臺北高等行政法院判決
102年度訴字第360號102年6月5日辯論終結原 告 張榮棨即華翊中醫診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國102 年2 月5 日衛署訴字第1010085402號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：…三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。」行政訴訟法第111 條第1 、2 項及第3 項第3 款分別定有明文。原告起訴時，原係聲明求為判決撤銷被告民國10
1 年5 月9 日健保北字第1011502680號函（下稱原處分）、全民健康保險爭議審議委員會（102 年1 月1 日已改制為衛生署全民健康保險爭議審議會，下稱爭審會）101 年10月24日（101 ）權字第24561 號審定書，及訴願決定。惟因原處分對被告所處停止特約2 個月部分之處分，業於102 年4 月
1 日起開始執行，而無回復原狀之可能，原告遂於102 年4月23日變更聲明為確認原處分關於處原告停約2 個月部分為違法，且被告對原告聲明之變更無異議而為本案言詞辯論，是原告所為訴之變更，與前揭規定並無不合，應予准許。
二、事實概要：緣原告於與被告訂定全民健康保險特約期間，經被告於101 年3 月14日至4 月3 日派員訪查，發現原告有同日多刷保險對象健保IC卡，並以錯開日期方式虛報醫療費用、未經醫師診斷逕行提供醫事服務等情事，被告遂依100 年
1 月26日修正前全民健康保險法（下稱處分時全民健康保險法）第72條、101 年12月28日修正前全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱處分時特約及管理辦法）第36條第1 項第2 款、第37條第7 、8 款等規定，於101 年5 月9日以原處分核定：㈠原告停約2 個月，期間自101 年7 月1日起至101 年8 月31日止，原告於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，被告不予支付；㈡不給付不當申報醫療費用新臺幣（下同）3,685 元及扣減其醫療費用之10倍金額計36,850元，共計40,535元。原告不服，向被告申請複核，惟經被告重行審核，仍維持原處分；原告嗣向爭審會申請爭議審議，經爭審會於101 年10月24日以審定書審定，將前述原處分㈡部分撤銷，由被告查明後另為適法之核定，其餘申請審議駁回。被告重新審核後，於101 年11月2 日以健保北字第1011025630號函（下稱101 年11月2 日函），核定原處分關於停約2 個月部分，自102 年1 月1 日起至102 年2 月28日止執行【嗣另以102 年2 月19日健保北字第1021003563號函（下稱102 年2 月19日函），通知該停約2 個月之處分自102 年4 月1 日起至102 年5 月31日止執行】，原告於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，被告不予支付；至上述原處分㈡部分，改列為虛報醫療費用3,685 元，原扣減36,850元予以補付。原告對被告核定其停約2 個月之處分仍然不服，提起訴願復經駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：附表編號1 之保險對象白萬泉為伊之妹婿，伊於星期日非診所營業時間，在臺北家中為其看診，嗣後再在位於新北市蘆洲區之診所營業日補登錄就醫情形；至附表編號
2 至9 之保險對象則因曾忘記帶健保卡看診，原告診所始於該等保險對象事後看診時，補登錄其等之就醫資料，故伊確有為附表所示保險對象看診及交付藥物之行為，並無錯開日期虛報醫療費用之情事；至伊雖未製作病歷，而有違反規定之處，惟僅係一時行政疏忽，依全民健康保險法規定，被告僅得對伊處以罰鍰，不得停止特約。況被告曾以伊利用不實病歷紀錄申報請領醫療費用，涉犯行使業務上登載不實文書及詐欺取財等刑事罪嫌為由，向臺灣新北地方法院檢察署（下稱新北地檢署）提出刑事告訴，惟經該署檢察官偵查後，認伊犯罪嫌疑不足，而作成不起訴處分，故伊並無詐領健保給付之故意，被告作成停約2 個月之處分，並無依據。又被告人員於查訪患者時均詢問一些不相關之問題，復未充分審酌患者其後提出之澄清書內容，即作成核定伊停約2 個月之處分，顯屬違誤等語，並聲明：確認原處分關於處原告停約
