臺北高等行政法院判決
102年度簡上字第167號上 訴 人 鄭集鴻即安慎診所訴訟代理人 黃清濱 律師被 上訴人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 景玉鳳 律師複 代理人 林冠儒 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國102年9月27日臺灣臺北地方法院101 年度簡字第204 號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、事實概要：上訴人於民國99年5 月25日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），合約期間自99年11月11日起至101 年11月10日止。上訴人於100 年
1 月7 日向被上訴人申報99年12月醫療費用，經被上訴人審查後，核定將其中流水編號第35號鄭麒濱（申報點數250 點）、第235 號魏宗德（申報點數320 點）、第296 號范淑琴（申報點數250 點）、第497 號鄭張清蓮（申報點數250 點）等病患之門診診察費用（以下合稱系爭門診診察費用），予以回推核減，並以100 年3 月4 日健保桃費二字第1003607877號函（下稱原核定）函復核定結果。上訴人先向被上訴人申請複審，經被上訴人以依專審規定為由，於100 年5 月17日以健保桃費二字第1003617868號函（下稱被上訴人100年5 月17日函）回復不予補付；上訴人再申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以100 年10月24日健爭審字第1000016009號審定書（下稱審定書）審定予以駁回。嗣上訴人提起行政訴訟，復經原審判決駁回，上訴人仍不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張略以：㈠按健保合約第1 條及第5 條之約定，醫療院所與被上訴人係
依全民健康保險法（下稱健保法）及契約關係申報、給付醫療業務費用，且按本院99年度簡字第649 號判決意旨，兩造應同受相關法令及健保合約之規範。上訴人按全民健康保險醫療費用支付標準（下稱支付標準）、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）及合約約定申報醫療費用，被上訴人即應按支付標準及審查注意事項給付醫療費用。按支付標準第二章「特定診療」第六節「治療處置」第二項「透析治療」之「診療項目」血液透析（一次）註一之說明，及審查注意事項「貳、各科審查注意事項」之「二、內科審查注意事項」「㈤其他注意事項」，均明定血液透析費用涵蓋範圍，包含「技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO ）及腎性貧血之輸血費」等項目，故與尿毒症相關之治療（包括簡單感冒藥）及檢查均應包括於血液透析費用內，但因共病就醫而與血液透析項目無關之「非尿毒症相關治療」費用皆可申報。且修正前（98年4 月22日修正）之全民健康保險醫療辦法第11條亦明定，洗腎屬同一療程，並非看診，通常一次療程是1 個月，當中未請領診察費，然若病人於同一日因其他與洗腎不同之「非尿毒症相關治療」就醫，且確實經由醫生診察，或依據描述及身體檢查、依照病情需要開立處方、檢查或對檢查結果及報告加以判斷，依法即可申報診察費、藥費及檢查檢驗費等相關費用。
㈡經被上訴人核減系爭門診診察費用之上述病患，上訴人為其
等洗腎時並未申報診察費，且病患魏宗德、鄭麒濱之案件分類為09西醫其他專案，病患范淑琴、鄭張清蓮之案件分類為04西醫慢性病。詳言之，魏宗德係因嚴重的周邊動脈阻塞疾病合併急性缺血性病變（PAOD with acute ischemicchange ） ，至長庚醫院接受動脈繞道手術（bypasssurgery for PAOD），術後傷口癒合不佳，雙下肢傷口有二度感染，且出現畏寒及發燒，乃於99年12月25日至上訴人診所門診進行發燒評估及膿液培養，上訴人同時建議病患，若無改善則必須轉至長庚醫院住院治療；鄭麒濱係因於99年12月4 日跌倒造成右胸疼痛合併呼吸困難，發現右側呼吸音減弱，故安排胸部Ⅹ光檢查以排除氣胸或肋骨斷裂；范淑琴係因擔心工作而造成睡眠障礙並長期使用安眠藥而求診；鄭張清蓮係因最近有間歇性高血壓，在家測量之收縮壓大於150毫米汞柱而就診。是上訴人就其等上述病症進行實際診察及醫療行為，並開立藥物或進行相關檢驗，所作醫療處置皆屬「非尿毒症相關治療」，與洗腎均無關連，且非法令所規定不予支付之項目，當可申請診察費，與上述病患每週透析次數並無牴觸。被上訴人北區業務組轄下基層總額支付北區委員會卻在無法律依據下，逕予執行有關「西醫基層建議之內科審查二㈡5.1.其他注意事項」之建議案，核刪透析上述病患就非尿毒症之病症另行看診之診察費及藥費，違背被上訴人推行社區醫療全人照護之法令政策，剝奪重大傷病透析病人之就醫權利，復與被上訴人其他各區之業務組織審查基準不同。況上訴人在101 年1 月、2 月及3 月申報診察費被核刪後之申復均獲補付，同年4 、5 月之抽審案件，針對此類共病就醫的抽審案件皆未核刪，足證上訴人確可申報共病就醫之診察費、藥費及檢查檢驗費，被上訴人所屬審查醫師因一時不察或誤解相關法令規定，誤予核刪上述病患共病就醫之系爭門診診察費用，自屬恣意判斷，而有明顯重大之瑕疵，已達錯誤之程度。
