臺北高等行政法院判決
104年度訴字第1018號107年7月31日辯論終結原 告 郭筱玫即郭藥局訴訟代理人 劉烱意 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國104年7月7日衛部法字第1040013876號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：被告代表人原為黃三桂，於本院審理中變更為李伯璋，經具狀承受訴訟，核無不合，應予准許
二、事實概要：緣被告南區業務組進行檔案分析勾稽發現訴外人成功家庭醫學科診所（下稱成功診所）有就醫時間衝突之異常情形，並接獲民眾舉報該診所有以健保卡換取現金或物品等情事，爰會同法務部調查局嘉義市調查站（下稱嘉義調查站），於民國101年4月17日至103年4月29日對成功診所負責醫師方禮耕、原告負責藥師郭筱玫及王姓等25名保險對象進行訪查，並佐以方禮耕自行登載之帳本物證等資料進行比對，發現有多位保險對象及其家屬未實際因病至成功診所就診領藥，而以健保卡換取現金或物品，嗣方禮耕逕持處方箋至原告處調劑並拿取藥品，原告再於每日夜間將上開藥品向方禮耕以市價9折買回；即上述提供成功診所以健保卡換現金或物品之保險對象並未實際至原告處拿藥，原告係虛作藥品調劑程序，再聯合成功診所向被告虛報藥事費用（99年1月至102年12月）464,330點（扣除100年5月1日前已逾行政罰3年裁處權時效部分，列計虛報319,960點），案經被告依全民健康保險醫事服務機構特約管理辦法（下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第47條第1項及全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第17條規定，以103年6月27日健保查字第0000000000B號函（下稱原處分）核定原告自103年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特約，原告於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之藥事服務費用，不予支付，並以103年8月18日健保南字第1035050007號函追扣原告藥事費用2,537,009點。原告不服，申請複核及暫緩執行，經被告重行審核，以103年8月8日健保查字第1030044144號函（下稱複核決定）及103年10月8日健保南字第1035050525號函維持原核定，並同意於訴願決定前暫緩執行終止特約。嗣原告申請爭議審議，經衛生福利部以104年3月23日衛部爭字第1033408346號審定書（下稱爭議審定）審議駁回（其中被告於爭議審議期間另經重新核定漏列及多列訴願人申報費用之差額為32點免予追扣，此部分因申請爭議審議之標的已不存在，故不受理）。原告仍不服，提起訴願，經訴願決定：「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」原告猶表不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）目前大多數社區藥局與診所之合作模式，多為大量使用之藥品由診所出資購買，再提供給藥局調劑，藥局取得被告藥品給付費用，扣除部分行政成本後，再歸還診所。原告與3家合作診所，即成功診所、柯明裕診所、俊清外科診所等，皆採取相同合作模式，因成功診所方禮耕醫師年紀已長，記性衰退，且二家相鄰，因此藥品費用原採月結，日後採按日結算，原告先扣除當日藥品金額10％，此為相關行政成本及稅金，其餘90％之當日藥品費用，還給方禮耕，被告未查明目前社區藥局與診所之合作模式，而將原告與成功診所合作模式，誤認為「在每日晚上把成功診所所釋出的處方箋調劑的藥品向方禮耕以9折現金收回，原告白天的調劑藥品只是為掩人耳目而徒具形式。」。
（二）原告負責藥局藥品調劑、用藥說明及藥品販賣等，配偶郭士誠負責藥品採購、財務管理及與診所合作事宜，故被告訪談時，原告一再說明有關藥品採購及與成功診所合作模式之詳情，郭士誠較清楚，原告就相關細節不清楚，但被告訪談人員不相信，不當誘導訊問；又原告記憶中，一再向訪談人員強調有關藥品採購、藥局財務管理及與成功診所合作模式，要詢問配偶郭士誠，訪談人員仍咄咄逼人，一再不當誘導，而原告所為回答，與筆錄記載不符。
（三）本件應參酌方禮耕之陳述，查明原告是否明知方禮耕開立之處方箋有違約情事，再比對雙方之帳本，查明原告明確違約之點數，並以該點數之作為裁罰依據，若虛報點數未達相關標準，應先依特約及管理辦法第35條規定予以通知限期改善；又被告應明確舉證申請人與方禮耕有共謀詐領藥費之行為，方能加以處分。
（四）被告已將原處分應追扣原告新台幣（下同）2,383,753元，餘歷次應給付之相關費用中扣除完畢，故原告請求被告應付原告2,383,753元及自起訴狀送達之日起按年息百分之5計算之利息，此部分依行政訴訟法第8條第1項規定，提起給付訴訟。
