臺北高等行政法院判決
104年度訴字第745號104年8月25日辯論終結原 告 匡美牙醫診所代 表 人 莫若鴻（負責醫師）訴訟代理人 楊山池 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）訴訟代理人 曹洪孝
張瑛玫上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
104 年5 月4 日衛部法字第1043160072號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告於全民健康保險特約期間，經被告進行原告費用申報資料檔案分析時，發現其負責醫師莫若鴻費用申報異常，爰派員於民國（下同）102 年3 月14日至同年8 月6 日訪查曾至原告處就醫之吳○○保險對象等9 人，並由牙科專業審查醫師對渠等進行實地口腔勘驗，發現上開保險對象牙齒或無樹脂填補、或為銀粉充填、或為單面樹脂充填，惟原告卻向被告申報101 年6 月至同年11月間多筆牙齒單面或雙面複合樹脂充填之醫療費用計19,500點，被告爰依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第39條第4 款規定，以102 年9 月16日健保中字第1024083017號函（下稱原處分）核處原告停止特約1 個月（102 年12月1 日至同年月31日），其負責醫師莫若鴻於停約期間對保險對象提供之醫事服務不予支付，並追扣不當申報醫療費用19,500點。原告不服，申請複核，經被告以102 年11月12日健保中字第1024083699號函（下稱複核決定）維持原核定。原告復向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請爭議審議，經衛生福利部以
103 年5 月8 日衛部爭字第1023424984號全民健康保險爭議審定書（下稱爭議審定）審定原核定關於追扣吳○○200 點醫療費用部分撤銷，其餘申請審議駁回。原告對於停約部分仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）本件訪視之保險對象9 人就診情形及其相關證明分述如下：
1.戴○○部分：依戴○○出具之書面說明，以及門診紀錄表、照片等，足供證明原告並無被告指摘之違規情形。
2.鍾○○部分：如鍾○○只作「一顆」填補，而原告竟為不實之申報，顯然有違常情，況且，依門診紀錄表及X 光影象照片等，均足以證明#14 、15牙位及#22 、23牙位之牙齒均有填補事實。
3.李○○部分：李○○受訪時已明確表示有接受照X 光、洗牙、補牙等診療，並參酌其出具之書面切結、門診紀錄及照片等，均可證明其確有接受系爭診療。
4.吳○○部分：吳○○受訪時已表示有接受治療，且依其出具之書面切結、門診紀錄及照片等，適可以證明有系爭診療之事實，又吳○○為56年次，尚不足50歲，對其出具切結書之內容、真意，自然明白，此再參諸其於臺灣南投地方法院檢察署之作證說詞，益證其確有接受系爭診療之事實。
5.李○○部分：依經驗法則以論，倘若沒有診療，李○○應會於受訪時表示沒有，而不會以「不記得」回應；再者，依其書面切結、門診紀錄及照片等，均可堪證明有診療之事實。
6.范○○部分：所謂「補牙是在其他診所做的」，究竟是在那家診所，並未說明，亦有證據調查不週之處；依范○○之書面切結、門診紀錄及照片等，均足可證明范○○有在原告處接受補牙之診療。
7.簡○○部分：本項訪查只是因簡○○未指出牙位象限，並非未填補，至未指出牙位象限或因牙齒並未疼痛或其他因素而未能指出，但就其門診紀錄以及X 光照片等，顯可證明有系爭診療之事實。
8.洪○○部分：依洪○○之書面切結、門診紀錄及照片等，均足以證明洪○○確實有接受系爭診療。
9.蔡○○部分：依蔡○○出具之書面切結，其分別於101 年9 月17日及同年月28日共接受6 顆牙齒填充治療，又依門診紀錄及照片資料等，均顯示蔡○○確實有接受系爭診療。
（二）被告另以原告代表人涉嫌詐欺〔即詐領本件新臺幣（下同）18,835元之健康醫療費用〕向臺灣南投地方法院檢察署提出刑事告訴，偵查中，檢察官傳訊本件全部9 位受訪之保險對象出庭說明，依該9 位保險對象之證詞，比對出具之切結書、照片（或X 光片）、診療記錄等，堪可證明原告確有對本件受訪之9 位保險對象施予系爭診療之事實。
換言之，本件上開9 位受訪之保險對象不致於甘冒被判處最高7 年有期徒刑之刑事罪責風險，而作出不實之證詞，從而益證原告所述，有對該9 位保險對象進行診療記錄表所載之診療行為，應屬事實。至於司法機關所認定之證據，行政機關固仍得本於職權自行認定，惟基於證據之共通性，倘司法機關所認定之證據並無瑕疵，行政與司法機關自應為一致之認定，而使民眾有所適從，被告既未指摘檢察官不起訴處分所採認證人之證詞有何瑕疵或不可信任之處，復又未對不起訴處分聲請再議，以為爭執，亦即認同不起訴處分所採證據及其理由，如此，何以否認該案檢察官判斷結果，而為相異之認定，顯然矛盾。
