臺北高等行政法院判決
104年度訴字第791號104年10月27日辯論終結原 告 陳威即景美醫院訴訟代理人 李如龍 律師
林健群 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）訴訟代理人 賴燕貞上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於民國（下同）102 年5 月21日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自102 年6 月2 日起至105 年6 月1 日止。
茲因原告向被告申報103 年5 月至同年6 月門診及住診之醫療費用，經被告審查後，原告不服，申請複審，被告亦僅就核刪項目為部分給付。原告猶不服，申請審議，經被告依衛生福利部104 年4 月15日衛部爭字第1033410692號、第0000000000號、同年5 月14日衛部爭字第1043400875號及同年5月28日衛部爭字第1043400850號全民健康保險爭議審定書，核定補付率（核定點數D/審查核減點數B ）分別為門診5 月為1.23％，6 月為5.84％；住診5 月為15.54 ％，6 月為0.47％。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告向被告申請給付103 年5 月至同年6 月門診及住診之醫療費用，歷經初次送核、申復及爭議審定，最終仍遭核減點數4,435,170 點。被告之核減理由固非無見，但就下述保險對象因門診或住診所申請之醫療費用，被告之核減並無理由，原告仍主張被告應予給付：
1.保險對象蔡○○部分：該保險對象為57歲女性，因右手腕疼痛於103 年5 月12日門診就診。以現今醫療在眼見為憑、講究實證的要求下，除了理學檢查、症狀的判讀外，超音波提供了很好的資訊來協助診斷、治療，它可說是骨科醫師的「第二個聽診器」。肌肉骨骼超音波能診斷之疾病包含肩部肌腱斷裂、鈣化或肌腱炎、腳踝及膝蓋韌帶受傷、肩部及腳跟滑囊炎、手腕腱鞘囊腫、膝關節內積水、手腳非常細小的骨折、肌肉內出血、扳機指、神經或血管被某些腫瘤壓迫等等；骨科超音波用於診斷各種軟組織疾病已經普及化，臺大等醫學中心都在使用，地區醫院根據病情需要使用。因此，該檢查本屬必要。
2.保險對象陳○○○部分：該保險對象為78歲女性，100 年1 月10日使用Acemet，至同年9 月5 日因使用其他NSAID （Acemet）仍無法解決疼痛，且疼痛評估VAS 為6 ，更改藥物Ultracet。治療過程的藥品使用依據且符合藥品使用規定。相關內容如下：Ultracet Tablets（93年7 月1 日、95年5 月1 日），限用於中度至嚴重性疼痛之病人，需符合下述條件：⑴經其他止痛藥、或非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。⑵非癌症病患使用超過5 天時，需檢附疼痛評估報告，並每隔3 個月再評估乙次，內容需包括疼痛強度及疼痛緩解的VAS 與VRS （Visual Analogue Scale 和Verbal Rating Scale ）。綜上，該藥品本屬必要。
3.保險對象宋○部分：該保險對象為84歲男性，因乾眼症合併絲狀性角膜炎，本次合併有眼皮腫脹、麥粒腫，故給予Tobradex以減緩其症狀；又開立Tobradex、Patear、Oftalmolosa 之3 種藥品分別屬於不同藥理不同作用的藥品。綜上，該藥品本屬必要。
4.保險對象周○○○部分：該保險對象為73歲女性，青光眼、乾眼症之慢性病患者，長年於原告眼科追蹤，並點用降眼壓劑及乾眼症用藥控制病情。該保險對象於99年10月12日門診即檢查出淚液分泌機能不足，故開給人工淚液之眼藥水及凝膠早晚使用以緩解不適症狀；又該保險對象自99年10月12日確立診斷，開始使用人工淚液之眼藥水及凝膠早晚使用至今，治療其淚液分泌機能不足的問題；開立Quinax、Timoptol、Artela
c 、Duratears 之4 種藥品分別屬於不同藥理不同作用的藥品。綜上，該藥品本屬必要。
5.保險對象黃○○部分：該保險對象為85歲女性，為老年失智症合併妄想與憂鬱症狀數年，在安養院有室友適應困難的情緒反應，故施行特殊心理治療，在改善個案情緒及調整適應行為成效助益良好；又103 年5 月30日的治療記載內容為「本次特殊心理治療在處理個案在安養院的人際適應狀況，特別在和其他室友的相處（尤其是新室友）會有無法控制的焦慮憂鬱情緒，而轉化成衝動行為和激怒的情緒，在治療過程中個案經醫師引導下可說出內在感受和外在情感表達，對於功能維持及人際關係改善助益甚大。」綜上，該特殊心理治療（代碼45087C）本屬必要。
6.保險對象吳○○部分：該保險對象為81歲男性有Depression病史，臨床診斷為29
021 老年期痴呆併憂鬱現象，長期服用Seroquel目前控制良好，因此繼續服用。該保險對象自98年7 月31日開始在腸胃科開立此藥品，建議該保險對象到精神科開立，該保險對象拒絕前往精神科就診；又診斷78052 睡眠障礙使用Stilnox 10MG睡前1 顆。Seroquel Tablets 25MG 主成分為Quetiapine，依據藥品使用規定1.2.2.2.Second generation antipsychotics開始使用「第二代抗精神病藥品」時需於病歷記載：⑴醫療理由或診斷，以及臨床整體評估表（Clinical Global Impression，下稱GGI ）之分數。
⑵經規則使用6 至8 週後，需整體評估其療效，並於病歷記載：臨床整體評估表之分數；依據藥品使用規定於開始使用後4 個月（98年11月26日）書寫GGI 表。綜上，使用該藥品本屬必要。
7.保險對象蘇○○部分：胸部X 光有Infiltration所以進一步檢查CBC （代碼08011C）是否有因為細菌感染而造成咳血。因此，該檢查本即屬必要。
8.保險對象陳○○部分：該保險對象為63歲男性，有動脈硬化疾病，CAP 數據高達13mmHg，遠高於同年齡的病患。給予Persantin 提高血小板AMP 的形成阻斷ADP 誘發的凝集反應，防止血栓之形成。綜上，使用該藥品本屬必要。
9.保險對象陳○○部分：該保險對象有severe varicose vein，且有ankle swelli
ng in the evening , old age ，HTN 與hyperlipidemia之患者，為評估其發生deep vein thrombosis之風險；檢查結果發現風險不高：右腳：MVO / SVO ＝13.4 / 12.6＝106 ％，左腳: MVO / SVO ＝13.47/ 12.6 ＝114 ％；深部靜脈血流檢查PRG （PHLEBORHEOGRAPH ），此項檢查以SVC & MVO 二個數值來判讀腿部哪一部位與DVT 的病症及其程度，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S 、O 寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
10.保險對象鄭○○○部分：該保險對象為68歲女性，有DOE 之症狀，cardiac exam有
Gr Ⅱ systolic murmur at apex 。執行心臟超音波檢查color doppler 發現：trivial MR施行與申報朴勒氏彩色心臟超音波有其適應症。綜上，該檢查本屬必要。
11.保險對象黃○○○○部分：該保險對象有arthostatic hypotension ，藥物史無服用βblock 之藥物，已有放置pacemaker ，身體評估檢查有carotid burit ，施行carotid echo有其適應症。檢查結果發現右頸動脈有30％狹窄。頸動脈超音波檢查：頸動脈血管壁增厚、狹窄與年齡、血壓、抽菸、高血脂和血管粥狀硬化息息相關，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S 、O 寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
12.保險對象陳○○部分：該保險對象為69歲女性，有胸痛之症狀，cardiac exam有
Gr Ⅱ systolic murmur at apex 。執行心臟超音波檢查發現：mild，MR施行與申報朴勒氏彩色心臟超音波有其適應症。因此，該檢查本屬必要。
13.保險對象林○○部分：該保險對象有心悸的症狀且持續數分鐘，安排24小時HOLTER檢查，發現有374 個VPC 與52個APC ，該保險對象的症狀與cardiac dysarrhythmia 有關；24小時心電圖檢查（攜帶型心電圖）檢查的目的，是評估24小時之內在進行一般的日常活動、休息和睡覺的情況下，患者的心跳速率與節律（偶爾會測量48個小時），因此該檢查本屬必要。
14.保險對象游○○部分：該保險對象為HTN 、CVA 63歲的男性患者，主訴有DOE ，身體評估檢查有GrⅡsys murmur at apex檢測心音圖紀錄波形，可作為判斷病變的變化，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S 、O 寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
15.保險對象陳○○部分：該保險對象有varicose vein 於門診診治，有enlarged a
nd torturous veins且有ankle edema in the evening施行深部靜脈血流檢查已排除deep vein thrombosis之風險；檢查結果：左側MVO/SVO ＝96％、右側MVO/SVO ＝96％；深部靜脈血流檢查PRG （PHLEBORHEOGRAPH ）：此項檢查報告紀錄的方式以圖形及SVC & MVO 二個數值來判讀腿部哪一部位與DVT 的病症及其程度，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S 、O寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
16.保險對象沈○○部分：該保險對象為71歲女性，原本就有一些失智的症狀，如常找尋東西、命名有困難、容易忘記等。只是最近這10天有嚴重且快速的記憶退化，故由家屬帶來求診，當然需要詳細檢查以區別是否有多重原因；對於treatable 的失智（
Vit B12 defeciency、Folic acid defeciency、Hypothyrodium）應予以早期診斷出並積極的治療，避免不可逆的階段，故需予以檢測Vit B12 、Folic acid、Hypothyrod
ium 。綜上，該檢查本屬必要。
17.保險對象李○○○部分：該保險對象為85歲女性，個案有L4 compression fractur
e 、Lumbar spondylosis spur formation合併有Lumbosc
ral radiculopathy 有嚴重的背痛，神經傳導顯示有radiculopathy ，故給予alinamin-F符合健保使用規範；有CA
D 、Peptic ulcer bleeding ，對NSAID 無法耐受（見10
3 年5 月2 日病歷），且雖經復健但仍下背痛嚴重，該保險對象及家屬又不願開刀。該保險對象96年開始tonec 治療，97年改celebrex，98年改arcoxia ，102 年改ultracet以緩解該保險對象的疼痛（103 年7 月7 日VAS ：5 ），符合該保險對象病情需要及健保使用規範，經使用後該保險對象疼痛受到良好控制；該保險對象的末梢循環不佳，經常會有腳步末稍冰冷合併小腿酸痛的情況，此情況亦加重使該保險對象無法走路，故給予Juvela-N，經給予後該保險對象的症狀改善，並可行走較長的距離（見103 年
