臺北高等行政法院判決
105年度訴字第329號106年10月24日辯論終結原 告 凃盈如即南門診所訴訟代理人 林怡靖 律師
謝文明 律師複 代 理人 李曉薔 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）住同訴訟代理人 陳慶麟
洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序事項：
壹、本件被告代表人於訴訟繫屬中由黃三桂變更為李伯璋，並已具狀（見本院卷第218頁）聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、「（第1項）原告於判決確定前得撤回訴之全部或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意。（第2項）訴之撤回，應以書狀為之。但在期日得以言詞為之。」「訴之撤回違反公益者，不得為之。」第113條第1項、第2項及第114條第1項分別定有明文。本件原告於105年2月26日提起行政訴訟，訴之聲明為：(一)附件1、附件2及附件3爭議審定均撤銷。(二)被告應給付原告新臺幣10,472,236元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。（三）訴訟費用由被告負擔。訴狀送達被告後，於105年5月18日準備期日以言詞撤回聲明第1項，核其撤回無礙於公益，被告亦無反對之意思表示，應准其撤回。
乙、實體方面：
壹、事實概要：緣被告執行「全民健康保險（以下簡稱健保）IC卡刷卡異常查核專案」暨接獲民眾反映原告診所有收集健保卡不實申報醫療費用情事，於民國102年11月移請臺灣臺南地方法院檢察署（下稱臺南地檢署）偵辦，103年4月17日配合檢察官搜索，並於102年6月5日至103年11月20日期間派員訪查，發現原告診所有為保險對象施行自費減重卻申報醫療費用、未診治保險對象卻申報醫療費用、代拿藥申報醫療費用、利用保險對象自費減重或慢性病連續處方箋、抽血看報告、補卡、測血糖等情況，刷取保險對象健保卡不實申報醫療費用之違規情事，乃以104年3月20日健保查字第1040044067號函（下稱原處分一）處原告診所自104年6月1日起終止特約1年，並自終止之日起1年內不得再申請特約，原告診所負責醫師凃盈如及負有行為責任醫師黃清章自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，均不予支付。嗣依前開104年3月20日健保查字第1040044067號函於104年5月5日以健保南字第1045035261號函（下稱原處分二）追扣上開違規申報之醫療費用合計1,162萬232點，並自原告藥局應領之醫療費用內扣抵。原告不服，申請複核，經被告重行審核，以104年6月11日健保南字第1045035798號函（下稱複核決定）維持原核定。原告猶表不服，申請保險爭議審定，業經審議駁回，遂提起本件行政訴訟。
貳、本件原告主張：
一、本件事實大略係兩造訂有全民健康保險特約醫事服務機構特約，原告診所承辦全民健康保險醫療業務。被告在未經合法程序（詳後述）之情形下，不法訪談經其精心挑選過之病患，嗣並佐以錯誤之病歷解讀而片面宣稱原告有「保險對象施行自費處置卻申報醫療費用」等違約情事。被告遂於原處分一稱欲追扣原告之醫療費用，嗣再於原處分二核定追扣原告診所99年7月至103年4月醫療費用共1,162萬232點。原告迭經複核、爭議審議程序，前亦遭衛生福利部於104年12月28日以衛部爭字第1043409327號爭議審定（下簡稱爭議審定）駁回在案，原告診所遂依法提起本件行政訴訟以資救濟。
二、本件原告起訴之範圍為起訴狀附表第一、二、五部分（起訴狀附表則為原告追扣之項目及對應點數）。茲概要說明如次：
（一）起訴狀附表編號一部分是被告在本件繫屬前，不法訪談（詳後述）33位病患後所追扣之點數。然除程序上顯有瑕疵外，其中有高達十幾位訪查對象和被告之主張多有矛盾，實無從證明被告追扣原告之點數為有理由，遑論要以33位病患代表全部病患的陳述。
（二）起訴狀附表編號二的部分，則是對於病患一開始固因減肥而就診，但因原告診療後察覺有其他得以健保申報核付之疾病項目共5千多筆，被告以申報項目與病歷記載矛盾為由，追扣此部分點數。然此部分，直至本件審理時，原告才知被告根本錯誤解讀病患病歷（將減重病歷上PH過去病史之記載誤認為現在式的醫師診斷），亦即被告所謂此部分係因病歷記載矛盾，惟此矛盾事實上根本並不存在。而被告前更將此錯誤解讀之資訊提供給臺南地方法院檢察署，致使原告在根本不明所以的情形下，另受有不利益之緩起訴處分（被告機關和地檢署檢察官自始至終皆未向原告說明此部分認定有罪之原因，原告直至本件審理時才知是被告搞烏龍，錯誤解讀病歷，根本不存在被告所謂之矛盾）。
（三）起訴狀附表編號五的部分，則是被告宣稱在原告診所所有的健保申報裡面，經其比對減重的掛號本，被告竟認為只要有收取掛號費的就是事實上的就醫，如果沒有收取掛號費跟部分負擔的，就是原告盜刷健保，被告僅憑如此天馬行空、無限上綱之想像，就可以認定應追扣原告高達千萬元之申報費用，除令人無言外，更可見行政機關之傲慢！被告經本件受命法官曉諭後，知應以隨機抽樣之方式再提出新證據證明追扣之理由，被告日前再提出9名訪查之病患記錄，原告前已在書狀製表一一駁斥被告另為訪談的9名病患，該9名病患之陳述除無法證明被告追扣為有理由外，更證明被告欲以比對掛號本的方式來判斷本件應被追扣之範圍全無道理。遑論該9名病患之陳述與病歷記載完全不符，實無從證明被告之主張。故無論以先前訪談的33位病患或嗣後再訪談的9位病患，代表性根本不足，且系爭42位病患的陳述與被告之解讀均與病歷記載內容尚有未符，根本不足以支持被告追扣原告上千萬元醫療點數的合理性。