（五）臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決有關原告違法調劑數量之認定，有「應從99年12月起計算至102年底」、「應扣除臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決每日統計違法數量5-6次」、「應扣除四級安眠管制藥Stilnox」、「應扣除長期處方箋之藥品」、「病患方偉綸臺灣嘉義地方法院104年度易字第619號刑事判決附表編號（255）（269）（274）（285）（289）（305）（387）（445）（518）（556）認定詐領之金額，筆錄沒有記載，亦無證據認定」等不當之處，有再審事由，原告已依法提起再審。
（六）綜上所述，聲明求為判決：
1.原處分、複核決定、爭議審定關於審議駁回部分及訴願決定關於駁回部分均撤銷。
2.被告應給付原告2,383,753元及自起訴狀送達之日起按年息百分之5計算之利息。
3.訴訟費用由被告負擔。
四、本件被告抗辯：
（一）原告行為屬特約及管理辦法第40條第1項第2款所稱之「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」：
本件相關保險對象確實未曾持處方箋至原告藥局調劑，此有方禮耕於受訪時之陳述及原告於受訪查時之陳述外，尚有各保險對象於訪查時之陳述可證，是原告縱然不知方禮耕有以健保卡換取現金或物品之情事，然原告任由方禮耕持處方箋代病人領藥，且明知其為「不正常的狀況」，可見其明顯違反藥品優良調劑作業準則之規定，未盡對病患進行用藥指導之義務，而有違反行規命令及健保合約規定之不正當行為甚明。
（二）被告係在嘉義調查站訪查原告，絕無所謂之誘導，且原告為負責藥師，縱不知藥品採購或與成功診所合作模式，但對執業範圍之「調劑」總應知悉，可見原告所述不但無理由，而且斷章取義。
（三）特約及管理辦法第35條，已經指明必須「非屬情節重大者」，且其第35條至第40條，其處理方式分別為通知限期改善、記點、扣減10倍醫療費用、停止特約即終止特約等，而原告情形已達終止特約之最重情形，豈有適用通知限期改善之餘地。
（四）本件只要原告之行為符合「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」之情形，即得依特約及管理辦法之規定予以處分及依健保合約規定扣減費用，至於原告是否與方禮耕共謀詐領藥費，則屬刑事詐欺罪是否成立之問題。
（五）臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決認原告共虛報3,113筆、430,756元，經統計臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決附表所載全部點數仍高達458,701點，而原告主張所設之件數及點數分別約為13筆2,070點、270筆52,189點、9筆1,488點，故縱與扣除，亦高於25萬點。因此，被告所為之原處分實無任何違誤之處。
（六）綜上所述，聲明求為判決：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
甲、訴之聲明第1項部分：
（一）按「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」「保險醫事服務機構違反第68條規定，或有第81條第1項規定行為，保險人除依第81條及前條規定處罰外，並得視其情節輕重，限定其於一定期間不予特約或永不特約。」全民健康保險法第66條第1項、第81條第1項及第83條分別定有明文。次按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。……2、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」「依前項規定終止特約者，自終止之日起1年內，不得再申請特約。」「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情形之一……4、違約虛報點數超過25萬點。」「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」分別為特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款及第47條第1項所明定。又政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。又經核以不予支付醫療費用之經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制（最高行政法院97年度判字第995號判決意旨參照）。
