臺北高等行政法院判決
102年度訴字第1720號103年3月6日辯論終結原 告 王文藻特別代理人 胡薇薇被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖（局長）住同上訴訟代理人 魏碧雲
李文睿上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國102 年8 月29日勞訴字第1020015610號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：被告原為勞工保險局，民國103年2月17日改制為勞動部勞工保險局，業據其具狀承受訴訟，核無不合，依法應予准許，合先敘明。
二、事實概要：原告為訴外人蕭啟騫會計師之被保險人，因「亨丁頓舞蹈症」致大腦失能，於101 年7 月31日檢據向被告申請失能給付。案經被告審查，原告之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3 項第3 等級，應按該等級發給失能給付840 日，計新臺幣（下同）1,229,172 元，惟依規定應從中扣減其未清償之紓困貸款本息合計87,027元，乃以被告101 年12月18日保給殘字第10161073130 號函（下稱原處分）核定實發失能給付1,142,145 元，並自原告101 年10月24日經診斷為終身無工作能力之日起，逕予退保。原告不服，向勞工保險監理委員會（103 年2 月17日改由勞動部管轄）申請審議，亦經該會於102 年5 月2 日以102 保監審字第0800號審定書（下稱爭議審定）予以駁回，提起訴願復經駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴略以：㈠按勞工保險條例第1 條規定：「為保障勞工生活，促進社會
安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」第53條第2 、4 項規定：「前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估為終身無工作能力者，得請領失能年金給付。其給付標準，依被保險人之保險年資計算，每滿1 年，發給其平均月投保薪資之百分之1.55；金額不足新臺幣4 千元者，按新臺幣4 千元發給。
」「本條例中華民國97年7 月17日修正之條文施行前有保險年資者，於符合第2 項規定條件時，除依前2 項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領失能給付，經保險人核付後，不得變更。」第55條第1 、3 項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」「前2 項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」次按衛生福利部（原為行政院衛生署）89年3 月17日衛署醫字第89013119號函：「說明：……三、惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」勞工保險失能給付標準（下稱勞保失能給付標準）係依勞工保險條例第54條之1 第1 項規定訂定，其第
2 條第1 項第1 款規定神經失能種類，第3 條規定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表、第8 條規定失能診斷書應由新制醫院評鑑優等以上，亦是新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑合格之醫院、第4 條規定所定經評估為終身無工作能力者，指其失能狀態符合該標準附表所列「終身無工作能力者」、第6 條第1 項附表第2-1失能項目、狀態及第2 項第5 款規定符合該標準附表第5 等級至第1 等級間任何2 項目以上者按其最高失能等級再升3等級核定之，但最高等級為第3 等級以上者，按第1 等級核定之，依第5 條第1項第1款規定，第1等級為1,200日。
㈡原告於101 年7 月31日提出申請，經臺大醫院於同年6 月13
日出具原告第一次勞工保險失能診斷書，認定原告罹患亨丁頓舞蹈症併存失智症所致認知功能失能，殘障給付主管機關認定原告符合身心障礙者權益保障法第5 條第1 項第1 款規定神經系統構造及精神、心智功能（此障礙類別屬新制第1類，舊制第10類失智症，程度2 級），原告領有中度失智症者身心障礙證明，有效期限為104 年7 月10日。嗣臺大醫院於同年10月24日再次出具原告第二次勞工保險失能診斷書，認定原告罹患亨丁頓舞蹈症所致之不自主運動功能失能，經殘障給付主管機關認定符合身心障礙者權益保障法第5 條第