三、被告所為之追扣依據，主要係認原告有違反現行全民健康保險法第81條等規定，並稱依兩造間特約第17條第1項第5款約定而為系爭追扣。惟：
（一）本件兩造的關係是健保特約關係，兩造間的地位應當平等，絕不應容許被告高舉提高行政效能之大纛，而允被告任意對特約醫療院所，恣意追扣醫療費用作為經濟利益上制裁，促使保險醫事服務機構無條件履行特約，此顯已構成對人民財產權之侵害，先予說明。
（二）被告追扣原告系爭醫療費用之依據既如前述，則被告如欲追扣已給付原告之醫療費用，其自應對原告所申報之醫療點數，究竟有如何可歸責於原告之處或原告有以如何之不正當行為申報醫療費用說明清楚，始得為追扣。
（三）但被告根據其最初訪談33位病患來追扣原告醫療費用，根本無理由。縱在本件繫屬中再續訪談9位病患之訪談記錄，仍均無理由（本無證據能力），絕不可任被告採為追扣原告醫療費用之依據：
１按全民健康保險法第80條第1項固規定主管機關為審議
保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得對保險對象訪查。但同條第2項則規定前項相關資料之範圍、調閱程序與訪查、查詢等相關事項之辦法，另由主管機關定之。次按主管機關或保險人前往投保單位、保險醫事服務機構、扣費義務人或保險對象所在處所執行訪查，應依下列規定辦理：一、事前先以公文通知。但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。
二、主動出示訪查證及服務機關證明文件，並應說明訪查目的。但對檢舉案件，不得透露案源。三、所採取之方法應符合誠實信用及比例原則，不得逾越訪查目的之必要範圍，並讓受訪者有充分陳述之機會。四、詳實製作訪談紀錄，由受訪者檢閱後簽名、蓋章或按捺指印。此全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條亦定有明文。
２惟被告在本件繫屬鈞院前之訪查紀錄有如下違法情形：
依前揭全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1款規定，被告執行訪查應事前先以公文通知。但自卷附被告提出之資料中，全然未見被告有事前以公文通知訪查對象之情形，且經原告就此部分予以質疑後，迄今亦未提出任何曾依法進行訪查之證據。且前揭全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第3款規定，訪查所採取之方法應符合誠實信用及比例原則。惟被告最初竟係以系爭33名保險對象之訪查紀錄，來追扣原告1098萬2069元（原告有部分不爭執，僅爭執其中1047萬2236元，詳後述），況被告在本件繫屬時，亦坦承系爭33名訪查對象係其挑選過，但系爭33名訪查對象之代表性究竟為何，且其所涉之健保點數僅有23萬8650點，但被告竟能追扣1162萬232點，被告亦從未解釋。
（四）就被告抗辯其曾針對減重等項目健保不給付早有公告乙節，實與本件無關。原告所申報者，係在診察自費減重病患時，察悉該病患有其他可以健保治療之疾患，始有申報健保之情形。至於是否自費就醫健保不給付之項目，即從頭到尾皆不能使用健保給付？原告亦對被告之抗辯駁斥如後：
１按「依行為時全民健康保險法第31條、第39條第3款規
定，可知保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務，而美容外科手術之費用，不在本保險給付範圍。依前所述，如附表所示系爭保險對象，均確實因罹患健保給付定義之皮膚科疾病，於如附表所示時間至優品診所，由原告實際看診並給予系爭保險對象治療所需之藥物，且所開立之藥物均已實際交付各系爭保險對象。而原告並未就系爭保險對象於優品診所接受雷射等美容外科手術部分費用向被告申報請領。又行為時全民健康保險法第39條第3款僅明定『美容外科手術』項目不列入全民保險給付範圍，並未明定區分患者就醫身分，且未明定相關醫療費用健保不予給付，則是否得就患者因自費健保不給付項目之美容外科手術，即不得以健保身份就醫，相關醫療費用健保不予給付，已尚非無疑。」此臺北地方法院103年度簡字第21號行政判決明揭是旨。
２次按被告曾於101年10月26日公告下列函釋：「…二、
有關自費雷射美容前之皮膚性疾病治療，健保是否給付乙節，依全民健康保險法第31條規定，保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；故保險對象經醫師診察認其有皮膚相關疾病（含痘瘡狀座瘡、接觸性皮膚炎、其他濕疹及異色症等）需接受治療，則所需診察、檢查及藥材等，符合本保險醫療費用支付標準、藥價基準及醫療服務審查辦法等規定者，均為保險醫療給付範圍。三、有關醫師對自費病患診療後引發之相關病症，其時間認定及健保給付與否乙節，醫師提供本保險不給付之醫療服務或保險對象接受自費項目之診療服務，若屬於自費診療過程中可預期或必須併同施行之相關診療項目（包括診察、檢查、用及處置等），其所需費用應由保險對象自行負擔，非本保險所應給付；惟因上述診療服務後引發之相關併發症，如屬疾病診療必須之臨床處置、檢查或用藥，保險對象得以健保身分就醫，保險醫事服務機構即得依本保險規定申報醫療費用，再經本保險依相關規定審查後核付。」等語。且被告對於前揭臺灣臺北地方法院判決及改制前衛生署之函釋，從未否認。
３是本件原告得向被告申報相關醫療費用，並無任何疑義
。質言之，自費應為給付選擇項目（例如自費醫材或藥物），而非與現行健保制度互斥。且全民健康保險法第51條正揭示了上開意旨，該條文中明訂有十二項目非健保給付範圍，亦即該條明列之十二項目以外，皆可為全民健康保險承保之範圍。換言之，所謂「自費」應係指針對藥物或醫材須病人自費給付，而非指醫療過程全部皆須自費，如原告診所之減重門診，減重藥物係為自費項目，惟醫師在診療過程中，發現另有健保可申報之疾患，醫師診療並開立相關藥物後，自可依規定申報健保，並無疑問。
