臺北高等行政法院判決
103年度訴字第466號103年11月20日辯論終結原 告 王祝任即大川診所（被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）住同訴訟代理人 楊世同（兼送達代收
劉秋珍周明珠上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告（原名大鈞診所，民國102 年8 月19日更名為大川診所，機構代碼：0000000000）與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險（下稱健保）醫療業務。原告於兩造所訂健保合約期間內，向被告申報醫療門診費用，經被告所屬臺北業務組（原名行政院衛生署中央健康保險局臺北分局，嗣改制為行政院衛生署中央健康保險局臺北業務組，102 年7 月23日再改制為衛生福利部中央健康保險署臺北業務組）依健保合約及行為時全民健康保險法（下稱健保法）第52條（現行法為63條第3 項）授權訂定之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（101 年12月24日修正為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法，下稱健保醫療服務審查辦法）規定，予以核減98年11月至102 年6 月期間張○貞等42名保險病患醫療費用，原告不服，申請複審，經被告複審決定維持原核定結果，原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（102 年1 月1 日改制為行政院衛生署全民健康保險爭議審議會，102 年7 月23日改制為衛生福利部全民健康保險爭議審議會，下稱爭審會）申請爭議審議，經爭議審定駁回，原告猶不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：㈠原告不服爭審會99年5 月20日健爭審字第0990008551號、99
年7 月16日健爭審字第0990015013號、99年9 月17日健爭審字第0990016301號、99年12月3 日健爭審字第0990017520號，100 年6 月3 日健爭審字第1000007939號、100 年10月25日健爭審字第1000016019號、100 年11月23日健爭審字第1000016772號、101 年4 月20日健爭審字第1010007347號、10
1 年7 月23日健爭審字第1010009489號、101 年8 月31日健爭審字第1010015421號、102 年6 月4 日衛署健爭字第1027602525號、102 年3 月15日衛署健爭字第1027600567號、10
2 年6 月20日衛署健爭字第1027603355號、102 年8 月2 日衛部爭字0000000000號、102 年12月3 日衛部爭字第1023420527號、103 年3 月26日衛部爭字第1023423808號審定書（下稱爭審會99年5 月20日、99年7 月16日、99年9 月17日、99年12月3 日、100 年6 月3 日、100 年10月25日、100 年11月23日、101 年4 月20日、101 年7 月23日、101 年8 月31日、102 年6 月4 日、102 年3 月15日、102 年6 月20日、102 年8 月2 日、102 年12月3 日、103 年3 月26日審定書）、對門診相關醫療費用維持被告原核定予以核減給付，因此在法定期間內提起行政訴訟。
㈡對於98年11月陳○宗、99年9 月蘇○珠、陳卓○桃、100 年
10月洪○德部分不再爭執，原告爭執之病人相關案例陳述如下：⒈98年11月張○貞：其為糖尿病前期併有高血脂之病人，成 人健檢將HDL 、LDL 納入檢查項目，足證HDL 、LDL之重 要性，故原告建議其檢驗LDL 、HDL 應屬合理節省檢驗， 並無重複或浪費資源，被告卻認為LDL 、HDL 擇一檢驗即 可，並核減HDL 、LDL 之醫療費用給付。
⒉98年11月魏○陽：其為糖尿病前期併有高血脂之病人，原
告建議其檢驗LDL 、HDL 應屬合理節省檢驗，並無重複或浪費資源。
⒊99年1 月蘇○珠：其有長期失眠，焦慮，胸悶等病史，睡
眠品質不佳、不易入睡，給予病人睡眠健康衛教單，病人於98年9 月7 日於原告診所首次開始服用Zipson（10mg），至99年1 月1 日也未滿6 個月，按神經系統藥物給付規定中，建議不宜超過6 個月，而此病人也符合用藥規則並給予衛教，希望病患建立良好的睡眠習慣，故使用Zipson（10mg）1#qHS ，應屬合理用藥，原告依規定用藥卻遭被告核減。
⒋99年1 月張○玲：每天晨起眼睛癢腫已數年，經保守治療
法仍改善有限；此病人已在其他醫療院所治療數年；仍感覺無效；經介紹至原告診所檢查；此過敏性鼻炎已有數年之久；建議病人檢查IgE ，Allergen test （定性），均按健保檢查規定檢驗，並無直接檢驗MAST Allergy test，均有遵守健保規範使用檢驗，惟遭被告核減IgE ，Allergen test （定性）之醫療費用。
⒌99年2 月劉○羽：主訴常常有hand tremor palpitation
已數月，PE revealed ；BP：135/90，HR：98/min，於thyroidarea 有local swelling之現象，臨床上已有Hyperthyroidism 之症狀，故check TSH ，T4，上述CC與PE是以高度懷疑有Graves'disease，且s/s 中HR，hand tremorlocal swelling thyroid，均有合理推論有GD之可能，故檢驗TSH 及T4應屬合理且符合邏輯之檢驗，被告卻認為非合理必要之檢查。
⒍99年2 月許○翔：於幼稚園玩耍時，不慎撞到頭皮，於sc
alp 有laceration w'd約0.1 0.3cm ，於門診縫合2 針，申報w'd treatment ＜5cm ；應屬合理費用（開逢合包、線、局部麻醉、空針、Aq BI 、棉球、紗布等耗材），與縫合處置費共新臺幣（下同）420 元，應屬合理費用，又病歷上附有圖示已詳細描述傷口大小，且處置內容有w'
d treatment ＜5 ，已表示處置之內容。此病患病歷描述均符合SOAP，P 即是w'dtreatment（其內容就包括剃毛、消毒、局部注射麻醉、縫合、包紮），被告卻認為病歷未詳載而核減，未給付縫合處置費420 元。
⒎99年2 月林○山：罹患兩膝退化性關節炎已數年，上下樓
梯均感疼痛，行走困難，96年4 月1 日前，於健保新規範前即開始關節注射，期間均有於門診與復建治療；病人有
UGI bleeding之病史，服用NSAID 常有tarry stool 發生，故用藥也較保守，期間並囑以於家中復健治療，如強化股四頭肌之訓練，且其s/s 稍有改善，故建議關節繼續治療，故此P't 之關節注射治療是符合健保關節內注射之規範。
⒏99年4 月葉○輝：右手中指有約0.6 1.2cm 之小腫瘤，
最近有愈來愈大的現象，建議行手術切除，以確定診斷，因疏忽未附手術紀錄（嗣後已檢附手術紀錄與病歷報告），又病理報告之分級是亞東醫院病理科醫師黃文志分級，非由原告診所分級，且尋常疣在健保給付手冊中，病理分級也是25004C，並無不妥。
⒐99年4 月李○隆：罹患DM，H/T ，HYL 已數年，其中H/T
服用Co-Diovan+Amlobin 仍維持在BP：60/100左右，故再增加Indap SR（1.5 ），以期BP可控制在130/80內，以保護腎臟功能，又病人於98年6 月25日抽血，cholesterol：228mg/dl；TG：267mg/dl；HDL ：34mg/dl ；LDL ：148mg/dl，98年9 月22日抽血，cholesterol ：146mg/dl；
TG：225mg/dl；HDL ：36mg/dl ；LDL ：79mg/dl ，健保降血脂藥物給付規定：DM病患其cholesterol 目標值為160/mg/dl ，TG：150mg/dl，均未達到，且其中pavatin （20）使用0.5#是符合健保用藥指引。
⒑99年4 月詹顏○英：於98年5 月4 日抽血檢查，其中BS(A
C)：138mg/dl；（PC）：161mg/dl；cholesterol ：214mg/dl；LDL ：126mg/dl；HbA1C ：8.4 ％，當時即診斷為DM與高血脂，98年5 月7 日即處方glucophage 1#qd ，vatatin （20）1#qd，之後p't 並未按時服藥，最近有fati
gue ，dry mouth ，duzziness ，polyphagia，polyuria等s/s ，於是再抽血檢驗，除做成人健檢項目外，因之前曾有DM，HYL 之病史，故抽血檢驗BS(PC)，HbA1C ，HDL，LDL 之項目，均屬合理檢驗。
⒒99年4 月陳○凱：罹患DM with HYL 數年，於其他醫療院
所就醫，因就近治療，希望於本診所繼續追蹤，於99年4月19日，20日做成人健檢顯示BS（AC）：141mg/dl；cholesterol ：240mg/dl；TG：284mg/dl，因病人過度肥胖，身高179cm ，BW：104kg ，BMI 為32.4，是代謝症候群之高危險群，故建議檢驗HDL ，LDL ，以了解其數值決定是否使用降血脂藥物以降低腦部心血管疾病之罹患率，應屬合理有效檢驗。
⒓99年10月陳○娥：罹患DM，IHD 於醫學中心控制數十年，
因就近方便於原告診所治療，於99年10月1 日於門診抽血，cholesterol ：247mg/dl，LDL ：162mg/dl；TG：133mg/dl；HDL ：63mg/dl ，按DM健保高血脂使用指引，：＞＝200mgdl or LDL＞＝130mg/dl，可使用降血脂藥物，此病患處方pavatin(20)1#qd ，均符合用藥指引。
⒔99年10月葉○軒：兩膝、兩肘、兩手腕疼痛與僵硬，於清
晨更形嚴重；且於以上關節有local tenderness and lo
cal joint swelling之現象，且最近又因工作、學業壓力過大，有胃痛、脹氣、噁心感，臨床上懷疑juvenile RA；與急性胃炎，故建議抽血，ESR ，RA factor ，uric a
cid ，應屬合理檢驗，因病人有關節腫痛之臨床症狀，又合併有胃痛脹氣現象，故Rx focus oint(40) ，申報45.6，應屬節省合理申報。
⒕100 年3 月王○丕：罹患左手第五指撕裂傷，於100 年3
月10日於原告診所縫合；100 年3 月15日；3 月16日門診換藥；使用同一療程；診察費申請1 次，換藥1 次47元，應屬合理節省申報費用。
⒖100 年3 月林○啟：罹患過敏性鼻炎已數年，其sneezing
rhinorrhea嚴重困擾病人，且有atopic dermatitis （+）；family Hx （+ ），且家族成員中有家塵、粉塵、塵蟎過敏病史，allergic conjunctivitis （+ ）之過敏史，經長期服用藥物控制效果不佳，故建議Allergen test吸入性過敏原定性檢驗，目的是能夠明顯清楚的辨識吸入性過敏原與沒有過敏的個體，故建議Allergen test 應屬合理檢驗。
⒗100 年3 月劉○艷：因watery rhinorrhea sneezing na
sal obstruction 與黑眼圈困擾病人已數年，經長期服用藥物控制效果不佳，且有合併family Hx of asthma ，且家族成員中有家塵、塵蟎過敏病史，故建議Allergen tes
t ，應屬合理檢驗。⒘100 年4 月吳○崇：服用降血壓藥已數年，除高血壓外常
主訴心跳過速常到80～90/min，故選擇-blocker為優先考慮，依高血壓用藥指引，病人55歲，應先使用A+C ，如果控制不良，在加B or D，並無硬性規定一定要使用diuretic，只要將血壓值降到正常範圍，且無副作用，就是適當合理用藥。
⒙100 年9 月程○珠：罹患H/T ，DM已數十年，其BS仍控制
不良，經建議insulin 注射併其他口服藥與降血壓藥，其血糖控制稍有進步，BS（AC）為182 （PC）為186 ，HbA1
C 為9.1 ％，且主訴兩手、兩足麻木，感覺遲鈍或感覺異常，已10g 單股纖維測試檢查，雙足共有3 點受壓處無感覺，以128H2 音叉測試震動感覺數值為4 ；診斷為DM neuropathy，其建議使用tofranil，應屬合理用藥。
⒚100 年10月陳○源：主訴nocturia smell stream ，freu
quency，dysuria ，dribbing已數年，於長庚醫院診斷為
BPH ，並治療許久，因就近原告診所治療其prostate sc
ore 約15分，期間從99年12月23日於本診所治療，其s/s有所改善，並於100 年10月18日於門診繼續服用AzosinSR（10），100 年10月18日病歷記載有nocturia，freuquency，dribbing症狀，且主訴在醫學中心有Dx BPH；均有符合SOAP之看病流程屬合理費用，被告卻認為病歷記載未詳盡。
⒛100 年10月蔡○萍：從事服務業日夜顛倒，很難入眠，工
作時精神恍忽，脾氣暴躁易怒，記憶力變差，注意力無法集中，工作效率差，影響工作內容與品質，無法入眠已1個月之久，每次於門診就診時均給予sleep sheet ，並請配合睡前注意事項，並給予Zipsoon(10mg) ，應屬合理用藥。
101 年1 月徐○娥：因跌倒而致右髖疼痛，上下樓梯均感
疼痛，行動不便，右髖行動受限，經建議右髖復健治療，行SW20分＋IFC20 分，應屬中度復健治療，申報190 點，應屬合理申報，被告卻僅給予95點。
101 年1 月張○華：罹患左手拇指、食指MCP 關節疼痛已
數週，彎曲與伸展均感疼痛，活動範圍受限，日常生活均感不便，經建議PB（15分）+TENS （20分），應屬中度物理治療。
101 年1 月游○穎：從事服務業日夜顛倒難入眠，工作時
精神恍忽，脾氣暴躁易怒，記憶力變差，注意力無法集中，工作效率差，影響工作內容與品質，無法入眠已1 個月之久，每次於門診就診時均給予sleep sheet ，並加強衛教，若無法改善日夜顛倒的工作時間，建議更換工作，並請配合睡前注意事項，並給予Zipsoon （10mg），應屬合理用藥。