（三）況且，填載本件受訪之9 位保險對象之「牙醫診所門診記錄表」之醫師除負責人莫若鴻之外，尚有袁○○、潘○○、高○○醫師，其中除李○○#46 牙位，因潘○○醫師電腦上錯誤輸入之外，均依診療內容覈實記載，斷不致於4位醫師為了詐領18,835元而共同偽造文書，故被告所為原處分之依據，實有違經驗及論理法則。
（四）本件於原告製作「牙醫診所門診紀錄表」之醫師除負責人莫若鴻之外，另有袁○○、潘○○、高○○等3 位醫師，而虛報之費用僅為18,641元，為了18,641元，除4 位醫師之人格遭莫名侮辱之外，所受懲罰除本件遭扣減18,641元以及停止特約1 個月處分外，對於身心障礙者及偏遠地區患者3 年內禁止診療，此外，有6 年不能執行牙周病照護計劃，而以所獲18,641元之不當利益，換取上開之裁罰，豈合於比例，又豈合於常情。
（五）綜上所述，聲明求為判決：
1.訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分關於停約部分均撤銷。
2.被告應給付原告18,641元。
3.訴訟費用由被告負擔。
三、本件被告抗辯：
（一）原告申報之醫療費用，經被告事後查核及專業審查牙醫師實地勘驗，發現有「未見樹脂填補痕跡，卻虛報樹脂充填費用」、「實為銀粉充填，卻偽報為點數較高之樹脂充填」、「實為單面樹脂充填，卻浮報為雙面複合樹脂充填」等情形，顯屬不正當之行為，應有虛偽申報醫療費用之違規，乃以原處分核處原告停止特約1 個月，不予支付其負責醫師於停約期間對保險對象提供之醫事服務，揆諸行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第39條第4 款、第47條第1 項規定，並無不當。
（二）原告事後提出之相關證物，均不足推翻被告對違規事實所為認定。鑑於牙醫診療具有高度專業性，為求公平審慎，被告於實地查核時，乃由審查醫師陪同訪視，由專業牙醫師對受訪保險對象進行實地口腔勘驗，查核人員則依勘驗結果詳實製作口腔檢查紀錄於「牙科患者實地訪視紀錄表」，藉以比對原告費用申報情形，並以此作為原告是否違規虛報醫療費用之主要判斷基準，至於受訪對象有關就醫情形之陳述，則僅當作佐證輔助。因此，倘醫師勘驗結果與原告申報內容相符，即便其與受訪對象陳述之內容相左，仍採勘驗結果而不作原告違規虛報費用之認定；只有在勘驗結果與原告申報內容明顯不符情形下，始予以納為違規事證。
（三）原告於受查核後，提出各種書件、照片、診療紀錄等為證，惟仍不足以推翻原處分就違規事實之認定：
1.切結書：切結書樣式幾乎如出一轍，一望即知乃原告於事後參據原處分附表一之內容，事先就保險對象之治療日期、牙位及面向繕打後，再由渠等保險對象附合繕打內容而簽名於其上，切結書之內容是否為渠等之真意，實啟人疑竇。對照被告製作之訪視紀錄，均係在受訪者自由意識下之首次供述，並無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，兩相比較，切結書內容之真實性，顯然遠低於未受污染之首次陳述。本件戴○○等保險對象接受被告訪查時所為之首次陳述，與醫師實地勘驗結果相符，卻均於事後簽立切結書翻異前詞，難認渠等事後之陳述內容未受原告干擾而流於迴護，所舉尚難作為對原告有利之認定。
2.門診紀錄表：病歷資料乃特約醫療院所單方所製作，保險人本即會按比例抽驗保險對象之病歷，而特約醫療院所申報醫療費用時，亦須以保險對象之病歷作為依據，故特約醫療院所若有虛報醫療費用之意圖，自然會配合製作不實病歷資料，尚不能以「病歷記載」等自行製作之文書，來證明保險對象確有就診。況且，原告負責醫師莫若鴻於102 年8 月6 日接受被告訪談時，即曾表示「該診所病歷有可能會於事後修改或刪除」，因此，前揭門診紀錄表等病歷資料，尚不足佐證實際治療情形，自不足推翻系爭違規事實之認定。
3.Ｘ光照片：原告在本件申請複核時，並未能提出上開照片資料，直至爭議審議程序方予檢附，則前開照片是否足以代表初始之治療狀態，已非無疑。又該等照片拍攝時間為102 年10月，均係原告於被告訪查戴○○等保險對象及原告負責醫師後所拍攝，並無法據以判斷系爭牙位之填補時間，自無從推翻前開保險對象於接受被告訪查當時經審查醫師口腔勘驗之結果。再者，上開照片於原告申請爭議審議時，經受理機關衛生福利部委請牙科醫療專家審視結果，認為多位保險對象牙齒照片模糊，無法看清系爭牙位有無填補物。據上，原告所舉照片，並不足作為有利原告之證據。
