臺北高等行政法院判決
102年度訴字第1822號103年2月19日辯論終結原 告 王世南即協和醫院
通訊地址：彰化縣員林郵政第118號訴訟代理人 蕭博仁 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，經臺中高等行政法院以102 年度訴字第405 號裁定移送本院，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：被告前以協和醫院未經報准同意擅至安養中心看診，及該醫院醫師○○○、○○○、○○○與○○○等人有製作不實之看診紀錄，以自己或該醫院負責醫師○○○之名義申報醫療費用等情事，依行為時（民國83年8 月9 日訂定）全民健康保險法第72條規定，核定扣減協和醫院不當請領之醫療費用新臺幣（下同）39,867,644元，並於98年12月25日之前自協和醫院申報應領之醫療費用中扣除完畢。原告委任律師於102 年9 月10日對被告寄發存證信函，主張被告對協和醫院扣減上述醫療費用中之6,418,010 元，係誤將部分負擔費用納入醫療費用點數計算，且被告未證明該醫院曾申報未經核准而擅至安養中心看診之醫療費用，即另行扣減6,308,959 元，故被告因協和醫院溢繳上述金額，受有合計12,726,969元之不當得利，應於102 年9 月26日前返還協和醫院等語；被告則於同年9 月23日函覆略以：原告並非協和醫院負責醫師，函達內容歉難受理。原告不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：協和醫院之○○○、○○○、○○○、○○○、○○○等醫師於接受被告人員訪查時，固坦承有以虛偽之看診紀錄申報醫療費用之情事，惟被告對於該等醫師不實申報之醫療費用點數究為若干，並未與其等或協和醫院申報人員核對確認。而依95年全民健康保險醫院支付最適方案第捌、
二、㈡規定，被告係先扣除部分負擔後，始給付醫療費用予協和醫院，故被告就部分負擔部分，並未因協和醫院上述醫師不實申報醫療費用而受有損害，然被告計算協和醫院應繳還之不當請領費用時，就「其他醫師看診而以○○○名義請領」及「○○○醫師虛報」部分，誤將部分負擔費用4,163,
360 元、2,146,810 元與「申請點數」加總後作為「醫療費用點數」，再乘以「98年第2 季點值」（即0.9555）得出「扣減金額」，因而受有不當得利3,978,090 元及2,051,277元。另被告就「○○○醫師虛報」、「○○○醫師虛報」及「○○○醫師虛報」部分，分別受有以總看診筆數（依序為
543 筆、404 筆及401 筆）乘以一般部分負擔費用80元，即43,440元、32,320元及32,080元之不當得利。再者，被告認定協和醫院「未經報准同意擅至安養中心看診」部分，不當請領之醫療費用點數6,602, 783點，亦係被告自行計算之結果，未交由協和醫院之申報人員再行確認比對，與實際情形是否相符，已有疑義；縱屬正確，被告仍受有以上開醫療費用點數乘以「98年第2 季點值」（即0.9555），即6,308,95
9 元之不當得利。伊於101 年3 月1 日取得協和醫院之經營權後，即獨資經營該醫院，協和醫院之負責醫師○○○前與被告簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）雖於102 年7 月25日終止，惟參諸最高法院85年度臺抗字第481 號民事裁定意旨，及協和醫院與私立學校具有類似之組織形態（即如私立學校有校長及出資董事長2 個代表人），伊仍得基於協和醫院出資經營者之身分，代表該醫院請求被告返還上述合計12,446,166元（計算式：3,978,090元+43,440 元+32,320 元+32,080 元+2,051,277元+6,308,9