（二）次按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。」「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」分別為兩造所簽訂之健保合約第1條第1項及第20條第1項所約定。又參諸司法院釋字第533號解釋理由書：「按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質……。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質……」之意旨，可知全民健康保險法有關醫療給付之規範，若係由保險人（即被告）與特約診所（即原告）所締結健保合約，並透過特約診所對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為前揭司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。茲所謂全民健康保險特約醫事服務機構合約者，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，然觀諸行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」保險人與特約藥局間之權利義務，行政程序法未規定者，仍有準用民法相關規定之可能與必要。基此，上開健保合約第20條第1項約定，並以可歸責於特約診所為前提，規範醫療費用之追扣；而類此合約內容，固使合約當事人一方之被告享有優勢之地位，然此係為貫徹促進國民健康、增進公共利益之行政目的所必要，參酌前揭司法院解釋意旨，自為法之所許。
（三）本院經核原處分並無違誤，玆分述如下：
1.經查：被告南區業務組會同嘉義市調查站於101年4月17日至103年4月29日對成功診所負責醫師方禮耕、原告負責藥師郭筱玫及王姓等25名保險對象及進行訪查，並佐以方禮耕自行登載之帳本物證等資料進行比對，發現保險對象及其家屬未實際因病就診領藥，而以健保卡至成功診所換取現金或物品，嗣方禮耕逕持處方箋至原告處調劑並拿取藥品，原告再將向方禮耕以市價9折買回上開藥品；即上述提供成功診所以健保卡換現金或物品之保險對象並未實際至原告處拿藥，原告係虛作藥品調劑程序，再聯合成功診所向被告虛報藥事費用超過25萬筆，此有原告（代號：0000000000）違規說明（見原處分卷可閱覽部分第3頁至第18頁）、成功家庭掛號手抄本（見訴願卷不可閱覽部分第466頁至第555頁、第583頁至第715頁及第761頁至第964頁）、99-102年原告違規申報件數明細（16592筆）－依成功診所掛號本無收費註記核算表（見訴願卷不可閱覽部分第第360頁至第465頁及第965頁至第1408頁）、被告業務訪查訪問記錄（見原處分卷不可閱覽部分第123頁背面至第124頁、第142頁背面至第143頁背面、第213頁背面至第214頁背面、第232頁至第233頁、第268頁背面至第270頁、第280頁背面至第282頁、第313頁背面至第314頁背面、第341頁背面至第342頁背面、第430頁背面至第432頁、第451頁背面至第452頁背面、第664頁至第666頁、第699頁背面至第700頁背面、第704頁背面至第705頁背面、第710頁背面至第711頁、第716頁背面至第717頁、第719頁、第721頁背面至第722頁、第730頁至第731頁、第761頁背面至第762頁、第790頁背面至第791頁及第794頁）、被告南區業務組訪查報告表（見原處分卷不可閱覽部分第1頁背面至第7頁）、被告南區業務組於102年12月18日對方禮耕及原告之訪查訪問紀錄（見原處分卷不可閱覽部分第800頁背面至第806頁）、訪查事證暨3年裁處權統計表（見原處分卷不可閱覽部分第7頁背面至第8頁）、特約醫事服務機構違規案件查處表（見原處分卷不可閱覽部分第10頁背面至第96頁背面）附卷可稽。
2.次查：原告係址設嘉義市○區○○○路○○號「郭藥局」之負責藥師，郭士誠則負責「郭藥局」藥品採購、管理業務，均為從事藥品調劑、製作相關請領全民健康保險藥費及藥事服務費用所需文書等醫事服務業務之人。方禮耕係址設嘉義市○區○○○路○○號之成功診所之執業醫師。「郭藥局」及「成功診所」均於99年1月間起至102年11月底期間，與被告簽有健保合約，皆應依全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及健保合約等有關規定辦理全民健康保險（下稱健保）醫療業務。其等均知悉醫事服務機構在辦理健保之醫療業務時，依特約規定，健保保險對象就醫時，應核對其保險憑證及身分證明文件，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書；保險對象需親自持有醫師出具之處方箋到健保特約藥局領藥，由藥劑師對保險對象給予用藥安全指導後，始得依據醫師出具之處方箋給予藥品。事後，醫事服務機構方得按保險對象實際就診次數，依病情、病歷記載所開藥品及醫療服務內容，據實向被告申領醫療、藥費及藥事服務等費用。