（四）被告依據審查醫師實地勘驗保險對象牙齒填補結果、比對原告費用申報情形、訪問保險對象製作之紀錄、原告之說明等相關資料綜合研判後，認定原告確有「故意以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」之違規事實，所為推論亦符合論理及經驗法則，則被告依特約及管理辦法核處原告停止特約1 個月，不予支付其負責醫師於停約期間對保險對象提供之醫事服務，於法並無不合，尚難徒以原告所為未構成刑責，即認原處分認定之上開事實有誤。
（五）臺灣南投地方法院檢察署102 年度偵字第4156號刑事詐欺事件中，固一逕採認戴○○等保險對象之陳述，對於陳述有違常理部分，亦未積極調查其他證據，甚至在出現不利於原告之證述內容時，仍想方設法為有利於原告之各種揣度，最終依「罪疑唯輕」原則，逕以欠缺積極證據而為原告不構成詐欺犯罪之認定。惟被告在行政調查上，依據審查醫師實地勘驗結果之優勢證據，佐以受訪對象未受污染之初次陳述，以及上開對保險對象證述內容指駁之合理懷疑，仍足資為調查心證形成之基礎，在刑事判決與行政處分原得各自認定事實之原則下，乃本於職權為原告有「故意以不正當行為申報醫療費用」之違規事實，並不違反經驗及論理法則。
（六）本件經被告查實之違規金額，雖僅19,500點（換算點值為18,835元），惟此僅係被告基於稽核成本考量（調查資源、病患配合意願），而透過「抽查」方式調查原告違規情形，並非針對原告「所有」申請健保醫療費用之對象全面訪查。被告係就原告申報之101 年6 月至102 年3 月份費用中，篩選保險對象進行抽訪，在同意接受訪談之27名保險對象中，發現有虛報醫療費用情事者計9 例，違規比率達3 分之1 ，比例非低。
（七）本件裁處原告停約1 個月，乃係對其違規行為之處罰；追扣醫療費用18,641元，則係公法上不當得利之追回；至於
3 年內或6 年內不能參與健康保險相關醫療試辦計畫，僅係因「停約」而生之資格限制（3 年內或6 年內未受停約處分，乃係申請該等計畫之基本門檻），並非被告之裁處，不宜混為一談而認裁罰過當。
（八）綜上所述，聲明求為判決：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
四、本件兩造之爭點：本件原告有無特約及管理辦法第39條第4款之情形？被告以原處分核定原告停止特約1 個月，其負責醫師莫若鴻於停約期間對保險對象提供之醫事服務不予支付，有無違誤？原處分有無違反比例原則？
五、本院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第1 條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」同法第3 條規定：「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。」同法第6 條第1 項規定：「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」同法第55條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」同法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」是政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，並由與保險人即被告訂定特約之保險醫事服務機構對於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關全民健康保險目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，該法第55條第2 項授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範；特約及管理辦法之性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，且未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則，被告自得適用。