1 項第7 款規定神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能（此障礙類別為新制第7 類「b765」，舊制第5 類肢體障礙者，程度2 級），原告領有中度肢體障礙者身心障礙證明，有效期限為107 年4 月30日，兩者合併後，原告為「第1 類重度多重功能障礙者」，ICD 診斷：333.4 ，屬罕見疾病，領有中央健康保險署101 年5 月9 日核發之重大傷並通知，有原告失能給付申請書、臺大醫院101 年6 月13日出具之原告第一次失能診斷書及同年10月24日出具之原告第二次診斷書、身心障礙證明、身心障礙鑑定報告、重大傷病通知、新制（8 類）與舊制（16類）身心障礙類別及代碼對應表、新制鑑定類別、向度、相關疾病類別及其指定醫療機構名冊，符合首揭規定。詎被告僅以原處分核發勞保失能給付標準附表第2-3 項第3 等級普通疾病失能給付840 日計1,229,172元，扣除原告尚未清償之紓困貸款本息87,027元後，實發1,142,145 元，並於102 年10月24日將原告辦理逕予退保，甚至主張請領失能給付與領有身心障礙手冊及重大傷病卡無關云云，爭議審定並予以附和，原處分、爭議審定及訴願決定誤認原告不適用勞工保險條例第53條第2 項、第55條第1 項、第3 項規定，而誤用同條例第53條第1 項及第56條第1 項規定，損害原告之權利或法律上利益。
㈢原告身體不自主舞動日益明顯，99年11月10日至臺北榮總住
院檢查治療，經該院宋秉文醫師診斷為亨丁頓氏舞蹈症，有該院陳庭斌住三醫師診斷證明書、宋秉文醫師去氧核醣核酸分析報告暨診斷證明書可稽，足證原告於保險有效期間已有肢體不自主運動功能失能，而未請領失能給付。持續治療16.5個月時，原告復於101 年4 月6 日經臺大醫院潘明楷醫師告知原告罹患亨丁頓氏舞蹈症，須進行抽血基因檢驗，經胡務亮醫師出具基因檢驗報告，原告確實罹患亨丁頓氏舞蹈症，有潘明楷醫師診斷證明書及胡務亮醫師基因檢驗報告書可證。嗣原告再因該疾病致身體同一部位「大腦基底核之紋狀體（Striatum）」持續退化所引起之不自主運動功能失能程度加重，及不同部位「大腦皮層神經元」逐漸退化發生失智症所致之認知功能失能，符合勞工保險條例第55條第1 項及第3 項規定，臺大醫院潘明楷醫師開立之診斷證明係依據原告之病情據實填載，並非依原告之要求出具，原告確實屬於衛生福利部91年8 月31日衛署健保字第0910054233號公告修正之全民健康保險重大傷病範圍31罕見疾病序號B1-04 診斷代碼333.4 （專）之亨丁頓氏舞蹈症患者，領有重大傷病通知書，並為身心障礙者權益保障法第5 條第1 項第1 款所定之神經系統構造及精神、心智功能障礙者，暨新制第1 類、舊制第10類失智症者，經核發有中度失智症者身心障礙證明，原告實符合勞工保險條例第53條第2 、4 項及衛生福利部89年3 月17日衛署醫字第89013119號函說明三之規定。被告誤未適用勞工保險條例第55條第1 項或第3 項規定，並有適用勞保失能給付標準附表「神經」失能審核基準之錯誤。
㈣被告稱陳庭斌醫師開立診斷書之真意，係以當時之事實及其
他一切證據資料為其判斷準云云，惟依民法第98條規定及最高法院19年上字第28號判例意旨，被告即不應拘泥於字面或截取診斷書中一、二語，任意推解致失真意。又造成亨丁頓氏舞蹈症之原因，為一種體染色體顯性遺傳造成之大腦退化疾病，目前僅知其發生係因染色體內CAG 不正常增加而造成，而染色體轉譯之後產生之亨丁頓氏蛋白質真正的功能，以及對神經系統發育之影響、染色體的異常與神經細胞發育、退化，甚至大腦認知功能下降之相關性，至今仍不清楚，故無法利用藥物或外力如外科手術或組織移植等方式延緩發病時程，亨丁頓氏舞蹈症為無法治癒之疾病，有臺大醫院基因部胡務亮醫師等多位醫師學者之文章可證。
㈤臺大醫院101 年6 月13日出具之第一次原告失能診斷書所載
失能部位為大腦，精神失能症狀為：神經質、憂鬱、緊張、焦慮、激躁不安、思想正常、現實判斷力障礙、職業與社交功能退化，終身無工作能力、日常生活功能退化，需他人照護，以維持日常生活最基本的自我照顧能力、最近3 個月檢測結果：MMSE為28分、WAIS為76分、CDR 為2 分，補充說明：亨丁頓舞蹈症引發之神經精神退化，無進步之可能，診斷失能之傷病名稱為亨丁頓舞蹈症，國際代碼為333.4 ，初診日期為2012年4 月6 日，住院診療期間為2012年4 月17日至2012年6 月13日。該失能診斷書明載係依原告親自到診，而依2012年6 月13日病歷門診診斷出具，並非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載病情是否符合失能給付標準，應由主管機關依權責認定。原告為身心障礙者權益保障法第5 條第1 項第1 款所定之神經系統構造及精神、心智功能障礙者，暨新制第1 類、舊制第10類失智症者，經核發有中度失智症者身心障礙證明，被告錯誤適用勞工保險條例第53條第1項規定，而誤未適用同條第2 項規定，原處分實屬違誤。㈥臺大醫院潘明楷醫師於101 年9 月26日開具之診斷證明書已
