臺北高等行政法院判決
102年度簡上字第54號上 訴 人 王建仁即建翔牙醫診所訴訟代理人 蕭世光 律師被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂（局長）住同上上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國102年1月31日臺灣臺北地方法院101年度簡字第140號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人與被上訴人間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱全民健保合約）。經被上訴人所屬南區分局（嗣改制為南區業務組）於民國（下同）92年7 月18日至12月11日派員訪查上訴人及訴外人葉來壽等11位保險對象，發現上訴人未對葉來壽做牙位17之充填，卻記載該牙齒充填，申報醫療費用新臺幣（下同）600 元；未對黃郁婷及劉宇崇做全口洗牙，卻記載全口洗牙，並申報醫療費用各600 元等違規情事，被上訴人乃以上訴人違反行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）第33條第1 項第1 款及全民健保合約（特約醫院、診所適用）第19條及第22條規定，以92年11月7 日健保南字第0922001225號函（下稱原處分），處予上訴人扣減2 倍醫療費用3,600元及追扣醫療費用1,800 元，合計5,400 元。上訴人不服，申請複核，經南區業務組重新訪查確認葉來壽及劉宇崇保險對象部分，原核定並無不合；黃郁婷部分則同意撤銷原核定，被上訴人乃以92年12月29日健保南字第0920041035 號 函（下稱複核決定）核予上訴人扣減2 倍醫療費用2,400 元及追扣醫療費用1,200 元，合計3,600 元。上訴人仍不服，申請爭議審議、提起訴願均遭駁回，提起行政訴訟，經本院94年度簡字第742 號判決以被上訴人就扣罰劉宇崇部分之認定有所違誤，爰將複核決定關於核定扣減逾1,200 元及追扣逾
600 元，共計逾1,800 元部分及其訴願決定、爭議審定均撤銷；被上訴人應給付上訴人1,800 元及自94年9 月16日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息，而駁回上訴人其餘之訴（關於申報患者葉來壽17牙位充填之醫療費用部分）。上訴人對敗訴部分不服，提起上訴，經最高行政法院96年度裁字第1958號裁定駁回確定。其後，上訴人迭次提起再審之訴或聲請再審均遭駁回。嗣上訴人於101 年3 月13日向被上訴人請求確認上訴人因葉來壽案之原處分無效，經被上訴人於10
1 年3 月26日以健保南字第1015054348號函予以拒絕，上訴人提起行政訴訟，經原審法院以101 年度簡字第140 號判決（下稱原判決）駁回。上訴人仍不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：㈠葉來壽之牙位17牙齒至今依然存在，被上訴人認定其已拔除
，並據以作成違法行政處分，卻無法提出具體證據證明上訴人未填補葉來壽牙位17之頰側面，已違反刑事訴訟法第154條、第155 條規定。又若以上訴人未於葉來壽牙位17頰側面填補作成處分，應對該違法事實之牙位17頰側面暨填補狀況詳細記載，以特定所處罰之違法行為，並彰顯處分之明確性，然被上訴人事實認定錯誤，缺乏葉來壽牙位17填補之口內照片、牙齒模型、X 光片、目擊證人，亦未勘驗病患口腔內狀況而認定上訴人犯罪，又無法看出牙位17牙齒，卻能得知其未有蛀牙填補，違反一般經驗法則與論理原則，所為處分乃逾越權限或濫用權力之行政處分，依行政訴訟法第243 條規定，有不備理由或理由矛盾之當然違背法令。
㈡葉來壽之92年7 月18日實地訪視紀錄表及2 次訪問紀錄有多
項錯誤、不實及缺漏，並非可信，且屬審判外之言詞或書面陳述，而未經合法調查之證據，依刑事訴訟法第159 條、第