59 元=12,44 6,166 元）之不當得利，為此提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告12,446,166元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、被告抗辯：協和醫院原係由○○○以獨資名義設立與經營，並由○○○與被告簽訂健保合約，故有關健保合約所生之權利義務關係，係存在於被告與○○○之間。原告無法證明其為協和醫院之經營者，或該醫院係其依醫療法第4 條之規定所設立，其所述自101 年3 月1 日受讓協和醫院之經營權云云，即便屬實，亦在被告將協和醫院因不實申報而應繳還之醫療費用39,867,644元，自協和醫院嗣後申報之應領費用直接扣抵完畢以後，故原告對被告自無公法上不當得利請求權存在。又被告扣減協和醫院不當請領醫療費用之數額，或由該醫院自行提供，或經○○○、○○○、○○○、○○○、○○○等醫師同意或坦承確實虛報費用，縱使其等對於應繳還之費用數額並非全然確定，然既與被告協商後同意繳還，堪認已與被告成立行政和解契約，被告依約扣減，自屬有據。另95年全民健康保險醫院支付最適方案第捌、二、㈡規定之計算方式，係將全部給付金額計算後，再扣除部分負擔金額，故部份負擔係由醫療院所代被告收取，屬被告應給付醫療費用之一部分，因已經代收，才會在核定總額中予以扣除。至被告據以計算○○○醫師應繳還金額之8,556,534 點為藥費與藥事服務費，據以核算○○○、○○○及○○○應繳還金額之289,486 點、145,582 點及175,215 點，則為申請金額，均與部分負擔無涉；另○○○部分雖包含部分負擔，然被告係根據雙方協商確認之金額予以扣減；又被告認定協和醫院就未經報備同意擅至安養中心看診部分，虛報之醫療費用數額，係採認○○○等人於偵查時向檢察官坦承有3成之不實申報金額為依據，並非全然無憑。是以被告向協和醫院追繳不當請領之醫療費用，符合行為時全民健康保險法第72條之規定，自無違誤，原告主張被告受有不當得利，致其受有損害，實無理由等語。並聲明：駁回原告之訴。
四、如事實概要欄所載之事實，有中央健康保險局中區分局98年12月25日健保中費二字第0984092317號函（下稱被告98年12月25日函）、存證信函、被告102 年9 月23日健保中字第1024035902號函附卷可稽（臺中高等行政法院102 年度訴字第
405 號卷第13、26至28頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。
五、經核本件爭點為：㈠被告因協和醫院有行為時全民健康保險法第72條第1 項所定違法情事，於98年12月25日之前對該醫院扣減之醫療費用數額，如有原告所稱之錯誤致溢扣情事，對於原告是否構成公法上不當得利？㈡爭點㈠之結論如為肯定，原告請求被告返還公法上之不當得利12,446,166元，是否有據？經查：
㈠首按在公法領域發生財產變動，一方無法律上原因受有利益
，致他方受有損害，即構成公法上不當得利，受有損害之他方對受有利益之一方，即有不當得利返還請求權（司法院釋字第515 號解釋意旨參照）。而公法上不當得利，目前尚無實定法加以規範，其意涵應藉助民法不當得利制度來釐清。參酌民法第179 條不當得利之規定，公法上不當得利返還請求權須具備：⒈須為公法上爭議；⒉須有一方受利益，他方受損害；⒊受利益與受損害之間須有直接因果關係；⒋受利益係無法律上原因等要件，始足當之。次按我國健保制度中，保險人即被告與醫事服務機構間之關係為行政契約，業經司法院釋字第533 號解釋予以定性，另行為時全民健康保險法第72條規定：「（第1 項）以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。（第2 項）保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」是以與被告訂有健保合約之醫事服務機構，如有前揭條文第1 項所定不實申報醫療費用之情事，經被告依同條第2 項規定，自該醫事服務機構日後向被告申領之醫療費用中扣除者，雙方就被告所扣除金額是否正確若有爭執，事涉其間所訂健保合約之爭議，應由代表醫事服務機構與被告締結健保合約之負責醫師，依約請求被告返還；至於負責醫師以外之醫事服務機構出資經營者，既非健保合約當事人，即未因被告依約扣除醫療費用之行為而受有損害，自無從主張被告溢扣款項對其構成公法上之不當得利，而請求被告返還。
㈡經查，協和醫院係由訴外人○○○為負責醫師，於96年4 月
