臺北高等行政法院判決
105年度訴字第1633號108年1月3日辯論終結原 告 文川家庭診所即李幸憲訴訟代理人 林佑襄 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國105年9月7日衛部法字第1050016589號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴及追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第2款分別定有明文。查原告於民國105年11月7日起訴時聲明：「被告104年6月29日健保查字第1040044295號函及衛生福利部105年9月7日衛部法字第1050016589號訴願決定書，均撤銷。訴訟費用由被告負擔。」嗣於107年8月29日準備程序期日追加聲明：「被告應給付原告新臺幣27萬5081元。」（見本院卷第173頁），並於言詞辯論期日變更訴之聲明為「一、訴願決定及原處分均撤銷。二、被告應給付原告按27萬5081點數換算之金額。三、訴訟費用由被告負擔。」（見本院卷第218頁），核其所為訴之變更追加，與原訴請求之基礎相同，且本院認為適當，揆諸前揭規定，於法並無不合，自應准許，合先敘明。
乙、實體方面：
壹、事實概要：緣被告衛生福利部中央健康保險署依民眾檢舉於民國104年4月2日至5月4日派員前往原告處訪查，發現原告於102年2月至104年2月間有多刷保險對象健保卡門診註記不當申報醫療費用（5筆共1,738點）、醫師未實際看診卻申報醫療費用（175筆共25萬9, 627點）及藥事人員張乾良未實際執行藥品調劑業務卻以其名義申報藥事服務費（364筆共3,716點）等違規情事，合計虛報27萬5,081點。被告爰依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第43條第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，以104年6月29日健保查字第1040044295號函（下稱原處分），核定原告自104年9月1日起終止特約，並追扣不當申報之醫療費用27萬5,081點，李姓負責醫師於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。原告不服，經被告重行審核後，以104年8月6日健保查字第1040044363號函維持原核定。原告不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經以105年4月29日衛部爭字第1043407838號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願，業經決定「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。其餘訴願駁回」，遂提起本件行政訴訟。
貳、本件原告主張：
一、原告確實有替姚聖菁、游素美、王玉保三位患者看診，此三位亦均有領藥或做檢查。且被告所認虛偽之點數似僅為診療費，不包含藥費、檢查費等，足認被告亦認定病人有到院領藥、檢查（即虛偽金額所指為何，實屬不明）。
（一）游素美部分：游素美於103年4月4日來診所看成人健檢報告，並看診拿藥，經診療為換氣過度，而有開立藥物，並有收取掛號費100元與部分負擔50元，此觀診所103年4月4日現金流量表之記載即明。診所之現金流量表均係由掛號小姐或護理人員於櫃檯掛號，及收取掛號費與部分負擔現金，並即記載入現金流量表。待每日門診結束，即以實際收取之現金及現金流量表，與看診醫師對帳。103年4月4日之掛號人員及現金流量表之填載，均由診所員工姚聖菁負責，觀之103年4月4日現金流量表確實有記載游素美，順序是於林世揚之後，沈葆光之前，記載收取掛號費100元、部分負擔50元，足證游素美當日確有到院看診，並由姚聖菁掛號並收取105元。且員工姚聖菁並有於備註攔記載當日游素美係IC23（即看成人健檢報告）+拿藥，足證游素美103年4月4日確有到院看診拿藥。此亦有游素美之掛號、問診電腦資料晝面可證。
（二）王玉保部分：依被告之規範，糖尿病患應每3個月抽血檢查1次，王玉保確實於103年2月8日到院拿取慢簽藥，並做抽血檢查；後於3個月後之103年5月3日到院拿取慢簽藥，並再作抽血檢查。診所並均有將王玉保之尿液、血液檢體送往醫事檢驗所檢驗，此有王玉保103年2月8日之掛號、看診電腦資料、醫事檢驗所收檢單、檢驗報告；103年5月3日之掛號、看診電腦資料、醫事檢驗所收檢單、檢驗報告可證。拿取慢性處方簽藥本即不須經醫師看診，故王玉保於被告詢問時回答拿取慢性處方藥時，不會再有醫師看診，本即為事實，並合乎規定。惟於患者到院拿慢簽藥時，因3個月抽血檢查時間到了，故醫師依據健保局之規範開立處方讓患者抽血檢查，此確實並非記載不實病歷，確實並非為虛偽申報，而為合乎醫療常規之醫療行為。
（三）姚聖菁部分：患者姚聖菁為原告診所員工，103年5月17日、103年8月21日均為掛號拿取慢簽藥（過敏性鼻炎），並掛號看診，拿慢簽藥部分，不須經醫師診察。而掛號看診部分，103年5月17日經診察為咳嗽；103年8月21日經診察為胃腸脹氣等，此有姚聖菁103年5月17日現金流現金流量表、掛號、看診電腦資料、姚聖菁103年8月21日現金流量表、掛號、看診電腦資料可證。又103年5月17日現金流量表、103年8月21日現金流量表亦均為姚聖菁本人所親自填載，足證均為真實，非原告虛偽看診。