155 條規定，不得作為判斷之依據。況上開實地訪視紀錄表及訪問紀錄，並未登載牙位17頰側面有關之填補情事，未吹乾並使用硬探針或髮夾或牙籤刮除檢查牙位17頰側面之填補，欠缺法律構成要件，更未釐清填牙與補牙之區別，應調查證據而未調查，亦屬違背法令。縱使葉來壽之陳述具法律正當性，在無法看出牙位17牙齒下，亦不能認定頰側面未予以填補，被上訴人所認定之事實並未與法律構成要件相當。又被上訴人明知葉來壽之陳述與曾遭停約之中日牙醫診所有關，竟未予調查兩者不正常關係，逕予認定上訴人對於葉來壽之牙位有利用他人填補而不實申報之情，有違一般經驗法則及論理法則，顯有不可信之情況，具有重大明顯之瑕疵，依行政程序法第111 條規定行政處分應為無效。再者，原處分與目的之達成未具有合理關聯性，亦明顯過當，而違反信賴原則，應屬無效。另被上訴人對上訴人所為乃不當行政處分，屬公法上不當得利之法律關係，依民法第179 條規定，上訴人自得請求確認葉來壽案之行政處分無效，返還利益等語。並聲明求為判決：1.確認原處分無效。2.被告應給付原告扣減之2 倍醫療費用1,200 元及追扣之醫療費用600 元。
三、被上訴人則以：原處分核定上訴人有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務之情形，予以扣減2 倍之醫療費用3,600 元及追扣金額1,800元，共計5,400 元。上訴人不服，申請複核，經被上訴人再派員訪查，因黃郁婷更正之前訪問紀錄，故被上訴人重新審定，同意撤銷其扣減2 倍醫療費用及其追扣費用部分，並以複核決定重新核定扣減2 倍之醫療費用2,400 元及追扣金額1,200 元，共計3,600 元。上訴人不服複核決定，循序提起行政訴訟，亦經駁回確定在案，其復提起本件確認之訴，顯無理由。又本件原處分權利義務主體已不存在，而無實質審查之實益等語。並聲明求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審為上訴人敗訴之判決，係以：㈠固然原處分扣減及追扣上訴人醫療費用，對上訴人之法律上
利益有侵害之危險，惟本件複核決定與原處分既屬並存而結合成一體，且複核決定業經法院判決認定並無違法而確定，則上訴人僅就原處分依行政訴訟法第6 條第2 項規定進行確答程序，並進而提起本件確認無效之訴，則即便經法院判決確認，亦無從除去複核決定之效力，而消除不安之狀態，自難認上訴人提起本件確認無效之訴，有何權利保護之必要；更何況，上訴人所舉無效事由，均屬於行政處分違法而得予撤銷之事由，而非行政處分有何行政程序法第111 條所定具有無效之事由及情事，是上訴人所為爭執處分效力之主張，均難認為有理由。
㈡被上訴人本於行為時全民健保特約及管理辦法第33條第1 項
第1 款及兩造間全民健保合約第19條及第22條規定之法律關係，對原告處以扣減2 倍醫療費用1,200 元及追扣醫療費用
600 元，合計1,800 元等情，既經法院判決認定並無違法而確定，則於既判力所及之範圍，當事人於後訴訟不得為與該既判力內容相反的主張，而法院亦不得為與該既判力內容相抵觸的裁判，是被上訴人既依全民健保特約及管理辦法及全民健保合約而扣減、追扣醫療費用，自屬有據，並無上訴人所指無法律上之原因之情而得本於不當得利法律關係請求給付等語，乃判決駁回上訴人之訴。
五、上訴意旨略以：原判決既認為上訴人所舉無效事由，均屬行政處分違法而得予撤銷之事由，卻未將本件移送於訴願管轄機關，違反行政訴訟法第6 條規定；且原判決認定被上訴人有逾越權限或濫用權力之事由及情事，卻未改依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法，撤銷扣減2 倍之醫療費用之懲罰，違反行政訴訟法第201 條規定；又原判決尚認定其不得為與既判力內容相抵觸之裁判，卻未將本件移送至有受理訴訟權限之管轄法院，違反行政訴訟法第12條規定。又被上訴人對於葉來壽牙位17已拔除之錯誤認定，對任何人均屬不能實現者，被上訴人並非在牙科治療上實地訪視葉來壽，其光線不足、檢視角度受限，且無法完全吹乾以看出牙齒，被上訴人未調查即以牙位17已拔除、非勘驗病患口腔內狀況處分上訴人，違背公序良俗，所要求或許可之行為亦構成犯罪，且違反行政程序法第4 至7 條規定，與司法院釋字第181 號解釋不合，已構成重大及明顯之瑕疵，原處分依行政程序法第111 條規定應為無效，且此錯誤認定，並無X 光片、照片、錄影、牙齒模型等證據，即不得認定犯罪事實，否則違反刑事訴訟法第154 條、第155 條規定，原判決未判決原處分無效，不符合社會公益，違反一般經驗法則與論理法則，依行政訴訟法第243 條規定即屬違法等語。