詎郭筱玫、郭士誠均預見方禮耕並未對如臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決附表所示保險對象實際看診，僅由來診者持本人或其他如附表所示不知情者之健保卡刷卡後，製作不實之病歷、就醫資料及處方箋，顯屬虛偽提供醫事服務，猶容任方禮耕或非實際接受醫療服務者，持本人或他人之健保卡及不實處方箋，據以調劑並提供調劑藥品給方禮耕等人，而基於詐欺及行使業務登載不實文書之不確定故意，假借方禮耕開具之不實處方箋，虛偽提供藥品調劑之醫事服務並予申報，使被告誤認郭藥局確實提供醫事服務給保險對象而核付醫療暨藥費、藥事給付，而與共犯方禮耕之詐欺犯意合而為一，形成意思聯絡。於如臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決附表「調劑日期」欄所示日期接受成功診所方禮耕開具不實處方箋，透過刷取保險對象之健保卡接續回傳健保署表示對如臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決附表所示保險對象提供調劑藥事服務，繼而不實填載當月調劑藥品明細及提供調劑藥事服務對象等事項於其業務所製作之交付調劑醫療費用明細表等電磁紀錄文書，於如臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決附表「申報日期及獲核付總額」欄所示申報日期，按月持前揭交付調劑醫療費用明細表、醫療服務點數申報總表、醫療服務點數清單等電磁紀錄向被告虛報藥費及藥事服務費並申領費用。而原告、郭士誠所詐領之藥費、藥事服務費，其中藥事服務費歸原告、郭士誠所有，另詐得之藥費則約由郭士誠按核付金額9折交付方禮耕，以此手法致使被告陷於錯誤，誤認郭藥局有依約提供調劑藥事服務及藥品等事實，而分別核撥如臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決附表「核付金額」欄所示之金額，總計核付43萬0,756元（總額不足1元，以1元計），均足以生損害被告對於保險對象病歷資料之處方箋記載管理之正確性、醫療給付、藥費、藥事服務費審查、核發作業之正確性及就醫大眾之權益等犯罪事實，業據共犯方禮耕於偵、審中供述明確，並經共犯林方香雲、方建都、龔俊義、吳素、胡秀桂、陳仁重、張慧珍、林洋錄等人供述無誤，核與證人侯淳瀚、林嘉逸、吳素玲、娃娣、趙中凡、趙恆韋、龔韋銘、王敬翔、張榮昌、高德成、沈慧純接受被告從業人員業務訪查、證人龔韋銘、雷塔（即DIOL A VIOLETA TAN）、艾瑪（即GANANCIAL ROELMA SAL）、趙恆韋、龔俊義、沈慧純、張榮昌、王敬翔、高德成、胡秀桂、趙中凡、馮慧琳、侯淳瀚、林嘉逸於調查站及證人陳慶麟、張榮昌、馮慧琳、王敬翔、趙恆韋、趙中凡、龔韋銘、林淑珍、吳素珠、吳素玲、林嘉逸、侯淳翰等於偵查中之證述情節大致相符。此外，並有侯淳翰、林方香雲、林能恭、林嘉逸、陳仁重、王敬翔、沈慧純、張慧珍、張榮昌、張方香雲、高德成、高偉智、龔韋銘、包志強、方許三枝、方建都、方偉綸、方雅楨、方雅平、方長吉、方義樺、方再興、方黃來富、李麗秀、李秀英、趙威能、趙恆韋、趙于喬、馮慧琳、趙罕欽、趙冠亘、趙冠宇、趙冠婷、吳素、艾瑪、雷塔、娃娣等人之門診就醫紀錄明細表；陳仁重、沈慧純、陳柏維、胡秀桂、高偉智、高德成、張慧珍、張榮昌、王敬翔、包志強、龔韋銘、方建都、方許三枝、方偉綸、方雅楨、方雅平、方長吉、方義樺、趙冠亘、趙冠宇、趙于喬、趙罕欽、趙冠銘、趙冠婷、李麗秀、李秀英、趙威能、趙恆韋、馮慧琳、吳素、林嘉逸、林惠瑩、艾瑪、雷塔、娃娣、何娟芬等交付調劑醫療費用明細表；陳明傑、陳柏維、胡秀桂、陳仁重、沈慧純、張慧珍、高偉智、高德成、侯淳翰、張榮昌、王敬翔、龔韋銘、龔俊義、包志強、方義樺、方建都、方許三枝、方雅楨、方雅平、方長吉、方偉綸、李麗秀、李秀英、趙威能、趙恆韋、趙冠亘、趙冠宇、趙冠銘、趙冠婷、趙怡婷、趙罕欽、馮慧琳、吳素、林方香雲、林洋錄、林嘉逸、林惠瑩、方再興、方黃來富、林能恭、張方香雲、張信雄、方木貴、艾瑪、雷塔、娃娣、朱方香滿、朱宗宜之就診明細、IC卡回傳就醫紀錄明細表及方禮耕手寫病號日報表等附卷可參。並經臺灣高等法院臺南分院以105年度上易字第530號刑事判決認定在案，因而以上開判決：「原判決撤銷。郭筱玫、郭士誠共同犯如附表『行為人應成立罪名及所處之刑』欄所示之詐欺取財罪，各肆拾柒罪，各處如附表『行為人應成立罪名及所處之刑』欄所示之刑，各應執行有期徒刑壹年陸月，如易科罰金，均以新臺幣壹仟元折算壹日。」，業已確定在案等情，業經本院依職權調閱臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事全卷（含歷審卷）查明屬實，堪予認定。