5 月2 日病歷記載）。綜上，該3 種藥品本屬必要。
18.保險對象王○○部分：該保險對象為55歲女性，有intermittent chest paint持續有數分鐘之久，身體評估檢查，顯示有Grade Ⅱ systo
lic murmur at apex。執行心臟超音波檢查發現：mild，MR施行與申報朴勒氏彩色心臟超音波有其適應症。因此，該項心臟超音波檢查本屬必要。
19.保險對象林○○部分：該保險對象長期有bilateral forearm mumbness，施行上肢神經學傳導檢查有其適應症，檢查結果發現right medi
an neuropathy ，檢查有其適應症，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S 、O寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
20.保險對象王○○部分：該保險對象有左側forearm mumbness，underline diseas
e 有HTN 與Dyslipidemia，施行上肢神經學傳導檢查有其適應症。檢查結果發現bil median neuropathy ；且該保險對象有unsteady gait 與dizziness 施行carotid echo有其適應症。檢查結果發現右頸動脈有30％狹窄，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S 、O 寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
21.保險對象周○○部分：該保險對象為66歲女性，有chest tightness ，physicalexam發現：Grade Ⅱ，Systolic murmur at apex ，underline disease 有HTN 施行心臟超音波檢查；103 年4 月15日在原告處做成人健康檢查，身體評估檢查，主訴有ch
est fightness 、palpitation 與DOE ，執行心臟超音波檢查有其適應症。檢查發現：Trival MR 。綜上，該檢查本屬必要。
22.保險對象羅○○部分：該保險對象為DM、HTN70 歲的女性患者，有intermittent
c calaudication cold limbs with pulselessness 施行週邊動脈硬化檢測有其適應症，檢測四肢血流探測壓力與分段血流壓力才可確定何處分段動脈有問題，且該保險對象有明顯之cardiac murmur檢測心音圖對於治療之標準與follow up 有evidence based record ，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S、O 寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
23.保險對象高○○部分：該保險對象為長期高血壓與dyslipidemai之患者，主訴有
bil upper arm numbness，施行神經學傳導檢測有其適應症。檢查結果發現bil median neuropathy 與bil ulnarn
e uropathy，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S 、O 寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
24.保險對象吳○○部分：該保險對象為61歲女性，有高血壓、糖尿病、周邊血管疾病，aortic puls Wave velocity （APWV）為7 m/sec （正常值為14），有形成血栓之風險，給予PERSANTIN 。為一種「防止血液凝固」及「預防心絞痛發作」的藥物。此藥有防止血液凝固的作用，因此可以用來預防手術後凝固的小血塊經由血液循環到達心臟，造成心臟微血管阻塞，導致心臟缺氧而壞死。又本藥的作用，就是能使心臟的血管放鬆，讓更多的氧氣經由血液流入心臟，預防心絞痛的發作。因此，該藥品本屬必要。
25.保險對象鄒○○部分：該保險對象為從事護理工作之56歲患者，有severe varic
os evein且有ankle swelling與muscle cramps 施行檢測有其適應症；檢查結果發現：MVO / SVO ＝13.4 /15.8＝84％（＜85％）有高度靜脈栓塞之風險，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S、O 寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
26.保險對象李○○部分：該保險對象為63歲男性，有高血壓、糖尿病、周邊血管疾病，aortic puls wave velocity （APWV）為10.2 m/sec（正常值為14.6），有形成血栓之風險，給予PERSANTIN。為一種「防止血液凝固」及「預防心絞痛發作」的藥物。此藥有防止血液凝固的作用，因此可以用來預防手術後凝固的小血塊經由血液循環到達心臟，造成心臟微血管阻塞，導致心臟缺氧而壞死。又本藥的作用，就是能使心臟的血管放鬆，讓更多的氧氣經由血液流入心臟，預防心絞痛的發作。因此，該藥品本屬必要。
27.保險對象黃○○部分：該保險對象有HTN 、SEVERE VARICOSE VEIN，有SPIDER V
EIN 、TORTUROUS VEINS ，施行深部靜脈血流檢查，符合檢查的適應症，因此該檢查本屬必要；另就病歷紀錄而言，僅須記載重要事項，醫師就有關該保險對象主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S 、O 寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
28.保險對象劉○○部分：該保險對象93歲，104 年4 月23日由護理之家入住原告，因發燒、呼吸喘，根據血液實驗室檢驗報告（CBC/ WBC：
15620/uL，seg ：91.9％）及胸部X 光確診為吸入性肺炎，並檢驗痰液培養，臨床感染症狀明顯，依「抗生素使用原則－經驗性抗生素治療」重症病患要立即給予廣效抗生素，以穩定病情，104 年4 月23日抗生素開始使用體溫明顯改善，於同年4 月29日起體溫有輕度發燒情形，心律不整且呼吸仍有喘的情形，主治醫師開立血液檢驗追蹤血中白血球濃度是否改善，檢驗報告為CBC/WBC ：13,940/uL，seg ：91％，並參考痰液培養報告結果，加上另一抗生素（Amikin）並用，以提升抗微生物之效用，該保險對象並於同年4 月30日因呼吸衰竭－高碳酸血症，緊急氣管內管插管併呼吸器使用，依據衛生福利部疾病管制局「抗微生物製劑使用指引（0000-00-00）－肺炎」說明，有關機構/ 醫院/ 健康照護相關性肺炎，依臨床感染症狀及改善反應抗生素可使用10-14 天，原告使用抗生素時機、劑量、種類均符合臨床抗生素使用原則，並於審查時所附之病程紀錄、護理紀錄及呼吸器使用紀錄單均詳實記載病情變化，因該保險對象103 年4 月30日之臨床嚴重呼吸衰竭變化，臨床評估抗生素使用至14天，文章所列之使用規範，依臨床實務對該保險對象施以檢驗及藥物治療，且均符合醫療常規直至穩定，應屬必要。
29.保險對象吳○○部分：該保險對象為獨居老人，長期居住在北區老人之家，因肺部感染後合併呼吸衰竭，於97年10月14日使用呼吸器至今已近7 年之久，95歲年邁長期臥床、呼吸器依賴患者，肌肉群早已萎縮無力，肌耐力不足，自發性呼吸訓練往往無法長時間維持正常通氣，仍須壓力支持呼吸器維持正常通氣。原告於爭議審定所附資料已陳述該保險對象為獨居老人並無家屬，該保險對象有權接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，被告應予全數住院費用給付。
30.保險對象王○○部分：該保險對象因自發性腦（基底核）出血手術後併發肺炎導致呼吸衰竭，造成呼吸器依賴98年5 月23日使用呼吸器至今，已有6 年多之久，全身癱瘓及生活功能喪失，長期臥床肌肉萎縮無力、呼吸道自咳功能失效，容易因痰液哽塞呼吸道或衍生肺炎感染之潛在問題，於爭議審定時所附之說明曾經建議家屬下轉第4 階呼吸器居家照護，但家屬表示家裡空間及經濟狀況無法負擔。依照「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫符合收案於呼吸照護病房，並依據被告公告之長期呼吸器依賴患者權益說明：「慢性呼吸照護病房階段，經醫師判斷不易脫離呼吸器，屬呼吸器依賴患者，則由慢性呼吸照護病房提供所需醫療照護」，該保險對象有權接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，應予全數住院費用給付。
31.保險對象尤○○部分：該保險對象以自發性呼吸訓練的時間可延長到8-10小時，依臨床主治醫師評估，該保險對象痰量多且自咳能力很差，呼吸道清潔功能失效，容易因痰液哽塞呼吸道或衍生肺炎感染之潛在問題，所以呼吸訓練都維持在8-10小時沒有增加。且於爭議審定時所附之說明曾經建議家屬下轉第4階呼吸器居家照護，但家屬表示家裡無空間及人力可以配合照護，經濟狀況也無法負擔，故無法下轉。依照「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫符合收案於呼吸照護病房，並依據被告公告之長期呼吸器依賴患者權益說明：「慢性呼吸照護病房階段，經醫師判斷不易脫離呼吸器，屬呼吸器依賴患者，則由慢性呼吸照護病房提供所需醫療照護。」且該保險對象仍有權接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，審查意見同意補付6 天，但並無該保險對象可不需使用呼吸器及不需醫療照護9 天之依據，亦無理由，被告應予全數給付。
32.保險對象陶○○部分：該保險對象使用「非侵入型呼吸器（NIPPV ）」支持有效性通氣，住院期間仍為反覆性肺部及尿道感染問題，依所附審查紀錄中詳實記載103 年6 月15日發高燒、血液實驗室檢查白血球異常，顯示臨床感染症狀出現，依「抗生素使用原則－經驗性抗生素治療」重症病患要立即給予廣效抗生素，以穩定病情，住院期間參考103 年6 月1 日最後一次痰液培養報告，對抗生素名Pisutam 有效，如所附審查之體溫單紀錄呈現，使用後臨床感染症狀明顯改善，表示此抗生素有效，期間該抗生素治療實屬合理且必要。
33.保險對象左○○部分：該保險對象82歲，103 年5 月16日入住原告，因肋膜巨大腫瘤和肺纖維化影響肺部通氣，為拒絕氣管內管插管之保險對象，只能使用「非侵入型呼吸器（NIPPV ）」支持有效性通氣，住院期間仍為反覆性肺部及尿道感染問題，依據所附審查之「護理紀錄」及「呼吸器使用紀錄」中詳細記載，103 年6 月27日主治醫師至該保險對象查房時發現其意識改變、精神虛弱且無力，與平日明顯差異初評估是否因電解質不平衡所致，為小心起見開立血液、尿液檢驗檢查，實驗室結果顯示血液中白血球由原7,970/ul升高至17,310/uL （正常值5,000-10,000/uL ），尿液實驗室檢查結果白血球30-50 （正常值0-3 ）、硝酸鹽（nitrite）陽性（正常值為負值），明顯有尿道感染問題，主治醫師考慮該保險對象為長期住院且臥床，依經驗性抗生素治療103 年6 月27日至同年7 月3 日選用第3 代抗生素cetazine針劑使用，且尿液細菌培養報告也顯示此類抗生素有效，依據並符合疾病管制局所102 年發佈「抗生物製劑使用指引－泌尿道感染抗生素治療指引」文章所列之使用規範，依臨床實務對該保險對象施以檢驗及藥物治療，且均符合醫療常規直至穩定，應屬必要。