（二）次按特約及管理辦法第39條第4 款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1 個月至3 個月。……4 、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」同辦法第47條第1 項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」又特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2 點第1 款規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第39條情事之一者，依其情節處停約一至三個月：（1 ）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在二萬五千點以下者，處停約一個月。」經核前述以停止特約、不予支付醫療費用等經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制。
（三）本院經核原處分並無違誤，玆分述如下：
1.經查：原告於全民健康保險特約期間，經被告進行原告費用申報資料檔案分析時，發現原告負責醫師莫若鴻費用申報異常，爰派員於102 年3 月14日至8 月6 日訪查曾至原告處就醫之戴○○保險對象等共9 人並進行實地口腔勘驗，發現有「未見樹脂填補痕跡，卻虛報樹脂充填費用」、「實為銀粉充填，卻偽報為點數較高之樹脂充填」、「實為單面樹脂充填，卻浮報為雙面複合樹脂充填」等情形，，此有「行政院衛生署中央健康保險局牙科患者實地訪視紀錄表」共計9 份附於原處分卷可參（即被證6 ，見不可閱覽卷第1頁至第35頁）。
2.次查：原告卻向被告申報101 年6 月至11月間多筆牙齒單面或雙面複合樹脂充填之醫療費用計19,500點，嗣經爭議審議重新核定為19,300點，此有原處分及爭議審定附於原處分卷可參（見被證2 及被證6 ），故原告有虛偽申報醫療費用之違規行為，堪予認定。
3.從而，被告爰依行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第39條第4 款等規定，乃以原處分核定原告停約1個月（業經核准暫緩執行在案），其負責醫師莫若鴻於停約期間對保險對象提供之醫事服務不予支付，揆諸前揭規定，並無違誤。
（四）原告雖主張：原告確有對本案受訪之戴○○等9 位保險對象，施以系爭治療云云。固以戴○○切結書影本、牙醫診所門診紀錄表影本及照片；鍾○○牙醫診所門診紀錄表影本及X 光影象照片；李○○切結書影本、牙醫診所門診紀錄表影本及照片；吳○○切結書影本、牙醫診所門診紀錄表影本及照片、X 光影象照片；李○○切結書影本、牙醫診所門診紀錄表影本及照片；范○○切結書影本、牙醫診所門診紀錄表影本及照片；簡○○牙醫診所門診紀錄表影本及X 光影象照片；洪○○切結書影本、牙醫診所門診紀錄表影本及照片；蔡○○切結書影本、牙醫診所門診紀錄表影本及照片為證（即原證1 至原證9 ，見本院卷第30頁至第80頁）。惟查：
1.鑑於牙醫診療具有高度專業性，為求公平審慎，本件被告於實地查核時，乃由審查醫師陪同訪視，由專業牙醫師對受訪保險對象進行實地口腔勘驗，查核人員則依勘驗結果詳實製作口腔檢查紀錄於「牙科患者實地訪視紀錄表」（即被證6 ，見不可閱覽卷第1 頁至第35頁），藉以比對原告費用申報情形，並以此作為原告是否違規虛報醫療費用之主要判斷基準；至於受訪對象有關就醫情形之陳述，則僅當作佐證輔助。因此，倘醫師勘驗結果與原告申報內容相符，即便其與受訪對象陳述之內容相左，仍採勘驗結果而不作原告違規虛報費用之認定；只有在勘驗結果與原告申報內容明顯不符情形下，始予以納為違規事證，業據被告以行政訴訟答辯狀陳明在卷（見本院卷第93頁）。足認被告對原告有利事項已予以斟酌且不列入違規事證，以維護原告之權益。
2.次按「……上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第三十三條（即現行之行政訴訟法第一百七十六條）準用民事訴訟法第三百五十五條第一項規定推定為真正，難謂無證據力。……」、「……此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條（即現行之行政訴訟法第一百七十六條）準用民事訴訟法第三百五十五條第一項之規定，應推定其為真正。……」最高行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決意旨可資參照。依上開判決意旨，本件被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正。另本院觀諸原處分卷附經戴○○等9 位保險對象確認無誤簽章之「行政院衛生署中央健康保險局牙科患者實地訪視紀錄表」之內容（即被證6 ，見不可閱覽卷第1 頁至第35頁），可知訪視問題包括確認保險對象就診次數、就診原因、治療內容、是否接受牙周病統合性治療或相關牙齒檢查、健保卡欠( 補) 卡情況及診所收費方式等，均使用淺顯易懂之文字提問，並未涉及牙科專業術語；而保險對象亦以接受治療者觀點指述係因「左上牙痛」、「右上門牙旁邊那1顆牙齒蛀牙」、「牙齒流血」、「上面門牙及左上牙齒疼痛」、「左上牙齒酸痛就醫( 智齒前2 顆) 」等因素就醫，接受「洗牙、補門牙小缺口、全口X 光照射」、「根管治療」、「補牙」、「智齒前2 顆有磨一磨，套上牙套、洗牙」等治療，並未被要求渠等辨識正確牙位。顯見上開訪視紀錄係在受訪人之意識完全自由之下所作成，並無其他主、客觀因素的干擾，或係在受訪人有所顧慮之情形下所為，自有極高之可信度；且上開訪視紀錄表如無其他不當或違法之處，應堪採信。