（五）被告另辯稱如訪查對象張嘉芬等七人之醫療費用，並非全數追扣，而係已考量對原告有利條件云云，殊為無稽，蓋：
１追扣多少，不是重點。重點是被告憑什麼追扣？原告有
何可歸責事由？原告有無以不正當行為申報醫療費用？被告在本件進行迄今從未具體正面回應此部分，被告所提呈之答辯狀，自始至終，僅見被告主觀臆測及推論，並企圖以無意義之數據影響法院心證，令人無言。
２被告所稱「在追扣時已考量對原告有利的條件……」，
尤令原告無法理解。原告所求，無非公平正義，並期待被告在履行系爭合約時仍能秉持依法行政之精神。被告所謂「考量對原告有利的條件」，其內涵為何全未說明，明擺行政機關之傲慢，實不足採。
（六）被告另抗辯其分析之對象係「經比對掛號本後認定為不實者」、「其中原告電腦主機中，便秘、失眠、心悸三項疾病同日有自費病歷與健保病歷記載不符者」。然：
１此處被告所稱之「記載不符」，實際上是被告對病歷記
載錯誤判讀，前已經原告嚴予駁斥。原告殊難想像被告竟連「PH」都不知曉是指「過去病史」。被告在本件繫屬中，另行提出「比較相關減重病患過去之就醫紀錄和在原告診所之就醫診斷」之方式，得出有49.6979％不吻合之結論，然後再直接扣原告一個大帽子（即酸稱原告是便祕專家、失眠專家、心悸專家假象之結語），手法粗糙、態度之傲慢令人瞠目結舌。但試問如被告所稱比對不吻合的結論是應追扣，那吻合的部分是否即屬不應受被告追扣之範圍？２被告再以蘇昭香等48人先前有因便秘、其他睡眠障礙、
心悸而在他診所就醫，但在原告診所病歷中，病患病史部分卻記載為（-），甚至劉喜珍有因便秘在中醫診所就診20次，而質疑劉喜珍在原告病歷中的過去病史記載為（-）乙節：
Ａ就病患過去病史之記錄，多是由初診病患自行填載自律神經評估單，或醫師問診時依病人回應予以填載。
難道病患之前在其他院所看過某疾病，在原告診所就診時，病患遺忘或與在其他診所所述不同抑或沒有照實說明，原告診所就應該被無理由追扣？Ｂ至於被告再比對662人中之325人（即原告自費病歷（
PH？）記載便祕、失眠、心悸至少有一項記載為（+），其中方柔斐等253人經查過去就醫紀錄完全與原告登載之三項紀錄不符云云，但這些病患之前沒在其他醫療院所就診相關疾病，就不能在原告診所就診此項疾病？！如此荒謬規定又從何而來？！又難道病患之前沒有生過病，所以日後也不能去看病？！難道方柔斐只會在雲嘉南地區診所看病，也許她之前曾因就學而在大台北地區診所看診？！被告之推論完全與論理及經驗法則有悖！Ｃ至被告另以李雅惠、王金櫻、陳淑芬等13位病患之病
歷記錄，就過去病史有記載異動之情形。但此除證明原告詳實登載過去病史（PH）之用心，過去病史（PH）記載之重要，更能證明原告之主張自始至終皆無矛盾之磊落。原告前已說明，就此13位病患過去病史記載有異動之原因，係因病患複診交回自律神經評估單時，就病患勾選之項目，醫師再次確認後，始予以變更。例如王金櫻初診時，有提到constipation（+）便祕之問題，但交回之自律神經評估單中卻無圈選「排便障礙」，醫師會再次確認是否有便秘或拉肚子之情況，若無，就會修正過去病史之記載，惟此時若有修正，日後過去病史記載亦將不再變更。此即為過去病史記載之重要性及不可變更性。簡言之，過去病史指的是病患以往罹患疾病之情形，客觀已發生之事實自然無庸一再修改，且過去病史亦可對照如今自律神經評估單之結果，醫師將憑此專業判斷是否病患有自律神經失調症狀而予以適當的治療。
Ｄ至於被告所指個案林桂妃102年7月24日起至103年3月
7日止，自費病歷一直記載「整個想睡覺」，同期間原告卻向被告機關申報14次失眠就醫之費用。此處則係被告對於實務上病歷記載不瞭解而產生之認知錯誤，若被告仔細詳查林桂妃自初診迄今之病歷記載，即不會出現如此離譜之誤解。蓋林桂妃（後改名為林曉霏），自101年6月22日初診迄今，係在101年11月21日就診時，向醫師反應白天昏沉整個想睡覺，而林桂妃自102年7月24日起申報失眠就醫，原因係在該次回診時，病患主述〔CC（Chief Claim）：dream〕多夢，意指晚上多夢所以沒睡好，所以從該次回診後醫師才開始開立失眠藥物，並以失眠為由申報健保相關藥物之費用，故此項「整個想睡覺」之記載，係來自於101年11月21日就診時，又怎會和102年7月24日因病患多夢而開始申報健保失眠藥物費用有關?!另被告再指個案鄭淑燕101年6月5日病歷記載「想睡覺，已告知藥物不會引起想睡覺」，原告卻仍申報18次失眠就醫之費用，和上例雷同，且想睡覺之記載，通常係指白天昏沉想睡覺，而此病況通常肇因於晚上睡眠品質不佳（失眠或沒睡好），故有此記錄實和醫師以失眠為由開立相關助眠藥物並無衝突，被告並無專業背景可見一斑。
（七）被告另辯稱本案重點不在比對結果的正確或錯誤高低，而宣稱是原告有私下刷取病患健保卡不實申報健保門診醫療費用乙節，尤無足採。蓋：
１原告主要醫療業務之一係減重門診，而有減重需求的病
人經常伴隨有「自律神經失調症」（即便秘、失眠、心悸）等情形，減重之病人本身有便秘、失眠、頭暈、心悸的症狀的比例本較一般民眾為高，原告醫師在處理相關病患時也絕不可能不優先處理病人此類症狀。
尤其減重病人在原告醫師看診經驗中檢查出有肝病、貧血、高血脂等慢性病症，亦非罕見，被告長期漠視醫師專業，更無視於其他各大醫療院所皆有和原告所開設之減重門診相同之就診流程，而強硬認為「只要是減重病患，就是要全程自費，就算有其他可用健保就醫之相關疾病需要接受治療，仍需自費」，顯見被告漠視醫療專業，無視病患實際醫療需求。
２原告再次強調：法規上並無要求病患就診時，自費「減