㈢為此提起本件訴訟，並聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣
（下同）72,610元，及自100 年3 月7 日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。
三、被上訴人抗辯：爭審會之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程第4 條，遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，其作成給付醫事機構點數之決定具有獨立性與專業性。依兩造所訂健保合約約定，支付標準及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）等健保相關法令，應為兩造共同遵守。而依支付標準規定，血液透析所定點數包括技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO ）及腎性貧血之輸血費在內，上述內容雖未載明包括診察費，惟血液透析給付之診療項目既包括醫師開立之檢驗、藥品及輸血等醫囑項目，實質內容已包含診察費用；另依100 年4 月
19 日 「全民健康保險基層總額支付北區委員會第1 次審查組臨時會」與「100 年5 月26日全民健康保險基層支付北區委員會100 年第三次委員會會議」之共識與決議，已確認透析洗腎病患同日同一位醫師診治以「申報1 次診察費」之原則，則被上訴人彙整多數專家人士之專業意見後，依據醫療服務審查辦法第22條規定，核減上訴人所送核點數，自有其合法性與合理性，且符合被上訴人專審醫師目前針對同日同醫師洗腎另申報西醫案件均予核刪之標準。又健保制度具有社會保險之特質，為求健全經營，保險人自須透過數量較為有限的保險醫事服務機構之管理，以回復保險法律關係之現實不對等性，進而抑制保險給付之不法與不當的需求，故直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格標準把守給付關口，且當被上訴人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須舉證證明被上訴人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻其審核結果，若被上訴人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見仁見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。上訴人就其對上述病患在洗腎同日另於門診就診時所為醫療行為確有必要，且非無效或過度治療等給付要件，未盡嚴格之舉證責任，復未針對爭審內容結果逐一提出不服之具體理由，被上訴人據此核刪上訴人系爭門診診察費用，並無違法等語，並聲明：駁回上訴人之訴。
四、原判決駁回上訴人之訴，其理由略謂：㈠按醫療服務審查辦法第14條第1 項前段及第2 項、第16條第
1 項、第18條第1 項及第2 項之規定，對審查醫師之專業及客觀執行職務有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被上訴人無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被上訴人亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查委員及審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
㈡上訴人得否請求被上訴人支付系爭門診診察費用，應於支付
