臺北高等行政法院判決
104年度簡上字第1號上 訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）住同上訴訟代理人 洪瑞燦 律師被上訴人 陳雲堃即優品診所上列當事人間全民健康保險事件，上訴人不服臺灣臺北地方法院中華民國103 年11月21日103 年度簡字第21號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺灣臺北地方法院行政訴訟庭。
理 由
一、事實概要：被上訴人係診所優品診所負責醫師，經上訴人即改制前行政院衛生署中央健康保險局（民國102 年7 月23日改制為衛生福利部中央健康保險署）派員訪查，發現該診所有刷自費美容保險對象之健保IC卡，以疾病名義虛報醫療費用計新臺幣（下同）28,642元之情事，上訴人爰依規定，以99年10月18日健保醫字第0000000000A 號函處以終止特約，並自終止特約之日起1 年內不得申請特約，該診所負責醫事人員於前述終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。被上訴人循序申請複核、爭議審議及提起訴願，均經駁回在案，該診所未提起行政訴訟。前開終止特約之核定已於101 年7 月31日執行完畢。另因前項行為疑涉觸犯刑法，上訴人依行政罰法第26條第1 項規定，暫未核處2 倍罰鍰，被上訴人嗣經臺灣高等法院101 年度上易字第1958號刑事判決無罪（下稱高院1958號判決）確定在案，上訴人依行為時全民健康保險法第72條及行政罰法第26條第
2 項規定，以102 年4 月26日健保北字第1020058263號罰鍰處分書，處被上訴人虛報醫療費用2 倍罰鍰計57,284元（下稱原處分）。被上訴人不服，向衛生福利部申請審議，經該部以102 年8 月29日衛部爭字第1027605773號爭議審定書駁回審議申請。被上訴人猶不服，循序提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院103 年度簡字第21號行政訴訟判決「訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。」（下簡稱原審判決）上訴人不服，提起本件上訴。
二、被上訴人（原審原告）於原審起訴意旨略以：
（一）伊為優品診所之負責人兼醫師，並與上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，為上訴人之特約醫事服務機構。被上訴人自98年4 月13日起至99年7 月2 日止，申報訴外人黃淑華、白純菁、林宇青、王莉婷、柏秀芳、廖淑玟、王永馨、郭冠瑛、林靖純、王詠潔、陳怡伶共計11位保險對象（下合稱系爭保險對象）之醫療費用，系爭保險對象均實際曾於就診日期前來優品診所就診，系爭保險對象於優品診所就診時，親自填具之「優品診所貴賓基本資料」，勾選「黑斑」、「肝斑」、「雀斑」及「青春痘」等皮膚疾病為欲改善之項目，顯見系爭保險對象對於自身患有皮膚疾病之事實已有認識，部分系爭保險對象僅係因欠缺專業醫療知識，而誤認上述病徵非屬皮膚疾病，故被告認系爭保險對象，並非因病症就醫，顯屬無據。再依據臺灣皮膚科醫學會於101 年5 月14日皮膚俊字第10100049號函覆，黑斑、雀斑、肝斑及顴骨母斑均屬異色症，青春痘屬痘瘡狀痤瘡，而雷射手術後所產生的紅腫則屬接觸性皮膚炎（健保署代碼會自動帶出「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑所致」），上述疾病均屬皮膚疾病，且在健保給付範圍內。被上訴人依系爭保險對象之病徵，提供切適之診察治療，並據實記載「異色症」、「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑所致」、「痘瘡性痤瘡」等系爭保險對象之病徵，再依法申報請領健保給付，並無違誤。
（二）全民健康保險之保險對象進行自費診療時，特約醫事服務機構得否就相關病症請領健保給付，依上訴人101 年10月26日健保醫字第1010037664號函可知，患有皮膚疾病之保險對象於接受自費雷射美容手術前，仍得以健保方式治療既有之皮膚疾病，特約醫事服務機構並得據此向上訴人請領健保費用。然上訴人認本件系爭保險對象如採取自費方式處理，診所即不得再請領健保給付，核與上開函釋意旨相悖，自相矛盾。又保險對象因自費診療後，所引發之相關病症，基於保障保險對象醫療照護權益，如屬疾病診療所必須，且非屬自費項目之醫療費用，仍得請領健保給付，參照上訴人94年8 月23日健保醫字第0940059956號、99年4 月19日健保北字第09 91010262 號及上開101 年10月26日函釋即明。而系爭保險對象等11人於自費雷射手術後，有皮膚紅腫、疼痛等接觸性皮膚炎之症狀，就渠等自費雷射手術後產生之併發症，依上訴人上開函釋意旨，自得以健保身份就醫，請求被上訴人為診療必須之臨床處置、檢查或用藥。因此，被上訴人就系爭保險對象自費診療服務後引發之相關併發症，予以診療並申報健保給付，自不應認定係屬虛報醫療費用、詐領保險費之情事。