六、經查：㈠按訴訟標的為確定判決或和解之效力所及者，行政法院應以裁定駁回之，行政訴訟法第107 條第1 項第9 款定有明文。
次按「保險醫事服務機構依本辦法規定申請特約、指定、繼續特約或繼續指定，不服保險人不予特約、指定、繼續特約或繼續指定；或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約、停止指定、終止特約或終止指定者，得於收受通知後10日內，以書面提出異議，申請複核，但以1 次為限。保險人應於接到前項異議書後30日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。」行為時全民健保特約及管理辦法第37條定有明文。依上開規定意旨，可知該規定乃係將複核作為原處分之救濟程序。是在複核決定駁回複核申請而維持原處分之情形，由於複核決定並未另對受處分人獨立作出規制，其法律效果係援用原處分，故應認為複核決定與原處分併存而結合成一體，兩者並非分別獨立存在。若複核決定僅部分撤銷或變更而部分維持原處分，應認為複核決定於撤銷或變更之範圍已取代原處分，而原處分未經撤銷或變更之部分則與複核決定結合，而成為訴願或撤銷訴訟之審查對象。又撤銷訴訟經以無理由判決駁回確定者，即有行政處分非違法之既判力，而撤銷原因之違法包含無效原因之違法，則在撤銷訴訟之請求因無理由而被駁回時，行政處分之要件充足並無任何違法事由，業經判決確定，既判力即及於無效確認訴訟。
㈡查本件上訴人主張被上訴人對於其未對葉來壽做牙位17之充
填，卻記載該牙齒充填，申報醫療費用之事實認定有所錯誤，而認原處分有行政處分無效之事由云云。惟原處分雖認定上訴人對於葉來壽、劉宇崇及黃郁婷等3 位保險對象有未依處方簽或病例提供醫療服務之情事，而依健保合約第19條、第22條規定追扣1 倍及扣減2 倍申報之醫療費用，經上訴人申請複核結果，被上訴人複核決定自行撤銷關於黃郁婷部分之認定，嗣上訴人提起行政訴訟，經本院94年度簡字742 號判決撤銷被上訴人關於劉宇崇部分之認定，並駁回上訴人關於被上訴人認定其對於葉來壽有未依處方簽或病例提供醫療服務部分之訴訟。上訴人提起上訴，經最高行政法院以96年度裁字第1958號裁定駁回而告確定在案。準此，本件原處分就被上訴人關於葉來壽部分之認定因未經複核決定撤銷或變更，而與複核決定結合，成為訴願或撤銷訴訟之審查對象，則複核決定就關於葉來壽部分之認定既經上訴人提起撤銷訴訟而遭駁回確定在案，原處分就此部分之認定，為本院94年度簡字第742 號確定判決既判力所及，足認原處分並非違法，其構成合法行政處分之要件已為充足。上訴人就確定判決效力所及之原處分有行政處分無效之事由，再行提起本件確認原處分無效之訴訟，已違反一事不再理原則，為法所不許，應予裁定駁回，原告並請求被上訴人給付其扣減之2 倍醫療費用1,200 元及追扣之醫療費用600 元，亦失所據，應併予駁回。原審以本件欠缺權利保護必要，以判決駁回上訴人之訴，理由雖有未合，然結果並無不同，仍應予以維持。上訴意旨指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236 條之2第3 項、第255 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 5 月 28 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 徐瑞晃
法 官 侯志融法 官 陳姿岑上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 102 年 5 月 28 日
書記官 李依穎