標準第二部「西醫」第二章「特定診療」第六節「治療處置」第二項「透析治療」之「診療項目」血液透析（一次）註一之說明（以下簡稱支付標準2.2.6.2 註1 ），及審查注意事項「貳、各科審查注意事項」之「二、內科審查注意事項」「㈤其他注意事項」（以下簡稱審查注意事項貳、二、㈤）中，所定血液透析費用之涵蓋範圍內探求。又解釋法規之方法，主要有文理解釋與論理解釋兩大類，解釋時應先依文理解釋，再以論理解釋為補充，文理解釋乃依據法規規定之文字，按照一般文義及通常使用的方式而為解釋。論理解釋則不依照法規規定的文字，而依法規的精神、目的、立法背景以及其他情況以闡明法律規定的含義，其可分為擴張解釋、限制解釋、當然解釋及反對解釋等；論理解釋非漫無限制，僅能闡明法規中所隱含之立法者意思與價值判斷，否則即為創設法規而非解釋法規。依支付標準2.2.6.2 註1 及審查注意事項貳、二、㈤所定關於血液透析費用項目觀之，並未包括「診察費」，是純就文理解釋而言，「診察費」似不包括在內。惟醫師對病患進行血液透析時，既應注意開始洗腎之時機、透析次數、EPO 之使用與用量，並決定檢驗、藥劑、材料之種類及用量、輸血等，則非本於醫師醫療專業對病患身體狀況加以察視判斷（即診察行為），無以為之，故支付標準2.2.6.2 註1 及審查注意事項貳、二、㈤雖未將「診察費」列舉在血液透析費用之範圍內，惟血液透析費用既包括「技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO ）及腎性貧血之輸血費」在內，在決定是否及進行何種檢驗、決定使用何種藥劑、材料及其使用量、決定是否輸血及其輸血量前之醫師診察判斷行為，即已參與其內，是支付標準2.2.6.2 註1 及審查注意事項貳、二、㈤所稱「所定點數」、「血液透析費用」，解釋上均應包括「診察費」在內，始符合法規意旨，支付標準2.2.6.2 註
1 列舉各項支付費用項目，毋寧在強調血液透析費用定額給付之意旨，不能僅因該規定未將「診察費」涵蓋其內，即認醫療院所得另行請領診察費用。本件經被上訴人送請專業審查醫藥專家審查結果，亦認為「要施行血液透析之前，自當由醫師診察病人之狀況，再能進行透析，因此此定額給付自然包括診察費（此為定額給付之精神），請領之要件就已包含於定額內」，故上訴人主張（修正前）全民健康保險醫療辦法第11條明定，洗腎屬同一療程，並非看診，療程中未請領診察費一節，自不足採。
㈢承上，支付標準2.2.6.2 註1 及審查注意事項貳、二、㈤所
定血液透析費用，固應包括診察費用在內，惟應進一步研求者，乃上訴人就病患鄭麒濱等所罹上開疾患而為之診察行為，所申請之系爭門診診察費，是否能為前開「血液透析費用」包括之「診察費」所涵蓋？此涉及審查注意事項貳、二、㈤所定「其尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查應包括於血液透析費用內」，就「其尿毒症『相關』治療（包括簡單感冒藥）及檢查」應如何解釋之問題。上訴人申請系爭門診診察費用，經被上訴人審查後予以回推核減醫療費用，上訴人不服，向被上訴人提出申請複審，被上訴人以「依專審規定」為由，核定不予補付。嗣上訴人提起爭議審議，經爭審會審定結果，認為：「查所附病歷資料，系爭就醫日期為99年12月25日，病患之病情於同日血液透析時醫師已判斷清楚，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持」（魏宗德部分）、「查系爭就醫日門診看診醫師與同日血液透析之診察醫師為同一醫師，依病情記載，無於血液透析日另至門診由同醫師診察之必要性，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持」（鄭麒濱、范淑琴、鄭張清蓮部分）。原審於本件審理中，函請被上訴人就上訴人所申請核付系爭門診診察費用案件，其病患所罹病情與洗腎（血液透析）是否屬於相同病情案件予以查明，經被上訴人轉請專業審查醫藥專家表示意見，認為：「（魏宗德部分）原審醫師、申復醫師與爭審醫師詳細審閱病歷後均認為其病情與狀況，透析醫師應足以處理，應屬透析患者常用之藥品與常規檢查內，不應再重複診察與獨立列項申報藥品」、「（鄭麒濱部分）病人主訴並非特異之症狀，因此，透析醫師應足以處理，應屬透析患者常用之藥品與常規檢查內，不應再重複診察與獨立列項申報藥品」、「（范淑琴部分）此症狀為洗腎病人常有，因此，透析醫師應足以處理，應屬透析患者常用之藥品與常規檢查內，不應再重複診察與獨立列項申報藥品」、「（鄭張清蓮部分）洗腎必會有全身性之影響，因此才會定出透析之定額給付之內含規定，如屬透析醫師診察後即可處理之範疇，甚至應簡單處理才可進行透析（例如極高之血壓）其費用自當包含於定額給付之內，上述四案均屬同一性質之案件」。而複審核定所稱「依專審規定」，經被上訴人陳報結果，係指全民健康保險基層總額支付北區委員會100 年第一次審查組臨時會會議決議。是綜合上開專業審查見解、複審，均認病患魏宗德、鄭麒濱、范淑琴、鄭張清蓮所罹上開疾患與尿毒病症相關，無由同一醫師於同日重複診察之必要。上訴人雖指稱上開申請案件均係屬於「因其他病症就醫且非屬尿毒症相關治療及檢查」，惟未能舉證證明各該申請案件之病患所罹病症確實均與尿毒症無關，其空言主張，自無足採。又支付標準第二部西醫第一章「基本診療」第一節「門診診察費」通則十（下稱支付標準2.1.1.10）雖規定：「由同一醫師診療之同日兩次以上之門診相同病情案件，限申報門診診察費一次。」惟該規定係在「基本診療」章內，而血液透析醫療費用之支付標準則規定於「特定診療」章內，故就上訴人申請診察費是否合乎規定，應就其是否符合「特定診療」章內「透析治療」之規定要件加以判斷認定，非依上開「門診診察費」通則之規定認定，併此敘明。
