臺北高等行政法院判決
102年度簡上字第78號上 訴 人 唐開元即晶明診所訴訟代理人 李育禹 律師被 上訴人 衛生福利部中央健康保險署
（原名稱：行政院衛生署中央健康保險局）代 表 人 黃三桂訴訟代理人 林家祺 律師
歐陽仕鋐 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國102 年4月18日臺灣臺北地方法院101 年度簡字第89號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺灣臺北地方法院行政訴訟庭。
理 由
一、上訴人於原審起訴時，原列行政院衛生署中央健康保險局為被告，嗣該局於民國102 年7 月23日起變更組織為衛生福利部中央健康保險署，並由該署承受訴訟等情，有行政院102年7 月10日院授研綜字第10222605323 號令及行政訴訟聲明承受訴訟狀各1 件附卷可稽，核無不合，應予准許。
二、上訴人與被上訴人間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭健保合約），辦理全民健康保險醫療業務。上訴人於100 年8 月10日向被上訴人申請100 年7 月份之醫療費用，經被上訴人核減上訴人所請關於對陳姓等8 名保險對象之醫療費用共計104,017 點不予支付。上訴人申請複核，經被上訴人重新審核後，核定謝姓及連姓保險對象於100 年
7 月份之醫療費用依規定補付後，其餘○○○（下稱○○○案）、○○○、○○○○、○○○○、○○○○、○○○（下合稱○○○等5 人案）等6 位保險對象均因無法顯示必須給付醫療費用之正當理由，而維持原核定。上訴人不服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會以101 年4 月
20 日 健爭審字第1010007342號審定書駁回，遂依系爭健保合約之法律關係，提起行政訴訟，復經原審判決駁回，上訴人仍不服，遂提起本件上訴。
三、上訴人起訴主張略以：㈠目前健保給付採取總額制度，在同一地區醫師當審查委員，
如何訂定免抽查指標、如何刪除健保費用，在在互相影響，可謂有高度利害關係，且目前審查委員採取身份保密制度，更可能因私人恩怨或政治立場，而提出不具專業性之審查意見；又按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第2 條規定，必須具有「必要性」方得委託相關醫事機構或團體辦理。被上訴人南區業務組既無必要，卻將審查業務委託西醫基層醫療服務審查執行會（下稱西醫基層審查執行會）辦理，組織自不合法，其所為刪除給付之決定，亦不具正當性。且上訴人曾於100 年初接獲審查醫師○○○之警告，稱各科審查醫師總召及主委對於上訴人不滿，欲刪除健保費用云云，足證本件健保醫療費用遭刪除確係審查醫師挾怨報復所致。
㈡關於本件遭刪除健保給付之○○○案及○○○等5 人案，上訴人認為申請門診健保給付具有正當性，其理由為：
⒈上訴人確實在為○○○等5 人施行白內障手術前拍攝照片，
僅無法於照片上顯示日期，且上訴人所使用之裕達公司TOPCON之KR-8900 ，屬最新機種電腦驗光機，對患有後囊下白內障Dense PSC 之病狀，因後囊下白內障Dense PSC 擋在中央，Auto R及Auto KR 即無法量出球面及散光屈光度數，雖會出現如Error 或No Target 等字樣，惟無法藉由電腦驗光紙列印出來。又該5 名病人之白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已記錄白內障有Dense PSC ＋＋＋（OU ） ，亦說明因Dense PSC ＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU），而有Auto R（OU）之現象，審查意見以照片無拍攝日期，及電腦顯示單並未顯示Auto R等為刪除給付之理由，自難採憑。
⒉○○○案係屬青光眼案件，其左眼眼壓於100 年7 月7 日為