肥藥物」即整個醫療過程皆需全程自費而不得請領健保費用。原告再次申明：「病患雖以減重門診之方式看診，但仍應視醫師實際從事如何之醫療行為，方得斷定是否得合法申報醫療費用。」至於被告另稱原告偷刷自費減重者之健保卡乙節，全屬其主觀無理臆測之詞，全不可採。
３被告另以原告在臺南地方法院檢察署臺南地方法院檢察
署搜索前後的申報量有所不同而宣稱原告「不敢向自費減重的個案拿健保卡偷刷」乙節，尤令原告難平。蓋臺南地方法院檢察署臺南地方法院檢察署因收到被告錯誤的資料及解讀，確曾於103年4月搜索。當時健保署承辦人員曾向原告稱，原告這樣的申報是不對、不合法。為杜爭議，原告當時遂停止減重病患之所有健保申報，並先遵循被告機關在搜索後當下告知原告之處理原則，即所有減肥病患不管任何疾病、任何藥物皆須全程自費（惟被告迄今仍無法證明此項原則規定何來？！）。也因此才有被告所稱之申報量減低，或不再向自費病人收取健保卡的情形。但上開情狀絕非如被告所言，係因違規情事曝光，原告不敢再偷刷健保卡云云，申報量自然大量降下。被告如此倒果為因，指鹿為馬之行徑，實令原告無法接受等情。
四、綜上所述，並聲明：
（一）被告應給付原告新臺幣10,472,236元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。
（二）訴訟費用由被告負擔。
參、被告則以：
一、首先，本件原告南門診所係由凃盈如獨資經營，並與被告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由該診所提供全民健康保險之保險對象醫療服務；然經被告執行「健保IC卡刷卡異常查核專案」暨民眾反映原告診所有收集健保卡不實申報醫療費用情事，故被告除移請臺南地檢署偵辦外，並於103年4月17日配合檢察官搜索原告診所，並派員訪查保險對象、原告診所負責醫師凃盈如、執業醫師黃清章等人，發現原告診所有為保險對象施行自費減重卻申報醫療費用、未診治保險對象卻虛報醫療費用等情事，因此，被告依行為時之全民健康保險法第81條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第2項、第43第2款、第47條第1項及雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約等規定，以原處分一核定原告診所自104年6月1日起終止特約，並追扣未經醫師診斷逕行給藥及不當申報之醫療費用，負責醫師凃盈如及負有行為責任醫師黃清章自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，均不予支付。
二、其次，本件原告請求被告給付10,472,236元，係以原處分二核定向原告診所追扣醫療費用11,620,232點，經依西醫基層總額最近一季（103年第3季）平均點值結算為10,982,069元（其依據則為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第10條第2項規定），並自原告診所應領之醫療費用中扣抵，而原告僅對原處分二所示之第1、第2及第5等三項共11,080,722點，經點值換算後為10,472,236元即本件請求金額表示不服，惟原告不服之第1、第2及第5等三項，與其他三項均適法有據，特敘明如下：
（一）依兩造合約第17條第1項第5款規定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」及全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」故在原告診所不實虛報醫療費用時，被告即應予以追扣，並在原告診所應領之醫療費用中扣抵。
（二）又因全民健保制度屬於社會保險之一環，故在給付發生爭執時，應由醫事服務機關負嚴格之舉證責任，此觀鈞院98年度訴字第2134號判決表示「一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須『透過對保險醫事服務機構之嚴格監督』，以強化保險人之角色功能。在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確有必要』、『並非無效或過度治療』等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。」甚明。而本件不僅僅是「醫療行為確有必要」或「並非無效或過度治療」等給付要件之爭執，而是醫療行為有無之爭執，故在被告已就部分保險對象為訪查且為原告診所不利之陳述及原告診所負責醫師凃盈如及負有行為責任醫師黃清章於偵查時均「坦承犯行」下，如仍有爭執，自應由原告負舉證責任。
三、另就原告起訴狀及歷次準備狀所載，提出說明如下：
（一）有關原告指摘被告「並未區分保險對象係自費減重，抑或含有健保門診」部分：
１首先，被告從未表示「減重門診」之保險對象即不得申
報任何醫療費用。惟重點應該在該保險對象有無因其他疾病就醫之事實存在？如果保險對象無疾病或就醫之意願，豈能以所謂之「端視保險對象身體之實際情形」或「原告醫師專業的診斷結果」為由，即向被告申報醫療費用，原告之陳述明顯無理由。
２其次，被告不但從未表示「減重門診」之保險對象即不
得申報任何醫療費用，更未否認「有減重需求之病患，就診時可能因其固有疾病」就醫；事實上，被告於處分時對確有就醫事實之部分，均從寬予以扣除，此觀被告前舉舒馨儀之例甚明。
３又被告並無原告所稱「然被告卻將自費減重病患申報健
保費用全部列為虛報醫療費用」之情形，此觀前段說明及原處分一附表一可知；原告依渠等受訪者答述之內容，主張得以申報健保的筆數，被告在原核定時即已針對受訪者答述內容與掛號本等資料比對後，將該些筆數予以排除，即在追扣時已考量對原告有利的條件，並無原告所稱之情事」，此部分事實比對原告自己之申報紀錄及原處分一即可知悉，原告實無不知之理。