3.從而，被告認原告確有以不正當行為或虛偽之證明等虛報醫療費用，情節重大，爰依全民健康保險法第81條、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，及健保合約第20條第1項約定，乃以原處分核定原告自103年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特約，負責藥師郭筱玫於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之藥事服務費用，不予支付，揆諸前揭規定及說明，並無違誤。
（四）原告雖主張：被告未查明目前社區藥局與診所之合作模式，而將原告與成功診所合作模式，誤認為在每日晚上把成功診所所釋出的處方箋調劑的藥品向方禮耕以9折現金收回，原告白天的調劑藥品只是為掩人耳目而徒具形式云云。惟查：
1.原告藥局調劑之依據，係藥事法第37條第1項規定：「藥品之調劑，非依一定作業程序，不得為之；其作業準則，由中央衛生主管機關定之。」而主管機關授權訂定之「藥品優良調劑作業準則」第3條及第23條分別規定：「本準則所稱調劑，係指藥事人員自受理處方箋至病患取得藥品間，所為之處方確認、處方登錄、用藥適當性評估、藥品調配或調製、再次核對、確認取藥者交付藥品、用藥指導等相關之行為。」、「藥事人員交付藥品時，應確認所交付之對象為交付處方箋者。」揆諸上開規定之立法意旨，係為確保病患之用藥安全，並賦予藥事人員應給予保險對象(病患)用藥指導之義務，而原告身為專業藥事人員，對此應無不知及不遵守之理，否則即屬違誤。
2.次按健保合約第1條第1項、第5條第1項及第6條分別規定「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，乙方應核對其處方箋與保險憑證暨查核處方效期、醫師簽章等資料無誤後，始予調劑給藥。」「保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，未及攜帶保險憑證者，乙方應先予調劑，收取藥事費用，並開給保險醫療費用項目明細表及收據。保險對象於調劑之日起七日內（不含例假日）補驗保險憑證，乙方應退還所收之藥事費用。」（見原處分卷不可閱覽部分第108頁至第109頁），揆諸前揭健保合約之約定，可知保險對象持診所交付之處方箋至特約藥局調劑，該藥局除應核對其處方箋及保險憑證等資料外，並應依藥事專業知識悉心調劑後，交付藥品並予適切之用藥指導，且應遵守藥學倫理規範，係賦予藥師確保保險對象用藥品質與安全，並落實醫藥專業分工，由藥師管理藥品流向及記錄，故保險對象並無實際就診或領藥行為，特約藥局不得供給藥品並據以申領藥事費用。
3.又查：方禮耕於102年12月18日接受被告業務訪查訪間時，陳稱「（問：依據郭筱玫102年12月18日向本站供稱，成功診所醫師方禮耕幾乎每天持病患健保卡及處方箋至郭藥局領藥，你做何解釋？）答：我與郭藥局合作模式是我自行購買或請郭藥局代為訂購我的處方箋所用藥品，我將該等藥品寄放在郭藥局，再由郭筱玫依據我所開立的處方箋調劑。如果病患不看診不拿藥，刷健保卡後我會給予每人次80元的費用，當時我會拿渠等健保卡至郭藥局依處方箋領取藥物，因患者表明不拿藥，所以我給80元後再將該等藥品退回給郭筱玫，郭筱玫會將藥品數量放到我寄存的藥罐中，郭藥局每月向健保局申領藥費，郭筱玫先生郭士城於次月底將藥費打9折以現金交給我。其中1折係郭藥局管銷費用。……（問：你拿郭藥局調劑給病患的藥品回去郭藥局退費，退費的款項多久領一次？每次領多少錢？）答：之前是每個月領一次，約新台幣二萬元，近一年左右是每日領，約新台幣七百元。……（問：依你前述每個月拿郭藥局調劑給病患的藥品去郭藥局退費的額度有新臺幣2萬元左右，依本署簡表藥費估算，3日份藥藥費約66元、5日份、7日份藥約90元到100元左右，依此估算你每個月到郭藥局退藥的件數高達2百20件左右，你有何意見？）答：我前述會拿藥去郭藥局退費的件數中，並不會有慢性病的處方箋，只有簡表的藥品才會拿去郭藥局退費，因為有的藥量是5天或7天份，所以每個月退藥的件數估算約有2百20件左右，這些件數就是我前述病患健保卡後給予每格健保卡80元的件數。」等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見原處分卷不可閱覽部分第802頁）；而原告於102年12月18日接受被告業務訪查訪間時，陳稱：「（問：依照一般程序是否係病患持處方箋親自至藥局領藥，為何方禮耕會幾乎每日持病患健保卡及處方箋至妳的藥局領取藥物？）答：依照一般程序應該是病患持處方箋到藥局領藥，剛開始我有向方禮耕表示，希望由病患親自來領藥，但方醫師表示老病患因為打針不便前來或病患家屬要求代取藥，希望便宜行事，久而久之我就習慣了，便不再追問。……（問：方醫師退還妳的藥局調劑的藥品之後，妳們藥局多久退費給方醫師，退費額度為多少？）答：好幾年前是一個月結一次，我並不清楚一個月的退費額度是多少錢，但是這幾年已經改成每天的退藥，我們都每天直接退費給方醫師，因為這些都是我先生在經手的，我只是曾經聽我先生提過一天方醫師拿來退藥的費用，我們是支付約新台幣一千元左右。