2 個月部分為違法。
四、被告抗辯：㈠依原告違規事證及保險對象白萬泉等9 人之訪查紀錄，原告確有虛報醫療費用之事實：
⒈保險對象白萬泉部分：原告於100 年8 月8 日同日刷白萬泉
健保卡3 筆，以其中1 筆往前虛報100 年7 月26日之診察費，另於100 年12月31日同日刷白萬泉健保卡3 筆，以其中1筆往前虛報100 年12月14日之診察費，再於101 年2 月25日同日刷白萬泉健保卡3 筆，以其中1 筆往前虛報101 年2 月17日之診察費。白萬泉雖於受訪時表示：伊因路途遙遠就醫，於上述3 日就診時，因原告診所於伊前次就醫時給予14日科學中藥粉，又因欠健保卡，故補刷1 次欠卡就醫，另因多給7 日份科學中藥粉再多刷1 次，原告診所曾告知伊該3 日均刷3 筆健保IC卡等語。惟被告給付醫事機構者並非僅有藥費，以本件為例，原告通常係申請280 點診察費及210 點藥費，且原告縱有多給予白萬泉7 日份科學中藥粉之情事，也不能分2 次申報醫療費用，故其顯有多刷白萬泉健保卡虛報醫療費用之情。
⒉保險對象吳迪薇部分：原告於100 年8 月6 日同日刷吳迪薇
象健保卡2 筆，以其中1 筆往前虛報100 年7 月21日之醫療費用；並於101 年1 月3 日同日刷吳迪薇健保卡5 筆，以其中4 筆分別往前虛報100 年12月8 日、13日、22日及28日之醫療費用，故確有虛報情事。
⒊保險對象翁美陵部分：原告於100 年11月3 日同日刷翁美陵
健保卡3 筆，以其中2 筆往前虛報100 年10月11日、同年11月1 日之醫療費用，可見原告診所確有以補卡名義申報醫療費用之行為。
⒋保險對象賈雯怡部分：原告於100 年7 月30日同日刷賈雯怡
健保卡2 筆，以其中1 筆往前虛報100 年7 月23日之醫療費用，另於100 年9 月10日同日刷賈雯怡健保卡2 筆，以其中
1 筆往前虛報100 年8 月20日之醫療費用，故原告顯有虛報醫療費用之情事。
⒌保險對象許雅婷部分：原告於100 年12月3 日同日刷許雅婷
健保卡2 筆，以其中1 筆往前虛報100 年11月21日之醫療費用。且許雅婷於原告診所就醫，除自費減重時開7 日份中藥錠外，其餘各次就醫僅拿3 日中藥錠，惟原告卻於100 年7月29日、同年8 月6 日、18日、29日、同年9 月15日、26日、同年10月8 日、17日、25日、同年11月9 日、同年12月3日、15日、23日、101 年1 月5 日、17日皆向被告申報7 日藥費；顯見原告除虛報1 次醫療費用外，並於其他就診日期，多次虛報4 日之藥費。
⒍保險對象許巧穎部分：原告於100 年12月17日同日刷許巧穎
健保卡2 筆，以其中1 筆往前虛報100 年12月10日之醫療費用，其虛報情形甚為明確。
⒎保險對象林連通部分：原告於100 年9 月21日同日刷林連通
健保卡2 筆，以其中1 筆往前虛報100 年9 月13日之醫療費用，虛報情形亦甚顯然。
⒏保險對象洪歷津部分：原告於100 年12月1 日同日刷洪歷津
健保卡2 筆，以其中1 筆往前虛報100 年11月26日之醫療費用，亦顯有虛報情事。
⒐保險對象胡欣寧部分：原告於101 年1 月11日同日刷胡欣寧
健保卡2 筆，以其中1 筆往前虛報101 年1 月4 日之醫療費用；原告另於100 年11月23日及101 年1 月11日之病歷上記載三餐飯後服用共21包，依胡欣寧表示，原告每次都開給其「7 包科學中藥粉」，原告於上述2 日期，卻分別向被告申報7 日藥費。
㈡原告確曾於新北地檢署偵查期間，坦承虛報保險對象白萬泉
之醫療費用，且由白萬泉之出缺勤狀態可知，原告不僅虛報醫療費用，甚且有未實際看診之事實。至新北地檢署檢察官雖認無證據證明原告有利用白萬泉以外之上述其他保險對象不實病歷紀錄詐領醫療費用，而作成不起訴處分，然被告依處分時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法相關規定所為原處分，與刑事詐欺罪之犯罪構成要件並不相同，且被告所屬訪查人員製作之訪查紀錄為公文書，內容復經受訪之保險對象蓋章承認屬實，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定，應推定為真正，被告據此作成原告停約2 個月之處分，並無不合。
㈢並聲明：駁回原告之訴。
五、如事實概要欄所載之事實，有原處分書、審定書、訴願決定書、被告101 年11月2 日函及102 年2 月19日函，附原處分卷及本院卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