４另原告所舉被告101年10月26日健保醫字第1010037664
號函，其係說明自費項目所衍生之疾病是否屬於全民健康保險給付範圍，此觀該函清楚表示「有關醫師對自費病患診療後引發之相關病症，其時間認定及健保給付與否乙節，醫師提供本保險不給付之醫療服務或保險對象接受自費項目之診療服務，若屬於自費診療過程中可預期或必須併同施行之相關診療項目（包括診察、檢查、用藥及處置等），其所需費用應由保險對象自行負擔，非本保險所應支付」（附件二）可知；而本件前以保險對象舒馨儀為例，原告所申報之「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」等疾病，難道是屬於自費減重時不可預期發生之疾病（假設語氣，非承認該保險對象有該等疾病），原告之「準此」，並無理由。
５又無論是自費減重或一般疾病就醫，醫療院所與病患間
為委任關係，縱自費減重之保險對象有原告所申報之疾病存在（假設語氣），該保險對象仍需有就醫之意願及就醫之事實，始有所謂之醫療行為存在；但受訪之保險對象幾乎否認有原告所申報之疾病存在，此非原告所謂之「善盡醫療上必要之注意」云云，所能解釋；何況醫師法第12條之1明文規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」因此，保險對象如有原告所稱「善盡醫療上必要之注意」所發現之疾病，又豈有不知之理！６又病患以健保身分就醫，除提供健保卡供醫療院所登錄
外，尚需給付部分負擔，此除為國人對於健保卡使用之通常觀念外，依全民健康保險法第43條第1項規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。」甚至特約及管理辦法第36條第5款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，由保險人予以違約記點一點：……五、未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用或申報醫療費用。」此為法規課予原告診所收取部分負擔之義務，與「掛號費」醫事服務機構可以自行決定收取與否不同，因此，原告表示「但並非規定保險醫事服務機構有部分負擔之收取義務」云云，並無理由。
７末按本件原告確有「另以疾病為由，申報自費減肥病患
診療相關費用」之情事，除有前述緩起訴書可證外，再以保險對象舒馨儀為例，其明確表示其係「在南門診所自費減重」、「只有看診一次感冒」，但原告診所卻分別以「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」等疾病為由向被告申報醫療費用，可以證明。至於原告所舉之治療項目，應該是原告先具體說明與何一保險對象有關，並具體敘明其情形，否則根本不能證明與本件有關！何況減重非保險對象發生疾病、傷害及生育等事故，非健保給付範圍，原告所舉自費支架等例，與非因疾病就診之自費減重不同，無從比附援引，故爭審會駁回原告之申請，實無錯誤（另一部份之駁回理由則為「申請人等就此即未檢具任何具體事證及理由，迄至委任代理人於本部到場陳述時仍未針對明細內容具體主張，亦未舉證以實其說，則健保署予以追扣，亦無不合」，亦證本件原告自始未具體說明其理由及舉證）。
（二）有關原告所指行政程序法第7、8及9條部分有關行政程序法第7、8及9條等規定，被告均切實遵守，此觀原處分一將自費減重病患因其他疾病就醫部分，均逐一比對並不列為虛報可知，亦可證明被告對「包含有利與不利原告之情形」，均已注意。
（三）就原告準備（二）狀陳述，說明如下：１本件被告並非僅以33位保險對象之訪查記錄作為追扣依據：
Ａ首先，原告主張被告「但卻以前開33位保險對象的訪
談記錄（被告之手段）來對於3234位保險對象的健保申報金額為追扣（被告之目的）」云云，與事實不符；因為被告就追扣金額係分為6項，張嘉芬等33位保險對象列為第1項，此觀原處分二甚明。
Ｂ其次，對於追扣理由，被告除於函文分別敘明外，原
告起訴狀第3頁亦分別記載第2項、第5項為「施行自費處置卻申報醫療費用（比對申請人診所自費病歷、健保病歷）」「利用保險對象自費減重卻申報健保醫療費用（比對減重個案暨掛號本記載）」，顯見原告明知被告非僅以33位保險對象之訪查記錄作為全部追扣之依據。
２有關原告對被告比對原告診所自費病歷與健保病歷部分
之陳述Ａ首先，正常排便的頻率約在每日三次到每週三次之間
，而「便祕」則是指因糞便太硬或是太乾而無法依正常頻率排變之狀況，故可知「便祕」並非短期、突發之疾症；而保險對象黃淑娥既然在102年2月26日對詢問「平日有無便祕或他肚子情形？」，勾選「沒有」，當日豈有可能因便祕就診？被告之主張符合論理與經驗法則，反而是原告之陳述荒謬，不符經驗法則。
Ｂ其次，有關過去病史部分，原告以徐于捷為例說明，
稱其「自費病歷中固載有「Constipation( -)」，但卻是記載在「PH」欄位之後，而PH係指PastHistory，即過去病史。則保險對象過去沒有便秘病史，就診時有便秘情形，原告診察後依約申請健保給付有何不可？」然徐于捷部分，原告共申報其100年6月15日、6月20日、7月1日及7月8日接連4次之健保門診醫療費用，而4次均申報疾病名稱為「便秘」，但其中的6月20日、7月1日、7月8日3次，在原告電腦主機中的記錄卻登載「Constipation( -)」，即沒有便秘，如果原告所述是記載在「PH」欄位之後，而PH係指PastHistory，即過去病史，則保險對象過去沒有便秘病史，就診時有便秘情形為真，那麼早在原告申報徐于捷100年6月15日健保就醫時就已經有「便秘」了，何以6月20日、7月1日、7月8日3次還會接連出現過去病史沒有便秘之記載？顯見原告所謂過去病史之說詞係臨訟飾詞，並不足採。