101 年5 月周劉○鳳：罹患H/T andHYL數年，於原告診所
規則控制已數年，於99年11月2 日門診抽血檢查，BS（AC）：142mg/dl，（PC）：273mg/dl，HbA1C ：7.6 ％，仍未達理想治療目標（HbA1C<7 ），故於99年11月4 日加入
TZD Diazone （30mg）1#qd，又於100 年2 月8 日抽血，BS（AC）：135mg/dl；（PC）：250mg/dl；HbA1C ：7.2％；LDL ：106mg /dl ，其HbA1C 已有些許進步，於100年5 月5 日抽血BS（AC）：108mg/dl；（PC）：117mg/dl, HbA1C ：6.7 ％，已有進步，故繼續處方glucophage加GluA+TZD，又於100 年5 月5 日抽血，其cholesterol ：
252mg/dl；LDL ：161mg/dl，故建議Pavatin 1#qd處方，按健保局用藥指引，應屬合理用藥。
101 年5 月劉李○金：罹患腰椎關節炎併有間歇性跛行之
症狀，腰椎X 光也顯示有脊椎滑膜症L4L5Grade 1 ，合併有osteophyte formation，且病人有右肩疼痛之症狀，關節活動受限，故治療背是SW20' ＋IFC20'，於右肩HP20 '＋IFC20'，共80分鐘，按健保申報規範，大於30分鐘，可申報簡單中度物理治療，1 次190 元，應屬節省合理申報。
101 年5 月林○銘：足底疼痛已2 週，每當早晨著地倍感
疼痛如電到般，經診斷為足底筋膜炎，建議SW20'+TENS20' ，屬簡單中度治療，申報1 次190 元，應屬合理申報。
101 年7 月簡呂○葉：罹患DM，H/T andHYL已數年，於原
告診所追蹤治療，於100 年12月28日，抽血cholesterol為231mg/dl，按DM，HYL 用藥指引，給予Crestor （5mg）0.5#qd ，應屬合理用藥。
101 年7 月周○鈞：罹患DM，HYL ，於原告診所規則治療
，於100 年12月16日門診抽血檢查，BS（AC）:201mg/dl，（PC）：404mg/dl，cholesterol ：230mg/dl，HDL ：
37mg/dl ，LDL ：187mg/dl，按DM併HYL 用藥指引，可使用Atorva（10）1#qd，應屬合理用藥。
101 年9 月陳○女：罹患腰椎關節炎提重物與久站，均感
T andHYL已數年，於原告診所追蹤治療，於100 年12月28日，抽血cholesterol 為231mg/dl，按DM，HYL 用藥指引，給予Crestor（5mg）0.5#qd，應屬合理用藥。
101 年9 月賴○靜：因職業關係，長期搬重物與從事粗重
工作，右手手腕EPL ，APB 處疼痛難耐，病人ulnar deviation 會加重右手腕疼痛，radial deviation會減緩其症狀，故建議PB20'+TENS20'+therapeutic exs ，按健保給付規定，治療超過30分鐘，應屬簡單中度治療，申報190元，應屬合理申報。
101 年9 月顏○貞：因刀割傷左手食指於101 年9 月6 日
行縫合治療，於101 年9 月7 日隔天回診檢視傷口，是否有發炎、感染等現象，應屬合理回診與換藥，按外傷處理用藥指示，抗生素也可以使用3 天，此病患是使用第2天，且第2天換藥與檢視傷口，應屬合理申報。
101 年9 月洪○珊：左踝因跌倒而致行走困難已數週，PE
：local tenderness over lateral malleolar area，st
ress valgus test(-)，stress varus test(+)，stableankle joint ，行復健治療，SW20'+TENS20'+Theraputi
c EX ，按健保治療給付規定，治療超過30分鐘，應屬簡單中度治療，申報190 元，應屬合理申報。
101 年12月郭○純：因長期搬重物，罹患兩手麻木與感覺
異常，特別是大拇指、食指、中指、已數週，palmar extension 時會加重其麻木症狀，Tinal's sign(+) ，當接觸冷熱水時，其麻木症狀更加明顯，經建議PB20'+TENS20'+Therapeutic Exs 應屬簡單中度物理治療，申報190 點，應屬合理申報。
101 年12月王○欽：因跌倒而致右手腕疼痛，經診斷為Te
ndinitis right wrist，以PB20'+TENS20' 與Therapeuic
Exs ，應屬簡單中度治療，申報190 點，應屬合理申報。101 年12月趙○昭：長期工作搬重物，經診斷為De Quer
vain's，故建議以PB20'+TENS20"+Therapeutic 治療，應屬簡單中度物理治療，申報190 點，應屬合理申報。102 年3 月林○復：罹患DM，HYL 數年，於原告診所長期
規則追蹤治療，按健保降血脂給付規定表，已達追蹤目標得考慮減至最低有效劑量，並持續追蹤治療，故使用Atorva（10）1#qhs 是為最低劑量，應屬合理申報。
102 年3 月郭○仁：因長打網球而致運動傷害，且上、下
樓梯均感疼痛，local tenderness over lateral malleo
lar area，PE：revealed stress valgus test(-)，stre
ss varus test(+)，stable right ankle(+) ，經診斷為Tendinitis right ankle，故處方PB20'+TENS20' ，應屬中度物理治療。
102 年3 月張○月：因搬重物後，胸背痛已數週，local
tenderness over T-L spine spinal process；Bendingwill aggravate the s/s，back extension will relievethe s/s ；因病人長期服用NSAID ，已有N/V 之症狀，故使用Flurbi PAP，應屬合理節省申報費用。102 年6 月韋○文：罹患right 5th finger middle pha
lanx fx can't fully extension and flexion contracture，行簡單中度物理治療，Hydrotherapy上肢20',TEN20'共治療40' ，申報簡單中度治療，應屬合理申報。
102 年6 月徐○銘：Painful LB with radiation to bil
lower leg for 2+month with intermittent claudicati
on with left and right lower leg numbness over pos
t thigh and bil calf area ；L-spineXray ：osteophy
te for mation at L4L5 with osteoporosis with L4L5S1；disc space narrowed with slightly scoliotic change, 經診斷為Lumbar spondylosis，建議治療為SW20'+IFC20'與therapeutic Exs15', 共治療55分，申報簡單中度治療190 點，應屬合理申報。
102 年6 月陳張○蘭：經診斷為LDS ；建議HP+LT+IFC ；
因病人長期做彎腰打掃的工作，雖然有PT治療，但持續勞動工作與PT未連續治療，故改善有限，進步無明顯差異，也是合理。
102 年6 月陳○松：經診斷為CDS ，治療為SW20'+IFC20'
，共治療40分鐘，得申報簡單中度治療190 點，應屬合理申報。
㈢被告依病人健保紀錄卡即可知悉病人有否就診，且依健保法
規定，物理治療超過30分鐘可申請簡單中度物理治療（190點），原告僅申報簡單中度物理復健治療，不敢申報複雜物理，盡量減少醫療資源的浪費，惟申請案件全面由190 點變成90點，103 年2 月費用總表與病歷，申報127 萬元，核減37萬元，核減率25％，半年中有3 、4 次達如此高比例之核減，是否為合理之核刪？另原告診所另有家醫科、腸胃科，核減時會擴大核減比例，骨科復健遭核減時，家醫科、慢性病、腸胃鏡之費用亦會同時被核減，該制度非常不合理。另復健可由骨科、神經內科、復健科醫師執行，而醫療費用卻由復健科醫師審查，原告認為骨科、復健科應分由骨科、復健科醫師審查較為妥適，倘原告有疏漏，請被告通知改正，而非全面性以核刪之處罰方式，又抽血檢驗常遇規範是3 至
6 個月須抽血追蹤，但病人可能因個人因素（如出國、到南部或忘記服藥等等）而延誤，卻因延誤而遭全面核刪，被告應由病人立場多些人性之思考。原告醫師依患部嚴重程度告知病人回診天數及換藥檢視傷口，並衛教傷口處理，但非每位病人配合度均足夠，原告亦須尊重自願就診之權益等語。
並聲明請求判決：被告應給付原告98年11月、99年1 、2 、
4 、9 、10月、100 年3 、4 、9 、10月、101 年1 、5 、
7 、9 、12月、102 年3 、6 月之醫療費用共817,435 元。
三、被告抗辯略以：㈠原告為辦理健保業務，與被告簽訂健保合約，依健保合約第
1 條第1 項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。健保法第41條第1 項、第2 項、同法第63條之規定，被告有依職權審查保險醫事服務機構之申報，經審查有健保醫療服務審查辦法第19條規定之情形者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由。原告對被告之核定、申復及爭審會之審定不服，提起行政訴訟，被告為求慎重起見，將原告診所張○貞等案再次送專業審查，審查結果仍維持原核定，說明如下：
⒈張○貞，不予支付項目名稱：LDL 、HDL ；被告初審及申
復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0202A：病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必要【下稱代碼0202A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴依98年11月28日病歷記載高血脂病程過於簡略，做成人健檢已足可作為治療參考，非必要再做LDL 、HDL 。⑵依所附檢驗結果觀之，此病人不符糖尿病要件，自無法依糖尿病收案條件做檢驗，且高血脂病程過於簡略，98年11月28日看病當天所做的成人健檢，已足供治療參考，非必要再做LD
L 、HDL 。⒉魏○陽，不予支付項目名稱：09043C；被告初審及申復不
予補付理由代碼0202A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴依所附98年11月30日病歷及檢驗結果觀之，此病人非糖尿病病人為高血壓高血脂病人。其檢驗結果血脂濃度可作為用藥參考HDL 或LDL ，98年3 月16日已做，之後可1 年檢查1次，不須每次都做，故98年11月30日所做HDL 並無法顯示其正當理由。⑵依僅附的98年11月30日病歷，無法看出其病程，依所附檢驗觀之，此病人非糖尿病，如做為治療參考，1 年1 次HDL 即可。
⒊蘇○珠，不予支付項目名稱：ZIPSOON （10mg）（Z00000
0000）核減15顆核減58點；被告初審及申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0320A ：不宜長期使用之藥物【下稱代碼0320A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴依病歷記載98年12月1 日及99年1 月1 日都開1 個月安眠藥，依病情記載，不足以支持長期使用安眠藥之必要。⑵依病歷記載98年12月1 日及99年1 月1 日除BP及HR有變外，其他的SOAP都相同，並無睡眠衛教說明，且都開1 個月安眠藥，依其病情無法支持長期使用安眠藥。
⒋張○玲，不予支付項目名稱：12031C IGE 30021C ALLERG
EN TEST ；被告初審不予補付理由代碼0202A ；被告申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0505A ：
未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符一般醫療常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由【下稱代碼0505A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴此病人於99年1 月13日初診，馬上診斷為過敏性鼻炎，馬上做IGE 及ALLERGEN TEST ，不合常理，因過敏性鼻炎，需做症狀治療及追蹤病情無效再做檢查。⑵過敏性鼻炎，須經過症狀治療與病情追蹤，如無效再做IGE Eosinophil或Allergen Test 而非初診遽做這些檢驗。⒌劉○羽，不予支付項目名稱：27004C TSH、09010C T4 ；
被告初審不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0508A ：未經醫療常規檢查／檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明。【下稱代碼0508A 】；被告申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號01
11 A：病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必要【下稱代碼0111A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴初診病人手抖，可先症狀治療且所記載HR：98/min又是72/min未知何者正確，無法顯示須給付之正當理由。⑵病人因喉痛、咳嗽、流鼻水、手抖等上呼吸道感染來看病，同時間見兩個不同心律（98 /min 及72/min），未知何者正確，宜先症狀治療，所做檢驗無法顯示其正當性。