六、首按「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」行政訴訟法第6 條第1 項規定甚明。
查被告係依處分時特約及管理辦法第37條第7 、8 款規定，核定原告應停止特約2 個月之處分，該項處分雖於102 年5月31日止執行完畢，惟依101 年12月28日修正、102 年1 月
1 日施行之特約及管理辦法（下稱修正後特約及管理辦法）第40條第1 項第1 款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一年：一、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定（按其中第3 、4 款即為處分時特約及管理辦法第37條第7 、8 款）受停約，經執行完畢後5 年內再有前條規定之一。」是原告因先前經被告以原處分停止特約2 個月，日後如有違反修正後特約及管理辦法第39條各款規定之情形，將因而遭被告認定為曾受停約處分，依該修正後辦法第40條第1 項第1 款規定，作成停約1 年甚至終止特約等更為嚴格之處分。是以原告之權利或法律上利益，有因被告以原處分核定其停止特約2 個月而受侵害之危險，且此項危險得以法院確認該項處分違法之判決予以除去，則原告訴請確認原處分處其停約2 個月部分為違法，應認為有即受確認判決之法律上利益，合先敘明。
七、經核本件爭點為：被告以原處分核定原告停約2 個月，是否違法？經查：
㈠按處分時全民健康保險法第1 條規定：「為增進全體國民健
康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。
」第3 條規定：「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。
」第6 條第1 項規定：「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」第55條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2 項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」是政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，並由與保險人即被告訂定特約之保險醫事服務機構對於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關全民健康保險目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，該法第55條第2 項授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範；特約及管理辦法之性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，且未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，被告自得適用。
㈡次按處分時特約及管理辦法第37條第7 、8 款規定：「服務
機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1 至3個月，但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1 至3 個月：…七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第44條第1 項規定：「服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；於受部分服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別之費用。」經核前述以停止特約、不予支付醫療費用等經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制。另依兩造於99年11月11日所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（本院卷第103 至118 頁，下稱健保合約）第