二、原告於研究所開始第一學期課程時並無於周三、周四修課，故實並無休診不看之必要。原告於101年度下學期（102.03.01-102.06.30）、102下學期（103.03.01-103.06.30）之周三上午、周四上午均無修課，足認被告所指稱原告因修課均不在診所已非為事實。102年上學期、103年上學期周四上午雖有選課，但碩士班在職進修學生通常僅在報告或考試時到場，非每周必上課。原告非都不在診所，僅在交代當日為取藥慢籤第二次以後者，由藥師調藥予病患情形，原告方有至校。故被告所稱原告固定周三、四不看診，顯與事實未合。
原告僅於102年上學期、103年上學期周四上午有選課，縱有偶需於週四上午到校，亦僅限此二學期，被告所稱原告自102年2月18日至103年12月25日必須於週三、周四到校上課，不看門診，而虛報醫療費用，並非事實。原告縱偶於周四到校，診所仍開，係因要方便病患仍可至診所拿取慢簽藥，及讓診所員工仍上班不致無薪水。是出發點為替病患及員工著想，也均以讓病患拿取慢簽藥為原則。
三、若如被告指稱原告於102被告2月18日至103年12月25日間未看診，卻由診所員工給予病患藥物，而虛偽申報175筆，共259627點，豈非是在說診所的員工，於醫師不在情況下，幫病患開立處方簽，給予藥物，達175筆，共259627點。試問，診所員工有何必要，甘冒密醫罪之風險，替醫師從事如此多筆之看診行為，足認被告所指稱實為誇大、臆測。又被告所指不當申請費用，每一筆均為全部之申請費用，包含診察費、藥費、藥事費等等，惟病患確有到院領取藥物等，為被告所不否認，則縱如被告所言，亦應扣除診察費以外之藥費等，費用非如被告所稱之達259627點。再被告就所指稱原告不在診所之具體次數、時間均未指明，僅以原告有至成大研究所進修，即一概指稱自102年2月18日至103年12月25日周三與週四原告均不在診所，實無具體證據，僅以臆測、誇大推論即入人於罪，不足採之。故在別無積極證據之情形下，自難以原告單純至研究所進修之狀態即推定原告均不在診所看診。
四、又被告指稱此部份原告未實際看診，卻不當申請醫療費用25萬9627點，係為全額認列虛報。每一筆均為全部之申請費用，包含診察費、藥費、藥事費等等，惟病患確有到院領取藥物等，藥師亦有執行職務，均為被告所不否認，則至少藥費、藥事服務費等均為真實。被告全數認列虛報，容有錯誤。
依全民健保保險醫療服務給付項目及支付標準，診察費為220點，縱依被告指稱此期間之175筆均列不當，亦僅3萬多點。絕非被告所稱不當費用高達25點9627點。又依全民保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條第2款：未經醫師診斷逕行提供醫事服務之法律效果為處以扣減醫療費用，並非處以停約或終止特約之法效果。從而，此部分縱認原告確有部份申報費用不當之次數，被告處以停約、終止特約之法效，適用法律容有未洽。此觀全民保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條、第39條、第40條即明。
五、再原處分所指稱以藥事人員虛偽申報點數部分，所指稱之1萬3千多點是僅為藥師調劑費或包含藥費等？364筆是否只要
12:00以後的都算？惟藥師經常至12點多才走。12點多藥師還在，怎能說未經藥師調劑，故處分事實均不明，處分不合法。況事實上藥師均親自實際調劑。按行政處分事實、理由、證據需明確，原處分僅有概括期間、筆數與金額，顯非適法之處分。況且如醫師確實有實施診斷並交付藥物，並不構成詐領健保費，應係構成違反醫藥分家制度的行政義務。原處分之認定亦為違誤。
六、醫療院所為保險對象看診為抽血檢驗，可申請給付項目本即包含診察費與治療費。是王玉保為抽血檢驗，原告申請診察費為法之所許，無任何不當或違法：
在醫院、診所等醫療院所要進行的任何檢查、開立的任何檢查、檢驗，都一定要醫師開立。醫師經過評估病患之身體狀況、疾病狀況等各種狀況，開立需要檢查之檢驗項目，自可申請診察費。依全民健保保險醫療服務給付項目及支付標準，診察費與治療費為分開計列之項目。一為醫師診斷診察費用、一為檢驗費用。性質不同，自為分開計列、分別申請給付。原告向被告申報醫療給付以來，就抽血檢驗，均係申報給付診察費與治療費，被告等主管機關均從未糾正等足認醫師開立抽血檢驗項目，申報給付診察費，本即合法。此有原告數年間之病歷紀錄等可為證。如被告仍有爭執，請求向主管機關函詢抽血檢驗，可申請給付項目，是否包含診察費與治療費等情。
七、並聲明：
（一）訴願決定及原處分均撤銷。（二）被告應給付原告按27萬5081點數換算之金額。（三）訴訟費用由被告負擔。
參、被告則以：
一、本件原處分並無原告所指「原處分未明確記載處分所依之事實、行為態樣與理由，有違上開行政程序法規定及減損人民之程序保障，實非適法之處分」或「實有違反行政程序法第5條、第6條、第9條規定」之情形，何況原告也未具體指明，其所述實無理由；退步言，縱原處分對原告虛報情形之記載有不明確，被告業於105年3月7日以健保高字第1056085571號函提供不實申報之27萬5,081點醫療費用明細表供原告查對，至於原告所指之有違行政程序法第6條或第9條規定部分，原告根本未指明其具體事實，實無從理解其主張依據為何。