載明原告之病情持續惡化中，而亨丁頓氏舞蹈症為一種體染色體顯性遺傳造成之大腦退化疾病，不同於罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，被告業已函地調告病歷資料及歷次失能診斷書，核與上開證據相符，此事實應為兩造所不爭，是以，被告認定原告罹患普通疾病，即有錯誤是用勞工保險條例第53條第1 項之違誤。而臺大醫院101 年10月24日出具之原告地二次失能診斷書記載，原告經臨床及基因型確診為亨丁頓舞蹈症，現已產生明顯中樞神經認知功能障礙，此為不可逆之中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，且24小時需人周密照護，神經失能詳況及說明：輕中度意識障礙、呼吸正常、左右肢體肌力皆為5 、肢體失調、軀幹失調、行動遲滯，無他人扶助會跌倒、起臥正常、終身無工作能力、暫時需人餵食、神經損傷致言語不清與溝通能力受損、失能評估（MRS ）：第4 級：中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，補充說明：此為進行性神經退化，已產生舞蹈症併步態不穩及認知功能障礙，並持續退化中。該失能診斷書並載明係依原告101 年9 月26日病歷門診診斷出具，即非依原告要求內容出具，至於該診斷書所載病情是否符合失能給付標準，應由主管機關依權責認定。原告符合身心障礙者權益保障法第5 條第1 項第7 款所定之神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及功能障礙者，屬新制第
7 類、舊制第5 類肢體障礙者，程度2 級，經核發有中度肢體障礙者身心障礙證明，兩者合併，原告為「第1 類重度多重功能障礙者」，被告錯誤適用勞工保險條例第53條第1 項規定，而誤未適用同條第2 項及第55條第1 項、第3 項等規定，有違勞保失能給付標準第6 條第2 項第5 款、第5 條第
1 項第1 款等規定。㈦承上，原告既先後經核發中度失智症者身心障礙證明及中度
肢體障礙者身心障礙證明，兩者合併後，原告屬第1 類重度多重功能障礙者，同樣之事實，原處分、爭議審定及訴願決定卻為不利於原告之差別待遇，損及原告權益，即有權力濫用之違法，亦有違最高行政法院81年判字第1006號判例意旨。依前揭衛生福利部89年3 月17日函文說明三之意旨，原告為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估終身無工作能力，得選擇一次請領失能給付，不受勞保失能給付標準之拘束，殘障主管機關既已依權責逕行認定，於請領失能給付時即無複檢之必要，原處分、爭議審定及訴願決定均有違誤。勞工保險條例第56條第1 項雖規定「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。」惟被告行政行為未循公正、公開、民主之程序，確保依法行政原則，以保障人民權益，提高行政效能，增進人民對政府之信賴，違反行政程序法第1 條規定之立法目的。原告經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，經被告逕於101 年10月24日辦理退保，被告所採取之複檢方法，無助於「保障勞工生活，促進社會安全」目的之達成，不符比例原則，更違反行政程序法第7 條及勞工保險條例第1 條等規定等語。並求為撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告並應對原告101 年7 月31日失能給付申請事件，作成准予核付1,755,960 元，扣除原告未清償紓困貸款本息87,027元後，實付1,668,933 元之行政處分。
四、被告答辯略以：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估為終身無工作能力者，得請領失能年金給付。其給付標準，依被保險人之保險年資計算，每滿1 年，發給其平均月投保薪資之百分之
1.55；金額不足新臺幣4,000 元者，按新臺幣4,000 元發給。……。」第54條之1 第1 項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」第55條規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。……前2 項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」第57條規定：「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」同條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。……。」第76條規定：
「被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準。」勞保失能給付標準第1 條規定：「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1 第1 項規定訂定之。」第2 條規定：「失能種類如下：……二、神經。……。」第3 條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」第4 條規定：「本條例所定經評估為終身無工作能力者，指其失能狀態經審定符合本標準附表所定失能狀態列有『終身無工作能力』者。」第5 條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、第
1 等級為1,200 日。……三、第3 等級為840 日。」勞保失能給付標準附表第2-1 項規定：「中樞神經系統機能遺存極度，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全部須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者。」第2-