47，且擔心有手腳麻及頻尿（有BPH ）、降壓較慢等副作用，不願服用Diamox，根本無法依靠0.5 ％Timolol 及Pred-Forte 快速降壓，上訴人考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免萎縮及惡性循環，為其施打Mannitol，係屬正確決定。刪除理由雖認為Uveitis 引起之青光眼施打Mannitol為不合理，惟此種急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋白質cell及flare 堆積在隅角房水出口，致房水無法排出，若未快速降壓，排除發炎細胞，將有惡性循環，使得青光眼及虹彩炎更加嚴重，故施打Mannitol並無不當。又全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）、全民健康保險藥品給付規定有關眼科部分，亦未認定對Uveitis 引起之急性青光眼，施打Mannitol係屬不合理；且中華民國眼科醫學會提出之眼科門診診療申報及審查共識（基層醫療院所）第二版第10頁白內障項目中第26項所規定「白內障程度Grading 並沒有單一世界性標準，審查不得藉以表示相對應之視力或驗光值（因無絕對相關）而刪除費用」。再者，依外國文獻顯示，青光眼急性發作，當之前健康眼（未發作青光眼病史）眼壓大於45mmHg時，或有青光眼病史患眼眼壓未大於45mmHg，就必須施打Mannitol降壓，以保護視神經，故審查醫師以上述理由刪除該筆醫療審查費，專業性恐有不足。
㈢有關醫療費用之審核、給付等事項，係屬公法契約關係，關
於醫療費用有無給付必要之審查標準，包括醫療行為是否確有必要，並非無效或過度治療，且無醫療服務審查辦法第15條各款所定不予給付之情形，而上開審查辦法依系爭健保合約第10條規定，已成為兩造契約內容之一部，則關於醫療費用之審核，並非行政機關作成行政處分所依據法律之構成要件如何解釋之問題，並無行政法上所稱「判斷餘地」之適用，否則，行政契約之兩造立於平等地位，任由一方享有唯一片面之契約解釋權，實屬難以想像，故法院對於被上訴人審核醫療費用是否符合前揭標準及審查辦法規定，應有審查空間。
㈣綜上，上訴人確已對○○○等5 位白內障病患實施手術，對
青光眼病患○○○施打Mannitol亦屬正確決定，故得依系爭健保合約及醫療服務審查辦法第3 、4 、7 、10 條 規定，請求被上訴人給付醫療費用。並聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）105,876 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。
四、被上訴人則以：全民健康保險之保險對象涵蓋範圍甚廣，醫療費用審查質量俱重，故醫療服務審查辦法第15條明列不予支付之不當服務情形，由具有專業知識之醫療服務審查委員審查，其目的並非衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而係藉由事前合約約定及審查辦法之制定，管制全民健康保險管理流程及醫療資源，以達增進國民健康之目的。被上訴人基於上述目的，與西醫基層審查執行會組織訂定西醫基層醫療服務審查委託契約，依法委託具有專業能力之專家為醫療費用給付之審查，自具有必要性。又西醫基層審查執行會組織之審查委員名單於「中華民國醫師公會全國聯合會」網站即可查詢，並非保密；另中華民國醫師公會全國聯合會對西醫基層審查執行會幹部亦設有執行幹部自律管理守則，且依行為時全民健康保險法第52條規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，其等提出之審查意見書係依法及其專業，謹慎作出之公允判斷，如無「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，被上訴人及法院自應加以尊重等語，資為抗辯。並聲明：駁回上訴人之訴。
五、原判決駁回上訴人之訴，其理由略謂：㈠按行政院衛生署依據行為時全民健康保險法第52條規定，制
定之「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」第7條、第8 條、第8 條之1 及第8 條之2 等規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權有所規範，足見審查醫師具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被上訴人無法干預其審查業務之進行，故其審查內容具有專業性，被上訴人亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定應受法院之尊重。
㈡上訴人依與被上訴人訂定之系爭健保合約，請求被上訴人為