⒍許○翔，不予支付項目名稱：48001C Wound treatment--
<5cm改核48010C；被告初審不予補付理由代碼0111A ；被告申復不予補付理由代碼0202A ；既有縫合2 針但病歷未見紀錄或圖片佐證：行政訴訟專審醫師意見：⑴①代碼0102A （即代碼0202A ）②申報48001C「傷口處置」，需在病歷上記載有進一步傷口處置（如縫合或任何傷口之處理描述才可），本案只是頭皮0.1 至0.3 公分傷口，並未做上述之處置證據，故僅給付48010C（傷口換藥）。⑵代碼0102A （即代碼0202 A）：所附佐證照片只是一個傷口0.
1 0.3cm 且在病歷上寫的太簡單，未有任何描述對傷口做任何縫合或Debridement 處置等，描述縫合、紗布等均屬事後陳述，未在原始病歷上呈現證明，故不能申報48001C只能以48010C給付。
⒎林○山，不予支付項目名稱：FBT01025MLR7 ARTZDISPO 2
.5ml 39005C 關節腔內注射；被告初審不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0308A ：適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符藥品/ 特材給付規定／醫療常規【下稱代碼0308A 】；被告申復不予補付理由代碼0202A；有閱近半年之病歷由學理上症狀所附資料無法證明須符合打ARTZDISPO 之規定；行政訴訟專審醫師意見：⑴健保藥品給付規定「通則」對注射藥品使用（第4 條㈠項）有明確規定，針對ARTZDISPO 注射的規範也是有明確說明使用時機，依此案病歷記載均未能有專業客觀的評估，以支持此類注射的使用。對於長期使用的病患應有長期治療的評估報告，可參考專業期刊上相關使用的評估表，能更具專業的佐證。⑵依99年2 月26日門診病歷資料，病患膝關節疼痛多年，未對疼痛程度多做評估，對X 光評估沒有說明日期以及專業性結論。依訴訟函說明病患有UGI bleeding病史，長有tarry stool 發生，但病歷上99年2 月3 、
10、13、24日4 次門診均處方NSAID 消炎藥，未見註明有tarry stool 的病情。
⒏葉○輝，不予支付項目名稱：25004C改以25003C給付；被
告初審及申復不予補付理由代碼0202A；行政訴訟專審醫師意見：⑴①代碼0102A （即0202A ）。②右手指0.6 公分（簡單疣）依病理切片切除不需使用複雜第4 級外科病理切片25004C。⑵①代碼0102A （即0202A ）：依抽審規定隨件檢附手術紀錄乃最基本之必要規劃，該診所以「因疏忽未附手術紀錄」，乃事後強詞說理，沒有說服力。②本案也沒有病人之「手術及麻醉說明同意書」，不符合外科審查之通則。③右手指小腫瘤（0.6 公分）改以25003C給付已為情理法兼具，且「申報」為診所之責任以「非由本診所分級」沒有說服力。
⒐李○隆，不予支付項目名稱：Z000000000 PAVATIN（20）
；被告初審不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0105A ：檢查報告或治療紀錄無執行者（醫師／醫檢師／治療師）簽章【下稱代碼0105A 】：未附病歷（含影像、會診紀錄等）／報告，或所附病歷資料不齊（含未附病理報告）／實施本項（診療／手術／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材），未依規定附期限內之相關病歷資料（檢查／檢驗報告／紀錄／照片／會診紀錄等）／未依規定附手術前後檢查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手術／麻醉前評估／麻醉／麻醉恢復紀錄【下稱代碼0101A】；被告申復不予補付理由代碼0101A 以及專業審查不予支付理由代碼編號0310A ：適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符藥品/ 特材給付規定／醫療常規。未附6 個月抽血數據【下稱代碼0310A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴98年6 月24日檢驗CHO ：228 、Tg：267 ；98年9 月21日檢驗CHO ：146 、Tg：225 ；99年4 月21日為此次看病日，無最近3 至6 個月內的血脂檢驗報告，不符給付規定。⑵最近的檢驗報告為98年9 月21日（CHO ：146 ，Tg：225 ），而此次看病為99年4 月21日，無最近3 至6 個月的血脂報告，不符給付規定。
⒑詹顏○英，不予支付項目名稱：09043C；被告初審及申復
不予補付理由代碼0105A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴此糖尿病人於99年4 月15日檢查LDL ：120 ，HDL ：58；飯後血醣：208 HbA1c ：8.9 ；膽固醇201 ；Tg：118 ，另之前於98年5 月4 日檢查膽固醇214 ；HbA1c ：8.4 ；LD
L ：126 HDL ：54，依98年5 月份病歷迄99年4 月份記載對糖尿病及高血脂，並無積極治療，怎能把血糖及血脂降到理想範圍，如作為治療處方依據，則LDL 及膽固醇值即可，不必再做HDL ，原核定並無不合。⑵依98年5 月4 檢驗報告CHO ：214 ；Tg：176 ；LDL ：126 ；HDL ：54；GLcac 138 ；HbA1c ：8.4 應為糖尿病併高血脂病人，但治療方面除98年5 月7 日開給Glucophage（500 ）1QD 30天外，並無做血糖血脂的積極追蹤治療，難望其對病人有所助益，既然檢驗非做為治療的參考，原核定並無不合。
⒒陳○凱，不予支付項目名稱：09043C；被告初審及申復不
予補付理由代碼0105A；行政訴訟專審醫師意見：⑴所附檢驗紀錄無執行者，不符給付規定。⑵LDL 及HDL 檢驗紀錄無執行者，不符給付規定。
⒓陳○娥，不予支付項目名稱：AC00000000；被告初審不予
補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0307A ：藥材之適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符主管機關核核准規定【下稱代碼0307A 】；被告申復不予補付理由：
只有10月1 日抽血報告，須有2 次抽血（或有上次醫學中心之報告或藥袋以證明）；行政訴訟專審醫師意見：⑴所附檢驗紀錄無執行者，不符給付規定。⑵只有1 次的檢驗報告不符高血脂症要件，無法給付高血脂用藥。
⒔葉○軒，被告初審不予補付理由：專業審查不予支付理由
代碼編號0310A 及報告單無醫檢驗師簽章。被告申復不予補付理由代碼0310A 及所有檢驗檢查皆正常，有過度檢驗之嫌；行政訴訟專審醫師意見：⑴①健保針對檢驗項目的給付規定在此案的3 項目（08005C、12011C、09013C）未有明確的規定，審查標準採專業醫療審查來認定此案在初審、申復兩次專審均提出此次檢驗不符合醫療常規，爭審時也認定檢驗的必要性不足。②針對Z000000000藥品，健保藥品給付規定有明確規範，依此案病歷記載無法認定符合規範，初審、申復、爭審3 次專審均不同意支付，維持原議。⑵依99年10月19日病歷記載，病患多處關節疼痛約
1 星期，處方檢驗項目已排除RA可能性，似乎不符合診斷標準，用藥處方Focus gel 外用藥與訴訟中說明疑似RA Gout等病症的治療，似乎也不符治療原則。
⒕王○丕，不予支付項目名稱：48011C；被告初審不予補付
理由：專業審查不予支付理由代碼編號0509A ：施行該項檢查／檢驗過於頻繁不合常理／無特殊理由，該項檢查不應 列為常規檢查／無例行性檢查之必要【下稱代碼0509A
】 ；被告申復不予補付理由代碼0509A 以及病患縫合後每天都要CD，且病歷記載NO INFECTION，NO DISCHARGE不太合乎如此頻繁換藥；行政訴訟專審醫師意見：⑴①施行該項檢查／檢驗過於頻繁不合常理／無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查／無例行性檢查之必要。②44歲男性病患，左手小指簡單割傷。依病歷記載，並無發炎亦無其他合併症，簡單傷口縫合後6 天，不需如此頻繁換藥。⑵0509A ：根據病歷記載，小傷口不須每天頻繁換藥，故應刪除。
⒖林○啟，不予支付項目名稱：30021C；被告初審不予補付
理由：專業審查不予支付理由代碼編號0010A ：採用之療法（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）不符醫療常規／不符正規療程計畫【下稱代碼0010A 】；被告申復不予補付理由代碼0505A 以及IGE 不正常時才可再作ALLERGEN TEST （定性）；行政訴訟專審醫師意見：⑴依100 年3 月17日病歷記載如疑為過敏性鼻炎，應先檢查IGE 及Eosinophil，如異常再做Allergen tes
t ，故原核定並無不合。⑵如疑為過敏性鼻炎，應先檢查
IGE 及Eosinophil，如異常再做Allergen test 。⒗劉○艷，不予支付項目名稱：30021C；被告初審不予補付
理由代碼0010A 以及IGE 不正常時才可以再做定性檢查；被告申復不予補付理由代碼0505A 以及IGE 不正常時才可再作ALLERGEN TEST （定性）；行政訴訟專審醫師意見：
⑴依100 年3 月21日病歷記載如疑為過敏性鼻炎，應先做
IGE 及Eosinophil如異常再做Allergen test ，故原核定並無不合。⑵初診（100 年3 月21日）病人如疑為過敏鼻炎，應先檢查IGE 及Eosinophil有異常再做Allergen test。
⒘吳○崇，不予支付項目名稱：Z000000000；被告初審不予
補付理由：併用3 種藥，應含利尿劑；被告申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼0307A 。以及3 種高血壓藥物合併使用，其中種應含利尿劑；行政訴訟專審醫師意見：⑴依100 年1 月3 日及100 年4 月2 日病歷記載，已相隔3 個月為何BP：130/9 、HR 72/min BT 36.2C以上數據全部相同。3 種高血壓藥雖可依病人的病情給藥，最好其中有1 種利尿劑，但觀之該診所不量病人血壓、心速，此藥仍不宜給付。⑵依100 年1 月3 日及100 年4 月2日兩次間隔3 個月的門診竟然所量BP：130/90、HR皆為72/min BT 皆為36.2C ，顯然100 年4 月2 日沒有量血壓及心速，不符高血壓給付規定。
⒙程○珠，不予支付項目名稱：Z000000000 TOFRANIL ；被
告初審及申復不予補付理由代碼0307A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴依病歷記載及病況未符合仿單所敘述之適應症（憂鬱或夜尿），不同意給付。⑵Tofranil，署核適應症為憂鬱病或夜尿，100 年9 月8 日病歷並無相關症狀，不同意給付。
⒚陳○源，不予支付項目名稱：00113C；被告初審不予補付
理由：專業審查不予支付理由代碼0102A （即代碼0202A）；被告申復不予補付理由代碼0102A （即代碼0202A ）以及代碼0307A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴依100 年10月18日病歷記載理學檢查並無BPH 的相關症狀描述，而Azosin SR 適應症為良性前列腺肥大。故不符看病SOAP，原核定並無不合。⑵查依100 年10月18日病歷，並無相關良性前列腺肥大檢查，而Azosin的適應症為良性前列腺肥大，自無法顯示需給付所請費用之理由，原核定並無不合。⒛蔡○萍，不予支付項目名稱：Z000000000總量核扣10顆；
被告初審不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0332A ：申報藥量（劑量／天數等）過多，不符醫療常規一般醫理或慣用通則【下稱代碼0332A 】；被告申復不予補付理由代碼0332A 以及失眠原因很多長期服用，非但無用且不被推薦，須加強衛教；行政訴訟專審醫師意見：⑴查所附病歷太過簡略，且觀其紀錄應為看上呼吸道感染，順便開安眠藥，實宜加強生活衛教，減少長期給予安眠藥，原核定減量給藥應予維持。⑵查所附病歷記載過於簡略，所述症狀多為上呼吸道感染，故開3 天感冒藥給她，如順便開安眠藥給病人，不宜過長，原核定減量給藥並無不合。
徐○娥，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0704A ：依據病況／病歷記載／治療紀錄，應實施／實施項目應屬中度或簡單之物理／職能／語言治療，原項目不給付，另予改核【下稱代碼0704A 】；行政訴訟專審醫師意見：⑴①101 年1 月7 日門診記載病患右髖疼痛3 週多，經過2 週至101 年1 月20日病歷記載仍為右髖疼痛3 週多，不符常理。②診斷為單純髖部肌腱炎，使用藥物治療即可緩解其病情，不需再重複使用物理治療。③若不用藥物治療，30分鐘以內之簡單物理治療亦足敷使用。⑵①依病患病情記載不需實施簡單中度物理治療：依病歷記載病患因跌倒造成右髖部肌腱炎應屬病情輕微，一般只需休息或短暫給予消炎止痛藥物即可，因此病患於101 年1 月7日至該診所就診（初診）已給予相關口服藥物不需再給予物理治療；若口服藥無法緩解病情，則於101 年1 月16日複診應停用口服藥，再改採其他治療方式（如物理治療）且病患只有右髖部1 處問題只需施行1 項物理治療即可，因此只需給予10至20分鐘之短波（SWD ）屬簡單－簡單物理治療（42003C）即可，不需為了多申報費用而多執行其他項目，以避免醫療資源浪費。②業務登載不實部分：病患每次就診均應詳實記載其病情：如發病時間、病情嚴重度、病情變化等才能了解所施行之治療是否適當，然此病患101 年1 月7 日初診時病歷記載其於3 週多前跌倒造成右髖受傷（即受傷時間為100 年12月中旬）但101 年1 月20日之病歷卻又記載其於3 週多前右髖受傷（即受傷時間為101 年11月下旬）前後矛盾，可見為不實登載；原審查資料所附之復健治療卡已經過初審、複審及爭審審議專家審核其復健治療卡皆無執行之專業治療人員（治療師/ 生）簽章，未依照規定之原則辦理。且復健治療卡為事後製作且與原始文件內容不相同，因復健治療卡亦屬病歷之一部分，所此部分之行為已違反醫療法。