二、至於原告所指之姚聖菁、游素美及王玉保等三位保險對象部分：
（一）按原處分附表一對虛報之日期及點數均有詳細記載，且亦指明原告係利用保險對象領取慢性病連續處分箋第二次、第三次藥物或看檢查報告時，記載不實病歷，申報當日由原告看診之醫療費用，故姚聖菁103年5月17日、103年8月21日及游素美103年4月4日所申報之醫療費用366點盡屬不實，至於王玉保部分，因核對病歷，虛報之103年2月8日及103年5月3日病歷均有檢查報告，故從寬僅將醫師診察費320點列為虛報，此觀原告向被告申報之保險對象就醫紀錄明細表或病歷所附檢查報告甚明，原告對此應相當清楚，何來所謂之不明。
（二）就原告於107年6月13日所提準備狀主張游素美、王玉保及姚聖菁等三位保險對象有在原告診所領藥或做檢查部分，說明如下：
1.游素美部分：
(1)首先，原告所提證一即診所現金流量表、掛號、門診電腦資料畫面等，均未記載製作人姓名，更無製作人簽名，尤其是所謂之「門診電腦資料畫面」究竟是何時、何人所製作？根本無跡可尋，實難採信；另所謂之「門診電腦資料畫面」已經記載收取掛號費100元、部分負擔50元。
(2)何況健保卡序號「IC21」與「IC23」所代表之意義不同，二者雖同屬「成人預防保健」項目，但前者為「40歲以上未滿65歲者」，後者為「罹患小兒麻痺且年在35歲以上者」；且游素美在原告診所103年3月31日進行成人健康檢查及103年4月4日回診所看健檢報告，原告均是以序號「IC21」向被告申報費用，但原告所提之所謂「現金流量表」卻記載「IC23」之序號，不但可證明書狀所表示之「IC23（即看成人健診報告）」云云，與事實不符，也可證明所謂之「現金流量表」記載有疑問。
2.王玉保部分：
(1)首先，被告是認為王玉保於103年2月8日及5月3日至原告診所只有拿藥及作抽血檢查，並未經醫師診察，此觀原處分表示「貴診所負責醫師李幸憲醫師未為王姓保險對象提供診療服務，惟貴診所卻記載不實病歷，並以李幸憲醫師名義申報王姓保險對象103年2月8日、103年5月3日之醫療費用共計640點」甚明；因此，原告所提證二或證三檢驗報告實與本件爭執無關（至於其他電腦資料並不可信，同前述「游素美部分」）。
(2)其次，原告自己也表示「拿取慢性處方簽藥本即不須經醫師看診，故王玉保於被告詢問時回答拿取慢性處方藥時，不會再有醫師看診，本即為事實，並符合規定」，顯見原告亦自承王玉保於103年2月8日及5月3日至原告診所只有拿慢性處方箋用藥及作抽血檢查，並未經醫師診察，而原告診所卻分別申報320點之醫師診察費，自屬虛報無疑。
3.姚聖菁部分：
(1)按原告所提證四、證五即診所現金流量表、掛號、門診電腦資料畫面等，是否為103年5月17日及8月21所製作？內容是否屬實？被告前已提出質疑，並否認其形式上及實質上之證據力。
(2)何況依原告所述，姚聖菁為診所員工（依被告投保資料顯示，姚聖菁並未在原告診所加保全民健康保險），甚至為製作「現金流量表」之人，如於領取第二次、第三次慢性處方箋用藥時，有收取費用及經醫師看診，實無陳述錯誤之可能。因此，被告原處分記載「貴診所負責醫師李幸憲醫師未為姚姓保險對象提供診療服務，惟貴診所卻記載不實病歷，並以李幸憲醫師名義申報姚姓保險對象103年5月17日、103年8月21日之醫療費用共計732點」，實無任何錯誤之可言。
4.又未經醫師診察即不得申報診察費，此與是否有進行抽血檢查無關；原告亦自承王玉保於103年2月8日及5月3日至原告診所只有拿慢性處方箋用藥及作抽血檢查，並未經醫師診察，而原告診所卻分別申報320點之醫師診察費，自屬虛報無疑。
三、有關原處分附表之二所指「固定星期三及星期四不看門診，惟貴診所卻於102年2月27日至103年12月25日不當申報醫療費用175筆，合計25萬9,627點」部分：
（一）所謂原告本人修課未看診部分，係被告為免爭議，故在核定時，從寬未將寒暑假期間及學校放假日之每周三、四早上申報部分不列為虛報，而非僅以原告修課未看診為據，原告對此顯然有誤會。況且，如原告主張其有修課但「非每周必上課」，因學生修課上課為正常情形，此與是否在職專班無關，原告主張此一變態事實，應由其負舉證責任。另詳細之保險對象姓名（僅顯示部分）、就醫日期或申請費用，被告於105年3月7日以健保高字第1056085571號函之附件二業已提供，實無原告所指之不明確情形。
（二）原處分是指原告本人「固定星期三及星期四不看門診，惟貴診所卻於102年2月27日至103年12月25日不當申報醫療費用175筆，合計25萬9,627點」，並未指是「由診所員工給予病患藥物」，如原告作此主張，請原告具體敘明，被告當依法處理；又姚聖菁於被告訪查時亦表示「只有藥師和掛號人員在，我就會告知我的需求，請他們依我以前的藥開給我即可，所以藥師則會依以前的處方配藥給我」，顯見原告所稱之「密醫罪」云云，絕非不可能存在。
1.縱然是「由診所員工給予病患藥物」，此種行為屬「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，亦違反特約及管理辦法第37條第1項第1款之規定，被告不但不給付相關費用，還要扣減申報費用十倍之金額；且虛報金額縱有減少，原告診所仍應受終止特約之處分，特再次敘明。