（問：方禮耕持拿到妳的藥局退藥的情況有多久了。）答：就我的印象已經有很多年了。（問：方禮耕將所領取的藥品退還後，妳如何處理？）答：郭藥局是以市價收購方禮耕退還的藥品，但詳細金額與內容要問我先生郭士城，這些買回的藥品如果沒有損壞的話，我們就會在調劑給病患。……（問：病患就醫就是為了醫治病情，如何會有病患持成功家醫科診所的處方箋到妳的藥局調劑領藥後，方醫師還會再拿這些藥來妳的藥局退費，那這些每天都會出現的退藥病人不就全數都是沒有疾病的需求嗎？妳不覺得異常嗎？）答：是的。我接受這樣是不正常的情況。」等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見原處分卷不可閱覽部分第805頁），故原告亦明知保險對象持處方箋領藥時，應核對其身分，竟為求便宜行事，配合方禮耕領藥及退藥收購事宜達數年之久，且明知其為「不正常的狀況」，可見其明顯違反藥品優良調劑作業準則之規定；又將買回經檢查無壞損之藥品重新調劑後供給保險對象，難非謂刻意減除藥事費用成本，再向被告申報與實際調劑藥量並不符合之藥事費用，核屬不正當之行為，且本件經查獲之違約虛報點數超過25萬點，情節重大，實具可歸責性，乃以原處分核定原告自103年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特約，負責藥師郭筱玫於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之藥事服務費用，不予支付，經核於法並無不合。
4.綜上，足見原告此部分之主張，不足採信。
（五）原告又主張：原告記憶中，一再向訪談人員強調有關藥品採購、藥局財務管理及與成功診所合作模式，要詢問配偶郭士誠，訪談人員仍咄咄逼人，一再不當誘導云云。惟查：
1.按「……上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176條）準用民事訴訟法第355條第1項規定推定為真正，難謂無證據力。……」、「……此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176條）準用民事訴訟法第355條第1項之規定，應推定其為真正。……」最高行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決意旨可資參照。依上開判決意旨，本案被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。
2.經查：原告於102年12月18日接受被告業務訪查訪問之紀錄，業經原告親閱確認無訛始簽名蓋章，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見原處分卷不可閱覽部分第805頁），且原告於102年12月18日接受被告業務訪查訪問之上開陳述與方禮耕於102年12月18日接受被告業務訪查訪問時之上開陳述相符（見原處分卷不可閱覽部分第802頁）。又本院觀諸被告對原告所作之訪查訪問紀錄，被告所屬之訪查人員與原告間，係採一問一答之詢問方式，訪查人員之提問內容，用詞簡潔，語意清楚，而原告則能針對問題直接而明確的回答，若有不清楚，原告亦會回答不清楚或不知道，顯見上開紀錄係在原告之意識完全自由之下所作成，並無其他主、客觀因素的干擾，或係在原告有所顧慮之情形下所為，自有極高之可信度，自難認被告有誘導詢問之情事。
3.綜上，足見原告此部分之主張，洵非可採。
（六）原告再主張：本件應參酌方禮耕之陳述，查明原告是否明知方禮耕開立之處方箋有違約情事，再比對雙方之帳本，查明原告明確違約之點數，並以該點數之作為裁罰依據，若虛報點數未達相關標準，應先依特約及管理辦法第35條規定予以通知限期改善；又被告應明確舉證申請人與方禮耕有共謀詐領藥費之行為，方能加以處分云云。惟查：
1.按「保險醫事服務機構有下列情事之一，保險人應通知其限期改善：……四、其他違反特約事項，非屬情節重大者。」特約及管理辦法第35條第4款定有明文。
2.經查：被告審認原告上開行為，確有以不正當行為或虛偽之證明等虛報醫療費用，情節重大，爰依全民健康保險法第81條、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，及健保合約第20條第1項約定，乃以原處分核定原告自103年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特約，負責藥師郭筱玫於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之藥事服務費用，不予支付，經核於法並無不合，而原告上開違規情形已達終止特約之最重情形，自無適用特約及管理辦法第35條第4款規定之餘地。又本件原告上開行為已符合特約及管理辦法第40條第1項第2款所稱之「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」之情形，被告自得依特約及管理辦法之相關規定予以處分，至於原告是否與方禮耕共謀詐領藥費，則屬刑事詐欺罪是否成立之問題，與原處分之作成無涉。