張○華，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0704A；行政訴訟專審醫師意見：⑴①101 年1 月11日記載左手疼痛2 週多，至101 年
1 月30日病歷仍記載左手疼痛2 週多，不符常理。②診斷為單純手部肌腱炎，藥物治療即可，不需再使用物理治療（101 年1 月19日門診已處方相關藥物）。③若不使用藥物治療，針對單純手部肌腱炎，30分鐘以內之簡單物理治療亦足敷使用。⑵①依病患病情記載不需實施簡單─中度物理治療（依101 年1 月11日初診病歷記載病患於2 週多前（即100 年12月下旬）因工作勞累造成左手輕微疼痛理學檢查亦僅發現輕微腫脹，依醫理一般只需休息或短暫使用消炎止痛藥即可不需物理治療，病患於101 年1 月19日複診時既已開立外用消炎止痛藥不需再使用物理治療，否則就造成輕症就醫，浪費不需要之醫療資源；若使用消炎藥物無效則不應開立藥物處方，再改用物理治療，且病患為單純左手輕症只需給予20分鐘之臘療（PB）即可，因此只需95點之簡單－簡單物理治療。②業務登載不實部分：
病患每次就診均應詳實記載其病情：如發病時間、病情嚴重度、病情變化等才能了解所施行之治療是否適當，然此病患101 年1 月11日初診病歷記載發病時間為2 週多前（即100 年12月下旬）而101 年1 月30日之病歷卻又記載發病時間2 週多前（即101 年1 月中旬）前後矛盾，可見其病歷紀錄為不實登載；原審查資料所附之復健治療卡已經過初審、複審及爭審審議專家審核其復健治療卡皆無執行之專業治療人員（治療師/ 生）簽章，未依照規定之原則辦理。且其紀錄竟然在執行完101 年1 月及2 月之治療後接著執行100 年3 至12月之治療有明顯業務登載不實。而事後製作的復健治療卡亦與原始文件內容不相同，此部分違反醫療法對病歷之規定。
游○穎，不予支付項目名稱：Z000000000 ZIPSOON（10mg
）；被告初審不予補付理由代碼0307A ；被告申復不予補付理由代碼0320A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴焦慮症狀，僅失眠幾週宜症狀治療，不宜長期給安眠藥。⑵焦慮、疲勞及幾週的失眠應加強生活衛教，而非長期開給安眠藥。
周劉○鳳，不予支付項目名稱：AC00000000 ATORVA （10
）；被告初審不予補付理由代碼0307A ；被告申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼0308A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴依病歷記載並無最近血脂紀錄，所附為10
0 年5 月5 日檢驗，不符給付規定。⑵依病歷記載所附最近血脂報告為100 年5 月5 日，而看病日期為101 年5 月
8 日，已超過6 個月，不符給付規定。劉李○金，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告
初審及申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴①診斷為單純手肌腱炎，使用藥物治療即可緩解病情，不需再使用物理治療。②若不用藥物治療，30分鐘以內之簡單物理治療，亦足敷使用；以上意見誤植修正為：依所附復健紀錄卡無治療部位之記載，且無執行之物理治療人員簽章。⑵①業務上登載不實及申報不實101 年5月11日病歷記載其主訴及理學檢查僅記錄下背部及下肢症狀，X 光檢查為腰椎關節炎及脊椎滑脫症，處方短波（Sh
ort wave）干擾波（IFC ）熱敷（Hotpack ）所附復健治療卡只有執行短波及干擾波，並未執行熱敷而申報費用時醫令清單卻又申請熱敷不僅病歷記載前後不一，而且虛報健保項目。②違反醫療法部分：原審查資料所附之復健治療卡已經過初審、複審及爭審審議專家審核其復健治療卡皆無執行之專業治療人員（治療師/ 生）簽章，未依照規定之原則辦理。其復健治療卡為事後新作且與原始文件內容不相同，違反醫療法關於病歷之規定。
林○銘，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴依所附「復健紀錄卡」無治療內容之記載，且無執行之物理治療人員簽章。⑵①業務上登載不實部分：依原件所附復健紀錄卡病患於101 年1 月15日即因足底筋膜炎就診並接受物理治療且其發病時間為2 週多（即100 年12月底）且101 年1 至6 月因相同問題連續就診治療半年卻於101 年5 月14日抽審案件所附病歷上記載發病時間為2週多（即發病時為101 年4 月底）為登載不實，且紀錄卡上呈現執行完101 年1 至6 月之治療接著執行100 年7 至12月之治療，莫非時光倒流，否則即為虛構之紀錄。②違反醫療法部分：原審查資料所附之復健治療卡已經過初審、複審及爭審審議專家審核其紀錄卡皆無執行之專業治療人員（治療師/ 生）簽章，未依照規定之原則辦理；事後新作之復健紀錄卡皆與原始文件內容不同，此部分違反醫療法關於病歷之規定。
簡呂○葉，不予支付項目名稱：Z000000000 CRESTOR（5M
G ）；被告初審不予補付理由代碼0308A ；被告申復不予補付理由代碼0307A ；行政訴訟專審醫師意見：依所附檢驗報告只見101 年3 月29日的膽固醇126 mg/dl ，不見其他日期正式報告，不符血脂給付規定。
周○鈞，不予支付項目名稱：AC00000000 ATORVA （10MG
）；被告初審不予補付理由代碼0307A ；被告申復不予補付理由代碼0307A 以及101 年7 月28日門診所檢附報告為100 年12月17日，已超過半年期限。不符降膽固醇製劑使用規定；行政訴訟專審醫師意見：⑴依病歷記載只見10
0 年12月17日檢驗CHO 為230 ，LDL 為187 ，但就醫日為
101 年7 月28日，推之看病3 至6 個月並無檢驗，不符給付規定。⑵依病歷記載看病日期為101 年7 月28日，但最近血脂檢查為100 年12月17日已超過6 個月，不符給付規定。
陳○女，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴①依病歷記載101 年8 月28日病患就診時有外傷且有噁心、腹痛，應先處理這些急症，待緩解後再接受物理治療，以免所使用之深層電熱療，造成病患傷害。②復健紀錄卡皆無具證照之物理治療專業人員簽章，無法確認是否合法執行醫療業務。⑵①依原始復健紀錄卡記載，病患於101 年6 月29日起即因腰椎關節炎在診斷接受復健治療，但101 年8 月28日發生噁心、腹痛之急症，並開立相關藥物治療，既然病患有急性腹痛之急症，此時當然不能在下背部施行深層熱療等，以免傷害病患，怎能僅因病患要求就不堅持專業上的考量。②新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，此部分違反醫療法對病歷之規定。
賴○靜，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴①101 年9 月4 日門診紀錄右腕疼痛2 週多，經過
2 週至101 年9 月19日病歷記載仍為右腕疼痛2 週多，此為業務上登載不實。②診斷為單純腕肌腱炎藥物治療即可，不需再重複使用物理治療。③物理治療紀錄卡皆無執行之專業物理治療人員簽章。⑵①業務上登載不實及申報不實，原始復健紀錄卡記載病患於101 年7 月22日即因右腕疼痛，接受物理治療至101 年9 月19日其發病時間為2 週多（即101 年7 月上旬發病）接受物理治療內容臘療（PB）及低週波電療（TENS）但101 年9 月4 日之抽審案件卻記載發病時間為2 週多（即101 年8 月中旬發病）為登載不實，且申報治療項目為熱敷（Hot pack）而非臘療，此部分涉及登載不實及虛報健保項目。②原復健紀錄卡無專業物理治療人員簽章，未依照規定辦理。新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定。
顏○貞，不予支付項目名稱：48011C；被告初審不予補付
理由：專業審查不予支付理由代碼編號0109A ：申報診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材與病歷紀錄之病情不符【下稱代碼0109A 】；被告申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0220A ：本患者在該院所之看診次數頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫療常理，屬非必要之連續就診；另應加強對於病患之說明／衛生教育【下稱代碼0220A 】以及依病歷描述傷口情況視之，不須如此頻繁換藥；行政訴訟專審 醫師意見：⑴①0220A ：該患者在原告診所之看診次數頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫療常理，屬非必要之連續就診；另應加強對於病患之說明／衛生教育。②該病患只是左手指簡單割傷，病歷記載傷口並無發炎亦無其他合併症，當月在該診所換藥次數高達16次，且前面幾天幾乎天天換藥，依醫療常規不須如此頻繁換藥。⑵0220A ：依病歷記載，傷口並無發炎或其他合併症，既屬同一療程申報，亦不應每天換藥，且1 個月換藥次數太多。
洪○珊，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴①診斷為單純踝肌腱炎，30分鐘以內之簡單物理治療足敷使用。②復健紀錄卡無專業物理治療人員簽章。⑵①單一部位之踝肌腱炎輕症施行20分鐘之短波治療（SW）即可，屬簡單－簡單物理治療。②原復健紀錄卡上無專業物理治療人員簽章，未依照規定辦理；新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定。
郭○純，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴①診斷為單純腕隧道症候群，藥物或物理治療擇一使用即可。②若不使用藥物治療，30分鐘以內之簡單物理治療，足敷使用。③復健紀錄卡無專業治療人員簽章。⑵①單純腕隧道症候群，施行20分鐘之臘療（PB）即可，屬簡單－簡單物理治療。②原復健紀錄卡上無物理治療人員簽章，未依照規定辦理。新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，不符醫療法對病歷之規定。
王○欽，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴①病歷記載為跌倒後腕部外傷，診斷為腕肌腱炎，不論是腕部外傷或腕肌腱炎藥物治療即可，不需重複使用物理治療。②治療紀錄卡無專業物理治療人員簽章。⑵①病歷記載為跌倒後腕部外傷，診斷為腕肌腱炎，不論是腕部外傷或腕肌腱炎藥物治療即可，不需重複使用物理治療，若藥物治療無效，應停用藥物，再施行20分鐘之臘療（PB）即可，屬簡單－簡單物理治療。②原復健紀錄卡無專業物理治療人員簽章，新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定。
趙○昭，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴①病歷記載為跌倒後腕部外傷，診斷為腕部肌腱炎，若是外傷卻未註明發生外傷的時間，若是單純腕部肌腱炎，30分鐘以內的簡單物理治療，足敷使用。②復健紀錄卡皆無專業物理治療人員簽章。⑵①病歷記載為跌倒後腕部外傷，診斷為腕部肌腱炎，若是外傷卻未註明發生外傷的時間，若是單純腕部肌腱炎，30分鐘以內的簡單物理治療，足敷使用。②原復健紀錄卡皆無專業物理治療人員簽章，新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定。
林○復，不予支付項目名稱：AC00000000；被告初審不予
補付理由代碼0308A ；被告申復不予補付理由代碼0307A以及不符降膽固醇製劑使用規定；行政訴訟專審醫師意見：⑴查所附資料，此病人應為糖尿病病人，而所附聯合醫事檢驗所的血脂報告只有102 年3 月8 日膽固醇127mg/dl，三酸甘油脂71 mg/dl。至於所附101 年12月6 日檢驗並無血脂報告，僅有血糖報告，依健保降血脂藥物給付規定糖尿病病人藥物治療後，應每3 至6 個月抽血檢查1 次，膽固醇以≧200 mg/dl 為起始治療準則，故不符給付規定。⑵查所附資料，病人於102 年3 月8 日看診，原送核檢驗報告為102 年3 月8 日的血脂報告(Tg71mg/dl) CHO127mg/dl ，依102 年血脂給付規定，糖尿病人起始給降血脂藥治療，須膽固醇≧200 mg/dl ，故此案不符降血脂給付規定，不予給付。
郭○仁，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審及申復不予補付理由代碼0102A （即代碼0202A ）；行政訴訟專審醫師意見：⑴①診斷為右踝肌腱炎及雙足足癬，應先治療其足癬之感染病症，待感染痊癒再進行物理治療，以免惡化病情。②單純右踝肌腱炎，30分鐘以內之簡單物理治療，足敷使用。③復健紀錄卡皆無專業物理治療人員簽章。⑵①診斷為右踝肌腱炎及雙足足癬，應先治療其足癬之感染病症，待感染痊癒再進行物理治療，以免惡化病情，感染時不應施行熱療。②原復健紀錄卡皆無專業物理治療人員簽章，新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定。
張○月，不予支付項目名稱：Z000000000藥品；被告初審