㈣上訴人另主張101 年1 月、2 月及3 月診察費被核刪後，經
申復後業經補付，101 年4 月及5 月份之抽審案件，針對此類共病就醫的抽審案件皆未核刪，足證被上訴人針對此類案件，係依規定審查，上訴人可以申報共病就醫之診察費等語。惟各病患所罹病情，本因個案而異，專業審查既係針對個案為之，則審查結論不同，自屬合理，是尚難據此而為有利於上訴人之認定。
㈤綜上所述，上訴人主張尚非可採，被上訴人認定上訴人所申
報之系爭門診診察費用，不符申請規定，予以回推核減，於法並無不合，上訴人訴請給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
五、上訴意旨略以：㈠觀諸健保其他支付項目，若包括診察費者，皆會臚列診察費
，故原判決先以文理解釋之方法，認定支付標準2.2.6.2 註
1 及審查注意事項貳、二、㈤所定血液透析費用之項目不包含診察費，係屬正確；惟其嗣後捨棄文理解釋，逕採論理解釋，認支付標準2.2.6.2 註1 及審查注意事項貳、二、㈤所稱「所定點數」、「血液透析費用」項目，涵蓋診察費用，顯有適用法規不當及理由矛盾之當然違背法令情形。
㈡病患魏宗德就醫情況為「其他蜂窩性組織炎及膿瘍」、鄭麒
濱就醫情況為「有胸疼痛合併呼吸困難」、范淑琴就醫原因為「泛性焦慮症及未明示之睡眠障礙」，鄭張清蓮就醫原因則為「高血壓」，一般人均知並非尿毒症相關治療，亦非出於相同病情，惟審查醫師未審酌支付標準2.1.1.10之規定，其審查意見顯有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等違法。原審對於上述4 名病患之就醫病症，為何與尿毒症有關，並未檢送公正專業機關鑑定，有應調查之證據未予調查之當然違背法令情事。
㈢相同事件為相同處理，乃行政機關必須遵守的原則。上訴人
於原審主張被上訴人核刪系爭門診診察費用後，於上訴人另申請101年1 至3 月診察費時，雖先被核刪，惟經申復後業經補付，至101 年4 、5 月份之抽審案件，針對此類共病就醫的抽審案件皆未核刪，由此足證被上訴人核刪系爭門診診察費用，並非合法，故對上訴人係十分有利之證據，惟原審未採此一有利上訴人之重要事證，判決理由矛盾，且與法律規定不符，其判決當然違背法令。
㈣並聲明：原判決廢棄；被上訴人應給付上訴人72,610元，及自100 年3 月7 日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。
六、本院查：㈠按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服
務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」100 年1 月26日修正前健保法（下稱修正前健保法）第51條第1 項及第52條分別定有明文。前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下稱衛生署）依前揭修正前健保法第52條規定之授權，訂定醫療服務審查辦法（按該辦法業於102 年1 月1 日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，惟本件仍應適用修正施行前之辦法；以下關於醫療服務審查辦法相關條文之引用，均係指修正前醫療服務審查辦法之條次規定），其第2 條規定：「（第1 項）保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。（第2 項）保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」第
3 條第1 項規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」第15條第1 項第5 款規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：…五、非必要之檢查或檢驗。…」第16條第1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」第18條第1 、2 項規定：「（第1 項）專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2 項）前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。」經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸。至於支付標準，係被上訴人與保險醫事服務機構依修正前健保法第51條第1 項規定擬訂，並經衛生署核定，目的在於建立合理之健保醫療費用支付標準，俾使健保醫療服務之提供與健保成本有所平衡；另審查注意事項則係被上訴人針對病歷審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事項，及牙科、中醫醫療費用審查應注意事項等有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目，訂定之行政規則，故二者均與健保法之立法意旨無違。是被上訴人受理上訴人申請支付醫療費用之案件時，適用醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項之規定，作為核付與否之依據，揆諸兩造所訂健保合約第1 條第1 項：「甲（按：
