臺北高等行政法院判決
103年度訴字第482號103年7月10日辯論終結原 告 臺北榮民總醫院代 表 人 林芳郁（院長）訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師複代理人 劉雅雲 律師被 告 臺北市政府衛生局代 表 人 林奇宏（局長）訴訟代理人 劉興祥
黃小玲上列當事人間醫療法事件，原告不服臺北市政府中華民國103年
1 月28日府訴二字第10309017400 號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣被告接獲民眾陳情原告【原名行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，民國（下同）102 年11月1 日更名為臺北榮民總醫院】於病患即陳情人之父梁００（姓名年籍詳卷）住院期間之醫療紀錄記載白蛋白使用日期及數量有疑，案經被告函請原告說明並查察陳情人之父病程醫療紀錄記載之白蛋白使用日期及數量，與用藥記錄單、靜脈溶液點滴記錄單、藥局發藥紀錄、全民健康保險（下稱健保）病患自付費用同意書及健保病患出院專案用藥報表等紀錄確有不符，爰認原告違反醫療法第67條第1 項規定，依同法第102 條第1 項第1 款規定，以102 年11月19日北市衛醫護字第10239482200 號裁處書（下稱原處分）處原告新臺幣（下同）1萬元罰鍰，並限於病歷正本回歸7 日內改善完竣。原告不服，提起訴願，遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：㈠被告以病程醫療紀錄101 年12月27日及102 年1 月2 日、
3 日、4 日記載白蛋白使用日期及數量不符，認原告未督導所屬醫事人員於執行業務時建立詳實、完整之病歷，其認定顯有違誤：
本件病患自費購買白蛋白Albumin25%"Talecris"50ml共計13瓶，101 年12月27日、28日、29日、30日、31日及102年1 月1 日每日使用2 瓶，102 年1 月2 日使用1 瓶，總計使用13瓶，病患方面簽署之病患自付費用同意書與原告靜脈溶液點滴記錄單之記載均為相符。至於病程醫療紀錄中Nutritional status（營養狀態）部分，係記載病患先前已經攝取營養之狀態，非指該日將要給予之營養補給；另醫師查閱病程醫療紀錄中病患當日先前已經攝取之營養狀態評估瞭解後，再醫囑當日應給予之營養補給，則記錄於靜脈溶液點滴記錄單內。故病程醫療紀錄中關於白蛋白之記載，當然係紀錄當日先前已經使用之營養補給情形，如此始得作為醫師該日後續評估處置之所用；另一方面，靜脈溶液點滴記錄單則有紀錄該日病患所使用之白蛋白，二者功能不同，被告及訴願決定誤解病歷記載之內容，將原本記載病患當日先前已經攝取營養狀態之病程醫療紀錄，誤為有白蛋白使用日期、數量記載之錯誤，而課以罰鍰處分，當有違誤。
㈡於訴願決定認應於病程醫療紀錄加註「前1 天」始符詳實完整之規定，亦屬誤會：
本件重症醫學部之病程醫療紀錄中「Nutritional status」（營養狀態）之記載，係病患先前已經使用的白蛋白，而不是當日要使用的白蛋白，此乃當然之理，亦為相關醫事人員所知悉，不會有所誤認，自不會影響相關醫療處置及病患權益，病歷之記載更無不清晰、詳實、完整可言。訴願決定逕認病程醫療紀錄中理所當然記載病患當前營養狀態之部分，應再加上「前1 天」之記載才符合法律所訂之詳實完整，實乏所據。又訴願決定既稱醫療法第67條第
1 項規定係為「儲存病人詳細資訊，亦為醫師診治病人之重要紀錄」，顯然建立清晰、詳實、完整病歷之重要功能即在於提供醫師診治之依據以維病患權益，而非為主管機關瞭解考核之用，亦不因主管機關對病歷記載之內容有所不解，即逕謂病歷記載不符法律規定。蓋病歷應如何記載係依循醫療臨床常規，而是否符合詳實完整應以相關醫療人員之角度作審認，非單憑主管機關之主觀意見。訴願決定為維持被告裁罰處分，逕謂應加上「前1 天」之記載，顯係為裁罰之目的而另立名目，違反恣意禁止原則。
㈢本件應適用醫療法第68條第2 項規定，被告逕以違反醫療
法第67條第1 項規定，依同法第102 條第1 項第1 款規定為裁罰，於法有違：
⒈醫療法第67條所稱「清晰、詳實、完整之病歷」之內容
，應含括同法第68條所規定之「病歷」，從法律適用之基本原則「先具體，後抽象原則」而論，醫療法第67條規定係屬抽象規定，第68條則為具體規定，故應優先適用第68條之規定。又由文義解釋以觀，醫療法第67條第
1 項係規定「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷」，並非規定「醫療機構之病歷不得有誤繕」，此二者誠然有別。蓋前者係要求病歷記載之真實及正確性，但並非要求病歷在作成之中以及之後不得增加或修正錯誤，甚且，對病歷為增加記載係為使病歷更臻完整，對病歷為修正則係為使其記載符合真實，皆係為達成「清晰、詳實、完整之病歷」之手段及方式；後者則係要求病歷繕寫過程中不得有任何錯誤，顯然欠缺期待可能性。