34.保險對象許○○部分：該保險對象76歲，因慢性阻塞性肺病併急性發作，在肺部感染後造成呼吸衰竭，由於呼吸器無法脫離導致慢性呼吸衰竭合併呼吸器依賴，住院期間仍然經常肺部感染且有血壓下降等敗血症徵象情形，依據審查所附之相關資料－該保險對象「呼吸器使用紀錄」其中詳實記載，該保險對象不僅只有發燒問題，臨床同時併發有呼吸喘、心律不整、電解質不平衡（低血鈉）及貧血，造成呼吸肌群無力，使得呼吸協調性欠佳，呼吸費力以致無法順利呼吸訓練，且由審查檢附之體溫單紀錄103 年5 月30日至同年6 月8 日使用口服廣效性抗生素（cravit）後發燒體溫改善，於10
3 年6 月9 日該保險對象因再度發燒超過38℃，即刻改為靜脈注射之廣效性抗生素，此反覆感染發燒併危急性階段之保險對象實難執行呼吸訓練，且該保險對象出現嘔吐、腹脹，腹部X 光呈現腸阻塞，症狀未見改善。會診腸胃科醫師執行直腸鏡檢，發現有直腸腫瘤，且依家屬要求於10
3 年6 月15日轉回上游醫院進一步治療，所附醫療紀錄均詳加敘述，期間並無被告審查意見所指：「PC mode 維持太久只因發燒？5/30開始服用cravit（口服抗生素）後也未改靜脈注射。」之情事，對於專業審查結果，與所附之書面資料實有出入，顯示此期間該治療實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。
35.保險對象劉○○部分：該保險對象93歲，103 年4 月30日因肺炎合併呼吸衰竭使用呼吸器，於住院期間積極脫離訓練，同年5 月20日嘗試拔管但因低血氧及呼吸喘、心跳過速，導致再次衰竭2 次插氣管內管。依據同年5 月29日CxR 肺炎再次發生，臨床感染症狀出現依「抗生素使用原則－經驗性抗生素治療」重症病患要立即給予廣效抗生素，以穩定病情，參考最後
1 次103 年4 月24日痰液培養報告，對Amikacin＆Merope
nem 2 種抗生素均有效，且使用後臨床感染症狀明顯改善，表示目前抗生素有效，此時主治醫師認為再留痰液檢查有可能影響菌種準確性，所以評估後暫無重新檢驗痰液檢體培養，而該保險對象在103 年6 月5 日又再度發燒，同年4 月24日痰液培養報告顯示另一菌種金黃色葡萄球菌，才將抗生素Amikacin改為clindamycin （依據痰液檢驗報告顯示有效）使用，同年6 月9 日再度發高燒重複性肺部感染，臨床嚴重感染引發敗血症之症狀尿量減少、營養不良、電解質不平衡、腸胃道出血甚至敗血性休克，以上於審查所附之報告數據及紀錄詳細，該保險對象於同年6 月
6 日已宣告為病危狀態，並於同年6 月16日宣告不治死亡，該保險對象於此危急階段實難積極脫離訓練，必須使用壓力控制輔助通氣（PCV mode），醫師已考量該保險對象感染重症病徵方為此用藥，該用藥屬合理且必要。
36.保險對象林陳○○部分：該保險對象79歲，103 年6 月4 日出現發燒、血液白血球增加，胸部X 光有新病灶，呼吸狀態由「呼吸器使用紀錄單」103 年6 月3 日至同年6 月5 日明確記錄該保險對象呈現呼吸過速、喘鳴音、咳嗽頻繁，呼吸治療師調整呼吸器模式，輔助緩解該保險對象當時狀況。臨床照護重點應為早期發現該保險對象異狀及早處理，才不至於造成更多醫療處置支出，臨床專業評估如肺炎狀況足以影響氧氣需求量，則為大範圍嚴重肺炎，佔據肺泡通氣空間影響氣體交換造成低血氧，況且評估該保險對象呼吸負荷過大或需求增加並不能單以「氧氣濃度使用量」來斷論，如以被告專業審查理由「該保險對象氧氣濃度一直都是25％（低氧量）斷定該保險對象並不需增加呼吸器設定，且呼吸器模式設定有問題仍不夠積極」，是否有失專業審查水準之嫌，依據各醫事人員紀錄、血液檢查及胸部X 光報告顯示，肺部感染期間之感染症狀已明顯造成呼吸異常，且因病況未穩定呼吸器仍使用壓力控制模式（PCV mode）暫緩呼吸訓練為其必要性，顯示此期間該治療實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。
37.保險對象蘇○○○部分：該保險對象77歲，因陳舊性硬腦膜下血腫、肺炎併發敗血症，造成呼吸器依賴。由萬芳醫院呼吸加護中心轉入原告慢性照護病房，均依照「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫收案，該保險對象住院期間仍為反覆性肺部及尿道感染問題，於103 年6 月底再度感染肺炎，依「抗生素使用原則－經驗性抗生素治療」重症病患要立即給予廣效抗生素，以穩定病情，呼吸狀態由「呼吸器使用紀錄單」明確記錄該保險對象呈現呼吸過速、咳嗽頻繁，呼吸治療師調整呼吸器模式，輔助緩解該保險對象當時狀況。數天後該保險對象開始出現消化不良及血壓下降等症狀。經與家屬溝通後家屬要求轉萬芳醫院進一步治療，此期間該治療實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。
38.保險對象廖○○部分：該保險對象為26歲男性，腦性麻痺及脊柱側彎胸廓僵硬嚴重畸形，99年3 月27日使用機器至今已4 餘年，四肢及肌肉早已萎縮變形至無力，該保險對象咳嗽能力差，氣道痰量多，反覆性感染發燒不易脫離。因嚴重脊柱側彎致胸廓僵硬畸形，依據臨床文獻所示脊柱側彎會因為姿勢關係而影響呼吸功能，肢體肌肉萎縮變形至無力。該保險對象胸廓僵硬嚴重畸形，導致胸廓侷限性肺擴張不全、常會有氣促及發燒等症狀，故呼吸器只能在半控制輔助呼吸模式（SIMV+PS mode）跟控制輔助呼吸模式（APCV mode ）之間調整，此疾病除早期手術外，為不可回復之疾病，該保險對象99年3 月27日使用機器至今已4 年多，實難有復原之機會，如何積極脫離呼吸器？且依照「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫收案，並符合長期呼吸器依賴患者權益說明：慢性呼吸照護病房階段，經醫師判斷不易脫離呼吸器，屬呼吸器依賴患者，則由慢性呼吸照護病房提供所需醫療照護。該保險對象仍有權接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性。
39.保險對象盧○○部分：該保險對象為67歲，自99年11月23日使用呼吸器經由三軍總醫院判定為呼吸器依賴病患，於100 年1 月17日轉入原告接受呼吸繼續醫療照護及其生活照護，均依照「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫收案，並符合被告102 年3 月15日新增規範－長期呼吸器依賴患者權益說明：慢性呼吸照護病房階段，經胸腔專科醫師判斷不易脫離呼吸器，呼吸器使用大於63天屬呼吸器依賴患者，則由慢性呼吸照護病房提供所需醫療照護。該保險對象呼吸器使用及臥床已有3 年多之久，住院期間以訓練呼吸模式（SIMV+PS mode）及自發性呼吸訓練，但也多次失敗於重複院內感染問題引發呼吸喘、費力、負荷變大，長期臥床也使得呼吸肌群無力，呼吸協調性欠佳，無法長時間自發性呼吸訓練，103 年6 月2 日該保險對象突發高燒合併呼吸喘費力，實驗室檢驗報告血液白血球24,010/uL ，103 年6 月3 日胸腔X 光顯示有現行性吸入性肺炎，呼吸治療師調整回壓力控制模式（PCV mode），且因病況未穩定呼吸器仍使用壓力控制模式（PCV mode）暫緩呼吸訓練為其必要性，並於急性症狀緩解開始訓練呼吸模式（SIMV +PS mode ）訓練，顯示此期間該治療實屬合理且必要，被告專業審查所指之「未積極脫離動作計畫」一詞定義，醫學上說明長期呼吸器使用之病人脫離成功率僅剩5 －8 ％，因此類保險對象重點仍在於肺部、呼吸肌群復健，又「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」審查各項診療項目一覽表所示，呼吸照護病房病人呼吸復健一項僅做翻身不能申報，又如何達成積極性脫離動作計畫，此期間該治療實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。
40.保險對象鄭○○部分：該保險對象因自發性蜘蛛膜及硬腦膜出血意識昏迷後插管，於臺北榮民總醫院神經加護病房住院期間併發肺炎造成呼吸器依賴。於101 年2 月27日轉入原告呼吸照護病房，均依照「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫收案，經醫師判斷不易脫離呼吸器，屬呼吸器依賴患者，則由慢性呼吸照護病房提供所需醫療照護。依據審查所附之相關資料－病人「呼吸器使用記錄」其中詳實記載，該保險對象在院期間並給予相關呼吸訓練，但該保險對象偶有呼吸急促、呼吸費力及心律不整等，均於呼吸器使用紀錄中呈現，長期臥床加上反覆感染後，該保險對象咳嗽能力下降，呼吸道清潔功能失效，容易因痰液哽塞呼吸道或衍生肺炎感染之潛在問題，嘗試再延長時間都無法成功。醫學上說明長期呼吸器使用之保險對象脫離成功率僅剩5-8 ％，且被告102 年3 月15日新增規範－長期呼吸器依賴患者權益說明：慢性呼吸照護病房階段，經醫師判斷不易脫離呼吸器，屬呼吸器依賴患者，則由慢性呼吸照護病房提供所需醫療照護。該保險對象已非屬急性階段，被告之專業審議何以「未積極脫離呼吸器」不以補付為由，實屬不合理，此期間該治療照護實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。
41.保險對象施○○部分：該保險對象78歲，為運動神經元疾病、慢性阻塞性肺病等，102 年3 月24日於臺大醫院因合併高碳酸血症呼吸衰竭，使用氣管內管併呼吸器使用，拔除氣管內管後由上游臺大醫院評估仍需長期使用「非侵襲性呼吸器」使用，於10
3 年4 月22日轉入原告繼續接受呼吸照護；運動神經元疾病、慢性阻塞性肺病等，皆為符合「非侵襲性呼吸器」使用之適應症。尤其運動神經元疾病為不可逆疾病，且該保險對象於102 年4 月26日已完成簽署病危拒絕急救（拒絕氣管內管置入），也僅能以「非侵襲性呼吸器」使用，來維持正常通氣，積極脫離訓練也定會走向肌肉萎縮無力然後向他處蔓延，產生呼吸衰竭，呼吸肌肉耐力不足，為避免造成二次呼吸肌肉衰竭，該保險對象於此階段仍需使用「非侵襲性呼吸器」吸氣壓力支持來維持適當通氣量，且該保險對象咳嗽能力下降，無法把痰液自行咳出，反覆性的肺部感染，住院期間反覆的發燒合併心跳過速往往阻礙脫離訓練，儘管如此該保險對象於夜間仍會呼吸費力主動要求接上「非侵襲性呼吸器」休息，依臨床實務對患者施以醫療處置照護直至穩定，應屬必要。
42.保險對象陳○○部分：該保險對象由上游耕莘醫院呼吸加護中心於102 年10月14日轉入原告慢性照護病房，均依照「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫收案，依審查所附之「呼吸器使用紀錄單」中詳實記載，住院期間使用呼吸器期間，使用壓力支持訓練模式（PSV mode）並給予自發性呼吸訓練，呼吸型態仍會淺快，且咳嗽能力差，氣道痰量多，不易排出，予自發性呼吸訓練後即呼吸喘費力、呼吸輔助肌使用而接回呼吸器使用控制/ 輔助模式（PC or VC mode ），緩解當時不適之呼吸狀態，主治醫師評估該保險對象長期臥床加上反覆感染後，該保險對象咳嗽能力下降，呼吸道清潔功能失效，容易因痰液哽塞呼吸道或衍生肺炎感染之潛在問題。使用控制/ 輔助模式（
PC or VC mode ）來維持正常通氣；國內多位胸腔專家學者文獻上說明長期呼吸器使用之病人脫離成功率僅剩5-8％，且被告102 年3 月15日新增規範－長期呼吸器依賴患者權益說明：慢性呼吸照護病房階段，經醫師判斷不易脫離呼吸器，屬呼吸器依賴患者，則由慢性呼吸照護病房提供所需醫療照護。該保險對象已非屬急性階段，此期間該治療照護實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。