Ｃ又原告於鈞院105年11月16日準備程序時表示「過去病史應該是指來我這間診所之前在別處就診的病史。
」此與前述被告主張係指當次就醫前不同，如果原告陳述屬實，應舉證以實其說。
（四）就原告準備（三）狀陳述，說明如下：１有關原告就訪查紀錄之程序及實體爭執部分
Ａ依全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1
款規定：「主管機關或保險人前往投保單位、保險醫事服務機構、扣費義務人或保險對象所在處所執行訪查，應依下列規定辦理：一、事前先以公文通知。但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。……」可見在符合「避免事證滅失、串供或其他急迫」之情形時，被告進行訪查並不以「事前先以公文通知」為必要；而本件被告係配合檢察官偵辦，故部分受訪對象是103年4月17日檢方執行搜索勤務當日，同時發傳票傳喚到地檢署詢問，部分係在承辦檢察官指揮下進行後續訪查。故前者未事前先以公文通知，不但是為了避免事證滅失及串供，亦有急迫之情形；後者則是為了避免事證滅失及串供。蓋在臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷原告，反而容易在醫師之請託之下為其辯解，故為避免此種情形，自無法事前先以公文通知受訪對象。
Ｂ何況在最高行政法院104年度裁字第976號案件中，保
險醫事服務機構即以被告查訪已違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第3條、第4條規定作為上訴理由，但仍遭最高行政法院裁定駁回；可見被告查訪是否違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條之規定，並不影響訪查記錄之證據能力。
Ｃ又被告前已敘明「本件被告並非僅以33位保險對象之
訪查記錄作為追扣依據」，原告所謂之「代表性」或「樣本」，根本沒有理由；何況被告既然執行「健保IC卡刷卡異常查核專案」及配合檢察官偵辦，自有依專業研判受訪對象之必要及理由，然重點在受訪對象之陳述是否屬實，與受訪對象之選擇根本無關。
至於原告所指之實體部分，亦無理由，特分述如下：
Ⅰ首先，被告詢問受訪對象於自費減重外，是否因其
他疾病就醫？其問題清楚明瞭，保險對象並無不能回答之理由。反而是原告稱「但醫師診療病患後依實際情形而以自費項目收費、另申請保給付，訪查對象是否完全明白、瞭解，已非無疑」云云，才有疑問，蓋醫師法第12條之1規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」如果原告診所醫師確有就自費減重以外之疾病看診，保險對象豈有不明白、不瞭解之理由！Ⅱ其次，就是因為原告掛號本上對純粹自費減重或另
因疾病就診有不同記載，被告才能在比對後，判斷原告虛報之內容，但被告再次強調，被告不但從未表示「減重門診」之保險對象即不得申報任何醫療費用，更未否認「有減重需求之病患，就診時可能因其固有疾病」就醫。
２至於原告主張其看診流程與其他醫療院所並無不同部分
，被告認為與本件無關；因為本件爭執在原告診所有無利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病名義向被告虛報醫療費用，與就醫流程無關。
３被告就停止或終止特約之核定，其依據為全民健康保險
醫事服務機構特約及管理辦法，至於雙方所訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，係重申該特約及管理辦法之規定，並非被告「藉此將法規命令轉換為定型化契約條款」，原告對此明顯有誤會。
４原告所舉原證十即改制前之食品藥物管理局（非被告）
102年3月13日FDA管字第1021800158號函說明三已經記載清楚「……請各醫師公會轉知並宣導會員除應合法處方管制藥品外，切勿應病人要求即開立藥品，或為規避健保查核而轉開立全自費處方（尤其是Zolpidem等鎮靜安眠類管制藥品）」，顯見其係在宣導對Zolpidem等鎮靜安眠類管制藥品，不但不應應病人要求即開立該藥品，更不可為規避健保查核而轉開立為自費處方，至於原證十一之意旨亦相同；此與被告主張原告診所利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病向被告虛報醫療費用之事實，根本無關。
（五）就原告準備（四）狀陳述，說明如下：
原告所指之張嘉芬、吳月婷、陳靜儀、高盈秀、姜錦如、溫淑惠、李佩珊等七人另因疾病於原告診所就診部分，原告均依渠等受訪時陳述之內容，而未列為追扣範圍，此在被告103年3月20日函附表一早有記載，另被告105年11月3日答辯狀第2頁亦有清楚陳述，故不再贅述。
（六）就原告準備（五）狀陳述，說明如下：１首先，被告原處分一及原處分二均已說明原告診所有不
實申報醫療費之情形，故予以追扣，並依其情形分六項各別說明其理由，何來所謂不具體明確之情形。
２其次，被告105年11月3日答辯狀第2頁所載，係依原告
準備（四）狀之指摘，說明被告並非將張嘉芬等七人之醫療費用全數列為虛報，此當然並非本件重點，但因原告一再主張，難道被告可不予以說明？至於追扣理由，當然是原告診所利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病向被告虛報醫療費用，以張嘉芬為例，其於受訪時清楚表示「我在南門診所都是自費看診減重，不過記得有一次好像是皮膚問題，有另開給皮膚藥膏。」因此，原告診所向被告申報張嘉芬23筆門診醫療費用中，被告係追扣其中的22筆，理由及依據均清楚明確。３被告認為原告主張過去病史云云，係臨訟飾詞，實無繼