2 項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」為第2 等級。第2-3 項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3 等級。同標準附表「神經」失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6 個月以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後6 個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書，但已達植物人狀態，經查証屬實者除外；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。……十三、中樞神經系統機能失能同時併存精神失能時，須綜合全部症狀定其失能等級。」同標準附表「精神」失能審核基準規定：「三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR ）』等評估始可診斷。」㈡本件原告於101 年7 月31日（被告收文日期）因亨丁頓舞蹈
症申請失能給付案（附件1 ），據所送臺大醫院101 年6 月13日及101 年10月24日出具之失能診斷書（附件2 、3 ）、被告洽調臺大醫院、臺北榮總及臺北市立關渡醫院之相關病歷資料（附件4 、5 、6 ），分別2 次送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「因亨丁頓症致智能明顯退化。CD
R ：2 ，101 年6 月13日診斷失能時為第2-3 項第3 等級標準。」「依所附資料，MRS 為4 級。起臥正常，肢體肌力正常，101 年10月24日診斷失能當時仍為第2-3 項第3 等級之標準。」（附件7 、8 ）據此，被告核定原告失能程度符合失能給付標準附表第2-3 項第3 等級，核定發給840 日普通疾病失能給付，計1,229,172 元，另扣減其全數之貸款本息87,027元，實發給付金額1,142,145 元；又其失能程度經評估為終身無工作能力，爰自101 年10月24日診斷永久失能之日起逕予退保（附件9 ）。嗣原告對原核定之失能項目及等級不服，申請審議理由略以，「原告係屬亨丁頓舞蹈症，並領有重大傷病通知書及中度失智症身心障礙手冊，已產生進行性且不可逆之認知功能障礙及運動功能障礙，且持續惡化中，終身不能從事任何工作，且24小時需專人周密照護，應符合運動功能失能第2-3 項第3 等級併存失智症第1-3 項第
3 等級，適用勞工保險失能給付標準第6 條第1 項及第2 項第5 款之規定。又其右眼早在101 年10月24日以前已完全盲目，應適用勞工保險失能給付標準第6 條第1 項及第2 項第
4 款規定」乙節。復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查表示，「依臺灣大學醫學院附設醫院失能診斷書所載，『憂鬱焦慮緊張，判斷力障礙，功能退化』；原告生命徵象穩定，無氣切，不需醫療護理週密監護，四肢肌力正常，不符偏癱或截癱，以其終身無工作能力，被告按第2-3 項第3 等級核付為合理」。原告所患既先後送請被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師，據申請審議理由及原告就診病歷審查提供專業醫理見解，咸認原告所患符合失能給付標準附表第2-3 項第3 等級，原核定以原告併存「精神」及「神經」症狀，依前揭審核13規定，尚無違誤。至申請審議主張「原告右眼早在101 年10月24日以前已完全盲目」乙節，因原送臺大醫院出具之失能診斷書並無視力遺存失能之記載，原告申請審議檢附之診斷證明書，非勞工保險條例施行細則第68條第1 項規定之失能診斷書，尚無從據以認定其所患符合失能請領規定。綜上，爭議審定認為原處分應無不當，而審定駁回（附件10）。原告仍不服，提起訴願，亦經行政院勞工委員會決定駁回在案（附件11）。
㈢原告雖以上開情詞主張原處分違誤，惟按勞保失能給付標準
附表，其立法之結構原係以「身體失能狀態」即所遺失能之程度為評價且為失能等級區分之基準。於前揭失能給付標準附表「神經」失能之審核基準一規定，須將全部症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情形，綜合衡量。次按勞工保險條例第55條之社會保險不重複保障、失能給付保障精神之立法意旨而言，不論為同一傷病或不同傷病、1 次或多次失能事故、同時或不同時間請領，失能給付有其給付總額之限制，即以身體機能障害最終總損失程度為給付之法理；至被保險人加保期間原已局部失能，惟未請領者，則該原已局部失能部分因尚未獲得給付，自不得扣除。再者，被保險人之失能症狀及程度常涉及醫理專業領域，非勞工保險局或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕行認定，故保險給付除以被保險人或受益人依規定檢附申請書等相關書面資料為申請要件外，法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或審議爭議案件認有必要時，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以醫師診斷證明為依據，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，以作為行政裁量之基礎。