醫療服務費用之給付，依行政訴訟法第136 條準用民事訴訟法第277 條前段規定，上訴人自應就請求權發生之事實，即其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬社會保險之一環，其制度設計雖從保險觀點出發，惟健保保險事故，實由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，故在健保制度設計上，須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，保險人就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃系爭健保合約特別於第1 條明定須依全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。
㈢經查：
⒈有關上訴人請求被上訴人給付○○○案醫療服務費用部分：
經被上訴人初審醫師審查，認為依病歷記載，○○○口服Diamox即可，且未測量IV Mannitol 後之眼壓，乃以診療品質不符專業認定（核減代碼0001A ）為由，予以核減。上訴人雖事後以找到當日○○○治療後之眼壓紀錄為由，提出申復、爭議審議，惟經審查醫師再度審查後，認為：「病歷並無記載100-7-7 當天的左眼視力，申復中時寫VA（按：視力之意思）0.1 已兩天。抽審案件確實沒有Mannitol（按：藥品名）IV（按：靜脈注射之意）打完後之IOP （按：眼壓之意），之後找到的IOP 單是否為此病人的不得而知，上面沒序號也沒病人姓名。」「IVMannitol並非沒副作用，文獻也報告過，IV後pt（病患）後死亡，故都用在急性發作，有
BPH （前列腺肥大）之pt打Mannitol問題會更大，因pt解不出尿液，又需送G-U （泌尿科）導尿，且Mannitol只是短暫降壓，長期還是需靠青光眼藥，此pt之診斷應為Posner-Schlossman Syndrome （波斯納- 史羅斯曼氏症候群），不定期發作，通常以Diamox控制即可。」「病歷不完全（使用較侵犯性之治療理應有完善之記載）。」亦肯認初審醫師之審查。顯見被上訴人審查符合醫療專業之一般性標準，故被上訴人就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。又被上訴人審查醫師進行審查，其為判斷之基礎，乃醫師提出之病歷資料，故與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，自有不同。而醫師雖僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即符合醫師法之規定，惟醫事機構既與全民健康保險保險人訂定健保合約，成為全民健康保險特約醫事機構，就醫療費用之申請核付，即應依該合約並受相關審查辦法之拘束。且因全民健康保險之被保險人涵蓋範圍甚廣，醫療費用之審查程序質量俱重，故醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員會審查，其目的非在衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而在藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民健康保險管理流程及調控醫療資源，達到增進全體國民健康之目的。故兩造間就此個案病患應採行何種醫療行為，始符病患最大利益，雖有仁智之見，惟被上訴人以系爭醫療費用屬診療品質不符專業認定，認為不應支付之理由，既非錯誤，基於社會保險之特性，其依兩造合約拒絕給付不符規定之費用，即屬有據。
⒉有關上訴人請求被上訴人給付○○○等5 人案醫療服務費用
部分：查○○○等5 人為白內障病患，經被上訴人初審醫師審查該5 人之病歷認為，上訴人對○○○等5 人所為之白內障手術，術後視力應記載兩眼視力，而術前僅附K 值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理，乃以論病例計酬案件醫療品質不符專業認定為由，予以核減。上訴人提出申復、爭議審議，並提出○○○等5 人之相片，及主張其診所使用之電腦驗光機屬於最新機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC 之病狀，因後囊下白內障Dense PSC 擋在中央，Auto R及Auto KR 即無法量出球面及散光屈光度數，惟會出現如Error 或NoTarget等字樣，且此種字樣無法藉由電腦驗光紙列印出來。