（二）綜上，原告所申請103 年5 月門診、同年6 月門診、103年5 月住院及同年6 月住院之醫療費用中，計各有15名、12名、3 名及12名保險對象之申請費用遭核減及爭議審定遭駁回或部分駁回，原告認以各主治醫師之專業醫學判斷，其所為門診保險對象之檢查、使用之藥物或住院保險對象之儀器輔助，均有其必要性，被告或衛生福利部之決定不具正當理由，因此應給付原告如聲明所示金額之醫療費用。
（三）綜上所述，聲明求為判決：
1.被告應給付原告新臺幣（下同）2,846,028 元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。
2.訴訟費用由被告負擔。
三、本件被告抗辯：
（一）心臟血管內科專審醫師針對原告門診案件所作綜合評斷：正常的診療程序，應對保險對象主訴之症狀及醫師對保險對象的身體做詳細理學檢查後所獲得的臨床証據現象，判斷有某種功能缺失或病症，再進行安排檢查，以證實或排除初步的判斷，不可隨便臆斷，任意安排檢查，行亂槍打鳥式的診療，尤其對神經內科的檢查，更應有詳細神經學檢查後，有初步的臆斷根據才作神經檢查；住院專審醫師不同意補付理由，多為0102A 〔病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必要〕、0207A 〔不符該類病房（加護病房／燒傷中心／隔離病房／新生兒中重度病房）適應症規定〕。依原告請求給付醫療費用名冊，分述不予補付理由：
1.保險對象蔡○○部分：19007B「超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）」（1,302點）：
專業審查不補付理由0218A ，本項之目的為肌腱注射，但該肌腱位於皮下淺層，故其注射應以目視徒手操作即可（一般臨床常規亦是如此操作），不須以超音波輔助。
2.保險對象陳○○○部分：Z000000000「Ultracet tablets，及通安錠」（428 點）：
專業審查不補付理由0307A ，未經「一般止痛劑」無效，而逕用此藥，不符規定。原告主張以「100 年曾用其他止痛劑」來說明「103 年逕用此藥」不合常理，本次治療未曾給予一般止痛劑。
3.保險對象宋○部分：Z000000000「Tobradex ophthalmic suspension，點必舒眼用懸浮液」（125點）：
麥粒腫（針眼），已處方Oftalmolosa 「Z000000000」（31點）眼藥膏使用，應已足夠；加用Tobradex為抗生素加類固醇眼藥水，使用類固醇為不適當且非必要。
4.保險對象周○○○部分：Z000000000「Duratears sterile oph oint，淚膜眼藥膏」（91點）：
已處方Artelac eye drops 「Z000000000愛特淚點眼液」（124 點），藥品使用頻率QID （一日點用4 次），己包含睡前之一次使用；再加處方Duratears sterile oph oint，藥品使用頻率HSPRN （睡前必要時使用），明顯為重複用藥，兩者為同樣作用藥物。
5.保險對象黃○○部分：45087C（特殊心理治療－成人）（344點）：
依45087C之支付標準為「精神科醫師或臨床心理師利用特殊心理治療技術，以協助病人了解自我，形成病識感，提升病人適應環境技巧，降低病人之主觀挫折及不良行為」，審查注意事項需要「具體內容摘要」及「心理治療技巧之描述」；依所提供之病歷對該保險對象病情之描述很少，難以判定該保險對象之失智嚴重度及理解能力，更難以瞭解其情緒是不是因為精神病引起，或只是心理適應之問題，病歷實在過於簡略；依審查注意事項，原告僅提供該保險對象困擾之狀況，但是沒有「具體內容摘要」及「心理治療技巧之描述」，且治療時間僅有15分鐘，難以確認治療之程度，且較簡略；依其他所提供之病歷記載，該保險對象於其他時間之就醫，都未見附有病歷紀錄單之45087C特殊心理治療記錄於後，僅有此次抽審附有紀錄；依上述之意見，專審醫師同意以代碼0102A 之理由而不予補付。
6.保險對象吳○○部分：Z000000000（Seroquel tablets 25mg ，思樂康膜衣錠25公絲）（462 點）：
依衛生福利部食品藥物管理署規定Seroquel 25mg 之適應症為精神分裂症、雙極性疾患之躁症發作。如以其他劑量型式之思樂康，則為精神分裂症，雙極性疾患之鬱症發作、躁症發作及混合型發作；或是對單一抗鬱劑藥物效果不佳之重鬱症病人使用之附加治療。如以制式之適應症而言，該保險對象使用Seroquel 25mg 應確實不符適應症之使用；臨床上確實有許多醫療習慣以此藥物作為睡眠之輔助藥物，但不符合適應症使用，即使是醫療常規也未見建議使用；依失智症（癡呆症）併精神問題，也確實有醫師使用Seroquel來處置，但其療效不確定，也未獲美國食品藥品管理局同意，甚或有警語，不建議使用。
7.保險對象蘇○○部分：⑴08011C「全套血液檢查Ｉ（8項)」（200點）：
專業審查不補付理由0102A ，非必要之例行檢查，無助病情判斷，原告主張亦不支持補付。
⑵AC00000000「Liquid brown mixture（with opium）CENTER，甘草止咳水（含阿片）」（27點）：
專業審查不補付理由0102A 、0324A ，已使用Medicon-
A 「AC217581G0滅咳康複合膠囊（鋁箔／膠箔）」（18點），非必要之重複症狀治療。
8.保險對象陳○○部分：Z000000000「Persantin s.c.tablets 75mg，備鎮心糖衣錠75公絲（待匹力達）」（14點）：
使用藥品種類劑量不符規定。
9.保險對象陳○○部分：18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340點）：
僅有該保險對象之主訴，無醫師之詳細相關理學檢查支持須作此檢查，且原告主張「該保險對象有severe varicosevein （嚴重的靜脈曲張），且有ankle swelling in th
e evening （踝關節晚上腫脹）, old age , HTN （高血壓）與hyperlipidemia（高脂血症）之患者」並無病歷記載；病歷為記錄溝通文件，應有其一定共認之格式規格，否則依個人喜好溝通交接即成問題。
10.保險對象鄭○○○部分：18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（1,400 點）：
無詳細理學檢查支持其做此項精密檢查；原告所述「card
iac exam有GrⅡsystolic murmur at apex （心臟檢查在心尖有第2 級收縮期雜音）」為後補手寫，非當次門診之打字。
11.保險對象黃○○○○部分：20013B「頸動脈超音波檢查」（800點）：
未有對該保險對象身體的理學檢查，逕予安排超音波檢查，無異隨機試驗，非醫療之正規程序。
12.保險對象陳○○部分：18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）：
原告主張「cardiac exam有GrⅡsystolic murmur at ape
x （心臟檢查在心尖有第2 級收縮期雜音）」，病歷中無此記述。
13.保險對象林○○部分：18019B「攜帶式心電圖記錄檢查」（2,800點）：
所做檢查無完整報告，此檢查視同未完整執行。
14.保險對象游○○部分：18018B「心音圖檢查」（700點）：
原告主張「身體評估檢查有Gr Ⅱ sys murmur at apex（在心尖有第2 級收縮期雜音）」，病歷中無記述。
15.保險對象陳○○部分：18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340點）：
無完整正式之報告，視同檢查未完成。
16.保險對象沈○○部分：09009C「三碘甲狀腺原氨酸攝取率，T3」（280 點）、09112C「甲狀腺刺激素免疫分析，TSH」（240點）：
被告已給付該保險對象甲狀腺功能測定T4部分09010C「四碘甲狀腺素生化法」（280 點），且結果為正常，故無需再檢驗T3及TSH ；一般醫學常規而言，T3及TSH 檢驗用於甲狀腺功能異常之進一步檢查，以區別原發性或次發性甲狀腺疾病。該保險對象甲狀腺功能本是正常，無進一步檢查的必要。
17.保險對象李○○○部分：⑴Z000000000「Juvela n soft capsules 200mg，高育維軟膠囊200 公絲」（149 點）：
病歷中除該保險對象主觀症狀外，並無任何可供佐證之檢查報告，如肢體動脈超音波檢查，可供證實該保險對象確有末梢血管循環障礙；有濫用藥物之可能，故不給付。
⑵NC00000000「Alinamin-f 50s .c .tablets，合利他命F50 糖衣錠」（84點）：
依原告主張理由，該藥品使用於缺乏維生素B12 引起之神經病變，依照病歷所示，該保險對象並無此種病症，故不應使用之；又該藥之適應症為神經炎、神經痛，依病歷所示，該保險對象為背痛及神經根病變（radiculopathy ），故不符適應症。
18.保險對象王○○部分：18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（1,400 點）：
爭議審定已補付之杜卜勒氏超音波心臟圖「18006B」（60
0 點）及被告原已給付之超音波心臟圖（包括單面、雙面）「18005B」（1,200 點）已足以檢查。
19.保險對象林○○部分：20015B「運動神經傳導測定－上肢」（560 點）、20019B「感覺神經傳導速度測定」（720 點）、20023B「F 波」（720 點）：
未對該保險對象之身體作詳細理學檢查，更無患部之神經學檢查，以籠統亂槍打鳥式的檢查，非正常醫療程序。
20.保險對象王○○部分：18010B「頸動脈聲圖檢查」（900 點）、20013B「頸動脈超音波檢查」（800 點）、20015B「運動神經傳導測定－上肢」（560 點）、20019B「感覺神經傳導速度測定」（720點）、20023B「F波」（720點）：
未見詳細神經內科理學檢查，逕予實施相關神經檢查，不合正常診療程序。
21.保險對象周○○部分：18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）：
原告主張對該保險對象需執行此項檢查之原因，病歷中均無記錄。
22.保險對象羅○○部分：18009B「動脈分段血流及壓力之測定」（1,170 點）、18011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」（540 點）、18018B「心音圖檢查」（700 點）：
只有該保險對象主訴症狀，無詳細對該保險對象身體作理學檢查，逕予實施檢查，不合診療程序。
23.保險對象高○○部分：20015B「運動神經傳導測定－上肢」（560 點）、20019B「感覺神經傳導速度測定」（720 點）、20023B「F 波」（720 點）：
未作相關神經理學檢查，又不轉神經專科診療，逕予安排相關神經檢查，不符診療程序。
24.保險對象吳○○部分：Z000000000「Persantin s .c .tablets 75mg，備鎮心糖衣錠75公絲（待匹力達）」（111 點）：
使用藥品種類劑量，不符規定。
25.保險對象鄒○○部分：18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340點）：
原告主張理由病歷無記述，且無對該保險對象理學檢查之記述。