㈣本件據：⒈臺大醫院於101 年6 月13日出具同日診斷永久失
能之勞工保險失能診斷書（附件2 ）載略，原告因舞蹈症暨智能退化就醫，經住院檢查及基因檢查確診為亨丁頓舞蹈症，失能部位：大腦，神經失能詳況及說明：神經質、憂鬱、緊張、焦慮、激躁不安、思想正常、現實判斷力障礙、職業與社交功能退化，終身無工作能力、日常生活功能退化，需他人照護，以維持日常生活最基本的自我照顧能力、最近3個月檢測結果：MMSE為28分、WAIS為76分、CDR 為2 分，補充說明：亨丁頓舞蹈症引發之神經精神退化，無進步之可能。案經被告向該醫院、臺北市立關渡醫院、臺北榮總調閱原告原應診病歷影本連同前揭失能診斷書一併送被告特約專科醫師審認：「因亨丁頓疾病致智能明顯退化，CDR ：2 ，符合第2-3 項第3 等級。」（附件7 ）⒉臺大醫院於101 年10月24日出具同日診斷永久失能之勞工保險失能診斷書（附件
3 ）載略，原告經臨床及基因型確診為亨丁頓舞蹈症，現已產生明顯中樞神經認知功能障礙，此為不可逆之中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，且24小時需人周密照護，神經失能詳況及說明：輕中度意識障礙、呼吸正常、左右肢體肌力皆為5 、肢體失調、軀幹失調、行動遲滯，無他人扶助會跌倒、起臥正常、終身無工作能力、暫時需人餵食、神經損傷致言語不清與溝通能力受損、失能評估（MR
S ）：第4 級：中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，補充說明：此為進行性神經退化，已產生舞蹈症併步態不穩及認知功能障礙，並持續退化中。復經被告再向該醫院調閱（附件12）原告101 年6 月13日至101 年10月24日就醫之全份病歷影本（含相關檢查報告）連同前揭失能診斷書一併送被告特約專科醫師重為審查：「依所附資料，MRS 為4 級、起臥正常、肢體肌力正常，仍為第2-3 項第
3 等級之標準。」（附件8 ）據此，被告乃據以綜合核定如前述（附件9 ）。原告不服原核定，申請審議，亦經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見如前所述（附件10）。
㈤基上，本件分別經被告及勞工保險監理委員會共2 位特約專
科醫師進行3 次一致之專業認定，即咸認原告所患失能程度符合失能給付標準附表第2-3 項第3 等級，而揆諸本案之審查除依失能診斷書外，尚以原告於臺大醫院、臺北榮總、臺北市立關渡醫院之原應診相關病歷影本等資料一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，是其相關審查程序未有違法或不當之處。故本件被告核定原告所患失能程度符合失能給付標準附表第2-3 項第
3 等級，自其101 年10月24日經診斷為終身無工作能力之日起，逕予退保，並無違誤。
㈥至原告訴稱略以：「其符合勞工保險條例第53條第2 、4 項
，第55條第1 、3 項」乙節，本案經被告以101 年9 月11日保給殘字第10160849130 號函通知擇領失能給付或老年給付（附件13），嗣原告以101 年11月6 日( 被告收文日期) 申請函選擇請領一次領取失能給付（附件14），並經被告核付失能給付一次金在案（附件9 ）。原告雖於99年11月18日出院時經臺北榮總診斷罹患「舞蹈症」，惟依前揭失能給付標準附表「神經」失能審核基準規定，其因該病症致神經失能須經治療6 個月以上，始得認定。再者，原告所患縱於6 個月治療後經認定失能而得請領失能給付，然原處分並未扣除其該加保期間未請領之失能給付，而係以其101 年10月24日經認定失能當時之身體機能障害最終總損失程度，綜合審定其失能程度符合失能給付標準附表第2-3 項第3 等級，並按該等級全額核發失能給付840 日，是本件無勞工保險條例第55條第1 或第3 項規定之適用，併予敘明。
㈦另原告主張「領有中度失智症身心障礙手冊、中度肢體障礙
者身心障礙證明及重大傷病通知書」乙節，蓋重大傷病卡係中央健康保險署針對全民健康保險法規定就醫時可免除自行負擔費用民眾所核發的證明文件，該卡之核發標準與勞工保險失能給付之認定係適用不同法令；又勞工保險係屬有償之社會保險，與保護身心障礙者之無償社會福利制度不同，且所適用之法律規定亦各有不同，無法相互比擬，皆併敘明。綜上，揆諸首揭規定，原處分並無違法或不當等語。並求為駁回原告之訴。
五、本件兩造主要爭點厥為：被告綜合審認原告失能程度符合勞保失能給付標準附表第2-3項第3等級，而以原處分按該等級發給失能給付840 日，計1,229,172 元，扣減原告未清償之紓困貸款本息87,027元後，實發失能給付1,142,145 元，有無違誤？
六、本院判斷如下：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估為終身無工作能力者，得請領失能年金給付。其給付標準，依被保險人之保險年資計算，每滿1 年，發給其平均月投保薪資之百分之