是以，○○○等5 人案，上訴人不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已記錄白內障有Dense PSC ＋＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋
（OU），以致量不出Auto R（OU）。惟經審查醫師再度審查後認為：「晶明診所100 年7 月共申報之25件白內障手術病例，僅抽審其中7 件，所抽審之案件均為隨機抽樣，並未針對特定病患，而所核減之案件全部是驗光機所測不出，其比例實不合理。…申復當時所附之照片，並無拍攝時間、日期，亦無病患姓名，實無法判斷是否為病患本人之照片，而且被核減之後才出示照片，若是每個病患均有照片，應於事前提出，且所附之照片，白內障程度均雷同，看不到明顯的混濁情形，更難以說服審查醫師每個病患驗光機均測不出來。」「申報白內障手術時是沒有規定要附照片，而且初審醫師也並非因無照片而刪減，而是因論病例計酬案件不符專業認定。是晶明診所醫師於申復時主動附上照片，可想見該醫師認為照片是可以佐證病歷紀錄內容。照片只要是該病患本人，且附於病歷中，實已成為病歷一部分（如X 光片、超音波影像）。但，該診所醫師提供之照片又無完整資料可證明為病患本人照片，畫面資料不完整，因此申復審查醫師及爭議審查醫師審定不予核付，實為合理。…」足徵前開審查，亦為申復及爭議審議之審查醫師所是認，故被上訴人就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。又審查注意事項有關眼科「白內障手術」部分規定：施行白內障手術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確實不能矯正者，應於病歷說明原因，故審查醫師因上訴人未於病歷中記載驗光驗不出之理由，認定上訴人所為前開白內障手術，有「術後視力應記載兩眼視力，術前僅附K 值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理」之情事，而有論病例計酬案件醫療品質不符專業之情，被上訴人據此予以核減，難謂無理由，上訴人主張：由上述病患之「白內障術前檢查紀錄表」有關「前房」、「眼底圖示」欄位之記載，可知「前房」為正常，兩眼無視網膜剝離、無玻璃體混濁、無黃斑體或視網膜病變、後房無異樣，任何專業人士均可藉此知悉有施行白內障手術之必要，無須另於病歷上說明理由，自非可採。
⒊依前引行為時全民健康保險法第52條、行為時同法施行細則
第70條之2 及醫療服務審查辦法第2 條第2 項等規定，被上訴人得依法委託專業團體，辦理西醫基層總額支付醫療服務審查業務。是被上訴人委託西醫基層審查執行會審查醫療服務，難謂違法，且監察院之調查意見，亦認被上訴人將西醫基層總額支付醫療服務審查業務委外辦理並無違失及不當處。又上訴人所提100 年初接獲審查醫師○○○之善意警告，僅係○○○建議上訴人多參加醫師間之聚會，以建立良好人際關係之個人意見，並未明確提及有審查醫師要刪除上訴人之健保醫療費用，尚難僅憑上訴人與○○○間之錄音譯文，即謂上訴人健保醫療費用遭核減係審查醫師挾怨報復所致。㈣綜上所述，被上訴人就上訴人申報前述○○○案及○○○等
5 人案醫療費用，經審查後依系爭健保合約及全民健康保險法第51、52條、醫療服務審查辦法第15條規定，認應不予給付，洵屬有據，上訴人請求被上訴人給付如其聲明所示金額，為無理由，應予駁回。
六、上訴意旨略以：㈠被上訴人於原審行政訴訟答辯㈡狀提供被證15，另於行政訴
訟答辯㈢狀提供被證17與被證18，原審未經上訴人同意或表示任何意見，即將該等資料編列為「不可閱覽卷」，復未提供上訴人閱覽，即援引被證15及18之內容，作為審認被上訴人核扣費用拒絕給付為合法之重要判斷依據，致上訴人對該等證物之形式真正性及實質內容正確性均無從知悉，已嚴重侵犯上訴人之閱覽權及訴訟權益，及憲法上所揭櫫「武器平等原則」、「訴訟公平原則」，顯有判決違背法令之事由，且足以影響原判決。
㈡原判決有判決不備理由之當然違背法令：
⒈按所謂判斷餘地，須於認定法律構成要件事實時，始可能發
生。上訴人係依據兩造所簽訂之健保合約，請求被上訴人給付醫療費用，被上訴人所訂服務審查辦法，本質上為行政契約內容之一部，被上訴人委託審查醫師依審查辦法審查應否給付醫療費用，僅屬被上訴人自聘外部單位為其審查契約條款而已，非關法律及構成要件之判斷問題，故審查委員會及審查醫師之審查意見非判斷餘地。又中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第8 條之2 未有被上訴人應遵守規範之義務，且委員會名單係經遴選而來，亦難謂係獨立辦理審查業務；復依上訴人於原審所提監察院調查意見所載，目前西醫審查委員會之現況，審查醫師之專業性恐受質疑，無公正性可言，詎原審竟稱審查內容具有專業性，且對上訴人於原審所為前述主張，未於判決理由中交代不予採納之理由，顯有判決不備理由之當然違背法令事由。