2.被告並非以原告於成大就讀，即認其就讀期間之週三、週四上午申報之醫療費用為虛報，而是認原告本人週三、週四上午並未看診，原告診所卻申報醫療費用，故認為其屬虛報，此除有原告診所受僱人員訪查紀錄外，尚有原告本人名片可證；惟因原告診所受僱人員表示「因為他（李幸憲醫師）禮拜四會到成大去上學」、「李醫師固定每週三要去台南成功大學上課」，故被告為免爭議，在核定時，從寬未將寒暑假期間及學校放假日之每周三、四早上申報部分不列為虛報，而非僅以原告修課未看診為據，原告對此顯然有誤會。
3.又被告從未承認「病患確有到院領取藥物」或「藥師亦有執行職務」；蓋原告本人既然未在診所看診，診所又無其他醫師看診，其所申報之全部醫療費用自屬虛報，並無區別診察費、藥費或藥事服務費之必要。如原告主張「病患確有到院領取藥物」或「藥師亦有執行職務」之情形，應由原告負舉證責任，而非被告。然原告自始未舉證，豈能要求被告自行減列虛報點數或適用現行特約管理辦法第37條第2款之規定，原告所述並無理由。
四、有關原處分附表之三所指「貴診所卻於張乾良未上班時間以其名義不當申報藥事服務費364筆，合計1萬3,716點」部分：
（一）就此部分被告是認「藥事人員張乾良102年3月26日至104年2月28日於貴診所執登期間，上班時間為週一至週六上午08:30~12:00，下午、晚上不上班（104年2月因住院未上班），貴診所卻於張乾良未上班時間以其名義不當申報藥事服務費364筆，合計1萬3,716點」，而原告起訴狀除指「12點多藥師還在」外，並未提出其他主張，而被告未免爭議，僅將下午13：00以後以張乾良名義申報之藥事服務費列為虛報，此觀被證六即被告105年3月7日健保高字第1056085571號函附件三亦甚明（如有不實，因原始資料係由原告診所所申報，原告實無不知或不能提出之理）。又被告於105年3月7日以健保高字第1056085571號函之附件三業已提供此部分明細，何來原告所稱之「處分事實均不明」之情形。
（二）且原告診所之藥事人員張乾良未實際執行藥品調劑業務，卻以其名義申報藥事服務費，此已構成「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，而不僅是原告所稱之「違反醫藥分家的行政義務」而已。
（三）又原告於本件107年10月11日審理時，主張藥師「住院的期間有請代理人」云云，惟依藥師法第7條第1項、第9條第1項及第11條第1項本文分別規定：「藥師應向執業所在地直轄市、縣（市）主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。」、「藥師非加入所在地藥師公會，不得執業。」及「藥師執業以一處為限，並應在所在地主管機關核准登記之醫療機構、依法規定之執業處所或其他經主管機關認可之機構為之。」故原告陳述如果屬實，實無不能提出登錄資料之理由，其不能提供自可證明其陳述不實等語，資為抗辯。
五、並聲明：
（一）駁回原告之訴。
（二）訴訟費用由原告負擔。
肆、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出被告104年6月29日健保查字第1040044295號函（見原處分可閱覽卷第1至2頁）、被告104年8月6日健保查字第1040044363號函（見原處分可閱覽卷第4頁）、被告105年4月29日衛部爭字第1043407838號審定書（見原處分可閱覽卷第7至9頁背面）、衛生福利部105年9月7日衛部法字第1050016589號訴願決定書（本院卷第17至28頁）、姚聖菁、游素美及王玉保就醫紀錄明細（見本院卷第46至52頁）、姚聖菁、游素美及王玉保掛號、看診電腦資料、醫事檢驗所收檢單、檢驗報告等（見本院卷第109至132頁）、被告105年3月7日健保高字第1056085571號函及其附件（見本院卷第142至155頁）等原處分卷、訴願卷所附證物為證，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造之爭點厥為：被告以原告有多刷健保卡門診註記、李姓負責醫師未實際看診等不當申報醫療費用及藥師未實際執行藥品調劑業務卻以其名義申報藥事服務費之違規情事，核定原告自104年9月1日起終止特約，並追扣不當申報之醫療費用27萬5,081點，李姓負責醫師於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，有無違誤？
伍、本院之判斷：
一、原告就被告追扣醫療費用部分，提起撤銷訴訟，為不合法：
（一）按行政訴訟法第4條第1項規定：「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾三個月不為決定，或延長訴願決定期間逾二個月不為決定者，得向行政法院提起撤銷訴訟。」，同法第5條第1項規定：「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，得向行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」，及同法第107條第1項第10款規定：「原告之訴，有下列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正：……十、起訴不合程式或不備其他要件者。」，所謂行政處分，依訴願法第3條第1項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為；另依行政程序法第92條第1項規定，係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為，若僅官署所為單純的事實敘述或理由說明，並非對人民之請求有所准駁，既不因該項敘述或說明而生法律上之效果，非訴願法上之行政處分，人民對之提起訴願，自非法之所許，最高行政法院（即改制前行政法院）62年度裁字第41號亦著有判例，是人民若對（不可訴願之）非行政處分提起撤銷訴訟，即應認其起訴係不備要件。