又醫療法第67條第1 項立法目的，係因病歷之記載牽涉醫師之醫療處置而涉及病患權益，故而要求病歷記載應與真實相符，並且清楚足資辨識而無缺漏，然此非謂醫療機構之病歷不容誤繕。此由同法第68條規定病歷得為事後之增刪，僅需於增刪處簽名或蓋章及加註日期，足徵病歷之誤繕並無違法。
⒉本件102 年1 月4 日病程醫療紀錄中記載「Albumin25%
：1000ml」部分，僅係於濃度「25% 」有誤繕之情形，就此原告業已函復被告因正本病歷目前由法院借閱中，待正本歸還後完成修正，此應僅屬醫療法第68條第2 項所定病歷有誤繕得予增刪之情形，並非病歷不備清晰詳實完整記載，亦完全無影響於病患之醫療權益。故訴願決定認本件不因事後再行依醫療法第68條第2 項規定補正病歷，而得免除行政處罰責任，顯然就法律之適用有所誤解，被告以原告違反醫療法第67條第1 項規定，依同法第102 條第1 項課處罰鍰處分，適用法規顯有違誤。為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決：訴願決定及原處分均撤銷。
三、被告答辯略以：㈠經審視病程醫療紀錄係每日書寫，內容為病患當日之病況
、病情評估、治療情形、後續治療計畫及特殊注意事項等，如係登載病患前1 天之資料，會加註「前1 天」字樣，例如Renal perfusion 即係以「前1 天24hr Intake ……Output……」之記載以作為病況評估參考。惟本案白蛋白使用數量並無加註「前1 天」文字說明，倘如原告所陳，該院102 年1 月4 日病程醫療紀錄卻以當日之使用量為記載方式，且依原告102 年10月22日函復說明，102 年1 月
3 日記載「Albumin 25% ：50ml」及同年月4 日所記載「Albumin 25% ：1000ml」為誤載，故原告訴稱該記載方式係為因應醫師臨床需求並無違誤云云，顯為推諉之詞。
㈡本案原告所屬醫師於101 年12月27日（○○○醫師）、10
2 年1 月2 日（○○○醫師）、同年1 月3 日及同年1 月
4 日（○○○醫師）執行業務所製作之病程醫療紀錄有誤載、缺漏情形，原告未督導所屬人員建立清晰、詳實、完整之病歷，自屬違反醫療法第67條第1 項規定。至於上開誤載、缺漏部分，原告應依醫療法第68條第2 項規定之方式更正，倘未更正，則另依違反醫療法第68條第2 項規定處分。本案係原告所屬醫師完成病歷記載後，經被告發現有違反前揭規定情事，已符合依法裁處之要件，不因事後再行依醫療法第68條第2 項規定補正病歷而得免除行政處罰責任，爰被告針對病程醫療紀錄誤載、缺漏部分，原告未督導所屬人員建立清晰、詳實、完整之病歷等違法事實，認屬違反醫療法第67條第1 項規定，並依法論處，認事用法並無違誤，原告主張顯有誤會。為此，求為判決：駁回原告之訴。
四、查前揭事實概要所載各節，為兩造所不爭執，並有被告之人民陳情案件紀錄表、101 年12月17日至102 年1 月4 日原告之病患梁００病程醫療紀錄、用藥記錄單、靜脈溶液點滴記錄單、藥局發藥紀錄、健保病患自付費用同意書、健保病患出院專案用藥報表、健保對象住院醫令明細清單、病程護理紀錄、原告102 年10月3 日北總護字第1020025378號、同年月22日北總護字第1020027134號及同年11月8 日北總重字第1020028840號說明函、原處分、訴願決定等件在卷可稽，其事實堪予認定。是本件之爭執在於：被告認原告未清晰、詳實、完整建立病患梁００之病歷，違反醫療法第67條第1 項規定，依同法第102 條第1 項第1 款規定裁處1 萬元罰鍰，並限於病歷正本回歸7 日內改善完竣，於法有無違誤？
五、本院之判斷：㈠按「本法所稱主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄
市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。」「前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」「有下列情形之一者，處新臺幣1 萬元以上5 萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰：一、違反……第67條第
1 項……規定。」醫療法第11條、第67條第1 項、第2 項、第102 條第1 項第1 款定有明文。次按「（第1 項）醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。（第2 項）前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。……」為醫師法第12條第
1 項、第2 項所明定。又臺北市政府94年2 月24日府衛企字第09404404400 號公告以「……六、本府將下列業務委任本府衛生局，以該局名義行之：……㈩醫療法中有關本府權限事項。……」㈡查原告之病患梁００因不符健保付標準而由家屬自費購買
