臺北高等行政法院判決
103年度簡上字第53號上 訴 人 唐開元即晶明診所訴訟代理人 李育禹 律師被 上訴人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國103 年3月18日臺灣臺北地方法院102 年度簡更一字第6 號行政訴訟判決（下稱原判決），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人與被上訴人間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭健保合約），辦理全民健康保險醫療業務。上訴人於民國100 年8 月10日向被上訴人申請100 年7 月份之醫療費用，經被上訴人於100 年10月6 日，核減上訴人所請關於對陳姓等8 名保險對象之醫療費用共計104,017 點，不予支付。上訴人申請複核，經被上訴人重新審核後，於100年11月15日核定謝姓及連姓保險對象於100 年7 月份之醫療費用依規定補付，其餘○○○（下稱○○○案）、○○○、○○○○、○○○○、○○○○、○○○（下合稱○○○等
5 人案）等6 位保險對象，均因無法顯示必須給付醫療費用之正當理由，而維持原核定。上訴人不服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以101 年4月20日健爭審字第1010 007342 號審定書駁回，遂依系爭健保合約之法律關係，提起行政訴訟，經原審法院101 年度簡字第89號行政訴訟判決駁回，惟該判決嗣經本院102 年度簡上字第78號判決廢棄，發回原審法院；原審法院其後以原判決駁回上訴人之起訴，上訴人仍不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人於原審起訴主張略以：㈠目前健保給付採取總額制度，在同一地區醫師當審查委員，
如何訂定免抽查指標、如何刪除健保費用，在在互相影響，可謂有高度利害關係，且目前審查委員採取身份保密制度，更可能因私人恩怨或政治立場，而提出不具專業性之審查意見；又按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第2 條規定，必須具有「必要性」方得委託相關醫事機構或團體辦理。被上訴人南區業務組既無必要，卻將審查業務委託西醫基層醫療服務審查執行會（下稱西醫執行會）辦理，組織自不合法，其所為刪除給付之決定，亦不具正當性。且上訴人曾於100 年初接獲審查醫師盧彥弘之警告，稱各科審查醫師總召及主委對於上訴人不滿，欲刪除健保費用云云，足證本件健保醫療費用遭刪除確係審查醫師挾怨報復所致。
㈡關於本件遭刪除健保給付之○○○案及○○○等5 人案，上訴人認為申請門診健保給付具有正當性，其理由為：
⒈上訴人確實在為○○○等5 人施行白內障手術前拍攝照片，
僅無法於照片上顯示日期，且上訴人所使用之裕達公司TOPCON之KR-8900 ，屬最新機種電腦驗光機，對患有後囊下白內障Dense PSC 之病狀，因後囊下白內障Dense PSC 擋在中央，Auto R及Auto KR 即無法量出球面及散光屈光度數，雖會出現如Error 或No Target 等字樣，惟無法藉由電腦驗光紙列印出來。又該5 名病人之白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已記錄白內障有Dense PSC ＋＋＋（OU ） ，亦說明因Dense PSC ＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU），而有Auto R（OU）之現象，審查意見以照片無拍攝日期，及電腦顯示單並未顯示Auto R等為刪除給付之理由，自難採憑。
⒉○○○案係屬青光眼案件，其左眼眼壓於100 年7 月7 日為
47，且擔心有手腳麻及頻尿（有BPH ）、降壓較慢等副作用，不願服用Diamox，根本無法依靠0.5 ％Timolol 及Pred-Forte 快速降壓，上訴人考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免萎縮及惡性循環，為其施打Mannitol，係屬正確決定。刪除理由雖認為Uveitis 引起之青光眼施打Mannitol為不合理，惟此種急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋白質cell及flare 堆積在隅角房水出口，致房水無法排出，若未快速降壓，排除發炎細胞，將有惡性循環，使得青光眼及虹彩炎更加嚴重，故施打Mannitol並無不當。又全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）、全民健康保險藥品給付規定有關眼科部分，亦未認定對Uveitis 引起之急性青光眼，施打Mannitol係屬不合理；且中華民國眼科醫學會提出之眼科門診診療申報及審查共識（基層醫療院所）第二版第10頁白內障項目中第26項所規定「白內障程度Grading 並沒有單一世界性標準，審查不得藉以表示相對應之視力或驗光值（因無絕對相關）而刪除費用」。再者，依外國文獻顯示，青光眼急性發作，當之前健康眼（未發作青光眼病史）眼壓大於45mmHg時，或有青光眼病史患眼眼壓未大於45mmHg，就必須施打Mannitol降壓，以保護視神經，故審查醫師以上述理由刪除該筆醫療審查費，專業性恐有不足。