3.就被告對戴○○等9 位保險對象所製作之被告牙科患者實地訪視紀錄表，分述如下：
（1）戴○○部分：
① 違規事實：原告向被告申報戴○○對101 年8 月份#27 牙位單面樹脂充填，及#17牙位雙面樹脂充填之醫療費用。
② 被告審查醫師現場勘察戴○○#17 、27牙位並無樹脂填補
；且戴○○表示：「101 年8 月因左上牙痛就醫。」、「
101 年8 月左上牙痛患部有臨時填補，但當次未有做其他牙齒治療。也未做右邊牙齒填補。」等語，此有被告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第
1 頁、第2 頁）。
（2）鍾○○部分：
① 違規事實：原告除向被告申報鍾○○#12牙位單面樹脂充填
外，又申報#14、15牙位及#22、23牙位單面樹脂充填之醫療費用。
② 被告審查醫師現場勘察鍾○○#14 、15牙位及#22 、23牙
位並無樹脂填補；且鍾○○表示：「因右上門牙旁邊那一顆牙齒蛀牙，莫醫師為我治療。」、「有做全口X 光攝影、洗牙、補牙，右上門牙右邊那顆牙齒有做根管也有照X光及填補，只做那一顆填補，其餘未有填補治療。」等語，此有被告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第5 頁、第6 頁）。
（3）李○○部分：
① 違規事實：原告向被告申報李○○#16牙位雙面樹脂填補、#26、36、46牙位雙面樹脂填補之醫療費用。
② 被告審查醫師現場勘察李○○#16 牙位應為單面樹脂填補
；#26 、36牙位無樹脂填補，暨#46 牙位為metal crown，無樹脂填補，此有被告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第9 頁）。
（4）吳○○部分：
① 違規事實：原告向被告申報吳○○#15牙位雙面樹脂填補及#25牙位單面樹脂充填之醫療費用。
② 被告審查醫師現場勘察吳○○#15 牙位為單面樹脂充填、
#25 牙位並無樹脂填補，此有被告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第13頁）。
（5）李○○部分：
① 違規事實：原告向被告申報李○○#27、28牙位單面樹脂填補之醫療費用。
② 被告審查醫師現場勘察李○○#27 、28牙位無填補物。且
李○○表示：「口腔粘膜檢察、洗牙、環口全景X 光照攝，另左下牙齒有補牙，不記得左上有補牙。」等語，此有被告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第17頁、第18頁）。
（6）范○○部分：
① 違規事實：原告向被告申報范○○#14、24、25、45、46牙位單面樹脂充填之醫療費用。
② 被告審查醫師現場勘察范○○#14 、24、25、45、46牙位
填補物為銀粉。且范○○表示：「環口全口X 光照射、洗牙、牙菌斑檢測，但未做補牙治療。補牙是在○○及○○牙醫診所治療。」等語，此有被告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第21頁、第22 頁）。
（7）簡○○部分：
① 違規事實：原告向被告申報簡○○#17牙位單面樹脂填補之醫療費用。
② 被告審查醫師現場勘察簡○○#17 牙位無填補物，此有被
告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第25頁）。
（8）洪○○部分：
① 違規事實：原告向被告申報洪○○101年9月23日#45、48牙
位單面樹脂填補、#46、47牙位雙面樹脂填補；暨之後#27、28牙位單面樹脂充填之醫療費用。
② 被告審查醫師現場勘察洪○○#45 、46、47、48、27、28
牙位並無填補物；且洪○○表示：「環口X 光攝影、左下智齒拔除、縫合2-3 針、後有拆線，另有補牙（右邊上、下、左下）。101 年9 月23日當次只拔牙及左邊牙齒補牙。右邊牙齒補牙是之後陸續做的。」等語，此有被告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第29頁、第30頁）。