（三）本件刑事部分業經高院1958號判決被上訴人無罪確定，故被上訴人並無上訴人所指登載不實及詐領健保費之行為存在。又刑事程序對於犯罪事實之認定，刑事訴訟法有規定嚴格證明法則，必須有具證據能力之證據，且經合法調查，始能據為認定，其證明程度遠較行政程序為高。是上訴人訪問系爭保險對象之訪問紀錄，雖多記載系爭保險對象均不曾因病症或皮膚方面之疾病看診，惟相較於系爭保險對象於檢察署偵查、法院審理時之證述內容，多證述被上訴人曾告知其皮膚疾病（如肝斑、紅腫、發炎），亦針對該症狀給予藥品診療，是上訴人之訪問顯過於簡略，以致與實情相悖，且系爭保險對象之回答方式及內容高度相似，難謂上訴人訪查時無暗示、誘導之虞。詎上訴人捨經合法調查、具結之檢察官、審判筆錄不顧，偏採證據調查程序較任意、簡略之其訪查結果，顯有違反經驗法則、論理法則之違法。
（四）本件訟爭保險對象所患之皮膚疾病，均屬可請領健保給付之項目。渠等雖選擇加做自費項目之治療，但醫師不得僅以該病患請求加做自費療程，即使該病患就全部診療行為均以自費負擔亦同，此觀99年時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條規定自明。系爭保險對象客觀上確係患有皮膚疾病，被上訴人為治療渠等疾病而開立藥物，至於渠等於雷射手術後所生之皮膚紅腫發炎，屬於新產生之皮膚疾病，並有即時治療之必要，是被上訴人針對上述皮膚疾病予以診察及投藥，自屬健保給付範圍之內。
（五）查病患赴診所就診，所繳納之看診費用包含「掛號費」及「部分負擔」二部分，前者屬診所內部之行政費用，後者則係全民健康保險法規定之保險對象自行負擔部分。依99年全民健康保險法第33條、第38條規定，保險對象有對醫事服務機構（優品診所）繳納部分負擔之給付義務，並非規定保險醫事服務機構有部分負擔之收取義務，上訴人所辯顯對前述規定有所誤解。又由於我國醫療機構競爭激烈，實務上各醫療機構為維繫醫病關係，會針對特定病患提供免收掛號費用之優待，如親友、附近居民、自費病患等。且依據衛署健保字第0942600244號函釋，西醫診所之保險對象自行負擔部分為新臺幣50元整，因金額不高，多數醫療機構針對免收掛號費用之優待病患，亦會自行吸收該部分負擔，而不會請求病患給付50元之部分負擔費用，以免造成病患不悅或抱怨，蓋既免除較高額之掛號費用，又何須對較低額之部分負擔要求病患給付？被上訴人採取醫界實務執行業務，提供自費病患優待之診療服務，自難據此認定被上訴人無提供健保給付之醫療服務，上訴人所辯與事實相違等語。並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
三、上訴人（原審被告）於原審答辯意旨略以：
（一）依行為時之全民健康保險法第31條、同法第39條第3 款規定，可知保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務，而本件所涉為美容外科手術之費用，不在全民健康保險保險給付範圍內，而被上訴人卻以其他病名申報，明顯違反行為時之全民健康保險法第72條之規定。被上訴人雖執高院1958號判決而為主張，惟查：
１、高院1958號判決認定「系爭保險對象於如附表所示之時間至優品診所就診時並非無『接觸性皮膚炎及其他濕疹』、『異色症』、『痘瘡性痤瘡』等健保給付病症」，然系爭保險對象並無「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，理由如下：⑴高院1958號判決所引用之系爭保險對象陳述，甚至被上訴人所提出之貴賓基本資料所示，系爭保險對象係因「黑斑」「肝斑」「雀斑」等膚色問題前往優品診所自費接受美容外科手術（含雷射、美白、肉毒）並因而回診，根本無所謂之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」等症狀，被上訴人卻向上訴人申報系爭保險對象多筆「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，其明顯屬於虛報。⑵高院1958號判決雖引用臺灣皮膚科醫學會101 年11月9 日皮膚俊字第10100123號函，但被上訴人通常在系爭保險對象施作雷射當日即申報「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，難道有可能因雷射而立即罹患接觸性皮膚炎？且系爭保險對象均表示每次看診時均有提供健保IC卡，難道被上訴人在進行雷射手術之前，即「確定」保險對象會因雷射罹患接觸性皮膚炎？