㈢有關醫療費用之審核、給付等事項，係屬公法契約關係，關
於醫療費用有無給付必要之審查標準，包括醫療行為是否確有必要，並非無效或過度治療，且無醫療服務審查辦法第15條各款所定不予給付之情形，而上開審查辦法依系爭健保合約第10條規定，已成為兩造契約內容之一部，則關於醫療費用之審核，並非行政機關作成行政處分所依據法律之構成要件如何解釋之問題，並無行政法上所稱「判斷餘地」之適用，否則，行政契約之兩造立於平等地位，任由一方享有唯一片面之契約解釋權，實屬難以想像，故法院對於被上訴人審核醫療費用是否符合前揭標準及審查辦法規定，應有審查空間。
㈣綜上，上訴人確已對○○○等5 位白內障病患實施手術，對
青光眼病患○○○施打Mannitol亦屬正確決定，故得依系爭健保合約及醫療服務審查辦法第3 、4 、7 、10 條 規定，請求被上訴人給付醫療費用。並聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）105,876 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。
三、被上訴人則以：全民健康保險之保險對象涵蓋範圍甚廣，醫療費用審查質量俱重，故醫療服務審查辦法第15條明列不予支付之不當服務情形，由具有專業知識之醫療服務審查委員審查，其目的並非衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而係藉由事前合約約定及審查辦法之制定，管制全民健康保險管理流程及醫療資源，以達增進國民健康之目的。被上訴人基於上述目的，與西醫基層審查執行會組織訂定西醫基層醫療服務審查委託契約，依法委託具有專業能力之專家為醫療費用給付之審查，自具有必要性。又西醫基層審查執行會組織之審查委員名單於「中華民國醫師公會全國聯合會」網站即可查詢，並非保密；另中華民國醫師公會全國聯合會對西醫基層審查執行會幹部亦設有執行幹部自律管理守則，且依行為時全民健康保險法第52條規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，其等提出之審查意見書係依法及其專業，謹慎作出之公允判斷，如無「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，被上訴人及法院自應加以尊重等語，資為抗辯。並聲明：駁回上訴人之訴。
四、原判決駁回上訴人之訴，其理由略謂：㈠全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為
目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被上訴人以具有專業知識之專業性、獨立性審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被上訴人專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即符合醫師法規定，但保險醫事服務機構因與被上訴人訂有健保特約，就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被上訴人審核之附隨義務，如其所提病歷記載不完整，無法支持其診斷與治療內容或醫療服務案件有不符專業認定者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被上訴人應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
㈡另按保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽
樣方式進行專業審查；而專業審查由審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別為行為時全民健康保險法第52條授權訂定之醫療服務審查辦法第16條第1 項、第18條第1 項、第2 項、第31條第1 項及第3 項所明定。顯見，被上訴人在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查。
㈢有關上訴人請求被上訴人給付○○○案醫療服務費用部分：
經被上訴人初審醫師審查，認為依病歷記載，○○○口服Diamox即可，且未測量IV Mannitol 後之眼壓，乃以診療品質不符專業認定為由，予以核減。上訴人雖事後以找到當日○○○治療後之眼壓紀錄為由，提出申復、爭議審議，惟經審查醫師再度審查後，認為：「病歷並無記載100-7-7 當天的左眼視力，申復中時寫VA（按：視力之意思）0.1 已兩天。抽審案件確實沒有Mannitol（按：藥品名）IV（按：靜脈注射之意）打完後之IOP （按：眼壓之意），之後找到的