（二）次按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。又全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第5款規定：「乙方（即特約醫事服務機構）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣：……5、其他應可歸責於乙方之事由者。」，查本件原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務，原告經查獲有不當申報醫療費用之情事，被告依上開合約規定，追扣原告不實申報醫療費用計27萬5,081點，乃基於合約關係衍生之醫療費用給付與否之爭執，此乃公法上原因發生財產上之給付，被告之追扣並非行政處分，原告就追扣醫療費用部分，併提起撤銷訴訟，乃對非行政處分提起撤銷訴訟，為不合法，本應裁定駁回，今以更慎重之判決程序駁回之。
二、關於終止特約之撤銷訴訟部分：
（一）被告依民眾檢舉於民國104年4月2日至5月4日派員前往原告處訪查，發現原告於102年2月至104年2月間，有「多刷保險對象健保卡門診註記不當申報醫療費用（5筆共1,738點）」、「醫師未實際看診卻申報醫療費用（175筆共25萬9,627點）」及「藥事人員張乾良未實際執行藥品調劑業務卻以其名義申報藥事服務費（364筆共3,716點）」等違規情事，合計虛報27萬5,081點。被告爰依特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，以原處分核定原告自104年9月1日起終止特約，本院經核並無不合。
（二）原處分附表一部分（多刷健保卡門診註記不當申報醫療費用，見訴願可閱卷A第27-28頁）：
１、原告雖主張：Ⅰ、游素美部分：游素美於103年4月4日來診所看成人健檢報告，並有收取掛號費100元與部分負擔50元，有診所103年4月4日現金流量表之記載可證。且員工姚聖菁並有於備註攔記載當日游素美係IC23（即看成人健檢報告）+拿藥，足證游素美103年4月4日確有到院看診拿藥。Ⅱ、王玉保部分：王玉保確實於103年2月8日到院拿取慢簽藥，並做抽血檢查；後於3個月後之103年5月3日到院拿取慢簽藥，並再作抽血檢查。有王玉保103年2月8日之檢驗報告；103年5月3日之檢驗報告可證。故醫師開立處方讓患者抽血檢查，合乎醫療常規。Ⅲ、姚聖菁部分：103年5月17日、103年8月21日均為掛號拿取慢簽藥（過敏性鼻炎），並掛號看診，103年5月17日經診察為咳嗽；103年8月21日經診察為胃腸脹氣等，此有姚聖菁前揭日期之現金流量表（姚聖菁本人親自填載）、掛號、看診電腦資料可證，且被告所認虛偽之點數似僅為診療費，不包含藥費、檢查費等，足認被告亦認定病人有到院領藥、檢查（即虛偽金額所指為何，實屬不明）云云。
２、惟查：
Ⅰ、原處分附表一已指明原告係利用保險對象領取慢性病連續處分箋第二次、第三次藥物或看檢查報告時，記載不實病歷，申報當日由原告看診之醫療費用，故姚聖菁103年5月17日、103年8月21日及游素美103年4月4日所申報之醫療費用366點不實，予以追扣，至於王玉保部分，因所虛報之103年2月8日及103年5月3日病歷均附有檢驗報告（見原處分不可閱卷第79-80頁，），故僅將醫師診察費320點列為虛報並予追扣（即未經醫師診察之抽血送驗，其中原告所申請前揭三人之診療費，見本院卷第46-49頁），合先敘明。
Ⅱ、查游素美於被告訪查人員所製作之訪查紀錄證稱：「我在去年3月底時，因為有去爬山後喘氣喘不過來、腳麻，所以有到這家診所看診，而這次看診當天有合併做了成人健康檢查，然後，隔了三、四天，我有回去該診所看健檢的報告，而醫師問我說，我的檢查報告，一般都正常，只有膽固醇稍微過高的情形，所以當天就只有看報告結果，沒有再像第一次做健檢時，有看喘氣喘不過來的症狀，而且第一次看診有收費150元，第二次去看報告，沒有再因疾病看診，就沒有再收費用了（因為第一次看診後，有吃藥，喘氣症狀就好了）。」（見原處分不可閱卷第46-48頁），可知游素美於103年4月4日看成人健檢報告時，沒有再因疾病看診，原告也沒有收費，原告主張「游素美103年4月4日來診所看成人健檢報告時有掛號看診並收取掛號費100元與部分負擔50元」云云，不足採信，而原告所舉103年4月4日游素美病歷紀錄及現金流量表，亦與證人證詞不符，顯係事後製作，亦不足採。