1 條第1 項約定：「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條（即99年9 月15日修正為第36條、第37條及第38條）所列情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」無非將前揭處分時特約及管理辦法之規定約明於健保合約內，藉此將法規命令轉換為兩造意定合約，使生契約上效力，原告既同意與被告訂定健保合約，成為全民健康保險制度下實現「增進全體國民健康」之特約醫療院所，於該健保合約有效期間（99年11月11日至102 年10月31日，參見健保合約第29條），自應受前揭契約條款之拘束，是原告主張：被告以原處分處其停約2 個月，並無法令或契約上之依據云云，自非可採。
㈢經查，本件係被告執行100 年第4 季健保IC卡監測「同日多
刷人數比例」資料異常專案，發現附表所示保險對象於附表「Ｂ、實際看診及刷健保IC卡日期」欄所載日期，均有同1日在原告診所刷健保IC卡數次，並由原告以多刷次數申報其他非實際看診日期診察費或醫療費用之情形，故於101 年3月14日至4 月3 日期間，派員訪查原告及附表所示保險對象，經附表編號3 、5 至9 之保險對象表示：其等至原告診所就醫，從無同1 日就診2 次以上之情形，且每次都攜帶健保IC卡，未曾因未帶健保IC卡，先以自付押金方式看診，日後再至原告診所補刷健保IC卡之情形（參見不可閱覽原處分卷第93至95、116 至118 、134 至136 、142 至144 、157 至
159 、170 至172 頁）。又附表編號1 、2 、4 之保險對象經原告以於實際看診日期多刷之健保IC卡，申報其他日期醫療費用之次數，分別為6 次、5 次及2 次，惟觀諸其3 人於訪查時陳稱：（編號1 之保險對象）伊於附表所載實際看診日期每日均刷健保IC卡3 次，惟實際上各僅於原告診所就診
2 次，係當日就診並補刷1 次欠卡就醫，（編號2 之保險對象）伊於原告診所曾有欠健保IC卡，惟未付押金就先看診之情形，最多欠卡1 至2 次，於7 日內即回診所補刷健保IC卡，（編號4 之保險對象）伊至原告診所就醫時，只有一次忘記帶健保IC卡，於下次就醫拿藥7 日份並看診，順便補刷健保IC卡等語（參見不可閱覽原處分卷第57至59、73至75、10
3 至105 頁），可見原告於上述3 名保險對象實際就診時刷健保IC卡之次數，已超過該3 人於就診當日應刷及因先前欠卡而補刷之次數。再參諸原告於訪查時，自承其申報如附表Ｃ欄所示日期之醫療費用部分，均欠缺該等保險對象之病歷紀錄等語（參見可閱覽原處分卷第47至54頁），足見原告申報附表Ｃ欄所示日期之診察費，均無日期相符之病歷紀錄可為佐證，難認其於該等日期確曾為附表所示保險對象提供醫療服務。再者，附表編號5 之保險對象於查訪時另稱：伊在原告診所就醫只拿過1 次3 日份科學中藥粉，因伊不敢吃，所以該診所改成每次固定開給3 日份中藥錠（健保的），只有自費看診時才給7 日份中藥錠等語（參見不可閱覽原處分卷第118 頁），又依編號9 保險對象100 年11月23日及101年1 月11日之病歷顯示，原告診所於該2 日應開給該保險對象7 日份於三餐飯後服用之中藥共21包，惟該保險對象於查訪時則稱：原告診所係開給伊7 包科學中藥粉等語（參見不可閱覽原處分卷第179 、172 頁），由此觀之，原告於附表編號5 、Ｂ、⑵及9 、Ｂ、⑵欄所示日期，每日向被告申報之7 日藥費，亦有部分係屬不實。是被告審酌上述業務訪查訪問紀錄，及不可閱覽原處分卷第39至184 頁所附保險對象門診就醫紀錄明細表與病歷資料後，認原告有未診治保險對象而自創就醫紀錄，及以不正當行為申報醫療費用等情事，違反處分時特約及管理辦法第37條第7 、8 款規定，以原處分停止原告特約2 個月，另依同辦法第44條規定，於停止特約期間，就原告對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，自非無據。
㈣原告雖主張：被告人員於查訪附表所示保險對象時，均詢問