26.保險對象李○○部分：Z000000000「Persantin s.c. tablets 75mg ，備鎮心糖衣錠75公絲（待匹力達）」（56點）：
使用藥品種類劑量不符規定。
27.保險對象黃○○部分：18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340點）：
沒有對該保險對象身體之理學檢查，逕作此檢查不符診療程序。
28.保險對象劉○○部分：06012C「尿一般檢查（包括蛋白、糖、尿膽元、膽紅素、尿沈渣、比重、顏色、混濁度、白血球酯脢、潛血、酸鹼度及酮體）」（75點）、AC466872CX「Pisutam powder f
or injection，必斯袒乾粉注射劑」（3,480 點）、NBS010020NTM「Syringe ：20cc without needle ，塑膠注射筒：20 CC 不附針」（37點）：
該保險對象因COPD（慢性阻塞性肺病）急性發作、呼吸衰竭，使用人工呼吸器，然在使用抗生素治療後，已無發燒，且白血球上升之現象有改善，在無血液培養的證據下，原告以痰、pus （膿）細菌培養為主要依據，開立14天之抗生素，稍嫌過多，被告核給10天之抗生素，應已足臨床之使用。
29.保險對象吳○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（17,945點）：
專業審查不補付理由0102A 、0207A ，SIMV+PSV（synchronized intermittent mandatory ventilation + pressu
re support ventilation，呼吸器之通氣模式）至PSV 失敗，病程紀錄未見weaning （脫離呼吸器）困難相關原因分析與擬針對性計劃處置。另應評估協助轉入居家呼吸照謢。
30.保險對象王○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（21,534點）：
專業審查不補付理由0102A 、0207A ，病情穩定，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程紀錄缺乏明確治療目標與wean
ing （脫離呼吸器）相關分析、計劃及處置。另應評估協助轉入居家呼吸照謢。
31.保險對象尤○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（32,301點）：
專業審查不補付理由0102A 、0207A ，長期使用呼吸器之保險對象，病情穩定，屢次於SIMV+PSVSIMV+PSV（synchronized intermittent mandatory ventilation + pressu
re support ventilation，呼吸器之通氣模式）與T-piec
e （T 型管）自行呼吸間作直接切換，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程紀錄亦缺乏明確治療目標與weaning （脫離呼吸器）因難相關原因分析，並擬針對性計劃、處置。另應評估協助轉入居家呼吸照謢。
32.保險對象陶○○部分：⑴AC466872CX「Pisutam powder for injection，必斯袒乾粉注射劑」（9,280 點）：
專業審查不補付理由0102A 、0319A ，由病情嚴重度，無逕予此藥品之理由，過度依賴痰液培養。
⑵NBS010020NTM「Syringe ：20cc without needle ，塑膠注射筒：20 CC 不附針」（97點）：
本項係併同注射藥物之核刪。
33.保險對象左○○部分：⑴AC00000000「Cetazineinj .Ceftazidime，孢妥注射劑（西他利汀）」（1,694 點）：
專業審查不補付理由0102A、0319A，無逕行投予此藥品之理由。
⑵NBS010020NTM「Syringe ：20cc without needle ，塑膠注射筒：20 CC 不附針」（33點）：
本項係併同注射藥物之核刪。
34.保險對象許○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）：
專業審查不補付理由0102A ，病情及生命徵象穩定，持續使用PCV （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣）未調降，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning（脫離呼吸器）相關分析、計畫及處置。
35.保險對象劉○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）：
專業審查不補付理由0102A ，未於病情變化時，予必要之檢查、評估與處置。
36.保險對象林陳○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（28,712點）：
專業審查不補付理由0102A ，生命徵象穩定，持續使用PC
V （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣）或SIMV（PCV ）+PSV（synchronized intermittent mandatory ventilation + pressure support ventilation，呼吸器之通氣模式）full ventilatory support（完全機械通氣呼吸支持）未調降，病程紀錄缺乏weaning （脫離呼吸器）相關原因分析與針對性計畫，處置及追蹤。
37.保險對象蘇○○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）：
專業審查不補付理由0102A ，生命徵象穩定，持續使用PC
V （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣）full ventilatory support（完全機械通氣呼吸支持），病程紀錄缺乏weaning （脫離呼吸器）相關原因分析與針對性計畫、處置及追蹤。
38.保險對象廖○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（17,945點）：
專業審查不補付理由0102A 、0207A ，病情穩定，缺乏明確治療目標，應協助轉入居家呼吸照護。
39.保險對象盧○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（17,945點）：
專業審查不補付理由0102A 、0207A ，病情穩定，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程紀錄亦缺乏weaning （脫離呼吸器）困難相關原因分析並擬針對性計劃處置及追蹤。另應評估協助轉入居家呼吸照護。
40.保險對象鄭○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（35,890點）：
專業審查不補付理由0102A 、0207A ，病情穩定，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程紀錄亦缺乏weaning （脫離呼吸器）困難相關原因分析與針對性計劃處置及追蹤。另應評估協助轉入居家呼吸照護。
41.保險對象施○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（43,068點）：
專業審查不補付理由0102A 、0207A ，病情穩定，缺乏明確治療目標，應協助轉入居家呼吸照護。
42.保險對象陳○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（17,645點）：
病情穩定，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning （脫離呼吸器）困難相關原因分析並擬針對性計劃處置及追蹤。
（二）綜上，原告訴訟案件經被告初審、複審醫師及全民健康保險爭議審議會委員審查，於本件行政訴訟繫屬中，經受命法官裁示，被告再請專業醫師審查，皆為不予補付，原告之訴為無理由。
（三）綜上所述，聲明求為判決：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
四、本件兩造之爭點：原告對於其所申報蔡○○等42名保險對象，所為各項診斷及治療，是否業據其提出完整病歷支持其為必要且非無效或過度治療？原告依健保合約關係，訴請被告給付醫療服務費用，有無理由？
五、本院之判斷：
（一）按「（第1 項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2 項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」「（第1 項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2 項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3 項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4 項）第1 項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」全民健康保險法第41條第1 項、第2項及第63條分別定明文。
（二）又行政院衛生署依上開全民健康保險法第63條第3 項規定之授權，訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。其中全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」同辦法第22條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。（第2 項）保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。（第3 項）保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付率之計算基礎。（第4 項）隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」又「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。……」分別為兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第
1 項及第5 條前段所明定。是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」為據。
（三）次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依與被告訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造所訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」特別於第1 條明定須依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任（最高行政法院100 年度判字第1265號判決意旨參照）。