指被上訴人，下同）乙（按：指上訴人，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」及第5 條：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」等約定，自無不合。
㈡次查，依前揭服務審查辦法第2 條及第18條第1 、2 項等規
定，可知審查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被上訴人無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地；另觀衛生署於84年1 月28日發布之全民健康保險爭議審議委員會組織規程（已於102 年7 月21日廢止）第2 條：「全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱本會）掌理下列事項：…六、關於保險醫事服務機構醫療費用之爭議審議事項。…」第4 條第1 、2 項（92年8 月15日修正）：「（第1 項）本會隸屬行政院衛生署（以下簡稱本署），置委員十五人，由本署署長遴聘之，任期二年，期滿得續聘；其名額分配如下：一、保險專家二人。二、法學專家四人。三、醫藥專家七人。四、本署代表二人。（第2 項）本會置主任委員一人，綜理會務，由本署署長就委員中指定一人兼任之。」第7 條：「（第1 項）本會每個月開會一次，必要時得舉行臨時會議；會議由主任委員召集，並為主席；主任委員未能出席時，得指定委員一人為主席。（第2 項）本會開會須有二分之一以上委員出席，決議事項須經出席委員過半數同意行之；可否同數時，取決於主席。」及第8條：「（第1 項）本會開會時，委員須親自出席；如不克親自出席，得提出書面意見，由主席於開會時代為報告，但不得代為表決。（第2 項）委員對於審議案件有利害關係者，應行迴避。」及第9 條：「本會審議案件經指定委員、委託相關科別醫師、專家初審或委託有關機關、學術機構鑑定者，得依規定支給審查費或鑑定費。」等規定，足見爭審會之特性在於經由不同屬性之代表，各自本其專業提出不同之見解，獨立行使職權，透過合議制共同作成決定，故其審定結果亦應認為享有判斷餘地。故審查委員及審查醫師依醫療服務審查辦法進行審查後，提出之審查意見，及爭審會對於保險醫事服務機構醫療費用之爭議所為審議結果，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
㈢上訴人向被上訴人申請給付系爭門診診察費用，經被上訴人
之審查醫師依據上訴人所提供之相關病歷資料審查後，以原核定予以核減，上訴人提起複審，經被上訴人以100 年5 月17日函回復不予補付，上訴人再申請爭議審議，爭審會審定結果，認為依病患魏宗德之病歷記載，其於99年12月25日至上訴人門診就診之病情，於同日血液透析時醫師已判斷清楚，依病情記載，不足以支持該日至門診就醫之必要性；病患鄭麒濱、范淑琴、鄭張清蓮3 人於上訴人門診看診醫師與同日血液透析之診察醫師為同一醫師，依病情記載，無於血液透析日另至門診由同醫師診察之必要性，故以審定書予以駁回等情，有原核定、被上訴人100 年5 月17日函及審定書等附卷可稽（參見原審卷第34頁，及被上訴人於原審所提被證
5 至被證7 ，附外放答辯卷第21至28頁）。而原判決於理由中，首先說明：支付標準2. 2.6.2關於血液透析部分之註1：「⒈以上項目所定點數包括技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO ）及腎性貧血之輸血費在內」及審查注意事項貳、二、㈤：「⒈血液透析應注意開始洗腎之時機，透析次數，EPO 之使用與用量。
其尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查應包括於血液透析費用內。」等規定所稱之「血液透析費用」，應參酌該等規定訂定之目的，採論理解釋，包括「診察費」在內；其次依據被上訴人於原核定、複審程序之審查醫師對於上訴人申請系爭門診診察費用予以核刪及不應補付之審查意見，與爭審會認為上述4 名病患於系爭門診就診之病情，於同日血液透析時醫師即可判斷，無必要於血液透析日另至門診診察之審定結果，及原審再依職權函請被上訴人就上訴人所申請系爭門診診察費用案件，其病患所罹病情與洗腎（血液透析）是否屬於相同病情案件，提出說明，經被上訴人轉請專業審查醫藥專家表示之意見，亦認為上述4 名病患之病情與狀況，均係透析醫師診察後即可處理之範疇，應屬透析患者常用之藥品與常規檢查內，不應再重複診察與獨立列項申報藥品等調查證據結果，認該4 名病患所罹上開疾患係與尿毒症相關，無由同一醫師於同日重複診察之必要（參見原審卷第