及申復不予補付理由代碼0308A ；行政訴訟專審醫師意見：①病歷記載理學檢查並未呈現出那一個關節（部位）或軟組織之何種疾病鑑別診斷，亦未呈現出病患完全不能適合口服非類固醇消炎制劑之證明。故不符前述「1.1.1.2」之給付規定。②病患使用物理治療，依醫療常規已足以治療其病症，不需再使用該等藥物。
韋○文，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0703A：非積極性或非必要之復健治療／精神治療／社區復健／居家訪視【下稱代碼0703A 】；被告申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴診斷為關節攣縮，病歷卻無任何關節活動度之記載，且治療內容亦皆未針對改善關節活動度做處置，無法證明所提出之物理治療符合病患病情所需。⑵①若為關節攣縮每次就診皆應記載攣縮關節之活動度為幾度，若活動度受限嚴重，應施行相關徒手治療。②手指關節很小，無法施行干擾波，也與干擾波之設計原理不符。③若僅施行水療亦無法改善攣縮之關節。若僅針對其疼痛可選擇其他簡單－簡單物理治療項目。徐○銘，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審不予補付理由代碼0703A ；被告申復不予補付理由代碼0704A；行政訴訟專審醫師意見：①病歷記載為下背痛沒有任何理學檢查及鑑別診斷紀錄，診斷除腰椎關節炎外，卻有胸背痛與病情不符。②單純腰椎關節炎，藥物治療即可，不需重複使用物理治療。
陳張○蘭，不予支付項目名稱：00112C診察費；被告初審
及申復不予補付理由：專業審查不予支付理由代碼編號0114A ：所附病歷資料每次記載內容均同，有不實記載之嫌【 下稱代碼0114A 】。法源為健保醫療服務審查辦法第19
條第7 款；行政訴訟專審醫師意見：①102 年5 月18日門診病歷記載髖部疼痛2 週多，102 年5 月28日門診病歷記載髖部疼痛仍為2 週多，不符常理。②依復健紀錄卡102年5 月28日門診當日治療師並未簽章，可見當日未執行物理治療。③若102 年5 月28日該診所未申報物理治療費用則同年5 月29日至6 月12日之物理治療為1 至5 次而非第
2 至6 次，此為業務登載不實，且102 年6 月13日為第6次療程，不可申報診察費。
陳○松，不予支付項目名稱：42006C改核42003C；被告初
審不予補付理由代碼0703A ；被告申復不予補付理由代碼0704A ；行政訴訟專審醫師意見：⑴①診斷為頸部症候群併神經壓迫，病歷記載無理學檢查及鑑別診斷，亦無電學檢查做進一步確定診斷，無法證明所提供的物理治療符合病情所需。②無專業物理治療人員記載之治療紀錄卡。⑵①X 光檢查無法取代理學檢查，亦無法確認是否有神經根壓迫，若無電學檢查，更應執行並記錄所做之理學檢查內容才能建立正確之診斷及治療方針，例如病患是否需做牽引治療。②復健治療紀錄卡應有醫師簽章之診斷及處方內容，又每次治療皆應有執行之治療人員簽章，且應於抽審、複審及爭審審議時將原始文件影本附上，不能事後重新製作。
㈡原告於103 年9 月29日補送葉○輝手術同意書與檢附陳○凱
檢驗報告正本至本院並副知被告，經查陳○凱、葉○輝2 件初審及申復之專業審查核減理由暨健保爭審會之審定駁回，被告分別於103 年5 月27日及103 年8 月8 日檢送之答辯狀在案，惟查原告為開業醫師應嫻熟病歷製作及保存之相關規定，今原告補送葉○輝手術同意書暨陳○凱檢驗報告等2 文件，並陳稱103 年9 月23、24日重新製作其陳述之理由，係原告於102 年9 月搬遷，導致部分文件遺失，葉○輝之手術麻醉同意書因遺失請病患重新簽立、陳○凱之檢驗報告重新列印補加蓋檢驗師章戳云云，與醫療法第67、68、70條之規定顯有不符，係屬事後強詞說理等語，資為抗辯。並聲明請求判決駁回原告之訴。
四、本件如事實欄所載之事實，為兩造所不爭，復有健保合約、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、爭審會99年5 月20日、99年7 月16日、99年9 月17日、99年12月3 日、100 年6 月3 日、100 年10月25日、100年11月23日、101 年4 月20日、101 年7 月23日、101 年8月31日、102 年6 月4 日、102 年3 月15日、102 年6 月20日、102 年8 月2 日、102 年12月3 日、103 年3 月26日審定書（參見被告提出之被證1 、被證4 、被證6 ）、行政院衛生署中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單（參見不得供閱覽卷影本）等在卷可按，自堪信為真正。
五、本院之判斷：㈠按現行健保法第41條（即100 年1 月26日修正公布，102 年
1 月1 日施行）規定：「（第1 項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2 項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。（第3 項）前二項標準之擬訂，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。（第4 項）第1 項及第2 項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。」【修正前即83年8 月9 日訂定公布，84年3 月1 日施行之健保法第51條規定：「（第1 項）醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。（第2 項）前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。
」】、現行健保法第63條規定：「（第1 項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第
2 項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3 項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4 項）第1 項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」【修正前健保法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」】次按現行健保醫療服務審查辦法（即101 年12月24日修正發布，102 年1 月1 日施行）第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：治療與病情診斷不符。非必要之連續就診。治療材料之使用與病情不符。治療內容與申報項目或其規定不符。非必要之檢查或檢驗。非必要之住院或住院日數不適當。病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。病歷記載內容經2 位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。用藥種類與病情不符或有重複。用藥份量與病情不符。未依臨床常規逕用非第
1 線藥物。用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」【修正前即98年11月30日修正發布之健保醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：治療與病情診斷不符。非必要之連續就診。治療材料之使用與病情不符。治療內容與申報項目或其規定不符。非必要之檢查或檢驗。非必要之住院或住院日數不適當。病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。病歷記載內容經2 位審查醫師認定字跡難以辨識。用藥種類與病情不符或有重複。用藥份量與病情不符。未依臨床常規逕用非第1 線藥物。用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」；又修正前即91年3 月22日修正發布之健保醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。治療與病情診斷不符。因診療行為引發之非必要連續就診。治療材料之使用與病情不符。治療內容與保險支付標準規定不符。非必要之檢查或檢驗。非必要之住院或住院日數不適當。病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。病歷記載內容經2 位審查醫師認定字跡難以辨識。用藥種類與病情不符或有重複。用藥份量與病情不符或有重複。未依臨床常規逕用非第1 線藥物。用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。適應症不符，不應申報論病例計酬案件。論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。論病例計酬案件不符出院條件。其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」】又前開健保醫療服務審查辦法係基於健保法第63條（修正前為第52條）規定之授權，並未逾越法律授權範圍，自得援用。再按醫療法第67條規定：「（第1 項）醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。（第2 項）前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。各項檢查、檢驗報告資料。其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」、第68條規定：「（第1項）醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
（第2 項）前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。（第3 項）醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於24小時內完成書面紀錄。」、第70條第1 項規定：「醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存7 年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後7 年；人體試驗之病歷，應永久保存。」復按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。……」兩造健保合約第1 條第1 項、第5 條亦有明定。
㈡查健保屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，
而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保合約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非是保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述健保醫療服務審查辦法第19條（修正前為第15條）所由設。是保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。復依前開規定可知，醫療費用支付標準，係由保險醫事服務機構代表及保險人，依修正前健保法第51條第1 項規定協議產生，協議雙方自應受該協議拘束，且協議結果已作為特約約款，故醫事服務機構與被告簽訂特約，同意健保給付事宜，由被告依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理健保，即無不合。又被告就原告醫療服務點數之申報案件，本須實質審查其正確性、合理性與必要性，如經專業審查有治療與病情診斷不符、非必要之連續就診、治療材料之使用與病情不符、治療內容與申報項目或其規定不符、非必要之檢查或檢驗、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容、用藥種類與病情不符或有重複、用藥份量與病情不符、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定之情形之一者，應不予支付不當部分之服務。
㈢次查當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。然健保制度因屬社會保險，其制度設計雖亦從保險觀點出發，但在制度上其保險事故給付，實際上由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，健保制度須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人角色功能。易言之，在人數眾多、需求各異社會保險特質下，健保制度之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而對於直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以首揭規定之標準予以審查是否為不當之費用，並就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」、「醫療品質符專業認定」、「確有足夠病歷資料得以支持」等認定該申請費用是否確符給付要件，苟經專業醫師審查足認該費用不應予以支付，並載明其理由有據，醫事服務機構即應就其主張有利之事實負舉證責任。
㈣經核本件被告不予支付理由、爭審會審查醫師暨行政訴訟專
審醫師就原告主張之保險病患，不予支付之理由，核與上揭健保醫療服務審查辦法第19條（修正前第15條）規定，並無不合，茲說明如下：
