臺北高等行政法院裁定
104年度簡上字第154號上 訴 人 蔡德祥即新和診所被 上 訴人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國104 年10月8 日臺灣臺北地方法院103 年度簡字第317 號行政訴訟判決，提起上訴，本院裁定如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於簡易訴訟程序之判決提起上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第235 條第2 項定有明文。又依同法第236 條之2 第3 項準用第243 條第1 項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有第243 條第
2 項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於地方法院簡易訴訟程序之判決上訴，如依行政訴訟法第236條之2 第3 項準用第243 條第1 項規定，以判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應表明原判決所違背之法令及其具體內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高行政法院之判例，則為揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第236 條之
2 第3 項準用第243 條第2 項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對簡易訴訟程序之判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、緣上訴人（醫事機構代號：0000000000）於民國102 年5 月
2 日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自102 年3 月21日起至105 年3 月20日止。上訴人於
103 年1 月20日向被上訴人申報102 年12月份醫療費用，經被上訴人審查後，以其所提出病歷資料，對訴外人游明進保險對象所提供之藥品Saxagliptin （藥品代號：B00000000，藥品商品名稱：Kombiglyzexr，下稱系爭藥物），難認符合約定等為由，予以回推核減而核定不予給付（不予支付理由代碼307A），並回推核減點數106,332 點。上訴人提出申復，被上訴人以「非兩種藥加起來，Metformin > 2000mg（誤寫200mg ），應先滿足條件，不加DPP4」為由，不予補付，以103 年5 月8 日健保北字第1032319771號函複核定通知（下稱原處分）。上訴人不服，申請爭議審定，經衛生福利部審議駁回，提起行政訴訟，業經臺灣臺北地方法院於104年10月8 日以103 年度簡字第317 號判決駁回上訴人之訴（下稱原判決），上訴人猶表不服，遂向本院提起本件上訴。
三、上訴人對原判決提起上訴，主張略以：醫師全聯會99年度審查共識要點具裁量基準，卻未依行政程序法、資訊公開法對外發布，故不生效力，原處分據以核刪系爭藥物之健保給付，違反明確性原則、信賴保護原則及裁量濫用等情。若為考量健保財務平衡而限縮基層診所用藥，亦須透明化告知相關規定，以昭公信，避免醫療糾紛。從而，原判決適用系爭審查共識要點為駁回之依據，顯有判決適用法規之不當，且有未適用「全民健康保險醫療費用審查注意事項」之違誤等判決違背法令之情事。又系爭共識要點以HBAIC > 8.0始可使用系爭藥物之門檻，嚴重違反醫療常規，已達錯誤之程度等語。
四、本院之判斷：查原判決於判決理由欄五、（七）、3敘明：「被告審查醫師依99年度共識會議之共識要點：『5.Sitagliptin（Januvia）與TZD訂定基層醫療院所使用規範決議：…(2) HbAIc≧
8.0以上，則屬控制不良，可使用TZD或Januvia，但須用過Sulfonylureas與Metformin或acarbose。』（見本院卷一第148頁），認為病患游明進102年12月23日之血糖檢驗結果為HBAIC7.7，未達8.0，乃認定原告開立系爭藥物予病患游明進服用，違反上開共識要點，因而不予支付。……上開共識要點係透過醫師同儕團體間之自主、自律討論及執行，亦即係醫療群體間所凝聚之共識，只要其審查未違反審查辦法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之規定，被告審查醫師據以審核，即難謂審核錯誤。……當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於『錯誤』之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬『具爭議性』或『見人見智』，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。原告雖然就開立系爭藥物有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達『錯誤』之程度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆之首揭說明，本院自應予以尊重。況原告所提出之上開會議紀錄就醫事服務機構開立系爭藥物均有一定限制條件（見本院卷一第58、62-63、66、72、75頁），非如原告所稱僅須病患HBAIC > 7或7.5，即可開立系爭藥物。是以，原告之主張，尚難據為有利於其之認定。經核上開被告在辦理原告申報之系爭藥物費用時，其委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，均屬一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之相關病歷資料相違悖，自難謂不合。」（見原判決第11至12頁），已就被上訴人依據99年度共識會議所為之審查並未違法而為詳細說明，上訴理由認被上訴人審查裁量濫用，違反明確性原則、信賴保護原則及不適用「全民健康保險醫療費用審查注意事項（未敘明是何條項）」，只是重述其在原審已提出而為原判決摒棄不採之主張，並執其個人歧異之法律見解，就原審所為論斷泛言違背法令，對於原判決所敘理由，未具體指出究與何「法律、判例、大法官會議解釋」有違背，亦未揭示該不適用法規之「條項」或其內容，及合於行政訴訟法第236 條之2 第3 項準用第243 條第2 項所列各款之事實，難認對原判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。
五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第236條之2第
3 項、第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 105 年 2 月 26 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 黃秋鴻
法 官 陳金圍法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
不得抗告。
中 華 民 國 105 年 2 月 26 日
書記官 簡若芸