Ⅲ、查姚聖菁於被告訪查人員所製作之訪查紀錄證稱：「我第一次開藥時是要醫師看診然後開立慢性症連續處方箋，內含2個月的藥量，當次領取一個月的藥物後在次月則可直接到掛號台交給處方箋和健保卡過卡，就可以領得藥物，這次免收任何費用，這次則無需由醫師看診的。」「（問：所以您在103年5月17日、103年8月21日這2個日期是領慢性病連續處方箋的第2次領藥日，您當日就只有領取藥物，而不用再由醫師看診，也沒有做任何治療對嗎？【出示費用申報資料供參】）答：是的，我除了領得慢性病的藥28日之外，即沒有再領其它的藥，也沒有再接受醫師的診療。」（見原處分不可閱卷第36-37頁），可知姚聖菁於103年5月17日、103年8月21日用慢性病連續處方箋領藥當日，並未由醫師看診，原告亦未收取任何費用，原告主張「姚聖菁103年5月17日、103年8月21日均拿取慢簽藥當日，有掛號看診，並分別原告經診察為咳嗽、胃腸脹氣」云云，不足採信，而原告所舉姚聖菁103年5月17日、103年8月21日病歷紀錄及現金流量表，亦與證人證詞不符，顯係事後製作，亦不足採。
Ⅳ、查王玉保於被告訪查人員所製作之訪查紀錄證稱：「我在該診所固定看糖尿病領藥很多年了，所以都是固定的看診及領藥模式，就是看糖尿病的首次就診收費150元，並且有抽血，看完診後領一個月的藥，醫師也會開給我後續二三個月的慢性病連續處方箋，讓我後續可以繼續領藥，而我在第二三個月慢性病連續處方箋領藥日前，診所人員就會用電話通知我，請我到診所領藥，而我到該診所持慢性病連續處方箋領第二三個月藥時，不用收費，也不用讓醫生再看診了，也不用做抽血、各方面的治療，就直接領藥就可以了，然後就離開診所了，很方便。接下來的三個月的藥吃完後，就再回該診所給醫生看診，並由醫師告訴我上一次抽血的檢驗報告，而在看診後一樣會再抽血一次領取慢性病連續處方箋，就是這樣」、「（問：依前述提示之就醫紀錄發現在103年8月21日你有在該診所又做治療的情形請問詳情為何？）因為之前我有因為大腸癌在榮總開刀治療，而治療後我想看我治療後的情形，所以有特別另外到該診所又去抽血檢查了一次（因為我的大腸癌疾病是在該診所做糞便檢查發現的），就只有這次是特殊情形，其他我在該診所的抽血的情形，就都只會在糖尿病首次看診的那一次，第二三次領藥就不會做抽血檢查了。」（見原處分不可閱卷第52-53頁），可知王玉保第二三個月領藥時不會看診，而依王玉保申報紀錄（見原處分不可閱卷第54頁），王玉保第一個看診日期是103年1月17日（申報序號0002），於103年2月8日申報序號為IC02（即第二個月領藥），而下一輪之第一個看診日期是103年4月11日（申報序號0007）、103年5月3日申報序號為IC02（即第二個月領藥），若103年1月17日、103年5月3日是「第一個看診」，其他序號（例如序號0002、0007）即有虛報，原告亦無從解釋各申報序號之關連性。可知原告在103年2月8日及103年5月3日（均為王玉保第二個月領藥日）並未看診，原告即有「醫師未實際看診卻申報醫療費用」情事，原告主張103年2月8日及103年5月3日為第一個看診日云云，尚不足採。至於103年2月8日及103年5月3日之檢驗報告確係存在（見原處分不可閱卷第79-8 0頁），故被告僅將醫師診察費320點列為虛報並予追扣（此為未經醫師診察之抽血送驗）。比對王玉保所稱之「第一個看診日會抽血」，及第一個看診日期103年1月17日（申報序號0002）、103年4月11日（申報序號0007）均無檢驗報告，及王玉保所稱「第二三個月慢性病連續處方箋領藥日前，診所人員就會用電話通知我，請我到診所領藥」等語觀之，原告人員不可能將王玉保「第二個月領藥日」誤認為「第一個看診日」（因為是原告人員通知王玉保來診所用慢性病連續處方箋領藥），故原告應係故意錯置或任意安排各次申報序號及診療費，而未據實申報，是在原告未更正其申報序號及合理解釋各申報序號之關連性前，尚無從認定103年2月8日及103年5月3日原告確有看診。
（三）原處分附表二部分（醫師未實際看診卻申報醫療費用，見訴願可閱卷A第27-28頁）：
１、此所謂原告本人修課未看診部分，被告僅將一般上課日之每周三、四早上申報部分列為虛報，並未將「寒暑假期間及學校放假日」之每周三、四早上申報部分列為虛報，合先敘明。
２、原告雖主張於研究所開始第一學期課程時並無於周三、周四修課，原告於101年度下學期（102.03.01-102.06.30）、102下學期（103.03.01-103.06.30）之周三上午、周四上午均無修課，102年上學期、103年上學期周四上午雖有選課，但碩士班在職進修學生通常僅在報告或考試時到場，非每周必上課。原告非都不在診所，被告所稱自102年2月18日至103年12月25日周三與週四原告均不在診所，與事實未合云云。
３、惟查：
Ⅰ、原告診所之藥師張乾良於被告訪查人員所製作之訪查紀錄證稱：「我在102年3月26日至104年1月31日有在該所執業。」「我的上班時間為禮拜一到六，但禮拜四則沒有門診，因為他（李幸憲醫師）禮拜四會到成大去上學，唸環境照護的科系，所以禮拜四是沒有門診的，我這一天仍需上班，所以我一個禮拜上班是禮拜一、二、三、五、六等日期，禮拜四亦有執業。」（見原處分不可閱卷第26 -27頁），可證明李幸憲醫師星期四沒有門診。
Ⅱ、原告員工翁瑜讌於被告訪查人員所製作之訪查紀錄證稱：「依我登錄在該診所的時間是從102年的1月16日至10
3年的2月8日這段期間。」「我因為是上每週一至週六早上固定的班，所以比較清楚的是，李醫師固定每週三要去台南成功大學上課，所以他每週三早上都不會在診所內看診，其他的時間（下午或晚上）我就不清楚了，而李醫師除了固定星期三去上課外，偶爾其他時間早上也有不在診所內看診，但時間不是很固定。」（見原處分不可閱卷第33-3 4頁），可證明李幸憲醫師星期三沒有門診。