２、縱為健保給付項目，如未實際治療，即屬虛報：⑴「異色症」固為健保給付項目，但優品診所並非就健保給付之項目進行醫療行為，系爭保險對象係自費接受美容外科手術治療時，被上訴人即不得再向上訴人申請費用，蓋渠等並非「保險對象因自費診療後引發之相關病症」，此參諸上訴人101 年10月26日健保北字第1010037664號函即已明載。以保險對象黃淑華為例，其至被上訴人診所6次，第1 、3 、5 次進行雷射除斑，第2 、4 、6 次為雷射後之回診，但優品診所第1 至4 次係以「接觸性皮膚炎及其他濕疹」名義申報，第5 、6 次則以「異色症」名義申報，但其申報第5 、6 次看診所使用之維朗糖衣錠、鋅寶錠（葡萄酸鋅）、貝他健乳膏（99年5 月10日）及愛麗霜乳膏（99年5 月14日）等藥品，與所謂「異色症」之治療根本無關，尤其貝他健乳膏與愛麗霜乳膏，被上訴人在以「接觸性皮膚炎及其他濕疹」名義申報時，即個別、單獨使用此二種藥品，難道「異色症」之治療與「接觸性皮膚炎及其他濕疹」相同嗎？⑵另一保險對象林宇青於刑事庭審理時表示「伊係因欲改善小斑，而經由友人介紹至優品診所與姐姐一起購買淨白雷射療程，當時有特別問，不用另外再付費，沒有拿過醫療單據，被告有說淨膚雷射是包含術後處理過程」等語，顯見被上訴人係將自費診療過程所需之費用另向上訴人申報，甚至故意以不實之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」名義申報。甚至有保險對象王永馨、王詠潔質疑「為什麼我自費飛梭雷射除斑，還有提供健保IC卡」，而優品診所卻答覆「只是要核對資料」，亦可證明無健保給付之醫療費用項目存在，否則何須表示「只是要核對資料」？
３、依被上訴人於接受訪查時之陳述，亦可知被上訴人所謂之看診，無非是對病患進行自費雷射或肉毒桿菌時了解狀況，及回診時觀察其術後狀況，所開給之藥品亦為預防性藥物及施打雷射後所引起發炎、紅腫之診治等費用，均屬自費診療過程所需之費用，被上訴人明知其不屬健保給付範圍，卻以其他病名名義申報，即屬虛報（詳見原判決第9至11頁）。
４、又依高院1958號判決所載系爭保險對象之陳述，可知系爭保險對象係購買套裝美容療程，沒有另外付掛號費及部分負擔，沒有拿過醫療單據。依行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第10條、第35條第5 款、醫療法第22條第1 項、第101 條及其施行細則第11條、行為時之全民健康保險法第33條第1 項前段、第2 項及第38條第1 項規定：「（第1 項）保險對象應自行負擔門診或急診費用20％，足知被上訴人果有自費以外應由健保給付之醫療費用，有依法收取部分負擔及開給符合法律規定之醫療費用收據之義務，但被上訴人卻未依法為之，亦可證明無所謂應由健保給付之醫療費用存在。
（二）系爭保險對象並無「接觸性皮膚炎及其他濕疹」已如前述；且縱有「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」、「痘瘡性痤瘡」，仍必須對保險對象進行健保給付之醫療行為，始得申請給付，然前述上訴人所引用被上訴人於接受訪查時之陳述及保險對象於偵查或審理之陳述可知，被上訴人所謂之看診，無非是對病患進行自費雷射或肉毒桿菌時了解狀況，及回診時觀察其術後狀況，所開給之藥品亦為預防性藥物及施打雷射後所引起發炎、紅腫之診治等費用，故其均非對「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」、「痘瘡性痤瘡」進行健保給付之醫療行為，當然不能申報健保給付，更不能以其他病名名義申報。又系爭保險對象於刑事偵審時，仍表示被上訴人並未依醫師法第12條之1 告知，如黃淑華表示「被告（即被上訴人）說伊有肝斑、膚色不均，但沒有提到有接觸性皮膚炎或濕疹的情況」、白純菁表示「被告（即被上訴人）沒有向伊表示伊有濕疹」「被告（即被上訴人）沒有提過說伊臉上有濕疹或接觸性皮膚炎的狀況」、林宇青表示「被告（即被上訴人）未曾提過伊患有接觸性皮膚炎、濕疹、異色症」、王莉婷表示「被告（即被上訴人）在面診時，沒有印象有提到伊的皮膚有什麼樣的疾病，伊沒什麼印象被告（即被上訴人）有跟伊提過異色症等語」、柏秀芳表示「被告（即被上訴人）只有提過伊可能有肝斑」、郭冠瑛表示「進行雷射手術之後，醫師沒有說伊有出現肝斑的情況，也沒有說伊出現濕疹或其他皮膚疾病的情況」、王詠潔表示「在做雷射出現濕疹之前，被告（即被上訴人）沒有提到伊有濕疹或接觸性皮膚炎的狀況」。