⒈98年11月保險病患張○貞部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：查所附病歷資料，宜先參看系爭就醫日期98年11月28日同日之成人健檢結果；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴依98年11月28日病歷記載高血脂病程過於簡略，做成人健檢已足可作為治療參考，非必要再做LDL 、HDL 。⑵依所附檢驗結果，該病患不符糖尿病要件，自無法依糖尿病收案條件做檢驗，且高血脂病程過於簡略，98年11月28日看病當天所做的成人健檢，已足供治療參考，非必要再做LDL 、HDL 等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒉98年11月保險病患魏○陽部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：如被告審核意見所載，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴依所附98年11月30日病歷及檢驗結果，該病患非糖尿病病人為高血壓高血脂病人。其檢驗結果血脂濃度可作為用藥參考HDL 或LDL ，98年3 月16日已做，之後可1 年檢查1 次，不須每次都做，故98年11月30日所做HDL 無法顯示其正當理由。⑵依僅附的98年11月30日病歷，無法看出其病程，依所附檢驗觀之，此病人非糖尿病，如做為治療參考，1 年1 次HDL 即可，不須每次都做此檢查等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒊99年1 月保險病患蘇○珠部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：查所附病歷，依病情記載，不足以支持長期使用系爭藥物之必要性；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請
2 位專審醫師意見亦認：⑴依病歷記載98年12月1 日及99年1 月1 日都開1 個月安眠藥，依病情記載，不足以支持長期使用安眠藥之必要。⑵依病歷記載98年12月1 日及99年1 月1 日除BP及HR有變外，其他的SOAP都相同，並無睡眠衛教說明，且都開1 個月安眠藥，依其病情無法支持長期使用安眠藥，是依其病歷記載無法支持其診斷與治療內容等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第9 款之規定不給付，經核並無不合。
⒋99年1 月保險病患張○玲部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：查所附病歷，如被告審核意見所載，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：該病患於99年1 月13日初診，馬上診斷為過敏性鼻炎，馬上做IGE Eosinophil或Allergen Test ，不合常理，因過敏性鼻炎，需做症狀治療及追蹤，如病情無效再做檢查、檢驗，非初診即做等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第5 、
7 款之規定相符，並無不合。⒌99年2 月保險病患劉○羽部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴初診病人手抖，可先症狀治療且所記載HR：98/min，又是72/min未知何者正確，無法顯示須給付之正當理由。
⑵病人因喉痛、咳嗽、流鼻水、手抖等上呼吸道感染來看病，同時間見兩個不同心律（98/min及72/min），未知何者正確，宜先症狀治療，所做檢驗無法顯示其正當性等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第5、7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒍99年2 月保險病患許○翔部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴①代碼0102A （即代碼0202A ）：病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項之必要。②申報48001C「傷口處置」，需在病歷上記載有進一步傷口處置，本案只是頭皮0.1 至0.3 公分傷口，並未做上述之處置證據，故僅給付48010C（傷口換藥）。⑵代碼0102A （即代碼0202A ）：所附佐證照片只是1 個傷口0.1 0.3cm 且在病歷上寫的太簡單，未有任何描述對傷口做任何縫合或Debridement 處置等，描述縫合、紗布等均屬事後陳述，未在原始病歷上呈現證明，故不能申報48001C只能以48010C給付等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒎99年2 月保險病患林○山部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：依系爭就醫日期中半年內之病歷記載，病患長期wr
ist pain，並無knees pain之紀錄，核與健保醫療費用支付標準第8 部第3 章特材品名適應症及使用規範備註代碼D108-5之規定不符，故無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴健保藥品給付規定「通則」對注射藥品使用（第4 條㈠項）有明確規定，針對ARTZDISPO 注射的規範亦有明確說明使用時機，依此案病歷記載均未能有專業客觀的評估，以支持此類注射的使用。⑵依99年2 月26日門診病歷資料，病患膝關節疼痛多年，未對疼痛程度多做評估，對X 光評估沒有說明日期以及專業性結論。依訴訟函說明病患有UGI bleeding病史，常有tarry stool 發生，但病歷上99年2 月3 、10、13、24日4 次門診均處方NSAI
D 消炎藥，未見註明有tarry stool 的病情等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第4 、7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒏99年4 月保險病患葉○輝部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：查所附病歷資料，依病理報告，不足以支持系爭項目之適當性，自無法顯示需給付所請費用之正當性；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴①代碼0102A （即代碼0202A ）：病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，無法支持其診斷與治療內容，未能顯示或判斷施予該項診斷與治療之必要。②右手指0.6 公分（簡單疣）依病理切片切除不需使用複雜第4 級外科病理切片25004C。⑵①代碼0102A （即代碼0202A ）：依抽審規定隨件檢附手術紀錄乃最基本之必要規劃，原告以「因疏忽未附手術紀錄」，沒有說服力。②本案也沒有病人之「手術及麻醉說明同意書」，不符合外科審查之通則。③右手指小腫瘤（0.6 公分）改以25003C給付已為情理法兼具等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒐99年4 月保險病患李○隆部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：查所附病歷資料，無每3 至6 個月的血脂檢驗報告，不符合健保西醫基層醫療費用審查注意事項貳、二、（五）、⒑「使用降血脂藥物時，請依規定檢附檢驗資料影本」，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：98年6 月24日檢驗CHO ：228 、Tg：267 ；98年9 月21日檢驗CHO ：146 、Tg：225 ；99年4 月21日為此次看病日，無最近3 至6 個月內的血脂檢驗報告，不符給付規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第4、7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒑99年4 月保險病患詹顏○英部分：爭審會爭議審定不予支
理由：查所附病歷資料，不足以支持系爭檢驗之必要性，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴此糖尿病人於99年4 月15日檢查LDL ：120 HDL ：58；飯後血醣：208 HbA1c ：8.9 ；膽固醇201 ；Tg：118 ，另之前於98年5 月4 日檢查膽固醇214 ；HbA1c ：8.4 ；LDL ：12
6 HDL ：54，依98年5 月份病歷迄99年4 月份記載對糖尿病及高血脂，並無積極治療，怎能把血糖及血脂降到理想範圍，如作為治療處方依據，則LDL 及膽固醇值即可，不必再做HDL 。⑵依98年5 月4 檢驗報告，應為糖尿病併高血脂病人，但治療方面除98年5 月7 日開給Glucop hage（500 ）1QD 30天外，並無做血糖血脂的積極追蹤治療，難望其對病人有所助益，既然檢驗非做為治療的參考，原核定並無不合等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒒99年4 月保險病患陳○凱部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：查所附病歷資料，不足以支持系爭檢驗之必要性，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：所附檢驗紀錄無執行者，不符給付規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第7 款之規定不給付，經核並無不合。
⒓99年10月保險病患陳○娥部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：查所附「大鈞診所血液生化檢驗報告單」，未具醫事檢驗人員簽章，核與醫療法第67條第1 、2 項及第68條第1 項規定不符；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請
2 位專審醫師意見亦同認：所附檢驗紀錄無執行者，只有
1 次的檢驗報告不符高血脂症要件，無法給付該用藥等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第7款之規定不給付，經核並無不合。
⒔99年10月保險病患葉○軒部分：爭審會爭議審定不予支付
理由：⑴系爭檢驗部分，查JRA 係以病患年齡小於16歲，多發性關節炎且持續6 週以上等臨床表徵為診斷要件，而非以血清學檢查做診斷，依病歷記載尚不足以支持系爭檢驗之必要性。⑵系爭Z000000000部分，不符健保藥品給付規定之⒈⒈⒈，是無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴①健保針對檢驗項目的給付規定在此案的3 項目（08005C、12011C、09013C）未有明確的規定，惟經認定此次檢驗不符合醫療常規，檢驗的必要性不足。②針對Z000000000藥品，健保藥品給付規定有明確規範，依此案病歷記載無法認定符合規範。⑵依99年10月19日病歷記載，病患多處關節疼痛約1 星期，處方檢驗項目已排除RA可能性，似乎不符合診斷標準，用藥處方Focus gel 外用藥與訴訟中說明疑似RA Gout 等病症的治療，似乎也不符治療原則等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第4 款之規定不給付，經核並無不合。
⒕100 年3 月保險病患王○丕部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查依卷附資料，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：①施行該項檢查、檢驗過於頻繁不合常理，無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查，無例行性檢查之必要。②44歲男性病患，左手小指簡單割傷。依病歷記載，並無發炎亦無其他合併症，簡單傷口縫合後6 天，不需如此頻繁換藥，故應予刪除等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第5 款之規定不給付，經核並無不合。
⒖100 年3 月保險病患林○啟部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查依卷附資料，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：依100 年3 月17日病歷記載如疑為過敏性鼻炎，應先檢查IGE 及Eosinophil，如異常再做Allergen test，故原核定並無不合等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、5 款之規定不給付，經核並無不合。
⒗100 年3 月保險病患劉○艷部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查依卷附資料，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：依100 年3 月21日病歷記載如疑為過敏性鼻炎，應先做IGE 及Eosinophil如異常再做Allergen test ，故原核定並無不合等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、5 款之規定不給付，經核並無不合。
