臺北高等行政法院判決
102年度訴字第2026號102年7月24日辯論終結原 告 陳啟明
林敬賢黃景宏胡德民林士源李美慧施宗光張修誠陳英璋彭明昌郭明錚蘇釗人鍾成賜潘世強張素瑜程建中謝振甫陳嘉烈凃清松許顯忠許銘誠李本源鍾志剛共 同訴訟代理人 林忠義 律師（兼送達代收人）
謝清傑 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）訴訟代理人 徐維志上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告均為兼具藥師資格之基層診所執業醫師，渠等與被告（原名行政院衛生署中央健康保險局，嗣為配合行政院機關組織調整，自民國102 年7 月23日起，變更組織為衛生福利部中央健康保險署）間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），由原告擔任全民健康保險醫事服務機構，辦理各項醫療服務業務，被告則為保險人。原告申報渠等101 年10月份之醫療服務費用，對於被告核定之藥事服務費點數、藥費點數結果聲明異議，請求給付短付之點數，並質疑現行（102 年1 月1 日施行）全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（行為時名稱為：全民健康保險醫療費用支付標準，下稱支付標準）第2 部第1 章第6 節通則9 之適法性，惟經申報後，101 年11、12月份仍出現短付情形，原告雖循序進行申復、申請審議、訴願等程序，但均遭駁回在案，遂向本院提起本件給付訴訟，請求被告給付渠等101 年10月至102 年8 月短付之調劑費與藥費之差額。
二、原告主張略以：㈠原告與被告簽訂健保合約，由原告擔任全民健康保險醫事服
務機構，被告則為保險人，原告與被告間存在有公法上行政契約之法律關係，原告請求給付藥事服務費、藥費等醫療費用事項，係對行政契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，原告有權提起本件給付訴訟；被告認定原告身分為醫師兼具藥師資格，故依照支付標準第2 部第1 章第6 節之規定，對原告所核定的點數低於其他藥師或設定額外給付限制，原告申報點數時受限於電腦申報程式容許之上限，如申報單日處方箋60張，程式上仍是50張，原告主張短付點數，是依據實際情形計算而得，此部分點數無法顯現在申報手續上，被告自101 年10月至102 年8 月，一再短付原告藥事服務費、藥費等醫療費用。惟按憲法第7 條之平等原則，原告要求與一般診所藥師同工同酬，於法有據。次按司法院釋字第696號解釋之意旨及全民健康保險法（下稱健保法）第42條之規定，同病、同品質應獲得相同之醫療給付費用，因此支付標準之增刪修改造成醫師兼藥師身分者與其他藥師從事相同工作，給予病患相同藥物，卻獲得核定之點數低於其他藥師，領取較少之醫療費用，有違法律優越原則、平等原則，該支付標準經主管機關發布公告，性質上屬廣義行政命令，本不得牴觸行政法相關原則，基於法律保留原則，本件應適用憲法第7 條、行政程序法第6 條，被告對原告為不利益差別待遇部分，應屬無效。
㈡又按健保法第41條（修正前健保法第51條）之規定，醫療服
務給付項目及支付標準必須符合「由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂」的要件，必須「由下而上」形成共識，並由參與成員「共同擬訂」（即全體與會人員同意，或表決後多數決通過），符合民主機制的精神，主管機關始有核定發布的權限，方可產生合法有效的子法。惟查，101 年5 月23日所舉行的西醫基層總額支付委員會101 年第2 次委員會及101 年6 月20日所舉行的101 年度第2 次全民健康保險醫療給付協議會議，有關對於醫師兼藥師身分者之給付標準案，程序上都以「報告案」形式提出，實質上未經與會參與成員共同擬訂，實際上既無表決過程，亦未經全體與會人員同意或多數決形成共識，明顯違反健保法第41條之規定，再者，參見101 年度第2 次全民健康保險醫療給付協議會議之會議紀錄，主席黃三桂自承「本案經衛生署核定，在此報告讓大家知道……」，可知支付標準擬定作業完全不符合健保法第41條（修正前健保法第51條）之規範，且其實質內容違反健保法第42條之授權，應屬自始、當然、確定無效。
㈢另藥師法第1 條、第15條規定藥品調劑為藥師之業務，再按