一些不相關之問題，復未充分審酌保險對象其後提出之澄清書內容，即作成核定原告停約2 個月之處分，顯屬違誤云云。惟觀諸被告對附表所示保險對象進行業務訪查時，係詢問：「本次業務訪問，為核對本局特約醫療院所申報費用之正確性，攸關全民健保正常營運及特約醫療院所權益，務請據實作答？」「提示您（日期）之各醫療院所門診就醫紀錄明細表及健保IC卡上傳資料共○張，請詳閱是否該等院所您均有就診？」「請問您（日期），因何疾病前往華翊中醫診所就診？由何位醫師為您看診？診療及收費情形為何？有無開給收據？」「您於上述期間至華翊中醫診所就醫，是否曾經未帶健保IC卡，先以自付押金方式看診，日後再回診所補刷健保IC卡？」「承上題，診所有無多給藥多刷健保IC卡或多做醫療處置多刷健保IC卡情形？」「請問您健保卡是否自行保管？於上述就醫期間有無遺失健保IC卡？有無借他人使用？有無將健保IC卡留置在華翊中醫診所的情形？」「您於上述期間在華翊中醫診所有無同一日就診2 次或看診不同醫師之情形？」「提示您的健保IC卡就醫上傳資料，華翊中醫診所於（日期）當天有同時刷取您○筆健保IC卡，您是否知道原因？」「台端有否補充說明，所言是否屬實？」等問題，所詢事項並無不明或難以理解之情形，且均與被告判斷原告有無處分時特約及管理辦法第37條第7 、8 款所定應予停止特約之情事，至為相關。另依前述，附表編號1 之保險對象於原告診所刷卡3 次之日期，實際上僅就醫2 次，編號2 至
9 之保險對象亦無於同一日至原告診所就診2 次以上，及編號5 、9 之保險對象於原告診所係一次僅領取3 日份及7 包藥品等情形，均經其等於接受查訪時陳述明確，且於查訪完畢後，親自於訪問紀錄上簽名，足見上述訪問紀錄內容，確係出於該等保險對象之自由意識所為陳述。至於原告所提出該等保險對象於接受查訪後出具之澄清書，內容雖與其等於訪查時所陳上情有所出入（參見本院卷第73至82頁），惟該等澄清書既係原告事後就其自身利害事項洽請附表所示保險對象出具，其內容之真實性，顯然遠低於該等保險對象在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情形下所為首次陳述，故該等保險對象於查訪時之陳述，應較原告嗣後提出之澄清書內容更為可信，原告認被告以訪查保險對象之方式調查證據存有瑕疵，並指摘原處分認定事實錯誤，尚非可採。㈤原告復主張：伊確有為附表所示保險對象看診及交付藥物之
行為，並無詐領健保給付之故意；至伊未製作病歷，固有疏忽，惟尚不構成停止特約之事由。又被告向新北地檢署對伊所提行使業務登載不實文書及詐欺取財等罪嫌之刑事告訴，經該署檢察官偵查終結後，認伊犯罪嫌疑不足，而處分不起訴，足見被告以原處分對其停止特約2 個月，實有違誤云云。惟查：
⒈原告提起本件訴訟，係求為確認被告對其核定停約2 個月之
處分為違法，則本院之任務在於審查上開行政處分依其發布時之事實及法律狀態，有無違法及損害原告權益，故在該行政處分發布後之事實或法律狀態變更，既非被告作成處分時所能斟酌，自不得以該等原處分發布後始發生之事實或法律狀態，認定原處分為違法。
⒉次查，被告以原告利用附表所示保險對象前往原告診所就診
之機會，以增刷其等之IC健保卡虛偽掛號或溢領藥費之方式，於其業務上作成之病歷文書上登載該等保險對象於不實醫療日期就診之紀錄，據以製作不實之「行政院衛生署中央健康保險局保險對象門診就醫紀錄明細表」電磁紀錄文書檔案，透過電腦連線方式轉輸至被告，向被告申報請領醫療給付，涉犯刑法第216 、215 及339 條第1 項等罪嫌為由，向新北地檢署提出刑事告訴，經該署檢察官偵查終結後，認定原告確在附表編號1 保險對象於100 年8 月8 日、100 年12月31日及101 年2 月25日至原告診所看診時，增刷其健保IC卡，不實登載該保險對象於100 年7 月26日、同年12月8 日、14日、29日及101 年2 月8 日、17日至該診所就診之紀錄於病歷上，虛報診察費及藥費，涉犯上述刑事罪名，惟審酌原告並無前科、犯後已坦承犯行、且犯罪情節尚屬輕微等情，於102 年1 月8 日作成緩起訴處分；另認被告指訴原告增刷附表編號2 至9 保險對象之健保IC卡，不實登載其等之就醫紀錄，持向被告申報醫療給付部分，因犯罪嫌疑不足，於同日作成不起訴處分書等情，有新北地檢署檢察官101 年度偵字第13035 號緩起訴處分書及不起訴處分書各1 份，附本院卷第32至38頁可稽。上述檢察官之偵查結果，既在被告於10
1 年5 月9 日以原處分核定停止原告特約2 個月之後始作成，此等於原處分發布後之事實或法律狀態變更，顯非被告作成時所能斟酌，依前揭說明，即難據此而謂被告所為停止原告特約2 個月之處分為違法。況觀諸上述緩起訴處分書內容，可知檢察官並非認為被告指稱原告違法之情節均無證據可資證明，原告稱被告指訴其所涉刑事犯罪，經檢察官認定全無犯罪嫌疑而處分不起訴云云，與事實並非相符。
⒊再查，被告依處分時特約及管理辦法第37條第7 、8 款規定