續表示意見之必要，但原告對林桂妃部分主張「因為原告診所病歷記載係採取增補之方法，亦即每次問診記載記錄皆會保留在日後每一次回診時之問診記錄中」云云，則認為明顯荒謬，試問有何理由將過去之問診記錄記載在本次之問診記錄中？難道與本次問診記錄不會有衝突嗎？４原告表示有減重需求之病人經常伴隨有「自律神經失調
症」（即便秘、失眠、心悸）等情形，被告認為並無依據，如果有，請原告舉證。另被告在105年9月1日答辯狀第5頁已表明「而原告在主機中有關各次減重者的自費病歷登載中為何只有便秘、心悸、失眠等三項症狀之記載？主要仍是因為這三項係吃西藥減重者常會出現的主要副作用，故原告每次門診均須確認減重者是否有該些副作用而逐次詢問後登載，加上原告虛報健保門診醫療費用之手法粗糙，才會在原告主機中出現此三項病名有當次自費病歷症狀記載與健保申報病症相互矛盾之現象。」其中有關便秘、心悸、失眠等三項症狀為吃西藥減重者常會出現的主要副作用部分，亦可參酌被告106年3月15日函附件一、附件二所載「……再者我根本沒有心悸的疾病，而是因為吃南門診所減重自費的藥品才引起過心悸的現象……」、「……我很確定我在南門診所沒有使用健保身份就醫過……前述症狀如失眠等是我吃了該診所的減重藥之後才有的疾狀……」又系爭保險對象並無以健保身分就醫之意思，此觀其訪查記錄內容甚明。
（七）就原告準備（六）狀，主張追扣金額與臺南地檢署檢察官緩起訴處分書記載金額不同部分，說明如下：
１按本件被告追扣依據係兩造合約第17條第1項第5款規定
：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」及全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」此與刑法詐欺罪之構成要件並不相同，故二者金額認定不同，實屬正常，被告並無以緩起訴處分書所認定之犯罪金額作為追扣金額之必要。
２次按被告所比對者，為原告診所記錄之掛號本，比對之
方法則為原告診所護士王綺婷103年4月17日之陳述，此難道不是「勾稽保險對象所申報之疾病與實際就診是否相符之方法」？除非原告診所掛號本之記錄不實，或原告診所護士王綺婷故意為原告不利之陳述？否則，依此方法事實即得證明，何來所謂之「便宜行事、恣意認定」，原告所述，方是恣意陳述，毫無實據！３又本件被告並非僅以33位保險對象之訪查記錄作為全部
追扣之依據，更非以33位保險對象作為代表；此觀被告原處分二就追扣金額係分為6項，而張嘉芬等33位保險對象僅列為第1項可知，且被告已多次陳述，原告實無繼續誤會之理由。
４又被告分析「735位個案雲嘉南健保門診就醫紀錄明細
」，係就原告於地檢署「坦承犯行」部分，再作分析，以作為佐證，此觀被告105年11月3日答辯狀第2頁及第3頁表示「本項係指104年5月5日健保南字第1045035261號函說明二之(二)，追扣5,045筆、140萬4,096點，是被告以原告診所之3,234位自費減重者卻向被告申報健保門診醫療費用之筆數經比對掛號本後認定為不實者，再將其中原告電腦主機中，便秘、失眠、心悸三項疾病同日有自費病歷與健保病歷記載不符者，歸類於此項下。」可知（至於與緩起訴書所載差距84,830點，係因與第1項張嘉芬等33人重複，故予以扣除）；且被告於本次辯論意旨狀第二段之（三）部分已經敘明，舉證責任在原告而非被告，原告所述並無理由。
（八）就原告準備（七）狀，說明如下：１國立臺灣大學醫學院附設醫院等醫療院所有無開辦減重
門診及其就醫流程與本件無關；因為本件爭執在原告診所有無利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病名義向被告虛報醫療費用，與其他醫療院所之就醫流程無關。
２有關抽血檢查部分，於被告原處分二係列為第6項，其
內容為「前述附表違規說明四、依貴診所掛號本記載，利用保險對象慢性病連續處方箋領藥、抽血、看報告、補卡、測血糖等情形下，多刷保險對象健保卡不實申報保醫療費用之情事，計2,127筆、50萬733點（附附件二）。」；又此部分，同係比對掛號本記載，但原告並不爭執，特一併明。
（九）就原告準備（八）狀，說明如下：１原證十六至二十四並無證據能力與證據力
Ａ首先，原告提出原證十六至二十四之所謂「診所電腦
病歷紀錄」作為證據，然依醫師法第12條第1項規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」違反者，同法第29條尚有處罰之規定，顯見病歷上應有醫師之簽名或蓋章，如依醫療法第69條規定製作電子病歷者，亦應有電子簽章，而原告所提出者並無醫師之簽名或蓋章或電子簽章，故其形式要件有欠缺，不具有證據能力，特先敘明。
Ｂ其次，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服
務審查辦法第22條第1項之規定，被告對保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，會進行抽樣審查，而同辦法第3條第3項：「醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」故原告如有虛報醫療費用，當然會配合製作不實病歷以供審查，故病歷記載內容亦不足以證明病患有依其申報之疾病就診事實。
Ｃ何況本件原告所提供之所謂「診所電腦病歷紀錄」與
臺灣臺南地方法院檢察署扣押原告診所電腦主機內之病歷紀錄形式不符，其真實性亦有疑問，因此，被告否認系爭證物有形式上之證據能力與實質上之證據力。
Ｄ鄭雅文等九人之訪查記錄足堪採信
Ⅰ首先，原告所謂之駁斥，其依據係前述之「診所電