（9）蔡○○部分：
① 違規事實：原告向被告申報蔡○○#34、35、44、45、46牙位單面樹脂填補、#36牙位雙面樹脂充填之醫療費用。
② 醫師現場勘察蔡○○#44、45、46、36、34、35牙位皆無樹
脂填補（#46 牙位有銀粉填補）；且蔡○○表示：「環口全口X 光照射、洗牙、牙菌班檢測、無補牙。我右邊牙齒補牙（銀粉）是很久以前在○○牙醫診所李醫師為我治療。」等語，此有被告牙科患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第33頁、第34頁）。
4.至原告所提之戴○○切結書影本、牙醫診所門診記錄表影本及照片；鍾○○牙醫診所門診記錄表影本及X 光影象照片；李○○切結書影本、牙醫診所門診記錄表影本及照片；吳○○切結書影本、牙醫診所門診記錄表影本及照片、
X 光影象照片；李○○切結書影本、牙醫診所門診記錄表影本及照片；范○○切結書影本、牙醫診所門診記錄表影本及照片；簡○○牙醫診所門診記錄表影本及X 光影象照片；洪○○切結書影本、牙醫診所門診記錄表影本及照片；蔡○○切結書影本、牙醫診所門診記錄表影本及照片等證據（即原證1 至原證9 ，見本院卷第30頁至第80頁）。
然查：
⑴關於原告所提之上開戴○○、李○○、吳○○、李○○、
范○○、洪○○及蔡○○等7 人之切結書部分（見本院卷
30 頁 、第39頁、第46頁、第52頁、第57頁、第68頁、第76頁）。本院觀諸上揭切結書內容可知，其格式幾乎雷同；且係由原告事先就保險對象之治療日期、牙位及面向繕打後，再由戴○○等7 位保險對象附合繕打內容而簽名於其上，切結書之內容是否為渠等之真意；又上開切結書均係事後所製作，核其內容顯與被告於訪談時所作紀錄均不相符，是否屬實，已令人生疑。況以被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告陳述之必要；反之保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，因被告在訪查後會向原告調取保險對象之病歷，故原告已知悉受訪查之保險對象身分，因此保險對象訪查後之陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，其可信度不如保險對象第1 次接受被告訪查時之說詞為可採。再者，被告係以合法方式取得訪查紀錄，且其屬公文書，依法應受真正之推定，前已敘明；反而是原告所提出之各該保險對象事後所製作之切結書等書證，是否屬實已非無疑；且依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷原告，反而容易在醫師之請託之下為其辯解，故其陳述前後矛盾時，因訪查保險對象所做之紀錄，係在本件事發之初即作成，當時為自由意識下之首次供述，且無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應有較高之可信度，業如前述，至於該等保險對象事後所提之切結書，應屬渠等礙於人情，推翻前詞所為迴護原告之詞，並不足為有利於原告認定之證據。
⑵關於原告所提之戴○○、鍾○○、李○○、李○○、范○
○、簡○○、洪○○及蔡○○等8 人之門診紀錄表部分（見本院卷第31頁至第33頁、第37頁、第40頁至第41頁、第47頁至第48頁、第53頁至第55頁、第58頁至第59頁、第65頁至第66頁、第69頁至第70頁、第77頁）。惟查：上開門診紀錄表係屬病歷資料，乃特約醫療院所單方所製作，保險人本即會按比例抽驗保險對象之病歷，而特約醫療院所申報醫療費用時，亦須以保險對象之病歷作為依據，故特約醫療院所若有虛報醫療費用之意圖，自然會配合製作不實病歷資料，尚不能以上開門診紀錄表等自行製作之文書，證明保險對象確有就診之事實。況且，原告負責醫師莫若鴻於102 年8 月6 日接受被告訪談時，曾稱：「……本診所病歷是由醫師自行輸入，但有可能事後會做修改或刪除，……」等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見被證7 ），故原告所提之上開門診紀錄表等病歷資料，尚不足為有利於原告認定之證據。
⑶關於原告所提戴○○、鍾○○、李○○、吳○○、李○○
