事，堪可認定。
㈢第查，原告不服被告100 年5 月20日函而循序提起行政爭
訟，雖現由本院另以101 年度訴字第570 號案件審理中，且停止特約2 個月部分，前經被告以101 年1 月9 日健保南字第1005057620號函同意於訴願決定前暫緩執行（訴願卷第42頁），惟系爭方案七、㈡、2 、⑺規定既已明文規定申請參與系爭方案者，其提供服務之成員必須最近2年未曾涉有特約及管理辦法第36條至第38條所列違規情事，包括行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者在內，亦即凡涉有違反特約及管理辦法第36條至第38條所列違規情事而遭裁處者，縱令該處分尚在行政救濟程序進行中而未執行或經准予暫緩執行，均不符參與系爭方案之資格，則原告就被告100 年5 月20日函訟爭之結果，即與本案之判斷（原告是否符合參與系爭方案之資格）無涉，原告指摘被告100 年5 月20日函有認定事實錯誤、不符正當法律程序要求等違法情事暨該函所據之特約及管理辦法違反法律保留原則各節，亦非本案所得審究之範疇，爰不贅論。再原告因最近2 年曾涉有特約及管理辦法第36條、第37條所列違規情事，與系爭方案七、㈡、2 、⑺所定之參與資格不符，依規定自不得參與辦理巡迴醫療服務，此與嘉義地檢署100 年度偵字第8449號檢察官緩起訴處分書所載內容，即原告杏春診所負責醫師施冠東對於其為增加診所收入，自98年4 月15日起至100 年1 月9 日止，明知病患呂兆峰等人或未實際就診，或於就診時以未實際就診之其他家人健保卡換取非治療需要之藥品，而偽造病歷，再據以向被告行使並申報診察費用及藥品給付費用共20,787點等事實供承不諱，並書立悔過書等節（訴願卷第35頁），以及臺灣高等法院臺南分院檢察署就上開緩起訴處分依職權送請再議後，認原核處分並無不當，應予維持，而以10
1 年1 月5 日101 年度上職議字第155 號處分書駁回再議（訴願卷第31頁），均屬無涉，且原處分及訴願決定均非以上開緩起訴處分及駁回再議處分書為依據，此觀原處分及訴願決定書所載亦明，原告稱訴願決定以緩起訴處分為依據，臺灣高等法院臺南分院檢察署以上開處分書駁回再議，即係確認原告診所符合系爭方案申請云云，容有誤會，所訴難認可採。
六、綜上所述，原告因違反特約及管理辦法第36條、第37條規定，前經被告以100 年5 月20日函處分在案，核與系爭方案七、㈡、2 、⑺所定之參與資格不符，被告據此以原處分否准原告所請，並無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 11 月 1 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 王 碧 芳
法 官 洪 遠 亮法 官 程 怡 怡
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 101 年 11 月 1 日
書記官 張 正 清