Ⅲ、原告員工余春燕於被告訪查人員所製作之訪查紀錄證稱：「我是從103年10月1日開始到該診所在職。」「問：
依該診所現場取得之門診時間表，請問該診所的門診時間，是否與該門診時間表相符？（門診時間表如附件）」答：該門診表的門診時間是每週一、二、五、六、日的早上，因為每週三、四李醫師要去成功大學上課，這二天（星期三、四）因此沒有看門診，這份門診時間表，就是從我到該診所任職後，就是這樣子了，而我實際在該診所上班的時間是每週一、二、五、六早上8時30分至12時，我週日沒有上班。」（見原處分不可閱卷第34-35頁，可證明李幸憲醫師星期三、四沒有門診。
Ⅳ、原告診所員工姚聖菁於被告人員訪查時證稱：「（問：您曾在禮拜四去該所看診？）答：我若不舒服需要在禮拜四去該所看病，是胃漲氣的狀況，我知道醫師禮拜四不看診，但我想說碰碰運氣看他在不在，但通常他都不在診所，只有藥師和掛號人員在，我就會告知我的需求，請他們依我以前的藥開給我即可，所以藥師則會依以前的處方配藥給我，有時週四去會見到醫師但他可能正要出門，但主要是禮拜四都沒在看診的。」（見原處分不可閱卷第36頁），可證明李幸憲醫師星期四沒有門診。
Ⅴ、此外，原告本人之名片（見本院卷第53頁），亦載明李幸憲醫師每周三、四早上並未看診。是若原告主張其有修課但「非每周必上課，有些周三、四有看診」，與前揭證人證詞與名片之記載不符，原告應自負反證責任，但原告並未舉證，其主張自不足採。
Ⅵ、原告復主張被告指稱原告於102被告2月18日至103年12月25日間未看診，卻由診所員工給予病患藥物，而虛偽申報175筆，共259,627點，豈非是在說診所的員工，於醫師不在情況下，幫病患開立處方簽，給予藥物，但診所員工有何必要，甘冒密醫罪之風險，替醫師從事如此多筆之看診行為？又被告所指不當申請費用，包含診察費、藥費、藥事費等等，惟病患確有到院領取藥物等，藥師亦有執行職務，為被告所不否認，則虛報項目亦應扣除診察費以外之藥費、藥事服務費，非如被告所稱之達259,627點；又依全民保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條第2款：未經醫師診斷逕行提供醫事服務之法律效果為處以扣減醫療費用，並非處以停約或終止特約之法效果。被告處以停約、終止特約之法效，適用法律容有未洽云云。
Ⅶ、惟查原告員工姚聖菁於被告訪查時曾表示「我知道醫師禮拜四不看診，但我想說碰碰運氣看他在不在，但通常他都不在診所，只有藥師和掛號人員在，我就會告知我的需求，請他們依我以前的藥開給我即可，所以藥師則會依以前的處方配藥給我」（見原處分不可閱卷第36頁），可知「由診所員工逕依過去之處方給予病患藥物」之情形確有存在可能，此種行為屬「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，亦違反特約及管理辦法第37條第1項第2款之規定，被告不但不給付相關費用，還要扣減申報費用十倍之金額，但被告並未如此認定，僅核定原告「醫師未實際看診卻申報醫療費用」，故原告是否有違反特約及管理辦法第37條第1項第2款之行為，並非本院審理範圍。前揭證人證詞與名片之記載既足證明李幸憲醫師每周三、四早上並未看診，則所申報之費用（診察費、藥費、藥事服務費，共259627點，明細表見本院卷第193-196頁），均不存在，原處分附表二之認定即無違誤。又縱原告可舉證證明原處分附表二之病患確有到院領取藥物，且藥師亦有執行職務（此為被告所否認），但李幸憲醫師既不在診所，亦無其他醫師在診所開立處方，則除了慢性處方箋已經醫師處方外，其餘非慢性處方箋情形，即可能屬於「由診所員工逕依過去之處方給予病患藥物」，因慢性處方箋之逕領藥勿庸醫師診療，而依前揭原告虛報之診察費、藥費、藥事服務費明細表，各筆均有醫師診察費，可見其中並無慢性處方箋逕領藥之情形。詳言之，原處分附表二之藥費、藥事服務費均乃「未經醫師看診開立處方」者，若原告可舉證病患確有到院領取藥物，且藥師亦有執行職務，原告即違反了特約及管理辦法第37條第1項第2款，原處分追扣藥費、藥事服務費仍無違誤。蓋藥師法第17條、第18條分別規定：「藥師調劑，應按照處方，不得錯誤，如藥品未備或 缺乏時，應通知原處方醫師，請其更換，不得任意省略或代以他藥。」、「藥師對於醫師所開處方，祇許調劑一次，其處方箋應於調劑後簽名蓋章，添記調劑年、月、日，保存三年，含有麻醉或毒劇藥品者保存五年。如有依第十六條、第十七條規定詢問或請醫師更換之情事，並應予註明。」及藥事法第50條第1項本文規定：「須由醫師處方之藥品，非經醫師處方，不得調劑供應。」，原處分附表二之藥費、藥事服務費既未經醫師看診開立處方，自不得由藥師自行給藥，原告主張原處分附表二不應追扣藥費、藥事服務費云云，不足採信。又本件原告診所虛報之醫療費用點數已超過25萬點，被告依特約及管理辦法（101年12月28日修正）第40條第1項第2款、第43條第4款之規定終止特約，尚無違誤。何況依特約及管理辦法第40條第1項第1款規定，「保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停約，經執行完畢後五年內再有前條規定之一」，予以停約一年，而李幸憲之前獨資經營「欣安診所」時，亦曾因虛報醫療費用遭被告停止特約三個月，並於101年6月1日至101年8月31日執行完畢（見訴願不可閱卷D第125頁）。是原告醫院只要有虛報醫療費用之行為，縱其數額未達25萬點，亦應受終止特約之處分，故縱認原告診所虛報之醫療費用點數未超過25萬點，被告終止特約，亦無違誤，原告主張尚不足採。