1.55；金額不足新臺幣4,000 元者，按新臺幣4,000 元發給。」第54條之1 第1 項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」第55條規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。……前2 項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」第57條規定：「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」同條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。……。」第76條規定：「被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準。」勞保失能給付標準第1 條規定：「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1 第1 項規定訂定之。
」第2 條規定：「失能種類如下：……二、神經。……。」第3 條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」第4 條規定：「本條例所定經評估為終身無工作能力者，指其失能狀態經審定符合本標準附表所定失能狀態列有『終身無工作能力』者。」第5 條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、第1 等級為1,200 日。……三、第3 等級為840 日。」勞保失能給付標準附表第2-1 項規定：「中樞神經系統機能遺存極度，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全部須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者。」第2-2 項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」為第2 等級。第2-3 項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3 等級。同給付標準附表「神經」失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6 個月以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後6 個月以上，始得認定，併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書，但已達植物人狀態，經查証屬實者除外；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（
CDR ）』等評估始可診斷。……十三、中樞神經系統機能失能同時併存精神失能時，須綜合全部症狀定其失能等級。」㈡按勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促
進社會安全，此揆諸勞工保險條例第1 條規定之立法目的可明。故勞工保險條例所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯悖離勞工保險條例之立法目的，故對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保險之本質無違。復按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。
再者「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」為勞工保險條例第28條所明定。準此，保險人受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之諸疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見以供參酌。本件原告請領保險給付，固已依勞工保險條例施行細則第68條之規定，提出全民健康保險特約醫院或診所出具之失能診斷書以供審查，但依前引勞工保險條例第53條第1 項之規定，被保險人罹患疾病經治療後，是否符合所申請給付之失能等級程度及其症狀何時固定，保險人尚須依職權予以審查，此乃應踐行之法定程序，而非逕依被保險人提出之診斷書為形式認定。是以原告之失能等級程度及其症狀固定之時間等事項之審查，本屬專業性、經驗性判斷之領域，被告調取原告在各醫院、診所就醫之相關病歷資料，委請特約專科醫師為審查，並提供醫理見解，供作審核原告申請案件之參考，於法尚無不合。再者，基於憲政上之權力分立原則，除被告之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地。易言之，若被告之判斷無恣意濫用及其他違法情事，自應尊重及容許其專業判斷。又法院審查行政機關之專業判斷有無違法之情事，所應考量者無非：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⒉有違一般公認之價值判斷標準。⒊違反法定之正當程序。⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限。⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則。⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等事項，如行政機關所為之專業判斷未見上開情事，即無從認其具有違法之情形。