所為停約處分，係以未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用，及其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，為其要件，故與刑事詐欺取財罪之構成要件並非相同，且二者之調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別。承前所述，被告係根據附表所示保險對象之就醫紀錄、病歷及業務訪查訪問紀錄等相關資料顯示：原告曾對附表所示保險對象，以於同一日刷同一人之健保IC卡多次，將超出該日實際就診次數之刷卡次數，充作其他日期就診紀錄之方式，向被告申報醫療給付，惟無法提出該等保險對象於未刷卡日期之病歷紀錄，另有超出實際給付保險對象藥品之數量而申報藥費之情等事證，認定原告有違反處分時特約及管理辦法第37條第7 、8 款之事實，所為證據論斷符合論理法則及經驗法則，難認有何違誤。原告固主張：附表編號1 之保險對象為伊之妹婿，伊於星期日非診所營業時間，在臺北家中為其看診，嗣後再於診所營業日補登錄就醫情形；至附表編號2 至9 之保險對象則因曾忘記帶健保卡看診，原告診所始於該等保險對象事後看診時，補登錄其等之就醫資料，故伊確有為附表所示保險對象看診及交付藥物之行為，並無錯開日期虛報醫療費用之情事等語。惟按處分時特約及管理辦法第23條第1 項規定：「服務機構之醫師於開業處所外，為保險對象提供之醫療服務，非依法令規定，經報准支援及報經保險人同意，本保險不予給付。」則原告所稱其於星期日在非開業處所之住處為附表編號1 之保險對象看診一事，縱屬實情，其亦不得據此向被告請領保險給付；詎其竟將對該保險對象在開業處所外提供之醫療服務，登載為在開業診所營業日之就醫紀錄，執以向被告申報醫療費用，顯係未在開業處所診治病患，卻自創就醫紀錄，而虛報本不得請領之醫療費用，違反處分時特約及管理辦法第37條第7 款之規定。又兩造所訂健保合約第18條第1 項已明定：「甲方為審查保險給付需要，得請乙方提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷紀錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」附表編號2 至9 保險對象之健保IC卡，在原告診所之刷卡次數超出其等於刷卡日實際就醫之次數，合計多達十餘次，原告就其所稱此等多刷之次數，均係補登上述保險對象先前忘記帶健保卡之就醫情形一節，竟然無法提出該等保險對象任何一次未帶健保卡就醫時之病歷紀錄作為佐證，實屬難以置信；而處分時特約及管理辦法第37條第8 款規定，只須醫事服務機構以同條第1 至7 款以外之其他不正當行為，或以虛偽之證明、報告或陳述，「申報」醫療費用者，即足當之，不以有虛報或詐領醫療費用為要件，原告以同日多刷附表編號2 至9 保險對象之IC健保卡，將多刷之次數充作其他無病歷紀錄日期之就醫紀錄，向被告申報醫療費用，自已違反該款規定，至原告所稱其於該等未能提出病歷紀錄之日期，確有為上述保險對象看診，故無詐領健保給付之故意云云，即便屬實，亦係原告所為是否該當於刑法詐欺取財罪構成要件之問題，並非被告根據處分時特約及管理辦法第37條第8 款規定作成處分時所須審究。是原告以其並無詐領健保給付之故意，所涉刑事犯罪嫌疑業經新北地檢署檢察官作成前開不起訴處分為由，主張被告以原處分停止其特約2 個月係屬違法，仍非有據。
八、綜上所述，原處分關於停止特約部分並無違法，原告訴請確認違法，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，經核均與判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 102 年 6 月 26 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 徐 瑞 晃
法 官 陳 姿 岑法 官 鍾 啟 煒
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 102 年 6 月 26 日
書記官 李 建 德附表：