25日與被告簽訂健保合約，嗣於102 年7 月25日與被告終止合約等情，有健保合約及被告網頁查詢資料附本院卷第42至57頁及第154 頁可稽。又被告對其核定協和醫院以不實之看診紀錄所申報醫療費用39,867,644元，係自協和醫院申報之醫療費用中直接扣抵，且於被告寄發上開98年12月25日函時，業已扣抵完畢等情，業據被告於本院準備程序及言詞辯論期日陳明，且為原告所不爭執（參見本院卷第139 、175 頁），堪信屬實。據此可知，被告係依行為時全民健康保險法第72條第2 項規定，將協和醫院不實申報之醫療費用，自該醫院日後申報之應領費用中扣除，則被告之扣款金額縱有原告所指之錯誤，並導致協和醫院遭溢扣醫療費用，依上說明，亦係被告與協和醫院間因健保合約所生爭議，應由○○○代表該醫院請求被告依約返還溢扣之費用。原告雖主張：其自101 年3 月1 日起，受讓協和醫院之經營權等語，並提出其與訴外人○○○、○○○、○○○、○○○等人簽訂之「協和醫院經營股權轉讓協議契約書」（下稱股權轉讓契約書）為證（參見本院卷第145 至153 頁），惟其簽訂該股權轉讓契約書之時間，已在被告將協和醫院不當請領之上開醫療費用扣除完畢之後，另由原告自承協和醫院迄至102 年7 月25日終止健保合約時止，均由○○○擔任負責醫師等語（參見本院卷第137 頁），及上開股權轉讓契約書第3 至5 條約定原告受讓之標的，為協和醫院之經營權、該契約書附件一票據明細所列未付款項，及人事薪資表、財產清冊、護理之家營運收支表、租賃契約、損益平衡表、資產負債表、人力派遣單、流水帳表、公務車輛貸款清冊等院務移交事項（參見本院卷第149 至151 頁），與健保合約全然無涉，足見原告僅係單純受讓協和醫院之經營權，並未承受○○○與被告所訂健保合約之權利與義務，則被告先前依據與協和醫院之契約關係，自協和醫院申報之應領費用中所扣款項，要與原告無關，原告自無可能因而受有任何損害。是原告主張被告對協和醫院溢扣醫療費用12,446,166元，其於101 年3 月1日受讓協和醫院之經營權後，得依公法上不當得利之法律關係，請求被告如數返還云云，委無可採。至於最高法院85年度臺抗字第481 號民事裁定：「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任，醫療法第15條第1 項定有明文。是負責醫師僅為對醫療業務負督導責任之人，尚難逕據以認定醫療機構即為負責醫師所獨資經營…。」旨在說明醫療機構之負責醫師與實際出資經營者非必相同，然於二者不同之情形，有關醫療機構與被告間因健保合約所生爭議，自僅負責醫師得以醫療機構之締約代表人身分，對被告有所主張，要非單純出資之經營者所得置喙，是原告援引該最高法院裁定意旨，主張其為協和醫院之實際經營者，得就被告在其受讓該醫院經營權之前，根據行為時全民健康保險法第72條第2 項規定，自該醫院依約申報之應領費用中扣除之款項，請求返還，洵屬無據。又依私立學校法第2 條第1項規定，私立學校係由學校財團法人申請設立，故與原告提出上開股權轉讓協議書，主張協和醫院原由○○○、○○○、○○○、○○○等人合夥經營，嗣由其受讓經營權而獨資經營之組織型態，並非相同；況依前述，原告係在被告依健保合約對協和醫院扣款完畢後，始受讓該醫院經營權，被告扣款金額不問是否有誤，對原告均未造成損害，原告對被告自無不當得利返還請求權存在，此與協和醫院與被告間之健保合約已否終止，並無關聯，則原告另稱協和醫院與私立學校之組織型態類似，故其在負責醫師○○○與被告所訂健保合約終止後，得基於該醫院出資經營者之身分，請求被告返還溢扣款項之不當得利云云，亦無足取。
六、綜上所述，被告對協和醫院不實申報之醫療費用，係於98年12月25日之前，即依行為時全民健康保險法第72條第2 項規定，於協和醫院依健保合約申報之應領費用中扣除完畢，對嗣後受讓該醫院經營權之原告而言，並不構成不當得利；則原告依公法上不當得利之法律關係，訴請被告給付12,446,
166 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，本院對於兩造就前述爭點㈡提出之主張，即無庸審究；另兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，經核亦與判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 103 年 3 月 5 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 蕭 惠 芳
法 官 陳 姿 岑法 官 鍾 啟 煒
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 103 年 3 月 5 日
書記官 李 建 德