可見系爭保險對象並無所謂之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」，否則被上訴人豈能不告知病患，況且系爭保險對象就是因黑斑或膚色問題而自費接受美容醫療，對臉部之疾病理應特別注意，如果臉部發生其他疾病，甚至是因雷射而引起，豈有可能不特別加以注意之理。本件被上訴人診所確實有刷自費美容保險對象之健保IC卡後，再以疾病名義向上訴人虛報醫療費用之行為，業經上訴人訪查系爭保險對象，有訪查記錄可參等語，資為抗辯。並聲明：被上訴人之訴駁回。
四、原審判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分之理由略以：
（一）觀系爭保險對象於原審之證詞，足認渠等確均曾自費於優品診所接受雷射等美容外科手術，且均因臉部或有黑班、雀斑、肝班或青春痘而接受被上訴人面診，並因雷射等美容外科手術後有紅腫情形而回診。系爭保險對象雖均證稱被上訴人並未對渠等提及有「接觸性皮膚炎及其他濕疹」、「異色症」、「痘瘡性痤瘡」等病症，此乃係因該等病症係屬於醫學上之定義，依臺灣皮膚科醫學會101 年5 月14日皮膚俊字第10100049號函、臺灣皮膚科醫學會101 年11月9 日皮膚俊字第10100123號函可知系爭保險對象於原判決附表所示之時間至優品診所就診時，臉部有黑班、雀斑、肝班或青春痘，及於接受雷射等美容外科手術後有紅腫情形，則渠等並非無「接觸性皮膚炎及其他濕疹」、「異色症」、「痘瘡性痤瘡」等病症，渠等既經被上訴人門診時當面告知臉部皮膚患有黑班、雀斑、肝班或青春痘等，則系爭保險對象所患之病症在醫學上究其定義名稱為何，實無由認定屬被上訴人應告知系爭保險對象之必要事項，自不得據此即逕為不利於被上訴人之認定。又該等病症屬健保給付項目，為上訴人所自承（見原審卷二第84頁反面），則被上訴人分別以如原判決附表所示登載之內容申請給付，尚難遽認被上訴人有虛報醫療費用之行為。至系爭保險對象於上訴人訪查時，被問及於附表所示期間至優品診所做雷射等美容外科手術，期間有無因病症問題或皮膚病症問題看診，雖均回稱不曾因病症或皮膚方面病症看診，然此乃係上訴人問題過於籠統、簡略，致系爭保險對象未能詳述，而系爭保險對象於檢察官偵查或刑事庭審理時，均有具結證述，渠等自費於「優品診所」接受雷射等美容外科手術時，有因臉部或有黑班、雀斑、肝班或青春痘而接受被上訴人面診，並因雷射等美容手術後有紅腫情形而回診，及不清楚所罹患之黑班、肝班係皮膚疾病之一種，已如前述，是自難僅憑上訴人之訪查訪問紀錄遽認被上訴人有虛報醫療費用之行為。
（二）依行為時全民健康保險法第31條、第39條第3 款規定，可知保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務，而美容外科手術之費用，不在本保險給付範圍。依前所述，系爭保險對象均確實因罹患健保給付定義之皮膚科疾病，於如附表所示時間至優品診所，由被上訴人實際看診並給予系爭保險對象治療所需之藥物，且所開立之藥物均已實際交付各系爭保險對象。而被上訴人並未就系爭保險對象於優品診所接受雷射等美容外科手術部分費用向上訴人申報請領。又行為時全民健康保險法第39條第3 款僅明定「美容外科手術」項目不列入全民保險給付範圍，並未明定區分患者就醫身分，且未明定相關醫療費用健保不予給付，則是否得就患者因自費健保不給付項目之美容外科手術，即不得以健保身份就醫，相關醫療費用健保不予給付，已尚非無疑。況依上訴人101 年10月26日健保醫字第1010037664號函釋，則被上訴人向上訴人申報請領如原判決附表所示之醫療費用要難認全然無憑。佐以刑事庭曾向采榮公司函詢系爭保險對象黃淑華、王莉婷（以翁炳森名義購買）、王永馨及白純菁等4 人於99年間是否曾於購物頻道MOMO台向該公司購買雷射療程？如有購買，購買之療程名稱？黃淑華等人所購買之雷射療程中，包含哪些步驟？並請說明各該步驟之內容為何？又黃淑華等人所購買之雷射療程，是否包括患者本身臉部罹患皮膚疾病之診療；進行雷射療程後所引發皮膚紅腫、發炎疾病之診療等事項，據其回覆，足徵黃淑華等人所購買之自費療程，其中項目並不及於被上訴人為治療黃淑華等人皮膚疾病所為之診療行為，包括診察、開立處方藥物等。本件上訴人認定是否屬自費診療後引發之相關病症而得以請領健保給付，係依據系爭保險對象之陳述作為唯一判斷之依據，甚者，系爭保險對象有無罹患疾病，端視渠等所述至診所之目的判定，而非依據醫師專業判斷，然本件各系爭保險對象至優品診所之數次不等，衡常渠等是否得就每次就診病症之陳述是否均詳細無誤，尚非無疑，且上訴人未舉列明確並已公告週知之具體認定標準規定、函示，將使上訴人之特約醫事服務機構於申領健保醫療費用時無可依循，仍須待上訴人按具體個案之陳述來作判斷，則上訴人得否逕依憑事後判定結果，認定被上訴人於向其申領醫療費用時，即具有虛報醫療費用之主觀上可非難性及可歸責性，顯有疑義。