⒘100 年4 月保險病患吳○崇部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查依卷附資料，確如被告審核意見所載，併用3種高血壓藥物，以選用diuretic為宜，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴依100 年1 月3 日及100年4 月2 日病歷記載，已相隔3 個月為何BP：130/9 、HR72/min BT 36.2C 以上數據全部相同。3 種高血壓藥雖可依病人的病情給藥，最好其中有一種利尿劑，但觀之該診所不量病人血壓、心速，此藥仍不宜給付。⑵依上揭資料，顯然100 年4 月2 日沒有量血壓及心速，不符高血壓給付規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第9 款之規定不給付，經核並無不合。
⒙100 年9 月保險病患程○珠部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查依卷附資料，病歷缺乏神經病變之相關紀錄，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經送請2 位專審醫師意見亦認：⑴依病歷記載及病況未符合仿單所敘述之適應症（憂鬱或夜尿），不同意給付。⑵Tofranil，署核適應症為憂鬱病或夜尿，100年9 月8 日病歷並無相關症狀，不同意給付等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第9 款之規定不給付，經核並無不合。
⒚100 年10月保險病患陳○源部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查所附資料，病歷紀錄內容雷同，宜加強病歷紀錄品質，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：查依100 年10月18日病歷，並無相關良性前列腺肥大檢查，而Azosin的適應症為良性前列腺肥大，自無法顯示需給付所請費用之理由等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第7 、9 款之規定不給付，經核並無不合。
⒛100 年10月保險病患蔡○萍部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查所附資料，病情記載過於簡略，不足以支持系爭用藥之必要性，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：查所附病歷記載過於簡略，所述症狀多為上呼吸道感染，故開3 天感冒藥，惟如順便開安眠藥給病人，不宜過長，實宜加強生活衛教，減少長期給予安眠藥等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第10款之規定不給付，經核並無不合。
101 年1 月保險病患徐○娥部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，確如被告審核意見所載，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴①101 年1 月7日門診記載病患右髖疼痛3 週多，經過2 週至101 年1 月20日病歷記載仍為右髖疼痛3 週多，不符常理。②診斷為單純髖部肌腱炎，使用藥物治療即可緩解其病情，不需再重複使用物理治療。③若不用藥物治療，30分鐘以內之簡單物理治療亦足敷使用。⑵①依病歷記載病患因跌倒造成右髖部肌腱炎應屬病情輕微，一般只需休息或短暫給予消炎止痛藥物即可，因此病患於101 年1 月7 日至該診所就診（初診）已給予相關口服藥物不需再給予物理治療；若口服藥無法緩解病情，則於101 年1 月16日複診應停用口服藥，再改採其他治療方式（如物理治療），且病患只有右髖部1 處問題只需施行1 項物理治療即可，因此只需給予10至20分鐘之短波（SWD ）屬簡單─簡單物理治療（42003C）即可。②病患每次就診均應詳實記載其病情，才能了解所施行之治療是否適當，然此病患101 年1 月7 日初診時病歷記載其於3 週多前跌倒造成右髖受傷（即受傷時間為100 年12月中旬），但101 年1 月20日之病歷卻又記載其於3 週多前右髖受傷，前後矛盾；原審查資料所附之復健治療卡皆無執行之專業治療人員（治療師/ 生）簽章，未依照規定之原則辦理。且復健紀錄卡為事後製作，與原始文件內容不相同，此部分之行為已違反醫療法等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 款之規定不給付，經核並無不合。
101 年1 月保險病患張○華部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，確如被告審核意見所載，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴①101 年1 月11日記載左手疼痛2 週多，至101 年1 月30日病歷仍記載左手疼痛2 週多，不符常理。②診斷為單純手部肌腱炎，藥物治療即可，不需再使用物理治療（101 年1 月19日門診已處方相關藥物）。③若不使用藥物治療，針對單純手部肌腱炎，30分鐘以內之簡單物理治療亦足敷使用。⑵①依病患病情記載不需實施簡單－中度物理治療（依101 年1 月11日初診病歷記載病患於2 週多前（即100 年12月下旬）因工作勞累造成左手輕微疼痛，理學檢查亦僅發現輕微腫脹，依醫理一般只需休息或短暫使用消炎止痛藥即可不需物理治療，病患於101 年1 月19日複診時既已開立外用消炎止痛藥不需再使用物理治療；若使用消炎藥物無效則不應開立藥物處方，再改用物理治療，且病患為單純左手輕症只需給予20分鐘之臘療（PB）即可，因此只需95點之簡單－簡單物理治療。②病患每次就診均應詳實記載其病情，然此病患101 年1 月11日初診病歷記載發病時間為2 週多前（即100 年12月下旬）而101 年1 月30日之病歷卻又記載發病時間2 週多前（即101 年1 月中旬）前後矛盾，可見其病歷紀錄為不實登載；原審查資料所附之復健治療卡皆無執行之專業治療人員（治療師/ 生）簽章，未依照規定之原則辦理。且其紀錄竟然在執行完101 年1 月及2月之治療後接著執行100 年3 至12月之治療有明顯業務登載不實。而事後製作的復健紀錄卡亦與原始文件內容不相同，此部分違反醫療法對病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、17款之規定不給付，經核並無不合。
101 年1 月保險病患游○穎部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，確如被告審核意見所載，依病歷記載，病人僅失眠幾週，不宜長期處方系爭藥品，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：焦慮症狀，僅失眠幾週宜症狀治療，應加強生活衛教，而非長期開給安眠藥等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第9 款之規定不給付，經核並無不合。
101 年5 月保險對象周劉○鳳部分：爭審會爭議審定不予
支付理由：查卷附資料，高血脂病史及治療病歷紀錄過於簡略，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：依病歷記載並無最近血脂紀錄，所附為100 年5 月5 日檢驗，而看病日期為101 年5 月8 日，已超過6 個月，不符給付規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第4 款之規定不給付，經核並無不合。
101 年5 月保險對象劉李○金部分：爭審會爭議審定不予
支付理由：查卷附資料，依所附復健紀錄卡，無治療內容之記載，且未具醫事人員簽章，核與醫療法第67條第1、2項及第68條第1 項規定不符，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2位 專審醫師意見亦認：⑴依所附復健紀錄卡無治療部位之記載，且無執行之物理治療人員簽章。⑵①業務上登載不實及申報不實：101 年5 月11日病歷記載其主訴及理學檢查僅記錄下背部及下肢症狀，X 光檢查為腰椎關節炎及脊椎滑脫症，處方短波（Short wave）干擾波（IFC ）熱敷（Ho
t pack）所附復健紀錄卡只有執行短波及干擾波，並未執行熱敷而申報費用時醫令清單卻又申請熱敷不僅病歷記載前後不一，而且虛報健保項目。②違反醫療法部分：原審查資料所附之復健紀錄卡皆無執行之專業治療人員（治療師/ 生）簽章，未依照規定之原則辦理。其復健紀錄卡為事後新作且與原始文件內容不相同，違反醫療法關於病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、17款之規定不給付，經核並無不合。101 年5 月保險病患林○銘部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，依所附復健紀錄卡，無治療內容之記載，且未具醫事人員簽章，核與醫療法第67條第1 、2項及第68條第1 項規定不符，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴診斷為單純足底筋膜炎，30分鐘以內之簡單物理治療已足敷使用。⑵①依原件所附復健紀錄卡病患於101 年1 月15日即因足底筋膜炎就診並接受物理治療且其發病時間為2 週多（即100 年12月底）且101 年1至6 月因相同問題連續就診治療半年卻於101 年5 月14日抽審案件所附病歷上記載發病時間為2 週多（即發病時為
101 年4 月底）為登載不實，且紀錄卡上呈現執行完101年1 至6 月之治療接著執行100 年7 至12月之治療，莫非時光倒流，否則即為虛構之紀錄。②原審查資料所附之復健紀錄卡皆無執行之專業治療人員（治療師/ 生）簽章，未依照規定之原則辦理；事後新作之復健紀錄卡皆與原始文件內容不同，此部分違反醫療法關於病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、17款之規定不給付，經核並無不合。
101 年7 月保險病患簡呂○葉部分：爭審會爭議審定不予
支付理由：查卷附資料，依病情記載，不足以支持使用系爭藥品「CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS （Z000000000）之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：依所附檢驗報告只見101 年3 月29日的膽固醇126mg/dl ，不見其他日期正式報告，不符血脂給付規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第4、7 款之規定不給付，經核並無不合。
101 年7 月保險病患周○鈞部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：系爭就醫日期為101 年7 月28日，惟所附血脂檢驗報告日期為100 年12月17日，使用系爭藥品「ATORVAFILM-COATED TABLETS 10MG（AC00000000），不符行為時健保藥品給付規定之⒉⒍1 所定「接受藥物治療後，應每
3 至6 個月抽血檢查1 次」，是無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：依病歷記載只見100 年12月17日檢驗CHO 為230 ，LDL 為187 ，但就醫日為101 年7 月28日，推之看病3 至6 個月並無檢驗，不符給付規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第4 、7款之規定不給付，經核並無不合。
101 年9 月保險病患陳○女部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，依病歷記載，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴①依病歷記載101 年8 月28日病患就診時有外傷且有噁心、腹痛，應先處理這些急症，待緩解後再接受物理治療，以免所使用之深層電熱療，造成病患傷害。②復健紀錄卡皆無具證照之物理治療專業人員簽章，無法確認是否合法執行醫療業務。⑵①依原始復健紀錄卡記載，病患於101 年6 月29日起即因腰椎關節炎在診所接受復健治療，但101 年8 月28日發生噁心、腹痛之急症，並開立相關藥物治療，既然病患有急性腹痛之急症，此時當然不能在下背部施行深層熱療等，以免傷害病患。②新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，此部分違反醫療法對病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1、17 款之規定不給付，經核並無不合。
101 年9 月保險病患賴○靜部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，依病歷記載，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴①101 年9 月4 日門診紀錄右腕疼痛2 週多，經過2 週至101 年9 月19日病歷記載仍為右腕疼痛2 週多，此為業務上登載不實。②診斷為單純腕肌腱炎藥物治療即可，不需再重複使用物理治療。③物理治療紀錄卡皆無執行之專業物理治療人員簽章。⑵①原始復健紀錄卡記載病患於101 年7 月22日即因右腕疼痛，接受物理治療至