（四）另被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。又當被告委託之審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明被告委託之審查醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻被告之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂被告審核錯誤。
（五）經核本件被告不予補付理由、爭審會審查醫師暨行政訴訟專審醫師就原告主張之保險對象，不予補付之理由，核與上開全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定，並無不合，茲分述如下：
1.經查：心臟血管內科專審醫師針對原告門診案件所作綜合評斷（見本院卷第444 頁至第449 頁），即正常的診療程序，應對病人主訴之症狀及醫師對病人的身體做詳細理學檢查後所獲得的臨床証據現象，判斷有某種功能缺失或病症，再進行安排檢查，以證實或排除初步的判斷，不可隨便臆斷，任意安排檢查，尤其對神經內科的檢查，更應有詳細神經學檢查後，有初步的臆斷根據才作神經檢查；又住院專審醫師不同意補付理由，多為0102A ﹝病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等），即僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內；未能顯示或判斷施予該項（診療、手術、麻醉、處置、治療、檢驗、檢查、藥品、特材）之必要﹞、0207A﹝不符該類病房（加護病房、燒傷中心、隔離病房、新生兒中重度病房）適應症規定﹞（見本院卷第453頁）。
2.玆就原告各項請求，分述被告不予補付之理由如下：
（1）保險對象蔡○○部分：關於原告請求19007B「超音波導引( 為組織切片，抽吸、注射等) 」(1,302點) 部分：經被告專業審查不補付理由0218A （見本院卷第453 頁），本項之目的為肌腱注射，但該肌腱位於皮下淺層，故其注射應以目視徒手操作即可（一般臨床常規亦是如此操作) ，不須以超音波輔助，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（2）保險對象陳○○○部分：關於原告請求Z000000000「Ultracet tablets，及通安錠」(428點) 部分：經被告專業審查不補付理由0307A （見本院卷第453 頁），未經「一般止痛劑無效」，而逕用此藥，不符規定（原告申復理由，雖以「100 年曾用其他止痛劑」來說明「103 年逕用此藥」，不合常理）。惟本次（即103 年）治療未曾給予一般止痛劑，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（3）保險對象宋○部分：關於原告請求Z000000000「Tobradex ophthalmic suspension，點必舒眼用懸浮液」(125點) 部分：經被告審查後，認麥粒腫(針眼)，已處方Oftalmolosa﹝「Z000000000」(31 點) ﹞眼藥膏使用，應已足夠；又加用Tobradex為抗生素加類固醇眼藥水，使用類固醇為不適當且非必要，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（4）保險對象周○○○部分：關於原告請求Z000000000「Duratears sterile oph oint，淚膜眼藥膏」(91 點) 部分：經被告審查後，認已處方Artelac eye drops ﹝「Z000000000愛特淚點眼液」( 124點)﹞，藥品使用頻率QID (一日點用4次)，己包含睡前之一次使用；又再加處方Duratears sterile oph oint，藥品使用頻率HSPRN(睡前必要時使用)，明顯為重複用藥，兩者為同樣作用藥物，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（5）保險對象黃○○部分：關於原告請求45087C( 特殊心理治療- 成人) (344點) 部分：被告專業審查不補付理由0102A （見本院卷第453 頁），即①依45087C之支付標準為「精神科醫師或臨床心理師利用特殊心理治療技術，以協助病人了解自我，形成病識感，提升病人適應環境技巧，降低病人之主觀挫折及不良行為」，審查注意事項需要「具體內容摘要」及「心理治療技巧之描述」；②依所提供之病歷對病情之描述很少，難以判定病人之失智嚴重度及理解能力，更難以瞭解其情緒是不是因為精神病引起，或只是心理適應之問題，病歷實在過於簡略；③依審查注意事項，該院醫師僅提供病人困擾之狀況，但是沒有「具體內容摘要」及「心理治療技巧之描述」，且治療時間僅有15分鐘，難以確認治療之程度，且較簡略；④依其他所提供之病歷記載，病人於其他時間之就醫，都未見附有病歷記錄單之45087C特殊心理治療記錄於後，僅有此次抽審附有記錄；⑤依上述之意見，專審醫師同意以代碼0102A 之理由「缺乏具體內容，也過於簡略」而不予補付，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（6）保險對象吳○○部分：關於原告請求Z000000000(Seroquel tablets 25mg，思樂康膜衣錠25公絲) （462 點) 部分：經被告審查後，認①依衛生福利部食品藥物管理署規定seroquel 25mg 之適應症為精神分裂症、雙極性疾患之躁症發作。如以其他劑量型式之思樂康，則為精神分裂症，雙極性疾患之鬱症發作、躁症發作及混合型發作；或是對單一抗鬱劑藥物效果不佳之重鬱症病人使用之附加治療。如以制式之適應症而言，此病人使用seroquel 25mg 應確實不符適應症之使用；②臨床上確實有許多醫療習慣以此藥物作為睡眠之輔助藥物，但不符合適應症使用，即使是醫療常規也未見建議使用；③依失智症（癡呆症）併精神問題，也確實有醫師使用seroquel來處置，但其療效不確定，也未獲美國FDA(食品藥品管理局) 同意，甚或有警語，不建議使用，此有10
3 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（7）保險對象蘇○○部分：
① 關於原告請求08011C「全套血液檢查Ｉ（八項) 」(200點
) 部分：被告專業審查不補付理由0102A （見本院卷第45
3 頁），非必要之例行檢查，無助病情判斷，申復所述亦不支持補付，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
②關於原告請求AC00000000「Liquid brown mixture(with
opium)「CENTER」，甘草止咳水（含阿片）」(27 點) 部分：被告專業審查不補付理由0102A 、0324A （見本院卷第453 頁），已使用Medicon-A ﹝「AC217581G0滅咳康複合膠囊（鋁箔、膠箔) 」(18 點) ﹞，非必要之重複症狀治療，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第
444 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（8）保險對象陳○○部分：關於原告請求Z000000000「Persantin s.c. tablets 75m
g ，備鎮心糖衣錠75公絲（待匹力達）」(14 點) 部分：經被告審查後，認使用藥品種類劑量不符規定，此有103年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（9）保險對象陳○○部分：關於原告請求18012B「深部靜脈血流檢查圖」(2,340點)部分：經被告審查後，認僅有病人之主訴，無醫師之詳細相關理學檢查支持須作此檢查；且原告主張「病人有seve
re varicose vein( 嚴重的靜脈曲張) ，且有 ankle swelling in the eve ning(踝關節晚上腫脹) ,old age ,HT
N ( 高血壓) 與hyperlipidemia( 高脂血症) 之病人」，惟經被告審查後，認無病歷記載；又病歷為記錄溝通文件，應有其一定共認之格式規格，否則依個人喜好溝通交接即成問題，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第444 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（10）保險對象鄭○○○部分：關於原告請求18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」(1,400點) 部分：經被告審查後，認無詳細理學檢查支持其做此項精密檢查；而原告主張「cardiac exam有Gr II systol
ic murmur at apex(心臟檢查在心尖有第2 級收縮期雜音) 」為後補手寫，非當次門診之打字，此有103 年5 月、
6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（11）保險對象黃○○○○部分：關於原告請求20013B「頸動脈超音波檢查」(800點) 部分：經被告審查後，認未有對病人身體的理學檢查，逕予安排超音波檢查，無異隨機試驗，非醫療之正規程序，此有
103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（12）保險對象陳○○部分：關於原告請求18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」(2,000點) 部分：原告主張「cardiac exam有Gr II systolicmurmur at apex(心臟檢查在心尖有第2級收縮期雜音)」，惟經被告審查後，認病歷中無此記述，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（13）保險對象林○○部分：關於原告請求18019B「攜帶式心電圖記錄檢查」(2,800點) 部分：經被告審查後，認所做檢查無完整報告，此檢查視同未完整執行，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（14）保險對象游○○部分：關於原告請求18018B「心音圖檢查」(700點) 部分：原告主張「身體評估檢查有Gr II sys murmur at apex( 在心尖有第2 級收縮期雜音) 」，惟經被告審查後，認病歷中無記述，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（15）保險對象陳○○部分：關於原告請求18012B「深部靜脈血流檢查圖」(2,340點)部分：經被告審查後，認無完整正式之報告，視同檢查未完成，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第
445 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（16）保險對象沈○○部分：關於原告請求09009C「三碘甲狀腺原氨酸攝取率，T3」(280點) 、09112C「甲狀腺刺激素免疫分析，TSH 」(240點) 部分：經被告審查後，認被告已給付該保險對象甲狀腺功能測定T4部分﹝09010C「四碘甲狀腺素生化法」(280點) ﹞，且結果為正常，故無需再檢驗T3及TSH ；又一般醫學常規而言，T3及TSH 檢驗用於甲狀腺功能異常之進一步檢查，以區別原發性或次發性甲狀腺疾病。病人甲狀腺功能本是正常，無進一步檢查的必要，此有103 年5 月、6月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（17）保險對象李○○○部分：