IOP 單是否為此病人的不得而知，上面沒序號也沒病人姓名。」「IV Mannitol並非沒副作用，文獻也報告過，IV後pt（病患）後死亡，故都用在急性發作，有BPH （前列腺肥大）之pt打Mannitol問題會更大，因pt解不出尿液，又需送G-U （泌尿科）導尿，且Mannitol只是短暫降壓，長期還是需靠青光眼藥，此pt之診斷應為Posner- SchlossmanSyndrome （ 波斯納- 史羅斯曼氏症候群），不定期發作，通常以Diamox控制即可。」「病歷不完全（使用較侵犯性之治療理應有完善之記載）。」亦肯認初審醫師之審查。顯見被上訴人審查符合醫療專業之一般性標準，故被上訴人就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。至兩造間就病患○○○應採行何種醫療行為，始符其最大利益，雖有仁智之見，惟被上訴人以上訴人之診療品質不符專業認定，認為不應支付之理由，既非錯誤，基於社會保險之特性，其依兩造合約拒絕給付不符規定之費用，即屬有據。
㈣有關上訴人請求被上訴人給付○○○等5 人案醫療服務費用部分：
查○○○等5 人為白內障病患，經被上訴人初審醫師審查該
5 人之病歷認為，上訴人對○○○等5 人所為之白內障手術，術後視力應記載兩眼視力，而術前僅附K 值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理，乃以論病例計酬案件醫療品質不符專業認定為由，予以核減。上訴人提出申復、爭議審議，並提出○○○等5 人之相片，及主張其診所使用之電腦驗光機屬於最新機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC 之病狀，因後囊下白內障Dense PSC 擋在中央，Auto R及Auto KR 即無法量出球面及散光屈光度數，惟會出現如Error 或No Target 等字樣，且此種字樣無法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，○○○等5 人案，上訴人不僅於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已記錄白內障有Dense
PSC ＋＋＋（OU），亦說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU）。惟經審查醫師再度審查後認為：「晶明診所100 年7 月共申報之25件白內障手術病例，僅抽審其中7件 ，所抽審之案件均為隨機抽樣，並未針對特定病患，而所核減之案件全部是驗光機所測不出，其比例實不合理。……申復當時所附之照片，並無拍攝時間、日期，亦無病患姓名，實無法判斷是否為病患本人之照片，而且被核減之後才出示照片，若是每個病患均有照片，應於事前提出，且所附之照片，白內障程度均雷同，看不到明顯的混濁情形，更難以說服審查醫師每個病患驗光機均測不出來。」「申報白內障手術時是沒有規定要附照片，而且初審醫師也並非因無照片而刪減，而是因論病例計酬案件不符專業認定。是晶明診所醫師於申復時主動附上照片，可想見該醫師認為照片是可以佐證病歷紀錄內容。照片只要是該病患本人，且附於病歷中，實已成為病歷一部分（如X 光片、超音波影像）。但，該診所醫師提供之照片又無完整資料可證明為病患本人照片，畫面資料不完整，因此申復審查醫師及爭議審查醫師審定不予核付，實為合理。……」足徵前開審查，亦為申復及爭議審議之審查醫師所是認，故被上訴人就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。又審查注意事項有關眼科「白內障手術」部分規定：施行白內障手術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確實不能矯正者，應於病歷說明原因，故審查醫師因上訴人未於病歷中記載驗光驗不出之理由，認定上訴人所為前開白內障手術，有「術後視力應記載兩眼視力，術前僅附K 值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理」之情事，而有論病例計酬案件醫療品質不符專業之情，被上訴人據此予以核減，難謂無理由，上訴人主張：由上述病患之「白內障術前檢查紀錄表」有關「前房」、「眼底圖示」欄位之記載，可知「前房」為正常，兩眼無視網膜剝離、無玻璃體混濁、無黃斑體或視網膜病變、後房無異樣，任何專業人士均可藉此知悉有施行白內障手術之必要，無須另於病歷上說明理由，自非可採。
㈤按行為時醫療服務審查辦法第2 條第2 項規定：「保險人辦
理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」而健保制度係由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，無待保險人之核定，保險人於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而負擔甚高之風險與責任，其補正之道首在透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。又全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度，為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之設置已不足以達成法令之目的，以門診數據為例，99年約為3.6 億件、100 年約為3.75億件，而特約醫事服務機構家數自84年15,662家成長至100 年25,747家，故本件確實因健保事件案數大增及日益龐雜，有委請醫事機構或團體進行專業審查之必要性，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所及真正需要醫療資源之病患權益。