⒉原判決雖認被上訴人以上訴人對○○○等5 人所為白內障手
術，診療品質不符專業認定為由，不予支付醫療費用，係屬合法。惟查：
⑴初審醫師認上訴人病患抽樣檢測量不出近視、遠視驗光值之
比例偏高而據以核刪，僅涉及病歷書面資料蒐集，與醫學專業知識之轉變無關，且上訴人開業11年以來，從未因抽審之白內障病歷中單雙眼量不出近視、遠視驗光值度數而遭核刪，類似之情況實不應導致不同審查結果。原判決對初審醫師以白內障抽審患者量不出近視、遠視驗光值之比例偏高，是否確為違反論病例計酬案件醫療品質之專業認定？又所謂「適當比例」有無載明於眼科審查注意事項或眼科文獻上？比例為何？是否符合眼科專業審查常規、慣例？此一比例係與患者族群特性及地域有關，或純為抽樣機率問題？等爭點，於判決理由中均未詳述，自屬判決不備理由。
⑵申復審查醫師未以現行99年7 月1 日公布之審查注意事項第
17項規定（即病歷若附影像，以清晰影像檢附即可。在所附照片上無須有身分證號、姓名及日期之註記），審查病患病歷，卻引用97年5 月1 日版之審查注意事項第17項規定，以上訴人提供照片書面資料不完整，應予核刪，自有悖於現行審查注意事項之規定，難謂合乎白內障論病例計酬案件醫療品質之專業認定。況上訴人既已說明其所使用之電腦驗光機係屬最新機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC 之病狀，因後囊下白內障Dense PSC 擋在中央，故Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度數，且5 位白內障病人依病歷記載皆非初診，並皆是嚴重的後囊下白內障PSC ，加上不同程度之NS，自然測不出AR，且白內障照片之程度自會有些類似，不應以此照片程度白內障Grading 為核刪依據。且依審查注意事項規定，論病例計酬C1案件55歲以下病人、每月超過40例，非專科醫師手術之白內障手術，始需要事前審查，並須附照片抽審，上述5 位患者年齡均在55歲以上，且上訴人當月手術25例，應不需事前審查，故爭審醫師非無可能因未詳細審閱病歷內容，致認知錯誤，使審定內容不符論病例計酬醫療品質之專業認定，原判決卻未就此說明理由，率然採取被上訴人片面之詞，係屬判決不備理由。
⑶上訴人在5 位白內障患者之白內障術前檢查紀錄單記明已做
驗光矯正，並於下方詳細記載白內障嚴重，排除玻璃體出血、混濁、視網膜剝離、黃斑部疾病及嚴重青光眼、視神經萎縮等原因，並在白內障項目上繪圖記載，詳述該5 名病患因嚴重後囊下白內障，故僅能透過進行手術解決疾患，已排除濫行白內障手術之可能弊病，符合審查注意事項第14點之規範要求，自不應以上訴人未驗出Auto R值作為核刪理由。況上訴人有無於病歷上寫明驗光驗不出之理由，非本件初審、複查遭刪除之理由，不應成為本件審理範圍，原判決卻引以為據，已逾越本件審理範圍。更何況，上訴人於100 年7 月治療之病患沈瑞山，左眼因白內障嚴重，亦量不出近視遠視，只量出散光及軸度，並經驗光矯正，驗光矯正視力記錄視力未改善，被上訴人卻同意給付醫療費用，原判決對被上訴人就相類案例作不同處理是否合乎眼科慣例、常規，並未予說明，自屬判決不備理由。
⒊另病患○○○所患急性青光眼眼壓47mmHg是眼科急診，其急
症程度與高燒40度以上之小兒科急症相類似，必須立即為適當處置才能脫離失控風險，且該病患因有前列腺肥大病症，如服用一般用藥Diamox，恐有手腳麻、頻尿等副作用，故上訴人為其施打之Mannitol，相較於其他藥物，更能有效達到快速降低病患眼壓之效果，此為眼科教科書及2011年常用藥物治療手冊所載明，故上訴人之治療，符合醫學專業認定，對該病患之病況而言，亦具治療必要性，且無違醫療資源妥適利用之要求。惟審查醫師未考量病患身體實際狀況，認為病患因服用Diamox而感覺不適，以長期口服Diamox控制即可，其審查認定不僅有違醫學專業，亦不合乎眼科慣例、常規。原判決雖肯定上訴人對該病患之治療行為，符合病患病症之治療必要性，惟以審查目的並非在衡量診療結果是否正確或評價醫術高下為由，認為審查醫師無視病患實際情況，一逕以Diamox治療各種類型青光眼病患之用藥判斷未違醫學專業，並以對病患之用藥判斷係屬判斷餘地為由放棄審查，於法理論證上，已混淆病患之治療必要性應先於醫療資源妥適利用之檢驗順序，亦悖於全民健康保險以照護病患身體健康為宗旨之法律規範目的，顯有判決不備理由之當然違背法令事由，足以影響原判決。