白蛋白「Albumin "Talecris" *inj 25% 50ml」共計13瓶（每瓶50ml）施打（本院卷第15～16頁），惟依該病患10
1 年12月27日至102 年1 月4 日病程醫療紀錄所載，上開期間白蛋白使用數量共33瓶，除101 年12月27日無使用白蛋白之治療處置記載外，101 年12月28日至102 年1 月2日均記載「Albumin use:Albumin 25%:100ml 」（依100m
l 換算，係每日使用2 瓶），102 年1 月3 日記載「Alb-umin use:Albumin 25%:50ml 」（即使用1 瓶），102 年
1 月4 日記載「Albumin use:Albumin 25%:1000ml」（依1000ml換算，係使用20瓶）（以上見原處分可閱卷第157～172 頁），此與病患家屬自費購買之數量已有不符，且與卷附該病患用藥記錄單記載自101 年12月27日起至102年1 月2 日止「Albumin "Talecris" *inj 25% 50ml 1
BOT IVD QD & QPM（即1 天2 瓶）」（同上卷第189 ～19
1 頁），以及靜脈溶液點滴記錄單所載101 年12月27日起至102 年1 月2 日止共計施打13瓶「Albumin "Talecris"*inj 25% 50ml 」（其中101 年12月27日至102 年1 月1日每日施打2 瓶、102 年1 月2 日施打1 瓶）之紀錄（同上卷第123 頁），亦有未合。另觀諸靜脈溶液點滴記錄單（同上卷第125 頁）、健保病患出院專案用藥報表（同上卷第103 頁）及用藥記錄單（同上卷第191 頁）所載，可知病患梁００於102 年1 月4 日係使用「Plasmanate *
inj 5% 250ml 4 BOT」，原告該日之病程醫療紀錄記載「Albumin use:Albumin 25%:1000ml」，顯與實際情形有異，是被告認原告上開病程醫療紀錄所載，難謂清晰、詳實、完整，自屬有據。
㈢次查，前揭病程醫療紀錄之記載均係由原告所屬醫師為之
，並簽名記載日期於其上，審酌病患是否營養不足而需處方使用白蛋白，實乃醫師診斷後所為之治療處置，故上開病程醫療紀錄之記載自屬醫師依醫師法執行業務所製作之病歷，其記載既有如前所述未詳實完整之情事，則被告以原告違反醫療法第67條第1 項規定，未建立清晰、詳實、完整之病歷，容有過失，依同法第102 條第1 項第1 款及被告處理違反醫療法事件統一裁罰基準第3 點項次27「醫療機構未建立清晰、詳實、完整之病歷……第1 次處1 萬元至3 萬元罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者按次連續處罰……」之規定，以原處分裁處原告1 萬元罰鍰，並限於病歷正本回歸7 日內改善完竣，於法並無違誤。
㈣原告雖稱病程醫療紀錄「Nutritional status」（營養狀
態）之記載，係記載病患先前已經攝取營養之狀態，非指該日將要給予之營養補給，故關於白蛋白之使用，亦係記載先前已經使用之情形，以供醫師後續評估處置，並非當日之使用情形云云。惟倘依原告所言，101 年12月28日病程醫療紀錄所載「Albumin use:Albumin 25%:100ml 」，應當係記載、彙整前1 日亦即101 年12月27日白蛋白使用情形與數量，然如前所述，病患梁００之101 年12月27日病程醫療紀錄並無任何關於使用白蛋白之治療處置記載，則前揭101 年12月28日病程醫療記錄自不可能係記載先前使用之情形，原告所言顯有矛盾，況參酌該病患101 年12月24日病程醫療紀錄「前1 天24hr Intake:2150ml,Outp-
ut:780ml……」之記載（原處分可閱卷第147 頁），其就病患於該日之前的情形尤特別標明「前1 天」，可見每日病程醫療紀錄係以記載當日情形為原則，如係記載先前情形即特予標明，以資區別，由此益徵原告上開主張乃事後辯詞，不足為採。至於原告所引醫療法第68條第2 項係就病歷增刪方式而為規範，依其規定醫療機構發現病歷記載有誤固可增刪以為更正，惟此與原告有無違反同法第67條第1 項所定應建立清晰、詳實、完整病歷義務之認定，核屬二事，原告以醫療法第68條規定病歷得為事後增刪為由，主張本件僅係病歷誤繕，非屬違反同法第67條第1 項規定云云，洵非可採。
六、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原處分並無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 103 年 7 月 31 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 王 碧 芳
法 官 陳 秀 媖法 官 程 怡 怡
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 103 年 8 月 6 日
書記官 張 正 清