（三）又依上訴人101 年10月26日健保醫字第1010037664號函及行為時全民健康保險法第33條第1 項、第38條第1 項、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第64條第
6 款規定可知，系爭保險對象雖應向保險醫事服務機構即被上訴人繳納自行負擔之門診費用，然被上訴人未向系爭保險對象收取其應自行負擔之費用，亦僅係遭保險人即上訴人違約記點，尚不足以遽推斷被上訴人未向系爭保險對象收取掛號費及部分負擔費用，即係有虛報無應由健保給付之醫療費用，亦無從因此即為不利被上訴人之認定。上訴人抗辯依據系爭保險對象之陳述，可知渠等於如附表所示時間至優品診所就診時，並未付掛號費、部分負擔，亦未拿過醫療單據云云，尚無足取。綜上，系爭保險對象均確實因罹患健保給付定義之皮膚科疾病，而於如附表所示時間至被上訴人經營之優品診所看診，由被上訴人實際看診並給予系爭保險對象治療所需之藥物，且所開立之藥物均已實際交付各該系爭保險對象，自無從認定被上訴人有虛報醫療費用之行為。從而，上訴人逕依系爭保險對象於訪查時之陳述，作為唯一判斷之依據，並據此對被上訴人作成裁罰處分，尚嫌率斷，乃將訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
五、上訴人（原審被告）對原判決不服，提起上訴，主張略以：
（一）本件上訴人係認被上訴人有虛報醫療費用之違規行為，處分之主要依據則為上訴人所屬承辦人員之訪查訪問紀錄。查上揭訪查訪問記錄屬公務員依職權所製作之公文書，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定，應推定為真正，此有最高行政法院87年度判字第1379號、第2778號判決可參。原審判決卻無任何依據，即否認前述訪查訪問記錄之證據力，明顯違背法令。
（二）按行政訴訟與刑事訴訟所須之證據能力並不相同。刑事罰關乎人身自由，認定犯罪之證據「證明力」，通說認為必須「超越合理之可疑」而達「嚴格之證明」，而行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之證據證明力，應準用「民事訴訟法」之規定，以「優勢證據」為已足，且行為人不能舉證證明其無過失時，即應受行政處罰，故若有相當之證據可證明行為人已達行政罰之標準時，縱未達刑事罰嚴格證明之標準，於行政罰上，並非不能反於刑事案件結果而為認定。次按醫師法第12條之1 規定，醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。惟本件被上訴人並未告知各保險對象所涉不實申報之各項病名，此由高院1958號判決所引用之保險對象陳述即可得知。各保險對象並無上訴人認屬虛報之疾狀存在；而此部分之重點即在各保險對象有無被上訴人所申報之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」等疾狀存在？雖然原審判決及高院1958號判決雖據被上訴人所提出之照片認有所謂之黑班、雀斑、肝班或青春痘存在，然黑班、雀斑或肝班即保險對象進行雷射除斑之疾狀，豈能另以異色症名義向上訴人申報健保醫療費用；且亦與所謂之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」無關。至於「青春痘」即所謂「痘瘡性痤瘡」部份，如保險對象表示有此疾症，上訴人並未列為虛報，特一併敘明。另依臺灣皮膚科醫學會101 年5 月14日皮膚俊字第10100049號函釋內容，根本不能證明保險對象有「接觸性皮膚炎及其他濕疹」存在。至於臺灣皮膚科醫學會101 年11月9 日皮膚俊字第10100123號函雖然表示「臉部皮膚雷射治療前，常會使用外用麻醉藥膏以減輕雷射時的疼痛，另外雷射後若有傷口亦須使用外用的抗生素藥膏。外用麻醉藥膏及外用的抗生素藥膏都有可能導致病患在雷射後罹患接觸性皮膚炎」，但被上訴人通常在保險對象施作雷射當日即申報「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，難道有可能因雷射而立即罹患接觸性皮膚炎？而且也只是表示「有可能」，於刑事訴訟中或可作為有利之證據，然在行政訴訟中，實不足以推翻已推定為真之事實，就此部分原審判決明顯有證據法則適用不當之違誤。