┌──┬────┬───────┬───────┬─────────────┐│編號│Ａ、保險│Ｂ、實際看診及│Ｃ、原告以Ｂ之│Ｄ、違 規 事 實 ││ │對象 │刷健保IC卡之日│刷卡紀錄，申報│ ││ │ │期（民國，以下│非實際看診日醫│ ││ │ │同） │療費用之日期 │ │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 1 │白萬泉 │100年8月8日 │100年7月26日 │原告於該保險對象在左列實際││ │ ├───────┼───────┤看診日期至其診所看診時，增││ │ │100年12月31日 │100 年12月8 日│刷其健保IC卡，申報如Ｃ欄所││ │ │ │、同年月14日、│載非實際看診日之醫療費用。││ │ │ │同年月29日 │ ││ │ ├───────┼───────┤ ││ │ │101年2月25日 │101 年2 月8 日│ ││ │ │ │、同年月17日 │ │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 2 │吳迪薇 │100年8月6日 │100年7月21日 │同上。 ││ │ ├───────┼───────┤ ││ │ │101年1月3日 │100年12月8日、│ ││ │ │ │同年月13日、同│ ││ │ │ │年月22日、同年│ ││ │ │ │月28日 │ │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 3 │翁美陵 │100年11月3日 │100年10月11日 │同1。 ││ │ │ │、同年11月1日 │ │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 4 │賈雯怡 │100 年7 月30日│100 年7 月23日│同1。 ││ │ ├───────┼───────┤ ││ │ │100年9月10日 │100年8月20日 │ │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 5 │許雅婷 │⑴100 年12月3 │100 年11月21日│原告於該保險對象在⑴之日期││ │ │日 │ │前往其診所看診時刷健保IC卡││ │ ├───────┼───────┤2次 ，以其中1 次申報100 年││ │ │⑵100 年7 月29│同左列實際看診│11月21日之醫療費用；另該保││ │ │日、同年8 月6 │日期 │險對象在⑵之15次看診日期，││ │ │日、同年月18日│ │每次實際只領取3 日份藥品，││ │ │、同年月29日、│ │惟原告於各該日期每日均申報││ │ │同年9 月15日、│ │7 日藥費。 ││ │ │同年月26日、同│ │ ││ │ │年10月8 日、同│ │ ││ │ │年月17 日 、同│ │ ││ │ │年月25日、同年│ │ ││ │ │11月9 日、同年│ │ ││ │ │12月3 日、同年│ │ ││ │ │月15日、同年月│ │ ││ │ │23日、101 年1 │ │ ││ │ │月5 日、同年月│ │ ││ │ │17日 │ │ │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 6 │許巧穎 │100年12月17日 │100年12月10日 │同1。 │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 7 │林連通 │100年9月21日 │100年9月13日 │同1。 │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 8 │洪歷津 │100年12月1日 │100年11月26日 │同1。 │├──┼────┼───────┼───────┼─────────────┤│ 9 │胡欣寧 │⑴101年1月11日│101年1月4日 │原告於該保險對象在⑴之日期││ │ ├───────┼───────┤前往其診所看診時刷健保IC卡││ │ │⑵100 年11月23│同左列實際看診│2 次，以其中1 次申報101 年││ │ │日、101 年1 月│日期 │1 月4 日之醫療費用；另原告││ │ │11日 │ │在⑵之2 次看診日期每次只開││ │ │ │ │給該保險對象7 包科學中藥粉││ │ │ │ │，與病歷記載三餐飯後服用，││ │ │ │ │共應有21包藥不符。惟原告於││ │ │ │ │該2 日均申報7 日藥費。 │└──┴────┴───────┴───────┴─────────────┘