132 頁反面、第133 頁）；暨上訴人雖於原審主張上述4 名病患之病情非尿毒症相關治療，惟就此未能提出任何證據以實其說，且於原審102 年9 月3 日言詞辯論期日，更明確表示無送請臺灣腎臟醫學會鑑定之必要（參見原審卷第137 頁反面）等情，認定系爭門診診察費用，應為審查注意事項貳、二、㈤所定「其尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查」所包括，故被上訴人核定不予支付系爭門診診察費用，尚無不合，乃判決駁回上訴人之請求，已綜合全辯論意旨及調查證據之結果，詳述得心證之理由，經核與前揭法律規定、法律解釋之方式、論理法則及經驗法則均無違背，亦無判決不適用法規或適用不當之違法。上訴意旨雖主張：病患魏宗德就醫情況為「其他蜂窩性組織炎及膿瘍」、鄭麒濱就醫情況為「有胸疼痛合併呼吸困難」、范淑琴就醫原因為「泛性焦慮症及未明示之睡眠障礙」，鄭張清蓮就醫原因則為「高血壓」，一般人均明知並非尿毒症相關治療，亦非出於相同病情，審查醫師未審酌支付標準2.1.1.10之規定，其審查意見顯有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等違法；原審對於上開4 種就醫病症，為何與尿毒症有關，並未檢送公正專業機關鑑定，有應調查之證據未予調查之當然違背法令情事云云。惟按原審法院對於證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形；又證據之證明力如何或如何調查事實，事實審法院有衡情斟酌之權，苟已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而未違背論理法則或經驗法則，自不得遽指為違法。前揭上訴意旨，無非係重複上訴人在原審之主張，及就原審取捨證據、認定事實之職權行使，任意指摘其為不當，或指稱原審未調查其已表明捨棄之證據方法為違法，依上說明，自不足採。又支付標準2.1.1.10，係規定同一醫師如於同日就相同病情進行兩次以上之門診診療時，限申報門診診察費一次，惟上訴人申請之系爭門診診察費用，係其為上述4 名病患進行血液透析之同日，另為門診診察之費用，故上訴人既非就該等病患之相同病情於同日進行2 次以上之門診治療，自無支付標準2.1.1.10之適用；則原判決事實及理由第五項第㈣點所述：上訴人申請系爭門診診察費用是否合乎規定，應就其是否符合支付標準「特定診療」章內2.2.6.2 註1 有關「透析治療」之規定要件加以判斷，非依支付標準2.1.1.10之規定認定等語（參見原判決第19頁第22行以下），自無違誤，上訴人另以審查醫師之審查意見未審酌支付標準2.1.1.10之規定為錯誤，原審遽採該審查意見為對其不利之判決，係屬違誤云云，亦難採憑。
㈣復按所謂判決理由矛盾，係指判決有多項理由，且互相衝突
，無以導出判決之結論而言。原判決就其認定支付標準2.2.
6.2 註1 及審查注意事項貳、二、㈤等規定所稱之「血液透析費用」，應包括「診察費」在內，已敘明：前揭規定如按照一般文義及通常使用方式而為文理解釋，「診察費」固不在其列舉範圍之內；惟醫師對病患進行血液透析時，既應注意開始洗腎之時機、透析次數、EPO 之使用與用量，並決定檢驗、藥劑、材料之種類及用量、輸血等，則非本於其醫療專業對病患身體狀況加以察視判斷（即診察行為），無以為之，故上開支付標準及審查注意事項規定，所列舉之「技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO ）及腎性貧血之輸血費」等血液透析費用之支出，實已有醫師決定是否及進行何種檢驗、決定使用何種藥劑、材料及其使用量、決定是否輸血及其輸血量前之診察判斷行為，參與其中，故該等規定所稱「所定點數」、「血液透析費用」，應採論理解釋，認為均包括「診察費」在內，始符合法規意旨等語（參見原判決事實及理由第五項第㈢點，原判決第16至18頁），其論理前後一貫，並無判決理由前後相互牴觸，無法導出判決結論之情形；且參諸衛生署88年
3 月23日衛署醫字第88010518號函釋：「行政院衛生署87年12月31日衛署醫字第87074872號公告之『醫院與診所從事血液透析業務評估要點』執行透析治療時，應有醫師在場照顧。所稱『在場照顧」，係指執行血液透析治療時，應有醫師在血液透析室之現場提供照顧。」（參見原審卷第134 頁反面）及醫師法第11條第1 項前段規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」，足見支付標準2.