被上訴人係經由公開招標方式，委託中華民國醫師公會全國聯合會（下稱全聯會）辦理審查業務，並以西醫執行會為其執行機構，關於西醫執行會審查醫師之遴聘資格、推薦方式、資格審查程序、應執行之任務、應遵守之義務及其行為之管理與評核方式等事項，全聯會訂有西醫基層醫療服務審查醫師管理要點（下稱全聯會西醫管理要點）；另按被上訴人提出之100 年全民健康保險西醫基層總額審查醫師管理要點第3 點明定全民健康保險審查醫師之遴聘資格，另於第5點規定「審查醫師之推薦，按縣市會員人數比例估算名額，由分區醫師公會推薦，全民健康保險基層總額支付制度分區委員會審查組審核資格，提建議名單交分區委員會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會全民健康保險基層總額支付制度執行委員會確認後聘請。」以確保審查之合理及公平性；第
6 點復規定，如審查醫師有「以名片、廣告、市招或其他方式不符合醫學倫理規範公開其審查醫師職務」、「利用審查醫師職務之便，有不公正或違法行為」、「經分區委員會認定其行為有嚴重影響審查業務者」等行為，經分區委員會確認屬實，得逕解除該員審查醫師職務；第9 點更規定審查醫師應遵守保密原則、迴避原則，以上規定足以說明被上訴人委託西醫執行會透過遴選審查醫師所為審查意見，具有相當獨立性及專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地。上訴人遭核減之○○○案及○○○等5 人案醫療費用，審查醫師之審查意見符合醫療專業之一般性標準，業如上述，且審查醫師之審查意見核無「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等違法情形，上訴人復未能舉證證明審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，則行政法院對審查醫師所為獨立性、專業性、經驗性之判斷，應予尊重。至上訴人所提
100 年初接獲審查醫師盧彥弘之善意警告，未明確提及有審查醫師要刪除上訴人之健保醫療費用，尚難僅憑上訴人與盧彥弘間之錄音譯文，即謂上訴人健保醫療費用遭核減係審查醫師挾怨報復所致。
㈥綜上所述，被上訴人就上訴人申報○○○案及○○○等5人
案醫療費用，經審查後依系爭健保合約及行為時全民健康保險法第51、52條、醫療服務審查辦法第15條規定，認應不予給付，洵屬有據，上訴人請求被上訴人給付如其聲明所示金額，為無理由，應予駁回。
五、本院經核原判決認事用法，並無違誤，茲就上訴意旨，再論述如下：
㈠按行為時全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險
醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會（簡稱審查委員會）；其審查辦法，由主管機關定之。」同法施行細則第70條之2 規定：「保險人依本法第17條及第52條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」復按依行為時全民健康保險法第52條授權訂定之行為時醫療服務審查辦法第2 條第2 項規定：「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會，必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」是以被上訴人對於保險醫事服務機關辦理醫療服務所為審查，於必要時得委託相關醫事機構或團體辦理。原判決業已說明：全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度，為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，必須對保險醫事服務機構申報之醫療費用進行審查；另依其職權調查證據之結果，全民健康保險醫療費用申報件數，以門診為例，99年約為3.6 億件、100 年約為3.75億件，特約醫事服務機構家數，則由84年15,662家成長至
100 年25,747家等情，認定全民健康保險案件大增及日益龐雜，故僅設置審查委員會，已不足以達成法令之目的，而有委請醫事機構或團體進行專業審查之必要性，經核於法尚無違誤。上訴人援引100 年1 月26日修正、102 年1 月1 日始施行，於被上訴人對上訴人申報○○○案及○○○等5 人案之醫療費用，在100 年10月間核定不予給付時，尚未生效之全民健康保險法第63條第1 、4 項：「（第1 項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。……（第4 項）第1 項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」等規定，主張被上訴人未就委託其他機關或團體審查醫療費用之相關事項訂定法規命令前，即委託全聯會遴聘醫師辦理審查業務，違反法律保留原則；復以依民、刑、行政訴訟法規定應專屬司法、檢察與警察機關行使職權之司法審判與刑事偵查案件，近年來有數量大增之趨勢，惟並無委外辦理之情形為由，指稱被上訴人因全民健康保險醫療費用申報案件增加，依據行為時全民健康保險法施行細則第70條之2 與行為時醫療服務審查辦法第2 條第2 項之明文規定，委託醫事團體辦理審查，並不具有必要性云云，均無足取。