① 關於原告請求Z000000000「Juvela n soft capsules 20
0mg ，高育維軟膠囊200 公絲」(149點) 部分：經被告審查後，認病歷中除病人主觀症狀外，並無任何可供佐證之檢查報告，如肢體動脈超音波檢查，可供證實病人確有末梢血管循環障礙；有濫用藥物之可能，此有103 年5 月、
6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
② 關於原告請求NC00000000「Alinamin-f 50 s.c.tablets
，合利他命F50 糖衣錠」(84 點) 部分：原告主張：該藥品使用於缺乏維生素B12 引起之神經病變云云，經被告審查後，認依照病歷所示，病人並無此種病症，故不應使用之；又原告主張：該藥之適應症為神經炎、神經痛，經被告審查後，認依病歷所示，病人為背痛及神經根病變(radiculopathy) ，故不符適應症，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（18）保險對象王○○部分：關於原告請求18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」(1,
400 點) 部分：經被告審查後，認全民健康保險爭議審議會已補付之杜卜勒氏超音波心臟圖﹝「18006B」(600點)﹞及被告原已給付之超音波心臟圖( 包括單面、雙面) ﹝「18005B」(1,200點) ﹞已足以檢查，此有103 年5 月、
6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（19）保險對象林○○部分：關於原告請求120015B「運動神經傳導測定－上肢」(560點) 、20019B「感覺神經傳導速度測定」(720點) 、20023B「F 波」(720點) 部分：經被告審查後，認未對病人之身體作詳細理學檢查，更無患部之神經學檢查，以籠統亂槍打鳥式的檢查，非正常醫療程序，此有103 年5 月、6月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第445 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（20）保險對象王○○部分：關於原告請求18010B「頸動脈聲圖檢查」(900點) 、20013B「頸動脈超音波檢查」(800點)、20015B「運動神經傳導測定－上肢」(560點)、20019B「感覺神經傳導速度測定」(720點) 、20023B「F 波」(720點) 部分：經被告審查後，認未見詳細神經內科理學檢查，逕予實施相關神經檢查，不合正常診療程序，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（21）保險對象周○○部分：關於原告請求18005B「超音波心臟圖( 包括單面、雙面)」(1,200點) 、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」(2,
000 點) 部分：原告主張對病人需執行此項檢查之原因，惟經被告審查後，認病歷中均無記錄，此有103 年5 月、
6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（22）保險對象羅○○部分：關於原告請求18009B「動脈分段血流及壓力之測定」(1,
170 點) 、18011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」(540點) 、18018B「心音圖檢查」) (700點) 部分：經被告審查後，認只有病人主訴症狀，無詳細對病人身體作理學檢查，逕予實施檢查，不合診療程序，此有103 年5 月、
6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（23）保險對象高○○部分：關於原告請求20015B「運動神經傳導測定－上肢」(560點) 、20019B「感覺神經傳導速度測定」(720點) 、20023B「F 波」(720點) 部分：經被告審查後，認未作相關神經理學檢查，又不轉神經專科診療，逕予安排相關神經檢查，不符診療程序，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（24）保險對象吳○○部分：關於原告請求Z000000000「Persantin s.c. tablets 75m
g ，備鎮心糖衣錠75公絲（待匹力達）」(111點) 部分：經被告審查後，認使用藥品種類劑量，不符規定，此有10
3 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（25）保險對象鄒○○部分：關於原告請求18012B「深部靜脈血流檢查圖」(2,340點)部分：原告固主張：該保險對象為從事護理工作之56歲患者，有severe varicose vein且有ankle swelling與musc
le cramps 施行檢測有其適應症；又檢查結果發現：MVO/SVO＝13.4 / 15.8 ＝84％( ＜85％) 有高度靜脈栓塞之風險云云（見本院卷第81頁），惟經被告審查後，認病歷無記述，且無對病人理學檢查之記述，此有103 年5 月、
6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（26）保險對象李○○部分：關於原告請求Z000000000「Persantin s.c. tablets 75m
g ，備鎮心糖衣錠75公絲（待匹力達）」(56 點)部分 ：經被告審查後，認使用藥品種類劑量不符規定，此有103年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（27）保險對象黃○○部分：關於原告請求18012B「深部靜脈血流檢查圖」(2,340點)部分：經被告審查後，認沒有對病人身體之理學檢查，逕作此檢查不符診療程序，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（28）保險對象劉○○部分：關於原告請求06012C「尿一般檢查（包括蛋白、糖、尿膽元、膽紅素、尿沈渣、比重、顏色、混濁度、白血球酯脢、潛血、酸鹼度及酮體）」(75 點) 、AC466872CX「Pisu
tam powder for injection，必斯袒乾粉注射劑) 」(3,
480 點) 、NBS010020NTM「Syringe:20cc withoutneedle，塑膠注射筒:20 CC不附針) 」(37 點) 部分：經被告審查後，認該保險對象因COPD（慢性阻塞性肺病）急性發作、呼吸衰竭，使用人工呼吸器，然在使用抗生素治療後，已無發燒，且白血球上升之現象有改善，在無血液培養的證據下，原告以痰、pus(膿) 細菌培養為主要依據，開立14天之抗生素，稍嫌過多，被告核給10天之抗生素，應已足臨床之使用，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（29）保險對象吳○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(17,945 點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A 、0207A （見本院卷第453 頁），SIMV+PSV(synchronized intermittent mandatory ventilation +pressu
re support ventilation，呼吸器之通氣模式) →PSV 失敗，病程記錄未見weaning(脫離呼吸器) 困難相關原因分析與擬針對性計劃處置；另應評估協助轉入居家呼吸照護，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（30）保險對象王○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(21,534 點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A 、0207A （見本院卷第453 頁），病情穩定，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程記錄缺乏明確治療目標與weaning(脫離呼吸器) 相關分析、計劃及處置；另應評估協助轉入居家呼吸照護，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第446 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（31）保險對象尤○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」( 32,301點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A 、0207A （見本院卷第453 頁），長期使用呼吸器病人，病情穩定，屢次於SIMV+PSVSIMV+PSV( synchroniz
ed intermittent mandatory ventilation + pressuresupport ventilation ，呼吸器之通氣模式) 與T-piece( T型管) 自行呼吸間作直接切換，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程記錄亦缺乏明確治療目標與weaning(脫離呼吸器) 因難相關原因分析，並擬針對性計劃、處置；另應評估協助轉入居家呼吸照護，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第447 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（32）保險對象陶○○部分：
① 關於原告請求AC466872CX「Pisutam powder for injecti
on，必斯袒乾粉注射劑」(9,280點) 部分：被告專業審查不補付理由0102A 、0319A （見本院卷第453 頁），由病情嚴重度，無逕予此藥品之理由，過度依賴痰液培養，；另應評估協助轉入居家呼吸照護，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第447 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
② 關於原告請求NBS010020NTM「Syringe:20cc without nee
dle ，塑膠注射筒:20 CC不附針」(97 點) 部分：經被告審查後，認本項係併同注射藥物之核刪，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第447 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（33）保險對象左○○部分：
① 關於原告請求AC00000000「Cetazine inj. (Ceftazidime