藥事法第102 條之規定及改制前行政院衛生署（現為衛生福利部）法規委員會100 年8 月19日第283 次會議決議可知，藥事法第102 條之立法精神在於醫師專業診斷、藥師專業調劑之「專業分工」，而非診斷、調劑限制應由2 個人為之「專人分工」，是以：⒈藥事法第102 條（醫藥分業政策）限制，不適用醫師兼藥師人員；⒉全民健保實施後，醫師兼藥師人員有權以藥師身分調劑藥品；⒊全民健保實施後，醫師兼藥師人員，以藥師身分調劑藥品，進而請求比照一般診所藥師身分，給付調劑費與藥費，並無牴觸藥事法第102 條限制。另參監察院100 年9 月7 日調查報告（案號：100 財調0093號），足證醫師兼藥師調劑行為，並無影響病患用藥安全等公共利益，原告遵守醫師法第13條開出處方箋，以診所藥師身分調劑，與病患可在診所藥局、或外部藥局間，自行選擇處所調劑之現行制度運作並無不合，未牴觸病患處方箋釋出之公共利益，亦未損害病患權益。被告核定原告用藥與調劑所得給付低於一般診所藥師給付，顯欠缺正當理由等語，並聲明請求判決：被告應給付各原告如「附件：調劑費與藥費差額統計表」中「101 年10月至102 年8 月調劑費差額與藥費差額合計」欄位所示之金額（均新臺幣，下同），暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5 ％計算之利息。
三、被告抗辯略以：㈠被告依健保法第41條（修正前健保法第51條）規定及行為時
支付標準修正程序，以101 年9 月13日健保醫字第1010051715號令（下稱被告101 年9 月13日令），公告增修訂「基層診所醫師兼具藥師資格者，於執登處所，依自開處方親自為藥品調劑者，以醫師親自調劑支付標準核給藥事服務費，且每日親自調劑處方以50件為限，超過50件不予給付藥費及藥事服務費。」前項支付規定之增修，被告已先後提報101 年
5 月23日西醫基層總額支付委員會101 年第2 次委員會議及
101 年6 月20日101 年度第2 次全民健康保險醫療給付協議會議，經與會代表充分表達、討論後，方為決定，同時將「臺灣醫師兼藥師醫療協會」（原告等所組成之團體）、「中華民國醫師公會全國聯合會」及「中華民國藥師公會全國聯合會」等單位代表之相關建議，併「全民健康保險醫療費用支付標準」增修案，函報衛生福利部陳明，故本項支付規定之增修程序，乃係由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定，符合健保法第41條（修正前健保法第51條）規定，實無原告所指有違反條文之情事。又上開支付修正規定，被告已依公告期程，於101 年9 月28日以健保醫字第1010073762號函（下稱被告101 年9 月28日函）送被告各分區業務組，自101 年10月1 日起實施，並轉請轄區內相關特約基層診所配合辦理在案。
㈡本件爭點係醫師兼具藥師資格者，每日親自調劑處方所給付
之藥費及藥事服務費以50件為限之合理性。前開規定係慮及倘未限制醫師調劑藥品件數，醫師提供診療服務又兼任調劑藥品工作，將影響醫療品質，且醫師執行看診業務又兼任調劑藥品工作，調劑藥品當下之身分究係醫師或藥師仍有討論之空間。原告稱被告短付彼等101 年10月至102 年8 月之醫療服務費用，惟原告所附原證資料，因格式、內容不一，資料多不完整或有缺漏，原告並未提供各月之藥費及調劑費件數、人次等明細資料與計算方式，被告無法檢視資料之正確性，亦無法就原告所列「藥劑費與藥費差額統計表」為查證；且查原告所列述之金額，並非原告等各該月份之醫療服務申報點數，亦非被告核扣（減）點數，原告主張申報點數受限於電腦申報程式，惟申報點數並未限制必須採電腦申報，原告仍可採行書面申報方式。本件並無被告所作成之行政處分，亦非被告對於原告等醫療服務申報費用扣（減）核定，原告所爭執之事項，爰非所執業之保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果之異議，乃係對於支付標準第2 部第1 章第6 節通則9 規定，有所異議，應是參據現行健保法第41條第1 項規定，向該標準擬訂之保險醫事服務提供者代表反映，提案討論，循該支付標準之修訂程序辦理等語，資為抗辯。並聲明請求判決駁回原告之訴。
四、本院之判斷：㈠按「（第1 項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與
相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2 項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。（第3 項）前二項標準之擬訂，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。（第4 項）第1項及第2 項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。」「（第1 項）醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。（第2 項）前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。（第3 項）醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。（第4 項）前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。」