2.6.2 註1 及審查注意事項貳、二、㈤所列舉之各項血液透析費用應否支出，均有賴醫師在血液透析室現場觀察病人之狀況後作出判斷。故原判決認為上述規定不得純就其文字而為文理解釋，而應採論理解釋，認為包括醫師診察之費用在內，乃根據該等法規訂定之精神與目的闡明其含義，核無不合。上訴意旨僅摭拾原判決所述「依上開支付標準及審查注意事項所定關於血液透析費用項目觀之，並未包括『診察費』，是純就文理解釋而言，『診察費』似不包括在內。」等語（參見原判決第17頁第8 至11行），而未通觀原判決事實及理由第五項第㈢點之全部內容，遽指原判決既已就支付標準2.2.6.2 註1 及審查注意事項貳、二、㈤等規定採取文理解釋，其後卻稱該等規定所謂「所定點數」及「血液液透析費用」應採取論理解釋，包括診察費在內，係屬判決理由矛盾云云，尚無可採。
㈤末按行政法所稱之平等原則，並非指絕對、機械之形式上平
等，而係指相同事物性質應為相同之處理，非有正當理由，不得為差別待遇而言，如事物性質不盡相同而為合理之各別處理，自非法所不許（行政程序法第6 條及司法院釋字第59
6 號解釋意旨參照）。上訴人於原審雖提出：⒈病患洪文彬、林麗娜、李秀雲、徐陳金雀、孫茂興、謝凌通等人於101年1 至3 月之醫療給付門診診療費用申復清單，及⒉病患林秋敏、陳麗珠、陳劉卉莉、瞿厲珍華等人於101 年4 、5 月之特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（參見原審卷第103 頁至第107 頁），主張：⒈之診察費被核刪後，經申復後業經補付，⒉之抽審案件，針對此類共病就醫的抽審案件皆未核刪，足證上訴人可以申報共病就醫之診察費，故被上訴人核刪系爭門診診察費用，自屬違誤云云。惟經原審法院函請被上訴人說明何以上訴人向其申請⒈、⒉之診察費均經補付或核付，就病患魏宗德、鄭麒濱、范淑琴、鄭張清蓮之診察費卻刪除且拒絕補付，其間之差異性何在？被上訴人回復略以：上訴人所申請⒈之診察費，係因申復時審查醫師就專業認定其不含於血液透析定額費用內，被上訴人基於從實原則，自然尊重專業審查之認定；⒉之診察費則係經審查醫師就專業予以認定應予給付。而被上訴人均按個案病情，經送核、申復、爭審程序由不同醫師之專業判斷結果，決定醫療費用之申請應否給付，不宜以通案方式概括辦理等語，有被上訴人之說明附原審卷第133 頁足憑。由此可見，被上訴人就上訴人申請前述⒈、⒉所列病患之診察費予以補付或核付，另對上訴人申請系爭門診診察費用予以核刪，乃根據醫師就不同病患所罹病情是否屬尿毒症相關治療，提供之專業審查意見，所為決定，故係就本質上不同之事物作合理之個別處置，與平等原則無違。是原判決所述：各病患所罹病情，本因個案而異，專業審查既係針對個案為之，則審查結論不同，自屬合理，尚難以被上訴人就上訴人申請⒈、⒉之診察費均獲補付或核付，即認被上訴人核刪系爭門診診察費用為違法等語（參見原判決事實及理由第五項第㈤點，原判決第20頁），洵無不合，更無與其他部分判決理由相互牴觸，無法導出判決結論之情形。上訴意旨復主張：原判決對上訴人申請⒈、⒉之診察費予以補付或核付此一有利上訴人之重要事證不採，判決理由矛盾云云，仍無足取。
㈥綜上所述，原判決並無違法。上訴論旨，猶執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236 條之2第3 項、第255 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 12 月 31 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 徐 瑞 晃
法 官 陳 姿 岑法 官 鍾 啟 煒上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 102 年 12 月 31 日
書記官 李 建 德