（三）判決不備理由或理由矛盾部分：
１、本件被上訴人診所所開立之藥品屬自費項目之雷射手術所需，與申報之健保醫療項目無關，甚至互相矛盾，上訴人已於103 年3 月24日所提答辯狀第14至15頁及103 年6 月14日答辯狀第4 頁表明，且除提出被證六之藥品說明書外，被上訴人於刑事偵查時之陳述亦可證明，而對此部分，原審判決並未說明其不採之理由，實有判決不備理由之違法。
２、再者，本件並非部分醫療費用項目得否申報健保給付有爭執，而係被上訴人診所有無進行其所申報之醫療費用項目有爭執。然原審判決卻以上訴人101 年10月26日健保醫字第1010037664號函認為被上訴人向上訴人申報醫療費用要難認全然無憑，全然不顧上訴人已經舉證證明被上訴人診所並未進行系爭醫療行為，及一再說明該函之主要含義為「若屬於自費診療過程中可預期或必須併同施行之相關診療項目（包括診察、檢查、用藥及處置等），其所需費用應由保險對象自行負擔，非本保險所應給付」「惟如屬自費項目內之診療費用，特約醫院診所則不得向本局申請醫療服務費用」，其不但有悖論理法則，亦有判決不備理由之違法。
３、又依醫師法第12條第1 項、第2 項規定，本件兩造對保險對象至被上訴人診所進行雷射除斑並無爭執，但相關雷射治療情形卻未記載於被上訴人所提供之病歷中，顯然被上訴人是為了規避上訴人進行審查，才故意違法未記載於病歷中。另被上訴人雖於原審提出所謂之「自費病歷」，但經上訴人當庭檢視，其中部分表明為「療程紀錄單」者，其內容為客戶（病患）簽名確認所進行之療程，其明顯非病歷；至於簡單記載日期及代碼者，亦與醫師法第12條第
2 項規定之內容不符。以上經上訴人多次提出質疑。然就此部分，原審判決全未交代，亦構成判決不備理由之當然違背法令。
４、此外，原審判決就上訴人有關自費部份之主張，雖然表示「系爭保險對象雖應向保險醫事服務機構即原告繳納自行負擔之門診費用，然原告未向系爭保險對象收取其應自行負擔之費用，亦僅係遭保險人即被告違約記點，尚不足以遽推斷原告未向系爭保險對象收取掛號費及部分負擔費用，即係有虛報無應由健保給付之醫療費用，亦無從因此即為不利原告之認定」；然記點三次以後再違規者，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第38條第2 款之規定，將予以停約一個月處分，被上訴人有何理由冒此危險？全未見說明。且縱其目的在嘉惠病患，亦應告知，但全部保險對象均不知悉，甚至質疑被上訴人診所收取健保卡之目的，顯見原審判決理由有矛盾之處。
（四）綜上所陳，本件上訴人認原審判決確有判決不適用法規或適用不當及判決不備理由或理由矛盾之情形。爰聲明求為判決：１、原判決廢棄。２、廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。３、第一審及上訴審之訴訟費用由被上訴人負擔。
六、原審判決援用系爭保險對象黃淑華等人於刑事案件偵審時之證詞，認定系爭保險對象至被上訴人（優品診所）就診時，臉部有黑班、雀斑、肝班或青春痘，及於接受雷射等美容外科手術後有紅腫情形，則渠等並非無「接觸性皮膚炎及其他濕疹」、「異色症」、「痘瘡性痤瘡」等病症，渠等既經被上訴人門診時當面告知臉部皮膚患有黑班、雀斑、肝班或青春痘等，則系爭保險對象所患之病症在醫學上究其定義名稱為何，實無由認定屬被上訴人應告知系爭保險對象之必要事項，自不得據此即逕為不利於被上訴人之認定，上訴人訪查系爭保險對象時之問題過於籠統、簡略，致系爭保險對象未能詳述，而在檢察官偵查或本院刑事庭審理時，則有具結證述渠等自費於被上訴人處接受雷射等美容外科手術時，有因臉部或有黑班、雀斑、肝班或青春痘而接受原告面診，並因雷射等美容手術後有紅腫情形而回診，及不清楚所罹患之黑班、肝班係皮膚疾病之一種，故自難僅憑上訴人之訪查訪問紀錄遽認被上訴人有虛報醫療費用之行為。另被保險人白純菁99年3 月26日及99年4 月20日病歷中急性上呼吸道感染之記載，乃被上訴人疏漏修改電腦系統預設碼，純屬誤載。如基於認知系爭保險對象，均確實因罹患健保給付定義之皮膚科疾病，至由被上訴人實際看診並給予系爭保險對象治療所需之藥物，且被上訴人亦未就系爭保險對象於優品診所接受雷射等美容外科手術部分費用向上訴人申報請領，依上訴人