) ，孢妥注射劑（西他利汀）」(1,694點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A 、0319A （見本院卷第453 頁），無逕行投予此藥品之理由，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第447 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
② 關於原告請求NBS010020NTM「Syringe:20cc withoutneed
le，塑膠注射筒:20 CC不附針」) (33 點) 部分：經被告審查後，認本項係併同注射藥物之核刪，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第447 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（34）保險對象許○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(10,767 點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A （見本院卷第453 頁），病情及生命徵象穩定，持續使用PCV(pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣) 未調降，病程記錄缺乏明確治療目標與weaning(脫離呼吸器) 相關分析、計畫及處置，此有103 年5 月、
6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第447 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（35）保險對象劉○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」( 10,767點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A （見本院卷第453 頁），未於病情變化時，予必要之檢查、評估與處置，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第447 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（36）保險對象林陳○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(28,712 點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A （見本院卷第453 頁），生命徵象穩定，持續使用PCV(pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣) 或SIMV(PCV)+PSV(synchronized intermittent mandatory ventilation + pressure support ventilation ，呼吸器之通氣模式) full ventilatory support( 完全機械通氣呼吸支持) 未調降，病程記錄缺乏weaning(脫離呼吸器) 相關原因分析與針對性計畫，處置及追蹤，此有10
3 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第448 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（37）保險對象蘇○○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(10,767 點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A （見本院卷第453 頁），生命徵象穩定，持續使用
PCV （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣）full ventilatory support( 完全機械通氣呼吸支持) ，病程記錄缺乏weaning(脫離呼吸器) 相關原因分析與針對性計畫、處置及追蹤，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第448 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（38）保險對象廖○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(17,945 點) 部分：經被告專業審查不補付理由0102A 、0207A （見本院卷第453 頁），病情穩定，缺乏明確治療目標，應協助轉入居家呼吸照護，此有103 年5月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第448 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（39）保險對象盧○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(17,945 點)部分：經被告專業審查不補付理由0102A 、0207A （見本院卷第453 頁），病情穩定，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程記錄亦缺乏weaning(脫離呼吸器) 困難相關原因分析並擬針對性計劃處置及追蹤；另應評估協助轉入居家呼吸照護，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第448 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（40）保險對象鄭○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(35,890 點) 部分：經專業審查不補付理由0102
A 、0207A （見本院卷第453 頁），病情穩定，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程記錄亦缺乏weaning(脫離呼吸器) 困難相關原因分析與針對性計劃處置及追蹤；另應評估協助轉入居家呼吸照護，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第448 頁反面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（41）保險對象施○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(43,068 點) ：經被告專業審查不補付理由0102
A 、0207A （見本院卷第453 頁），病情穩定，缺乏明確治療目標，應協助轉入居家呼吸照護，此有103 年5 月、
6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第449 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（42）保險對象陳○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」(17,645 點) 部分：經被告審查後，認病情穩定，無計劃性逐步調降呼吸支持，病程記錄缺乏明確治療目標與weaning (脫離呼吸器)困難相關原因分析並擬針對性計劃處置及追蹤，此有103 年5 月、6 月之門診及住診送核、申復、爭審及訴訟專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第449 頁正面），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。
（六）從而，本件關於原告向被告申報前揭蔡○○等42位保險對象之醫療費用，分別於初核、申復及爭議審議歷經3 次醫藥專家之專業審查，亦即，歷經3 次專業鑑定均認定所附病歷資料或依病情記載無法支持施行系爭項目之必要性。迄至原告提起本件行政訴訟後，被告再請專業審查醫師逐案審查，其結果綜述為心臟內科部分：病歷僅記載病患主訴，而未進行詳細身體理學檢查即安排多項儀器檢查；又精神科部分：病歷過於簡略，缺乏具體內容；另住院呼吸照護個案之病程紀錄缺乏明確的治療目標及脫離呼吸器困難的原因分析，且缺乏擬訂脫離計畫及追蹤之積極作為等情形。足見被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、是否符合病歷等認定，未與全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法相關規定相違悖，且歷經多位專業審查醫師，就原告提出之主張詳為斟酌後，始為判斷並說明其理由，是其專業判斷，揆諸前揭說明，自應予以尊重，且經核與卷附病歷等相關資料相符，故被告核扣前揭費用不予補付，應屬有據。原告雖就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，惟因原告未能確切證明其就上開保險對象所為之醫療行為已符合支付標準及確有必要、並非無效或過度治療之給付要件而合於系爭健保合約本旨之債務履行，復未提出有利證據及完整病歷資料予以支持其主張，被告核認原告上揭所請，與前揭全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定有違，尚非得請求其所主張之對待給付等語，應堪採信。
六、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。本件原告申報10
3 年5 月至103 年6 月之保險對象蔡○○等42人之醫療費用，因有上開不符規定之情事，經被告審查不合格，而認定該部分醫療服務非屬合理必要，乃依兩造間健保合約，適用前揭全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定予以核減該醫療費用不予補付，洵無違誤，自屬有據。從而，原告依健保合約關係，請求被告應給付如訴之聲明所示之醫療費用，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，至原告聲請本院將原告行政訴訟準備（一）狀所列原告針對病患所為醫療措施，送請三軍總醫院、中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣胸腔暨重症加護醫學會、臺灣社區醫院協會等鑑定單位鑑定是否屬醫療上所必要，而得請求被告給付醫療費用乙節。惟查：本件關於原告向被告申報前揭蔡○○等42位保險對象之醫療費用，分別於初核、申復及爭議審議歷經3 次醫藥專家之專業審查；又原告提起本件行政訴訟後，被告再請專業審查醫師逐案審查，而被告不予補付之理由，核與上開全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定，並無不合，業如前述〔其詳細理由，見本判決事實及理由欄五、（五）〕，故本院認原告此部分之聲請，核無必要；又兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 10 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 王立杰
法 官 洪慕芳法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 104 年 11 月 10 日
書記官 林淑盈