㈢兩造所訂行政契約屬對等之雙務契約，上訴人既已提供一定
品質之醫療服務，實質上亦未違反兩造因此行政契約而連結之審查辦法，亦達到協助被上訴人促進國民健康、增進醫療品質之行政目的，被上訴人本應給付相應對價。原判決以上訴人就○○○等5 名病患提供之照片，未能證明其等病症情況，認為初審決定及申復意見核刪此部分醫療費用為合法，與99年7 月1 日修訂之審查注意事項第17項顯然不符，已逾越兩造契約條款，原判決藉此駁回上訴人之主張，係以未具正當合理關連之事由否准上訴人之請求，有違不當連結禁止原則。再者，對等契約之兩造當事人間，於舉證責任分配方面亦應為平等，原審認為醫事服務機構須就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件負舉證責任；復認為審查意見具有判斷餘地，無異認為上訴人就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件舉證後，尚須就「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」負舉證之責，宛如訴訟過程中，均應由上訴人負舉證之責，實有違契約關係下之舉證責任分配原則，應係在上訴人已就被上訴人核刪理由，提出驗光無法驗出之理由及各項事證後，即續由被上訴人對其否准上訴人請求之理由為舉證說明者，明顯違背，故原判決另有違背契約平等原則之當然違背法令事由。
㈣並聲明：原判決廢棄；被上訴人應給付上訴人105,876 元，
及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。
七、本院查：㈠首按行政訴訟法第209 條第1 、3 項分別規定：「（第1 項
）判決應作判決書記載下列各款事項：…七、理由。…（第
3 項）理由項下，應記載關於攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見。」次按100 年1 月26日修正公布、102 年1 月1日施行前之全民健康保險法（下稱行為時全民健康保險法）第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」前行政院衛生署（現已變更組織並更名為衛生福利部）依據該條文之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，行為時之該辦法（下稱行為時醫療服務審查辦法）第2 條規定：「（第1 項）保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。（第2 項）保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」再按101 年10月13日修正公布、102 年1 月1 日施行前之全民健康保險法施行細則（下稱行為時全民健康保險法施行細則）第70條之2 規定：「保險人依本法第17條及第52條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」揆諸前揭行為時醫療服務審查辦法及全民健康保險法施行細則條文規定，可知：現行全民健康保險法於102 年1 月1 日施行之前，被上訴人對於保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務之項目、數量及品質進行審查之方式，原則上係遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會為之，於必要時始得委由相關醫事機構或團體辦理。上訴人於原審即主張：被上訴人南區業務組將其於100 年8 月10日申請100 年7 月份之醫療費用一案，委託西醫基層審查執行會進行審查，並無必要性，而非合法等語，惟原判決僅以行為時醫療服務審查辦法第2 條第2 項及全民健康保險法施行細則第70條之2 等規定，均明定被上訴人得依法委託專業團體，辦理西醫基層總額支付醫療服務審查業務為由，即遽認被上訴人委託西醫基層審查執行會審查醫療服務，難謂有違法處（參見原判決事實及理由第六項㈣⒊⑴），對於被上訴人未將本件申請案交由醫療服務審查委員會進行審查，而委託西醫基層審查執行會辦理審查業務，究竟有何必要性，並未於理由內說明其意見，就上開有利於上訴人之攻擊方法何以不足採取，恝置不論，自有判決不備理由之疏漏。