（四）原處分附表三（藥師未實際執行業務卻以其名義申報藥事服務費364筆，合計1萬3,716點，見訴願可閱卷A第27-28頁）部分：
１、此部分被告是認為「藥事人員張乾良102年3月26日至104年2月28日於貴診所執登期間，上班時間為週一至週六上午08:30~12:00，下午、晚上不上班（104年2月因住院未上班），貴診所卻於張乾良未上班時間以其名義不當申報藥事服務費364筆，合計1萬3,716點」，被告僅將下午13：00以後以張乾良名義申報之藥事服務費列為虛報，有被證六即被告105年3月7日健保高字第1056085571號函附件三可憑（見本院卷第148-155頁)及00000-00000核對藥師虛報費用表（見訴願不可閱卷D第165- 171頁）可憑，合先敘明。
２、原告雖主張所指稱之1萬3千多點是僅為藥師調劑費或包含藥費等？364筆是否只要12:00以後的都算？惟藥師經常至12點多才走。12點多藥師還在，怎能說未經藥師調劑，況事實上藥師均親自實際調劑，且被告未將認定的病人實際拿取藥物時間列出，原告無法區分是否將當日所有拿取藥物的病人都列入虛報，被告亦未將慢箋及非慢箋區分開來，如果拿取慢性處方箋的話，都是藥師預先包好的，也是由張乾良藥師所調劑的；而張乾良藥師住院的期間有請代理人藥師李裕勇、戴銀發云云。
３、惟查：
Ⅰ、自102年3月起，被告僅將下午13：00以後以張乾良名義申報之藥事服務費列為虛報，有被證六即被告105年3月7日健保高字第1056085571號函附件三（見本院卷第148-155頁)及00000-00000核對藥師虛報費用表（見訴願不可閱卷D第165- 171頁）可憑，可知「藥費」並未列入追扣範圍，且下午13：00之前以張乾良名義申報之藥事服務費，亦未列為虛報，原告主張尚有誤會。
Ⅱ、查藥師張乾良本人於被告人員訪查時證稱：「（問：您曾在文川家庭診所執行藥師的調劑業務？）答：有的，我在102年3月26日至104年1月31日有在該所執業，但我的執業登錄是到104年2月28日，但我2月份並沒有上班，那個月我在住院無法上班，而藥師執登仍未退出來，是在2月28日才正式撤銷登錄。（問：您在該所的上班時間為何？）答：我的上班時間為08：30－12：00，下
午、晚上則不上班，我一直以來均是以這種方式在上班。」（見原處分不可閱卷第26頁），原處分附表三所示之領藥時間，張乾良既不在診所執勤，當然無法親自實際調劑，可知102年2月份及自102年3月起下午13：00後，以張乾良名義所申請之藥事服務費，均屬虛報。又一般情形，不論是慢箋或非慢箋，藥師都是要看到處方箋才能調劑，若屬慢箋，第二次、第三次的藥，病人是否一定會來拿藥？尚屬未知，且病人亦可能是逾期後路過或是心血來潮進來拿藥，其拿藥時間實無法確知，藥師不太可能事先包好，原告主張「慢性處方箋都是藥師預先包好的」云云，與經驗法則不符，不足採信。再者，依藥師法第7條第1項、第9條第1項及第11條第1項本文分別規定：「藥師應向執業所在地直轄市、縣（市）主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。」、「藥師非加入所在地藥師公會，不得執業。」及「藥師執業以一處為限，並應在所在地主管機關核准登記之醫療機構、依法規定之執業處所或其他經主管機關認可之機構為之。」，是張乾良藥師住院（102年2月)的期間，若原告有請代理人藥師李裕勇、戴銀發代理，自必須提出該二人登錄資料，並以該二藥師之名義申請藥事服務費，被告方有給付之必要，但原告未提出藥師李裕勇、戴銀發之登錄資料，且未以藥師李裕勇、戴銀發之名義向被告申請藥事服務費，反而以未親自調劑之張乾良名義申請，自有未合，原告主張尚不足採。
三、綜上，原告於102年2月至104年2月間確有「多刷保險對象健保卡門診註記不當申報醫療費用（5筆共1,738點）、醫師未實際看診卻申報醫療費用（175筆共25萬9,627點）及藥事人員張乾良未實際執行藥品調劑業務卻以其名義申報藥事服務費（364筆共3,716點）」等違規情事，合計虛報27萬5,081點。被告以原處分核定原告自104年9月1日起終止特約，尚無違誤，爭議審議、訴願決定予以維持，亦屬正確，原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。又被告追扣不當申報之醫療費用27萬5,081點既屬正確，原告以給付訴訟請求被告給付按27萬5081點數換算之金額，亦為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部不合法、一部分無理由，依行政訴訟法第107條第1項第10款、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 108 年 1 月 17 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 陳金圍
法 官 陳心弘法 官 畢乃俊
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 108 年 1 月 17 日
書記官 簡若芸