㈢查本件原告於101年7月31日（被告收文日期），以因患有亨
丁頓舞蹈症而申請失能給付，經被告取具臺大醫院於101 年6月13日及101年10月24日分別所出具之失能診斷書，並調取臺大醫院、臺北榮總及臺北市立關渡醫院之相關病歷資料，先後2 次送請被告特約專科醫師提供醫理見解，略以：「因亨丁頓症致智能明顯退化。CDR ：2 ，101 年6 月13日診斷失能時為第2-3 項第3 等級標準。」「依所附資料，MRS 為
4 級。起臥正常，肢體肌力正常，101 年10月24日診斷失能當時仍為第2-3 項第3 等級之標準。」被告因而據以核定原告失能程度符合失能給付標準附表第2-3 項第3 等級，核定發給840 日普通疾病失能給付，計1,229,172 元，另扣減其全數之貸款本息87,027元，實發給付金額1,142,145 元；又其失能程度經評估為終身無工作能力，爰自101 年10月24日診斷永久失能之日起逕予退保，分別有原告失能給付申請書、臺大醫院101 年6 月13日及101 年10月24日之失能診斷書、被告特約專科醫師提供醫理報告書等證據資料附原處分關係文件卷附件1-9 足稽，自堪認為真實，並無不合。
㈣原告對原核定之失能項目及等級不服申請審議，其理由略以
：「原告係屬亨丁頓舞蹈症，並領有重大傷病通知書及中度失智症身心障礙手冊，已產生進行性且不可逆之認知功能障礙及運動功能障礙，且持續惡化中，終身不能從事任何工作，且24小時需專人周密照護，應符合運動功能失能第2-3 項第3 等級併存失智症第1-3 項第3 等級，適用勞工保險失能給付標準第6 條第1 項及第2 項第5 款之規定。又其右眼早在101 年10月24日以前已完全盲目，應適用勞工保險失能給付標準第6 條第1 項及第2 項第4 款規定」等語。可知，原告自認領有「重大傷病通知書」及「中度失智症身心障礙手冊」，且其疾病有進行性且不可逆之認知功能障礙及運動功能障礙等，並持續惡化中，以致其終身不能從事任何工作，且24小時需專人照護等情，而認其已符合運動功能失能第2-
3 項第3 等級併存失智症第1-3 項第3 等級，應適用勞工保險失能給付標準第6 條第1 項及第2 項第5 款之規定。惟查：
⒈被保險人之失能症狀及程度常涉及醫理專業領域，非勞工
保險局或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕行認定，故保險給付除以被保險人或受益人依規定檢附申請書等相關書面資料為申請要件外，勞工保險條例第28條及第56條或勞工保險監理委員會為審核保險給付或審議爭議案件認有必要時，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以醫師診斷證明為依據，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，以作為行政裁量之基礎。
⒉而臺大醫院於101年6月13日出具同日診斷永久失能之勞工
保險失能診斷書（見原處分關係文件卷第3 頁，即附件2）載略，原告因舞蹈症暨智能退化就醫，經住院檢查及基因檢查確診為亨丁頓舞蹈症，失能部位：大腦，神經失能詳況及說明：神經質、憂鬱、緊張、焦慮、激躁不安、思想正常、現實判斷力障礙、職業與社交功能退化，終身無工作能力、日常生活功能退化，需他人照護，以維持日常生活最基本的自我照顧能力、最近3 個月檢測結果：MMSE為28分、WAIS為76分、CDR 為2 分，補充說明：亨丁頓舞蹈症引發之神經精神退化，無進步之可能。案經被告向該醫院、臺北市立關渡醫院、臺北榮總調閱原告原應診病歷影本連同前揭失能診斷書一併送被告特約專科醫師審認：
「因亨丁頓疾病致智能明顯退化，CDR ：2 ，符合第2-3項第3 等級。」（見原處分關係文件卷第146 頁，即附件
7 ）⒊又臺大醫院於101 年10月24日出具同日診斷永久失能之勞
工保險失能診斷書（見原處分關係文件卷第4 頁，即附件
3 ）略載，原告經臨床及基因型確診為亨丁頓舞蹈症，現已產生明顯中樞神經認知功能障礙，此為不可逆之中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，且24小時需人周密照護，神經失能詳況及說明：輕中度意識障礙、呼吸正常、左右肢體肌力皆為5 、肢體失調、軀幹失調、行動遲滯，無他人扶助會跌倒、起臥正常、終身無工作能力、暫時需人餵食、神經損傷致言語不清與溝通能力受損、失能評估（MRS ）：第4 級：中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，補充說明：此為進行性神經退化，已產生舞蹈症併步態不穩及認知功能障礙，並持續退化中。復經被告再向該醫院調閱（見原處分關係文件卷第158 頁，即附件12）原告101 年6 月13日至101 年10月24日就醫之全份病歷影本（含相關檢查報告）連同前揭失能診斷書一併送被告特約專科醫師重為審查：「依所附資料，MRS 為4 級、起臥正常、肢體肌力正常，仍為第2-3 項第3 等級之標準。」（見原處分關係文件卷第147頁，即附件8 ）⒋況且，按勞保失能給付標準附表，其設計結構原係以「身