㈡次按被上訴人於98年12月1 日訂定、自99年1 月1 日施行之
行政院衛生署中央健康保險局醫療服務審查委員會設置要點（下稱審查委員會設置要點）第1 至4 點，明定被上訴人為依行為時全民健康保險法第52條規定，審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質，應組成醫療服務審查委員會（下稱審查委員會），其任務為研議醫療服務審查規範及作業原則、協助監測及輔導審查品質提升事宜，與其他有關醫療服務審查業務。又審查委員會為審查業務需要，得設分區審查小組，由分區審查小組之審查醫師（下稱分區審查醫師）辦理醫療服務及其申復與行政救濟案件之專業審查；依同要點第6 點第1 項規定，分區審查醫師之遴聘資格為：㈠具5 年以上教學、臨床或實際經驗。㈡5年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。㈢5 年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形；另依同要點第7 點第2 項規定，被上訴人對於實施總額預算之部門，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得另行委託辦理，惟不得踰越該要點之規範。而被上訴人針對得委託其他醫事團體辦理實施總額預算部門之醫事服務審查相關事項，另訂有全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點（下稱被上訴人西醫管理要點），依98年9 月15日修正之該要點第3 點規定，辦理西醫基層總額支付制度醫療費用審查事務之審查醫師，除須完全具備前揭審查委員會設置要點第6 點第1 項第㈠至㈢款所定分區審查醫師之遴聘資格外，其教學、臨床或實際經驗中，尚須包括2 年以上全民健康保險基層執業經驗。次按同要點第5 點：「審查醫師之推薦，按縣市會員人數比例估算名額，由分區醫師公會推薦，全民健康保險基層總額支付制度分區委員會（下稱分區委員會）審查組審核資格，提建議名單交分區委員會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會全民健康保險基層總額支付制度執行委員會（下稱執委會）確認後聘請。」明定審查醫師之聘任，須先後經過分區醫師公會推薦、分區委員會審查組之資格審核與決議通過，及執委會之最後確認等多個階段，程序極為慎重；第6 點則規定審查醫師於聘期內應受其轄區所屬分區委員會之管理及評核，如有以名片、廣告、市招或其他方式不符合醫學倫理規範公開其審查醫師職務，或利用審查醫師職務之便，有不公正或違法行為，抑或經分區委員會認定其行為嚴重影響審查業務等情形，經分區委員會確認屬實者，得逕予解除其審查醫師職務；第9 點復規定審查醫師對審查內容或因審查而知悉之公務，應保守祕密不得洩漏，另對其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所涉保險醫事服務機構之醫療服務案件，應予迴避。是以，受被上訴人委託辦理西醫基層總額支付制度醫療服務審查事務之醫事團體遴聘之審查醫師，所須具備之學術與實務經驗，與依審查委員會設置要點遴聘之分區審查醫師，實無分軒輊，且其聘任過程甚為嚴謹，於聘期內復受分區委員會管理評核，並應恪遵保密與迴避等原則，堪認其所為醫療服務審查具有專業性及獨立性。又依99年2 月3 日修正之全民健康保險爭議審議委員會組織規程第4 條規定，爭審會隸屬改制前行政院衛生署，由該署署長遴聘保險專家、法學專家、醫藥專家及該署代表等15人組成，則爭審會就保險醫事服務機構醫療費用之爭議所出具審議意見，其專業性亦無庸置疑。原判決根據前揭被上訴人西醫管理要點第3 、5 、
6 、9 點等規定，及被上訴人委託全聯會遴選之初審醫師，認上訴人就病患○○○案及○○○等5 人案之醫療品質不符專業認定之初審意見，亦為申復及爭議審議之審查醫師所肯認等情，認定被上訴人委託全聯會遴聘之審查醫師所為審查意見，具有相當獨立性及專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地，經核並無違背法令。至於「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」（已於98年12月31日廢止）第7 條第1 項所定審查委員會委員須為對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家一節，係針對審查委員會委員之資格所作規定，並非辦理醫療服務專業審查之分區審查醫師所須具備之遴聘資格，上訴意旨據此指稱被上訴人西醫管理要點未規定其委託醫事團體遴聘辦理醫療服務審查之醫師，必須具備上述設置辦法就審查委員會之委員所定資格，故被上訴人委託全聯會遴聘之審查醫師辦理本件審查業務，不具專業性云云，亦難採取。
㈢再按所謂判決理由矛盾，係指判決有多項理由，且互相衝突