㈡次查：
⒈前行政院衛生署曾依中央健康保險局組織條例第12條規定，
於84年1 月23日訂定發布「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」（下稱審查委員會設置辦法，已於98年12月30日廢止），針對被上訴人依前揭全民健康保險法條文規定組成之醫療服務審查委員會，其運作方式（該辦法第3 條規定：「審查委員會為審查業務需要，得設審查小組及地區審查分組。」）、審查委員會、審查小組及地區審查分組所應達成之任務（該辦法第4 至6 條參照）、審查委員會之組成及審查委員遴聘資格（該辦法第7 條規定：「（第1 項）審查委員會由健保局遴聘具5 年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1 人。委員任期2 年，期滿得續聘1 次。（第2 項）審查委員會委員，健保局得洽請全國性相關醫事團體推薦符合前項規定資格之人選遴聘之。」）、審查小組及地區審查分組之醫師、藥師等醫事人員之遴聘資格及推薦程序（該辦法第8 條規定：「（第1 項）審查小組及地區審查分組之醫師、藥師等醫事人員，由審查委員會提報健保局遴聘具下列資格人員擔任，並各指定召集人一人及副召集人若干人：一、具5 年以上教學、臨床或實際經驗。二、5 年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。三、5 年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形。（第2 項）審查委員會得擬定審查醫事人員提報原則，經健保局核定後實施。（第3 項）第1 項人員任期2 年，期滿得續聘；其員額，得視審查業務量、保險醫療服務機構及科別需要定之。」第8 條之1 規定：「（第1 項）審查委員會為提報審查醫事人員，得洽請受中央衛生主管機關委託辦理專科醫師初審之專科醫學會，提供符合資格之專科醫師名單。並得洽請醫事團體推薦一定比例之所需員額。（第2 項）對於實施總額預算之部門，其審查醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得由健保局另行委託辦理，惟不得踰越本辦法之規範。」第8 條之2 規定：「提供審查醫師名單或推薦審查醫事人員之團體，不得干涉審查醫事人員之審查業務。如有干涉情事而影響審查公正、客觀性，經審查委員會確認者，應停止其推薦1 年至3 年。」），及審查委員會之召開方式（該辦法第10條規定：「（第1 項）審查委員會之委員會議每
3 個月召開1 次，必要時得召開臨時會議。（第2 項）審查委員會委員會議召開時，審查小組及地區審查分組召集人為當然出席人員，並得請相關審查醫師、藥師等醫事人員列席。」）等事項，加以規範。惟被上訴人就上訴人本件醫療費用申請案，並非交由醫療服務審查委員會審查，而係委託西醫基層審查執行會進行審查，乃原判決所確定之事實（參見原判決事實及理由第六項㈣⒊⑴）；而關於西醫基層審查執行會審查醫師之遴聘資格、推薦方式、資格審查程序、應執行之任務、應遵守之義務及其行為之管理與評核方式等事項，中華民國醫師公會全國聯合會另訂有西醫基層醫療服務審查醫師管理要點，並非以審查委員會設置辦法作為規範依據。再者，依101 年修正施行之西醫基層醫療服務審查醫師管理要點（參見本院101 年度簡字第360 號卷卷二第8 至9頁）第3 點規定：「審查醫師之遴聘資格如下：㈠具5 年以上教學、臨床或實際經驗（含2 年以上（含）全民健康保險西醫基層執業經驗）。㈡5 年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。㈢5 年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形。」是西醫基層審查執行會審查醫師之遴聘資格，固與前引審查委員會設置辦法第8 條第1 項規定，醫療服務審查委員會所設審查小組及地區審查分組醫師應具備之資格，大致相符，惟與同設置辦法第7 條所定醫療服務審查委員會之委員遴聘資格，除應具5 年以上教學、臨床或實際經驗，尚須經認定為對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家者，則非相同。