10 1年10月26日健保醫字第1010037664號函釋，被上訴人向上訴人申報請領醫療費用要難認全然無憑；且被上訴人舉列明確並已公告週知之具體認定標準規定、函示，將使被上訴人之特約醫事服務機構於申領健保醫療費用時無可依循，仍須待被上訴人按具體個案之陳述來作判斷，則被上訴人得否逕依憑事後判定結果，認定上訴人於向其申領醫療費用時，即具有虛報醫療費用之主觀上可非難性及可歸責性，顯有疑義；至於被上訴人未向系爭保險對象收取其應自行負擔之費用，亦僅係遭保險人即上訴人違約記點，尚不足以遽推斷被上訴人未向系爭保險對象收取掛號費及部分負擔費用，即係有虛報無應由健保給付之醫療費用，亦無從因此即為不利上訴人之認定，因認系爭保險對象，均確實因罹患健保給付定義之皮膚科疾病，且至被上訴人處看診取藥，自無從認定被上訴人有虛報醫療費用之行為；因此上訴人以被上訴人有虛報系爭保險對象於如附表所示時間至優品診所看診之醫療費用28,642元，乃依行為時全民健康保險法第72條及行政罰法第26條第2 項規定，以原處分對被上訴人處虛報醫療費用2倍罰鍰計57,284元，於法自有疏誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，被上訴人訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為有理由，應予准許等語，固非全然無據。然查：
（一）行政處分除非具有無效之事由而無效外，具有存續力，在未經撤銷、廢止或未因其他事由失效前，其效力繼續存在（行政程序法第113 條第3 項參照）；另行政處分具有構成要件效力，即行政處分生效後，除有無效原因外，對於處分機關本身有拘束力，且其所產生之法律效果或所形成之法律關係，構成其他行政處分之基礎或前提條件時，稱之為構成要件效力。換言之，行政處分一經作成，就其內容對相對人、利害關係人及原處分機關發生拘束之效力，此效力隨行政處分存續而存在。其他行政機關及法院在處理其他案件時，原則上只能視該行政處分為既成事實，並以之作為其本身行為及決定之基礎即所謂行政處分之構成要件（事實）效力。而法律雖規定行政法院有權對行政處分為適法性審查，惟此亦僅限於作為審查對象之行政處分，是倘於對行政處分提起撤銷訴訟之程序中，其先決問題涉及另一行政處分是否合法時，而該另一行政處分未經依法定程序予以撤銷、廢止，或因其他事由失效，則行政法院基於上述構成要件（事實）效力，原則上乃不能否定該處分之效力；至於前行政處分之合法性原則應由以其為程序對象或訴訟對象之訴願機關或行政法院審查之。又行政機關撤銷違法處分，該撤銷處分是否具備行政程序法第11
7 條第1 項但書之消極事項，及遵守第121 條第1 項之2年除斥期間，非屬「重大明顯瑕疵」之問題，不該當同法第111 條第1 項所列各款之行政處分無效事由。
１、經查：本件上訴人於99年7 月8 日至29日期間派員查訪，發現被上訴人有刷自費美容保險對象之健保IC卡，卻以疾病名義虛報醫療費情事，乃依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第38條第
1 項第1 款規定，以99年10月18日健保醫字第0000000000
A 號函處以終止特約，並自終止特約之日起1 年內不得申請特約，被上訴人負責醫事人員於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（下簡稱前處分，詳訴願卷上訴人答辯狀所附證據即訴願卷第18頁至20頁）。被上訴人不服前處分循序申請複核、爭議審議及訴願，均遭駁回（詳訴願卷上訴人答辯狀所附證據即訴願卷第21頁至51頁），被上訴人因未提起行政訴訟而確定在案等事實，為原審所審認，亦為兩造所不爭執，復有上開前案處分等在卷可查，自足認為真實。
２、次查本件前處分並非當然無效，亦未經依法定程序予以撤銷、廢止，或因其他事由失效，參照上開構成要件效力之說明，行政法院即不能否定前處分之效力，並應以前處分認定為既成事實（即前處分所示期間被上訴人有刷自費美容保險對象之健保IC卡，卻以疾病名義虛報醫療費）作為判斷基礎。乃原審判決未敘明前處分之構成要件效力為何於本件不採，逕以高院1958號判決認定被上訴人無虛報醫療費用等情事，即有判決理由不適用法規或適用不當之違法，應先敘明。
（二）次按：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」、「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。」、「（第1 項）本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「（第1 項）保險對象應自行負擔門診或急診費用20％。」、「（第1 項）保險對象依第33條及第35條規定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。」、「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2 項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」行為時全民健康保險法第1 條、第3 條、第6 條第1 項、第33條第1 項、第38條第1 項、第55條、第72條定有明文。