、范○○、簡○○、洪○○及蔡○○等9 人之牙齒X 光照片部分（見本院卷第34頁至第36頁、第38頁、第42頁至第45頁、第49頁至第51頁、第56頁、第60頁至第64頁、第67頁、第71頁至第75頁、第78頁至第80頁）。惟查：原告在本件申請複核時，並未能提出上開照片資料，直至爭議審議程序方予檢附，則上開照片是否足以代表最初之治療狀態，已非無疑。又上開照片，拍攝時間均為102 年10月，均係原告於被告訪查戴○○等9 位保險對象（即102 年3月14日，見不可閱覽卷第1 頁至第35頁）及原告診所負責醫師莫若鴻（即102 年8 月6 日，見被證7 ）後所拍攝，並無法據以判斷系爭牙位之填補時間，自無從推翻戴○○等9 位保險對象於102 年3 月14日接受被告訪查時，經被告審查醫師口腔勘驗之結果。另原告申請爭議審議時，始提出之上開照片，經爭審會委請牙科專家審查原告提出之戴○○、吳○○、李○○、范○○、洪○○、蔡○○等6位保險對象之牙位治療照片，專審意見為模糊且無法看清有無填補物，此有爭議審定書附於原處分卷可參（見被證
4 ）；又縱原告事後拍攝之照片，經認定有填補，然與被告審查醫師實地勘驗結果相異；且依原告所提之上開照片，尚難研判戴○○等9 位保險對象之牙齒填補事實發生於被告審查醫師勘驗日之前，故原告所提之照片，亦不足為有利於原告認定之證據。
5.綜上，足見原告此部分之主張，不足採信。
（五）原告又主張：本件被告既未指摘檢察官不起訴處分所採認證人之證詞有何瑕疵或不可信任之處，復又未對不起訴處分聲請再議，以為爭執，亦即認同不起訴處分所採證據及其理由云云，固以臺灣南投地方法院檢察署檢察官102 年度偵字第4156號不起訴處分書為證（見本院卷第81頁至第84頁）。惟查：
1.按「刑事判決所認定之事實，及其所持法律上之見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判」、「行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束」、「行政罰與刑罰之構成要件雖有不同，而刑事判決與行政處分，亦原可各自認定事實。」最高行政法院44年判字第48號、59年判字第410 號及75年判字第309 號判例可資參照。
2.被告依行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第39條第4 款等規定所作成之原處分，係以其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用為其要件，與刑事詐欺罪之犯罪構成要件並不相同；且二者之調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別，承前所述，本件被告依戴○○等9 位保險對象之就醫紀錄、病歷及被告牙科患者實地訪視紀錄表等相關資料，認定事實，其所為證據論斷亦符合論理法則及經驗法則，尚難徒以原告所為未經起訴，即認原處分認定之事實有誤。
3.至證人戴○○於臺灣南投地方法院檢察署102 年度偵字第4156號詐欺等案件證稱：伊有至匡美診所補牙，左邊是補27牙位，但右上補牙比較小，位置伊有點忘記了，因為健保署問伊時，是說做根管治療那天，有無補其他牙齒，伊才說沒有，至伊確實有在匡美診所補右上牙齒等語；證人李○○於上開債查案件證稱：伊不記得在匡美診所補過幾顆牙，但後來匡美診所有叫伊回去看補牙部位，伊確認是有補過的等語；證人吳○○於上開債查案件證稱：伊在匡美診所看牙已經1 年多，不記得補了幾顆牙，但伊補的都是上排牙齒等語。證人李○○於上開債查案件證稱：伊都是在匡美診所治療牙齒的，但伊不知道補牙的牙位，健保署來幫伊來看牙時，伊有在吃東西，不知是否會有影響等語；證人范○○於上開債查案件證稱：伊有到匡美診所檢查牙齒及補牙，補牙的位置伊不太清楚，健保署沒有問伊有無做補牙治療，只有問牙周部分，所以伊沒有特別說等語；證人蔡○○於上開債查案件證稱：伊在匡美診所補了很多顆牙，位置伊不清楚，但左右邊的牙都有補過，因為伊牙齒會酸，所以齒頸部有補透明像膠水的東西等語；證人洪○○於上開債查案件證稱：伊在匡美診所補過好幾顆牙，實際數量伊不太記得，伊補牙都是因為牙齒有一點點酸痛，都是補小小的，並沒有補到半顆或三分之一顆這麼多等語，業據本院調取上開偵查卷查明屬實。惟本院認上開9 位保險對象於上開偵查案件中所為前揭陳述，既係在被告實地訪問該9 位保險對象；且由被告審查醫師勘驗該
9 位保險對象後，應認屬該9 位保險對象礙於人情，推翻前詞所為迴護原告之詞，尚不足為有利於原告認定之證據。
4.綜上，足見原告此部分之主張，洵非可採。
（六）原告再主張；原告診所內之4 位醫師均依診療內容覈實記載，不會為了詐領18,835元而共同偽造文書，故本案被告所為之處分依據，實有違經驗及論理法則云云。惟查：
1.經查：原告負責醫師莫若鴻於102 年8 月6 日接受被告訪談時，曾稱：「本診所病歷是由醫師自行輸入，但有可能事後會做修改或刪除，大多醫師自行負責，但刪除有可能我會代勞……」等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見被證7 ），足見原告診所內之病歷並非沒有被偽造之可能。