又西醫基層醫療服務審查醫師管理要點第5 點雖另規定：「五、審查醫師之推薦，按縣市會員人數比例估算名額，由中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會各分會（以下簡稱分會）醫師公會推薦，分會審查組審核資格，提建議名單交分會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會（以下簡稱基層審查執行會）確認後聘請。」惟並無類如審查委員會設置辦法第8 條之2 ，明文禁止推薦審查醫師之團體干涉審查醫師之審查業務，以確保審查意見之公正、客觀性之規定。故西醫基層審查執行會之審查醫師，既非經被上訴人依據審查委員會設置辦法所遴聘，有關審查醫師應具備之資格，及執行審查業務之獨立性受保障程度等事項，西醫基層醫療服務審查醫師管理要點所設規定，復與審查委員會設置辦法之規定內容不盡相同，則前揭針對醫療服務審查委員會訂定之審查委員會設置辦法條文，實不足以說明被上訴人委託西醫基層審查執行會所為審查意見，何以具有專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地。
⒉經查，原判決係先以前引審查委員會設置辦法第7 條、第8
條、第8 條之1 及第8 條之2 等規定，對於醫療服務審查委員會之組成及委員遴聘方式，暨審查醫師之專業及客觀執行職務均有所規範，據以認定本件審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被上訴人無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被上訴人亦有遵守之義務，而有判斷餘地；故其審查意見除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重（參見原判決事實及理由第六項㈡）；繼而以○○○案及○○○等5 人案，經被上訴人初審醫師審查後，均認為醫療品質不符專業認定、應予核減，且該等審查意見經上訴人提出申復及爭議審議後，由另名審查醫師再度審查結果，仍皆肯認初審醫師之審查意見為由，認定被上訴人之審查符合醫療專業之一般性標準，故其核扣費用拒絕給付，應屬有據（參見原判決事實及理由第六項㈣⒈⑴及⒉⑴⑵）。然依前述，審查委員會設置辦法已於98年12月30日廢止，故於上訴人在100 年8 月10日向被上訴人申請
100 年7 月份醫療費用，及被上訴人嗣後核定不予給付其中○○○案及○○○等5 人案醫療費用時，已非有效施行之法規命令。況且，被上訴人就上訴人前述醫療費用申請案件，係委由西醫基層審查執行會進行審查，而非交由醫療服務審查委員會為審查；而西醫基層審查執行會之審查醫師，係經中華民國醫師公會全國聯合會依西醫基層醫療服務審查醫師管理要點規定而遴聘，該管理要點對於審查醫師應具備之資格與審查醫師執行審查業務是否不受干涉等事項，與前述審查委員會設置辦法之規定非無差異，已詳如上述，則原判決引用該業已失效、且非本件審查醫師遴選及執行業務依據之審查委員會設置辦法條文，認定本件受託審查之西醫基層審查執行會審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，故其等之審查內容具有專業性，進而僅憑初審醫師之審查意見，經複審審查醫師認同，即認定被上訴人之審查符合醫療專業之一般性標準，而未就該等審查意見何以可採，具體說明其得心證之理由，即有判決適用法規不當及不備理由之違法。
㈣綜上所述，原判決有適用法規不當及判決不備理由之違背法
令事由，上訴意旨指摘原判決違法，求予廢棄，理由雖非完全相同，惟不影響原判決應予廢棄之結論，應認其上訴為有理由。又被上訴人將上訴人本件醫療費用申請案委託西醫基層審查執行會進行審查，是否具有必要性？如具有必要性，西醫基層審查執行會之審查醫師所為審查意見是否公正、客觀並具有專業性，足資作為被上訴人核刪上訴人申請健保給付之依據？均尚待原審調查認定，本院無從自為判決，應將原判決廢棄，發回原審法院查明事實後，另為適法之判決。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第236 條之2第3項 、第256 條第1 項、第260 條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 11 月 21 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 徐 瑞 晃
法 官 陳 姿 岑法 官 鍾 啟 煒上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 102 年 11 月 21 日
書記官 李 建 德