又按前處分裁處時（99年9 月15日行政院衛生署衛署健保字第0992660201號令修正發布全文49條）有效之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條規定：「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約一至三個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約一至三個月：一、……。五、以提供保險對象非治療需要之藥品、營養品或其他物品之方式，登錄就醫並申報醫療費用。……八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第38條規定：「（第
1 項）服務機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約一年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……六、依第一款至前款規定，受終止特約或停約一年，期滿再申請特約後，經查於終止特約或停約一年期間，有前款所定情事。（第2項）依前項規定終止特約者，自終止之日起一年內，不得再申請特約。（第3項）第一項第四款，於醫療機構容留未具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員之業務者，已依第三十六條規定處分執行者，得免終止特約。」再按「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰。」復為行政罰法第7 條第1 項所明定。足知，本件行政訴訟審理對象之行政處分（「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者」）所依據之法令構成要件與主觀違法要件，與刑事之詐欺取財罪（刑法第339 條第1 項及刑法第216 條、215 條偽造文書）責等，並非全然相同。
１、經查原判決主要是引據高院1958號判決之理由，即不構成刑法第339 條第1 項詐欺取財及刑法第216 條、215條偽造文書刑事責任為論述，然並未針對被上訴人是否有本件原處分「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用」之構成要件事實為論述（特別是「不正當行為」領取保險給付或申報醫療費用），亦未經合法調查事證，參照上開說明，原審判決亦有不適用法規及適用不當之違法。
２、再參照「刑事判決所認定之事實，及其所持法律上見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判。」「行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束。……」最高行政法院早著有44年判字第48號、59年判字第41
0 號判例。因此，行政法院就行政爭訟事件應自行認定事實，原不受刑事判決所認定事實之拘束，況且刑事偵查著重在有無犯罪之故意，行政處分著重在有無違反規定，有所不同。因此本件原審判決未調查及敘明上訴人提出之證據資料如何不符合全民健康保險法第72條之構成要件，亦有判決不備理由之違法。
七、綜上所述，原審判決對撤銷原處分既有上述之違法，且與判決結論有影響，是上訴意旨指摘原審判決有判決不適用法規或適用不當及判決不備理由之違法之結論，求予廢棄，即有理由。又本件是否符合全民健康保險法第72條構成要件之事證，當有由原審再詳為調查審認之必要，本院尚無從自為判決，爰將原審判決廢棄發回原審更為適法裁判。
八、據上，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第236 條之2 第3項、第256 條第1 項、第260 條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 5 月 11 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 黃本仁
法 官 林妙黛法 官 洪遠亮上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 5 月 11 日
書記官 陳德銘