「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」現行即100 年1 月26日修正，102 年1 月1 日施行之健保法第41條、第42條、第62條第1 項定有明文【100 年1 月26日修正前之健保法第50條第1 項規定：『保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」；第51條規定：『（第1 項）醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。（第2 項）前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。』】。次按「基層診所醫師兼具藥師資格者，於執登處所，依自開處方親自為藥品調劑者，以醫師親自調劑支付標準核給藥事服務費，且每日親自調劑處方以50件為限，超過50件不予給付藥費及藥事服務費。」支付標準第2 部第1 章第6 節通則9 亦定有明文。查前開支付標準之規定，係經被告與保險醫事服務機構共同擬訂，並報請主管機關衛生福利部核定，自有其明確授權法律依據；且依司法院釋字第612 號解釋意旨，依母法概括授權發布命令為補充規定者，是否超越法律授權，應就法律本身之立法，及整體規定之關聯意義為綜合判斷。依增修該支付標準規定之行為時健保法第51條第1 項規定，係慮及全民健康保險醫療資源有限，為顧及醫療資源合理分配及運用，授予主管機關對醫療費用及藥價之支出，擬訂合理之審核基準共同遵循。則關於基層診所醫師兼具藥師資格者，究應如何支付其藥費及藥事服務費，既經被告與保險醫事服務機構共同擬訂，予以明確規範預為規定，並加以事前公告，俾得遵守，自與法律優越原則、法律保留原則無違，亦無該支付標準規定無效之情事。
㈡本件如事實欄所載之事實，為兩造所不爭，復有被告102 年
2 月6 日健保醫字第1020051421號函、102 年2 月27日健保醫字第1020052902號函、102 年4 月1 日健保醫字第1020055244號函、衛生福利部102 年8 月30日衛部爭字第1027603256號、第0000000000號、第0000000000號全民健康保險爭議審定書、衛生福利部103 年1 月7 日衛部法字第1020110200號、103 年1 月6 日衛部法字第1020110516號、103 年1 月
3 日衛部法字第1020110515號訴願決定等附卷可按（參見原處分卷第2 至19頁），上揭事實，自堪信為真正。原告主張其等均與被告簽訂健保合約，且為兼具藥師資格之基層診所執業醫師，被告認定原告身分為醫師兼具藥師資格，依照支付標準第2 部第1 章第6 節之規定，對原告所核定的點數低於其他藥師或設定額外給付限制，故提起本件給付訴訟；被告則以依健保法第41條規定及行為時支付標準修正程序，被告以101 年9 月13日令，公告增修訂「基層診所醫師兼具藥師資格者，於執登處所，依自開處方親自為藥品調劑者，以醫師親自調劑支付標準核給藥事服務費，且每日親自調劑處方以50件為限，超過50件不予給付藥費及藥事服務費。」上開支付標準業自101 年10月1 日起實施，原告請求超過上揭支付標準之藥費及藥事服務費差額，並無所據等語資為抗辯。是本件所應審究者乃原告請求被告給付前揭支付標準以外之藥費及藥事服務費差額是否適法有據之問題。
㈢查原告與被告間訂有健保合約，存在有公法上行政契約之法
律關係，原告請求被告給付系爭藥事服務費、藥費等醫療費用事項，係對行政契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，原告爭執被告短付彼等101 年10月至102 年8 月之醫療服務費用情事，固得提起本件給付訴訟。然被告業已依支付標準給付原告藥事服務費及藥費等醫療費用，此為原告所不爭，且據被告陳明略以，其依健保法第41條（修正前健保法第51條）規定及行為時支付標準修正程序，以101 年9 月13日令，公告增修訂前揭支付規定，該支付規定之增修，被告先後提報101 年5 月23日西醫基層總額支付委員會101 年第2次委員會議及101 年6 月20日101 年度第2 次全民健康保險醫療給付協議會議，經與會代表充分表達、討論後，方為決定，同時將「臺灣醫師兼藥師醫療協會」（原告等所組成之團體）、「中華民國醫師公會全國聯合會」及「中華民國藥師公會全國聯合會」等單位代表之相關建議，併支付標準增修案，函報主管機關即衛生福利部陳明，故本項支付規定之增修程序，乃係由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定，符合修正前健保法第51條（現行健保法第41條）規定；又上開支付修正規定，被告已依公告期程，以