體失能狀態」（即所遺失能）之程度為評價且為失能等級區分之基準。於前揭失能給付標準附表「神經」失能之審核基準規定，須將全部症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情形，為綜合衡量。而原告所患，已前後經送請被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師，據申請審議理由及原告就診病歷審查提供渠等專業醫理見解，一致認為原告所患，符合失能給付標準附表第2-3 項第3 等級（見原處分關係文件卷第146 、147 頁，即附件7 、8 ）；又勞工保險監理委員會特約專科醫師審查表示：「申請人（指原告）生命徵象穩定，無氣切，不需醫療護理週密監護，四肢肌力正常，不符偏癱或截癱，以其終身無工作能力，被告按第2-3 項第3 等級核付為合理。」（見原處分審定卷第25頁）。原處分因而據以核定，有如前述（見原處分關係文件卷第14
8 頁，即附件9 ），即屬有據。至原告所稱「原告右眼早在101 年10月24日以前已完全盲目」乙節，因原送臺大醫院出具之失能診斷書並無視力遺存失能之記載，原告申請審議檢附之診斷證明書，非勞工保險條例施行細則第68條第1 項規定之失能診斷書，尚無從據以認定其所患符合失能請領規定。另按勞工保險條例第55條之社會保險不重複保障、失能給付保障精神之立法意旨而言，不論為同一傷病或不同傷病、1 次或多次失能事故、同時或不同時間請領，失能給付有其給付總額之限制，即以身體機能障害最終總損失程度為給付之法理；至被保險人加保期間原已局部失能，惟未請領者，則該原已局部失能部分因尚未獲得給付，自不得扣除，一併敘明。
㈤原告雖另訴稱，略以：其疾病所患，符合勞工保險條例第53
條第2、4項，第55條第1、3項等語。惟本件經被告以101 年9月11日保給殘字第10160849130號函通知擇領失能給付或老年給付（見原處分關係文件卷第159 頁，即附件13），嗣原告以101 年11月6 日（被告收文日期）申請函選擇請領一次領取失能給付（見原處分關係文件卷第163 頁，即附件14），並經被告核付失能給付一次金在案（見原處分關係文件卷第148 頁，即附件9 ）。原告雖於99年11月18日出院時經臺北榮總診斷罹患「舞蹈症」，惟依前揭失能給付標準附表「神經」失能審核基準規定，其因該病症致神經失能須經治療
6 個月以上，始得認定。再者，原告所患縱於6 個月治療後經認定失能而得請領失能給付，然原處分並未扣除其該加保期間未請領之失能給付，而係以其101 年10月24日經認定失能當時之身體機能障害最終總損失程度，綜合審定其失能程度符合失能給付標準附表第2-3 項第3 等級，並按該等級全額核發失能給付840 日，是以本件無勞工保險條例第55條第
1 或第3 項規定之適用。原告上開主張，容有法律見解歧異情形，難謂可採。
㈥原告雖復主張「領有中度失智症身心障礙手冊、中度肢體障
礙者身心障礙證明及重大傷病通知書」等情，惟重大傷病卡係中央健康保險署針對全民健康保險法規定就醫時可免除自行負擔費用民眾所核發的證明文件，該卡之核發標準係適用身心障礙者權益保障法相關規定辦理，與本件勞工保險失能給付之認定係適用勞工保險條例相關規定辦理，法令均有不同；又勞工保險係屬有償之社會保險，與保護身心障礙者之無償社會福利制度本質上亦有不同，自未能相提並論，原告上開主張容有誤解法令情形，附此敘明。
七、從而，本件分別經被告及勞工保險監理委員會共 2位特約專科醫師進行3 次一致之專業認定，即咸認原告所患失能程度符合失能給付標準附表第2-3項第3等級，而揆諸本案之審查除依失能診斷書外，尚以原告在臺大醫院、臺北榮總、臺北市立關渡醫院之原應診相關病歷影本等資料一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，是其相關審查程序未有違法或不當之處。故本件被告核定原告所患失能程度符合失能給付標準附表第2-3 項第3等級，自其101 年10月24日經診斷為終身無工作能力之日起，逕予退保，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞訴請撤銷，為無理由，應予駁回。又本件事證已明，兩造其餘主張或答辯，已不影響本件裁判結果，爰毋庸一一論列，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 3 月 27 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 黃 秋 鴻
法 官 畢 乃 俊法 官 陳 鴻 斌
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 103 年 3 月 27 日
書記官 林 俞 文