3.綜上，足見原告此部分之主張，洵非可採。
（七）原告另主張：臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決有關原告違法調劑數量之認定，有不當之處，有再審事由，原告已依法提起再審云云，固據提出刑事再審聲請狀為證（見本院卷第264頁至第293頁）。惟查：
1.經查：臺灣高等法院臺南分院105年度上易字第530號刑事判決認定原告共虛報3,113筆、原告向被告詐領之藥事服務費及藥費合計430,756元（見本院卷第156頁），經統計上開刑事判決附表所載全部點數仍高達458,701點（見本院卷第159頁至第224頁），故被告認原告確有以不正當行為或虛偽之證明等虛報醫療費用，情節重大，爰依全民健康保險法第81條、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，及健保合約第20條第1項約定，乃以原處分核定原告自103年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特約，負責藥師郭筱玫於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之藥事服務費用，不予支付，經核於法並無不合。
2.又縱認原告主張上開「應扣除四級安眠管制藥Stilnox」、「應扣除長期處方箋之藥品」、「病患方偉綸臺灣嘉義地方法院104年度易字第619號刑事判決附表編號（255）
（269）（274）（285）（289）（305）（387）（445）
（518）（556）認定詐領之金額，筆錄沒有記載，亦無證據認定」等不當之處（見本院卷第259頁至第263頁）均屬實，所涉及之件數及點數分別為13筆2,070點、270筆52,189點、9筆1,488點，均加以扣除，原告向被告詐領之藥事服務費及藥費，亦高於25萬點。因此，被告所為原處分，並無違誤之處。
3.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。
乙、訴之聲明第2項部分：
（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。而本條所稱之公法上原因，例如行政契約、公法上不當得利、公法上無因管理或公法上之法令規定均屬之。
（二）原告主張被告追扣原告醫療費用2,383,753元，依健保合約第10條第5項約定，應返還予原告等情，既為被告所否認，且本件原告上開行為已符合特約及管理辦法第40條第1項第2款所稱之「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」之情形，被告依健保合約第17條第1項第7款規定：「乙方申請之藥事費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……七、其他應可歸責於乙方之事由者。」於103年8月18日健保南字第1035050007號函追扣原告藥事費用2,537,009點，換算為2,383,783元（見原處分卷可閱覽卷第90頁至269頁背面），嗣後並於104年1月29日以健保南字第1045034892號函更正為2,536,977點，換算為2,383,753元（見本院卷第47頁），於法並無不合。
（三）從而，原告依健保合約第10條第5項約定，訴請被告給付2,383,753元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，於法未合，亦應予駁回。
六、綜上所述，關於訴之聲明第1項部分，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分並無違誤，複核決定、爭議審定關於駁回部分及訴願決定關於駁回部分遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請如訴之聲明第1項所示，為無理由，應予駁回；又關於訴之聲明第2項部分，原告依健保合約第10條第5項約定，訴請被告給付2,383,753元，及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，於法未合，亦應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 8 月 21 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 洪慕芳法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 107 年 8 月 21 日
書記官 陳可欣