2.次查：本件經被告查核之違規金額，雖僅19,500點（換算點值為18,835元) ，惟此僅係被告基於稽核成本考量（調查資源、病患配合意願），而透過「抽查」方式調查原告違規情形，並非針對原告「所有」申請健保醫療費用之對象全面訪查。本件查核，被告係就原告申報之101 年6 月至102 年3月份費用中，篩選保險對象進行抽訪，在同意接受訪談之27名保險對象中，發現有虛報醫療費用情事者計9 例，違規比率達3 分之1 ，比例非低等情，業據被告以行政訴訟答辯狀陳明在卷（見本院卷第96頁反面至第97頁正面），故原告僅以本件查核違規金額甚低為由，遽而推論原告並無違規之動機，並進而推論原分處有違經驗及論理法則，實與被告上開查核事實不符，不足採據。
3.綜上，足見原告此部分之主張，洵非可採。
（七）原告另主張：本件除遭扣減18,641元以及停止特約1 個月處分外，對於身心障礙者及偏遠地區患者3 年內禁止診療，且有6 年不能執行牙周病照護計劃，而以所獲18,641元之不當利益，豈合於比例云云。惟查：
1.經查：本件原告為與被告簽訂特約提供保險對象適當醫療保健服務之醫事服務機構，其就保險醫事服務機構（特約藥局）應於保險對象持被告特約醫院、診所交付之處方箋請求調劑時，均應核對其處方箋與保險憑證，查核處方效期、醫師簽章等資料，調劑後應於處方箋簽名蓋章，並覈實添記調劑年、月、日，不得以不正當行為或以虛偽之證明申報醫療費用等事，知之甚詳，竟仍為前揭以不正當行為申報醫療費用，顯有違章行為之故意，而應受罰。從而，被告爰依行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第39條第4 款、第47條、特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2 點第1 款規定，乃以原處分核處原告停止特約1 個月，其負責醫師莫若鴻於停約期間對保險對象提供之醫事服務不予支付，並追扣不當申報醫療費用19,500點，經核於法並無不合。
2.又本件被告衡酌原告虛報醫療費用之保險對象為9 名，其虛報藥費用之金額總計19,500點，金額雖非龐大。惟本件查核，被告係就原告申報之101 年6 月至102 年3 月份費用中，篩選保險對象進行抽訪，在同意接受訪談之27名保險對象中，發現有虛報醫療費用情事者計9 例，違規比率達3 分之1 ，比例非低等因素，乃作成原處分，核無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事。
3.另本件裁處原告停約1 個月，乃係對其違規行為之處罰；追扣醫療費用18,641元，則係公法上不當得利之追回；至於3 年內或6 年內不能參與健康保險相關醫療試辦計畫，僅係因「停約」而生之資格限制，亦即，3 年內或6 年內未受停約處分，乃係申請該等計畫之基本門檻，並非被告之裁處，原告對此部分容有誤解，不足採據。
4.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。
六、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分並無違誤，複核決定、爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，至原告聲請本院囑託醫學中心鑑定9 位受訪對象，是否有本案系爭診療之事實？惟查：原告依訴願法第69條規定申請鑑定，並願自行負擔鑑定費用(鑑定範圍係針對本案至其診所就醫之保險對象是否確於101 年6月至11日進行牙齒單面或雙面複合樹脂充填) 乙節，經衛生福利部訴願審議委員會會議決議同意其申請，以釐清案情，業由衛生福利部囑託國立臺灣大學牙醫專業學院鑑定，惟經該學院以104 年4 月23日牙院字第1040000024號函復略以：「……說明：二……，而且本院只能鑑定診斷是否正確、診療過程是否有疏失，無法判定補牙治療過程是誰所為，……本院無法接受該囑託鑑定案。」等語，此有上開函文附於訴願卷可參（見訴願卷第24頁），足認牙齒填補之勘驗或鑑定，僅得就現況認定有無填補，並無法確認填補時間及何人所為？故本院認原告此部分之聲請，核無必要；又兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 9 月 8 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 王立杰
法 官 林玫君法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 104 年 9 月 8 日
書記官 林淑盈