101 年9 月19日其發病時間為2 週多（即101 年7 月上旬發病）接受物理治療內容臘療（PB）及低週波電療（TENS）但101 年9 月4 日之抽審案件卻記載發病時間為2 週多（即101 年8 月中旬發病）為登載不實，且申報治療項目為熱敷（Hot pack）而非臘療，此部分涉及登載不實及虛報健保項目。②原復健紀錄卡無專業物理治療人員簽章，未依照規定辦理。新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、17款之規定不給付，經核並無不合。
101 年9 月保險病患顏○貞部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，確如被告審核意見所載，依病歷記載之傷口情況，不足以支持需頻繁換藥之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經送請2 位專審醫師意見亦同認：①代碼0220A ：該病患在原告診所之看診次數頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫療常理，屬非必要之連續就診；另應加強對於病患之說明、衛生教育。②該病患只是左手指簡單割傷，病歷記載傷口並無發炎亦無其他合併症，當月在該診所換藥次數高達16次，且前面幾天幾乎天天換藥，依醫療常規不須如此頻繁換藥等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、2 、3 款之規定不給付，經核並無不合。
101 年9 月保險病患洪○珊部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，依病歷記載，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：①診斷為單純踝肌腱炎，30分鐘以內之簡單物理治療足敷使用。②原復健紀錄卡無專業物理治療人員簽章，未依照規定辦理；新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、17款之規定不給付，經核並無不合。
101 年12月保險病患郭○純部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，該病患依病歷記載，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經送請2 位專審醫師意見亦同認：①診斷為單純腕隧道症候群，藥物或物理治療擇一使用即可。②若不使用藥物治療，30分鐘以內之簡單物理治療，足敷使用。③復健紀錄卡無專業治療人員簽章，未依照規定辦理。新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，不符醫療法對病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、17款之規定不給付，經核並無不合。
101 年12月保險病患王○欽部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，該病患依病歷記載，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：①病歷記載為跌倒後腕部外傷，診斷為腕肌腱炎，不論是腕部外傷或腕肌腱炎藥物治療即可，不需重複使用物理治療，若藥物治療無效，應停用藥物，再施行20分鐘之臘療（PB）即可，屬簡單－簡單物理治療。②原治療紀錄卡無專業物理治療人員簽章，新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、17款之規定不給付，經核並無不合。
101 年12月保險病患趙○昭部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，該病患依病歷記載，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，自無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：①病歷記載為跌倒後腕部外傷，診斷為腕部肌腱炎，若是外傷卻未註明發生外傷的時間，若是單純腕部肌腱炎，30分鐘以內的簡單物理治療，足敷使用。②原復健紀錄卡皆無專業物理治療人員簽章，新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依修正前健保醫療服務審查辦法第15條第1 、17 款之規定不給付，經核並無不合。
102 年3 月保險病患林○復部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查所附病歷資料，不符健保藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之⒉⒍⒈，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：查所附資料，此病人應為糖尿病病人，而所附聯合醫事檢驗所的血脂報告只有10
2 年3 月8 日膽固醇127mg/dl，三酸甘油脂71 mg/dl。至於所附101 年12月6 日檢驗並無血脂報告，僅有血糖報告，依健保降血脂藥物給付規定糖尿病病人藥物治療後，應每3 至6 個月抽血檢查1 次，膽固醇以≧200 mg/dl 為起始治療準則，故不符給付規定，不予給付等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依健保醫療服務審查辦法第19條第4 、7 款之規定不給付，經核並無不合。
102 年3 月保險病患郭○仁部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查所附病歷資料，依病歷紀錄，原給付簡單治療－簡單（42003C）項目，已足敷治療所需，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：①診斷為右踝肌腱炎及雙足足癬，應先治療其足癬之感染病症，待感染痊癒再進行物理治療，以免惡化病情。②單純右踝肌腱炎，30分鐘以內之簡單物理治療，足敷使用。③原復健紀錄卡皆無專業物理治療人員簽章，新作之復健紀錄卡與原始文件內容不同，違反醫療法對病歷之規定等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依健保醫療服務審查辦法第19條第7 、17款之規定不給付，經核並無不合。
102 年3 月保險病患張○月部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：不符健保藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之1.1.1.2 ，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：①病歷記載理學檢查並未呈現出那一個關節（部位）或軟組織之何種疾病鑑別診斷，亦未呈現出病患完全不能適合口服非類固醇消炎制劑之證明。故不符前述「1.1.1.2 」之給付規定。②病患使用物理治療，依醫療常規已足以治療其病症，不需再使用該等藥物等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依健保醫療服務審查辦法第19條第4 款之規定不給付，經核並無不合。
102 年6 月保險對象韋○文部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，如被告審核意見所載，或依病歷記載，原給付復健治療項目及數量，已足敷治療所需，或依病歷記載雷同，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴診斷為關節攣縮，病歷卻無任何關節活動度之記載，且治療內容亦皆未針對改善關節活動度做處置，無法證明所提出之物理治療符合病患病情所需。⑵①若為關節攣縮每次就診皆應記載攣縮關節之活動度為幾度，若活動度受限嚴重，應施行相關徒手治療。②手指關節很小，無法施行干擾波，也與干擾波之設計原理不符。③若僅施行水療亦無法改善攣縮之關節。若僅針對其疼痛可選擇其他簡單－簡單物理治療項目等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依健保醫療服務審查辦法第19條第1 款之規定不給付，並無不合。
102 年6 月保險病患徐○銘部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，如被告審核意見所載，依病歷記載，原給付復健治療項目及數量，已足敷治療所需，或病歷記載雷同，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：①病歷記載為下背痛沒有任何理學檢查及鑑別診斷紀錄，診斷除腰椎關節炎外，卻有胸背痛與病情不符。②單純腰椎關節炎，藥物治療即可，不需重複使用物理治療等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依健保醫療服務審查辦法第19條第1 款之規定不給付，經核並無不合。
102 年6 月保險病患陳張○蘭部分：爭審會爭議審定不予
支付理由：查卷附資料，如被告審核意見所載，依病歷記載，原給付復健治療項目及數量，已足敷治療所需，或病歷記載雷同，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦同認：①102 年5 月18日門診病歷記載髖部疼痛2 週多，10
2 年5 月28日門診病歷記載髖部疼痛仍為2 週多，不符常理。②依復健紀錄卡102 年5 月28日門診當日治療師並未簽章，可見當日未執行物理治療。③若102 年5 月28日該診所未申報物理治療費用則同年5 月29日至6 月12日之物理治療為1 至5 次而非第2 至6 次，此為業務登載不實，且102 年6 月13日為第6 次療程，不可申報診察費等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依健保醫療服務審查辦法第19條第7 、17款之規定不給付，經核並無不合。
102 年6 月保險病患陳○松部分：爭審會爭議審定不予支
付理由：查卷附資料，如被告審核意見所載，或依病歷記載，原給付復健治療項目及數量，已足敷治療所需，或依病歷記載雷同，無法顯示需給付所請費用之正當理由；再於原告提起本件訴訟後，經被告送請2 位專審醫師意見亦認：⑴①診斷為頸部症候群併神經壓迫，病歷記載無理學檢查及鑑別診斷，亦無電學檢查做進一步確定診斷，無法證明所提供的物理治療符合病情所需。②無專業物理治療人員記載之治療紀錄卡。⑵①X 光檢查無法取代理學檢查，亦無法確認是否有神經根壓迫，若無電學檢查，更應執行並記錄所做之理學檢查內容才能建立正確之診斷及治療方針。②復健治療紀錄卡應有醫師簽章之診斷及處方內容，又每次治療皆應有執行之治療人員簽章，且應於抽審、複審及爭審審議時將原始文件影本附上，不能事後重新製作等語，經查與卷附病歷等相關資料相符，是被告認此非必要之檢查或檢驗，依健保醫療服務審查辦法第19條第1、17款之規定不給付，經核並無不合。
㈤從而，本件關於原告向被告申報前揭保險病患之醫療費用，
經被告送請審查醫師審查後，認為有違前揭健保醫療服務審查辦法相關規定，經專業判斷後，認其不符專業認定、應予核減，且該等審查意見經原告提出申復及爭議審議後，由另名審查醫師再度審查結果，仍皆肯認初審醫師之審查意見為由，認定被告之審查符合醫療專業之一般性標準，復經原告提起本件訴訟後再經被告2 次送請專業醫師審查，仍認被告前揭核減無誤，則被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、是否符合病歷等認定，未與上揭規定相違悖，且歷經多位專業審查醫師，就原告提出之主張詳為斟酌後，始為判斷並說明其理由，是其專業判斷，自應予以尊重，且經核與卷附病歷等相關資料相符，故被告核扣前揭費用不予支付，應屬有據。原告雖就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，惟因原告未能確切證明其就上開保險對象所為之醫療行為已符合支付標準及確有必要、並非無效或過度治療之給付要件而合於系爭健保合約本旨之債務履行，復未提出有利證據及完整病歷資料予以支持其主張，被告核認原告上揭所請，與前揭健保醫療服務審查辦法第19條（修正前第15條）相關規定有違，尚非得請求其所主張之對待給付等語，應堪採信。至原告雖於本件訴訟中補送保險病患⒏葉○輝之手術同意書與檢附保險病患⒒陳○凱之檢驗報告正本，然此係於事後請病患重新簽立或重新列印補加蓋檢驗師章戳，核與醫療法第67、68、70條之規定亦有不符，難認符合給付之規定，是尚難以其事後補具之資料，為原告有利之認定；又醫療機構之醫事人員執行業務所製作之紀錄亦應建立清晰、詳實、完整之病歷資料，復健師之治療亦應由治療人員執行後簽章，原告確有此項疏漏，自與健保醫療服務審查辦法第19條（修正前第15條）第17款、醫療法第67、68條規定有違，是被告以此理由拒絕給付，亦無不合，原告此項主張亦不足採。
㈥綜上所述，原告上開主張各節，均非可取。從而，原告申報
98年11月至102 年6 月之保險病患張○貞等42人之醫療費用，因有上開不符規定之情事，經被告審查不合格，而認定該部分醫療服務非屬合理必要，乃依兩造間健保合約，適用前揭健保醫療服務審查辦法第19條（修正前第15條）規定予以核減該醫療費用不予給付，洵無違誤，自屬適法有據。是故，原告請求被告應給付如其聲明所示之醫療費用，為無理由，應予駁回。
㈦本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決之結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 103 年 12 月 18 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 王碧芳
法 官 高愈杰法 官 陳秀媖
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 103 年 12 月 18 日
書記官 黃玉鈴