101 年9 月28日函送被告各分區業務組，自101 年10月1 日起實施，並轉請轄區內相關特約基層診所配合辦理在案等情，有被告101 年9 月13日令、被告101 年7 月26日健保醫字第1010051701號函、被告101 年9 月28日函、行政院衛生署
101 年9 月3 日衛署健保字第1012660205號函、101 年5 月23日西醫基層總額支付委員會101 年第2 次委員會議紀錄、
101 年度第2 次全民健康保險醫療給付協議會議發言摘要等附卷可證（參見原處分卷第20至24頁、本院卷第134 至148頁），自堪信為真正。則前揭支付標準之訂定，既對於「基層診所醫師兼具藥師資格者，於執登處所，依自開處方親自為藥品調劑者，以醫師親自調劑支付標準核給藥事服務費，且每日親自調劑處方以50件為限，超過50件不予給付藥費及藥事服務費。」予以明定，且該支付規定之增修過程，業經保險人即被告及保險醫事服務機構共同擬訂，並報請主管機關核定在案。經核與修正前健保法第51條（現行為第41條）規定程序無違，此參酌前揭會議紀錄、會議發言摘要等即明；而該支付標準並經主管機關即衛生福利部核定後，經被告公告自101 年10月1 日起實施，則被告自101 年10月1 日起至102 年8 月份止，依該支付標準相關規定，核定應給付予原告之藥費及藥事服務費，乃屬於法有據。原告質疑上揭支付標準規定之增修過程，未經「共同擬訂」、「表決」形成共識，違反現行健保法第41條規定，且其實質內容違反健保法第42條之授權云云，惟依一般議事規則，並未有必須經「表決」程序，議程始為有效之規定，本件相關議程，既經與會人員充分發言後，主席在與會人員無表明反對或有異議之情形下，作成決定，其程序尚難認有何違法之處；至該實質內容，亦難認有原告所指違反健保法第42條之授權情事，是此項主張，核係原告主觀誤解，難認可採。
㈣次查本件原告所爭執者，係對於支付標準第2 部第1 章第6
節通則9 之規定，有所異議，亦即所爭執者係醫師兼具藥師資格者，每日親自調劑處方所給付之藥費及藥事服務費以50件為限之合理性。然上揭支付標準之規定，如上所述，其增修過程於法並無違背，且經公布實施，苟原告對此支付標準有意見，應參據現行健保法第41條第1 項規定，向該標準擬訂之保險醫事服務提供者代表反映，提案討論，循該支付標準之修訂程序辦理始為正途。被告業依上揭支付標準內容，給付原告101 年10月1 日起至102 年8 月份止之藥事服務費及藥費之醫療費用，於法無違。原告認上揭支付標準於法未合，請求被告給付該支付標準以外之藥事服務費及藥費，核非有據，難認有理由。
㈤至原告主張被告無正當理由，對原告為差別待遇、違反平等
原則云云，惟全民健康保險醫療給付費用係採取總額支付，則其支付方式勢必無法免於分配，而其分配支付之標準，依修正前健保法第51條第2 項規定可知，應以同病同酬為原則。茲查原告所爭執之本項支付標準之規定，係針對醫師兼具藥師資格者，依自開處方，親自為藥品調劑，每日合理調劑量之支付規定。茲據被告陳明略以，此係慮及倘未限制醫師調劑藥品件數，醫師必須提供診療服務，又兼任調劑藥品工作，將影響醫療品質等語，則以原告等均為醫師兼具藥師資格者，彼等雖均有醫師及藥師之資格，然以醫師、藥師之工作內容並不相同，且其等職責均甚屬重大，攸關被保險人健康及用藥安全等權益，被告慮及用藥安全及維護醫療品質，就兼具此二資格者，關於依醫師自開處方，親自為藥品之調劑者，於有限資源之分配下，就其調劑處方張數予以一定數量之限制，俾兼顧保障彼等工作權及被保險人之健康及醫療品質之維護，自屬合理有據，難謂有何違反平等原則及差別待遇之情事；且此規定係就凡符合此二資格者，如何予以給付明確規範，並同等適用，核與上揭「同病同酬」原則亦屬無涉，是原告此項主張，亦不足取。
㈥從而，被告抗辯其業依支付標準核付各原告藥費及藥事服務
費，於法並無不合。原告主張被告依前揭支付標準給付各原告調劑費與藥費，均有不足，請求被告應給付各原告如「附件：調劑費與藥費差額統計表」中「101 年10月至102 年8月調劑費差額與藥費差額合計」欄位所示之金額，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5 ％計算之利息，核無所據，應予駁回。
五、綜上所述，原告主張俱不足採，從而原告訴請被告如聲明所示，均為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核均與本件判決結果不生影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段、第104 條、民事訴訟法第85條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 8 月 21 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 王碧芳
法 官 高愈杰法 官 陳秀媖
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 103 年 8 月 21 日
書記官 黃玉鈴