，無以導出判決之結論而言；又所謂判決不備理由，係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據而言。查被上訴人訂定前述西醫管理要點後，全聯會亦訂定西醫基層醫療服務審查醫師管理要點（下稱全聯會西醫管理要點），且將前揭被上訴人西醫管理要點第3 、5 、6 、9 點規定之內容納入。是原判決先說明西醫基層審查執行會係以全聯會西醫管理要點作為規範依據，繼以與該要點第3 、5 、6 、9 點內容並無二致之被上訴人西醫管理要點第3 、5 、6 、9 點等規定，論述被上訴人委託全聯會遴聘之審查醫師辦理本件審查業務，具有獨立性與專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地，其理由足以導出判決結論，且無未記載理由或理由未臻清楚完備之情形，核與前述判決理由矛盾或理由不備之要件不符。上訴人復指稱原判決關於被上訴人委託全聯會遴聘審查醫師所應具備資格、推薦方式、審查程序與管理評核等事項，究以全聯會西醫管理要點或被上訴人西醫管理要點作為規範依據，所為論斷有判決理由矛盾及判決不備理由之當然違法情形，不足採憑。
㈣末按證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定異
於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形；而證據之證明力如何或如何調查事實，事實審法院有衡情斟酌之權，苟已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而未違背論理法則、經驗法則或證據法則，即不能指為違法。原判決以：行為時醫療服務審查辦法第15條明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業知識之審查醫師審查，目的非在衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而在藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民健康保險管理流程及調控醫療資源，達到增進全體國民健康之目的；故兩造間就病患王春厚應採行何種醫療行為，始符該病患最大利益，雖有仁智之見，惟被上訴人依據初審、申復及爭議審議時之審查醫師，均認○○○之急性青光眼病情以口服Diamox控制即可，無須施打Mannitol，且上訴人未測量該病患施打Mannitol後之眼壓，診療品質不符專業認定之審查意見，認為不應支付之理由，既非錯誤，基於社會保險之特性，其依兩造合約拒絕給付上開醫療費用，即屬有據。又上訴人未於○○○等5 人之病歷中，記載該等病患無法以驗光矯正視力之原因，與審查注意事項有關眼科審查注意事項白內障手術部分，明定施行白內障手術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確實不能矯正視力，則應於病歷說明原因者，不相符合；且根據初審、申復及爭議審查醫師之意見，上訴人診所於
100 年7 月申報25件白內障手術病例，經隨機抽審其中7 件，即有○○○等5 人有驗光機測不出之情形，比例過高，不合常情；又申報白內障手術費用並未規定須附照片，上訴人於申復時主動提供照片，應係認為足以佐證病歷紀錄內容，惟該等照片並未記載拍攝日期、時間及患者姓名，故申復及爭議審查醫師仍無從藉此判斷○○○等5 名病患無法以驗光機驗光，則被上訴人綜合上情，認定上訴人對○○○等5 人所為白內障手術，有論病例計酬案件醫療品質不符專業之情，不予核付上訴人該部分醫療費用，亦有理由，已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，且敘明其餘無礙判決結果之攻擊防禦方法不予一一論述，核與卷證資料相符，復與證據法則無違，亦無判決不備理由之情形。上訴人執內容與其於原審主張相同之中華民國眼科醫學會102 年12月19日中眼台（102 ）字第209 號函（下稱眼科醫學會函）稱：急性青光眼如果患者本身條件無施打Mannitol之禁忌症，則Mannitol之使用應無不妥；○○○等5 名病患，並非初診即手術白內障，按目前白內障審查共識，白內障手術案件以55歲以下病人、每月超過40例、非專科醫師手術之白內障始需附照片事前審查，一般患者則不需附照片；白內障患者術前量不出近視、遠視驗光值之比例，並無文獻明確記載，應與患者族群特性、地域有關；依病歷記載，上訴人陳述之白內障患者不能矯正視力，應屬不能藉由驗光矯正而改善視力等語，指摘原判決漏未斟酌，具有判決不備理由之違法，無非持其歧異見解對於業經原判決詳予論述不採之事項再予爭執，或就原審所為證據取捨及事實認定職權之行使為指摘，殊無足取。
六、綜上所述，原判決並無上訴人所指違背法令之情形，上訴意旨指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255 條第1項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 1 月 8 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 蕭 惠 芳
法 官 陳 姿 岑法 官 鍾 啟 煒上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 1 月 8 日
書記官 李 建 德