腦病歷紀錄」，惟其不具形式上之證據能力與實質上之證據力已如前述；至於被告所提出之鄭雅文等九人訪查記錄，不但有證據能力，且其內容詳實明確，以鄭雅文為例，「問：提示保險對象門診就醫紀錄明細表，南門診所申報您於101年8月27日至103年3月22日共計申報您47次健保就醫，與您實際在該診所就醫次數是否相符？答：哪有可能這麼多次，經我檢視貴署出示前述47次就醫資料，我很確定我根本沒有南門診所申報的其他失眠、急性胃炎、肌痛及肌炎、眩暈等症狀，再者我根本沒有心悸的疾病，而是因為吃南門診減重自費的藥品才引起過心悸的現象，另外我記得在南門診所看自費減重時曾與感冒、皮膚這兩樣症狀使用健保卡過，而且印象中該診所在這少數幾次有用健保就醫時，會除了收自費減重的錢之外，會再另外收取150元健保費用，這150元就是健保就醫的部分負擔及掛號費。」顯見原告診所有利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病名義向被告虛報醫療費用之事實（其餘保險對象鈞有類似陳述，不在逐一引用）。
Ⅱ其次，由前揭訪查記錄表示「而且印象中該診所在
這少數幾次有用健保就醫時，會除了收自費減重的錢之外，會再另外收取150元健保費用，這150元就是健保就醫的部分負擔及掛號費」，可以證明被告比對掛號本，認為記載「150以上」者，為單純自費減重病患，不應申報健保醫療費用，「若干金額+150」者，為病患除減重外，尚看診其他疾病，則予以排除，不列入追扣範圍，其比對所得之結果並無錯誤。且尚可證明原告表示「減肥門診病患通常免收取掛號費和部分負擔」等語，資為抗辯。
四、綜上所述，並聲明：
（一）駁回原告之訴。
（二）訴訟費用由原告負擔。
肆、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出兩造間所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構特約」影本乙份（見本院卷一第23至40頁）、財團法人金融消費評議中心102年4月11日金評議字第10200048210號函及相關資料影本乙套（見本院卷一第145至149頁）、成大醫院因原告將廖維怡轉介所為之回函影本乙份（見本院卷一第150至153頁）、訪談對象之基本資料及「自律神經失調症」評估表影本乙套（見本院卷一第155至198頁）、台大醫院家庭醫學部簡介、門診資訊及減重代謝中心介紹資料乙份（見本院卷一第200至206頁）、被告改制前食品藥物管理局102年3月13日FDA管字第1021800158號公函影本（見本院卷一第211至212頁）、衛生福利部食品藥物管理局104年4月13日FDA管字第0000000000A號公函影本（見本院卷第213頁）王金櫻之病患基本資料(初診為100年7月4日)、被告所提出主機病歷及自律神經失調症評估表影本（見本院卷一第277至279頁）、陳淑芬之病患基本資料(初診為101年7月7日)、被告所提出之主機病歷及自律神經失調症評估表影本（見本院卷一第280至283頁）、病患林桂妃完整病歷及自律神經失調症評估表影本（見本院卷一第284至303頁）、原告103年6月底所貼之公告乙份（見本院卷一第304頁）、中央健康保險局96年11月19日健保醫字第0960032856號函影本乙份（見本院卷一第309至310頁）、台南地方法院檢察署103年度偵字第10045號104年10月15日訊問筆錄影本乙份（見本院卷一第311至315頁）、鄭雅文、馬嘉津、鄭孟宜患基本資料、自律神經失調症評估表、診所電腦病歷紀錄影本乙份（見本院卷二第18至64頁）、薛秀金之病患基本資料、自律神經失調症評估表、診所電腦病歷紀錄、抽血及超音波影像相關報告資料影本乙份（見本院卷二第65至83頁）、吳幸珍之病患基本資料、自律神經失調症評估表、診所電腦病歷紀錄影本乙份（見本院卷二第84至94頁）、宋佩君之病患基本資料、自律神經失調症評估表、診所電腦病歷紀錄、抽血及超音波影像相關報告資料影本各乙份（見本院卷二第95至112頁）、林昱汝之病患基本資料、自律神經失調症評估表、診所電腦病歷紀錄影本乙份（見本院卷二第113至121頁）、蘇莉雯之病患基本資料、診所電腦病歷紀錄影本乙份（見本院卷二第122至131頁）、林淑琴之病患基本資料、自律神經失調症評估表、診所電腦病歷紀錄影本乙份（見本院卷二第132至143頁）等原處分卷、訴願卷所附證物為證，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造之爭點厥為：
被告原處分二第1、2、5三項追扣之11,080,722點（經點值換算後為10,472,236元），有無理由？
伍、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產機構、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）第17條第1項第5款：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：五、其他應可歸責於乙方之事由者。」
（二）行政程序法第131條第1項前段規定：「公法上之請求權，於請求權人為行政機關時，除法律另有規定外，因五年間不行使而消滅。」
二、被告原處分二第1、2、5三項追扣之11,080,722點（經點值換算後為10,472,236元），為有理由：
（一）原告起訴細項如下：
１、原處分二第1項（見原處分可閱卷一第155頁）部分，即原處分一附表、一、1至33欄所載共追扣757筆、23萬8,650點（見原處分可閱卷一第4-11頁）。此係被告訪查張嘉芬等33人，發現保險對象只是自費減重，並無使用健保看診之意，原告診所卻以其他病名申報醫療費用，至保險對象自承於自費減重時確有因疾病看診部分，被告已予以扣除（見原處分一附表，一、3欄，原處分可閱卷第4頁）及附件一（原處分可閱卷一第13-28頁）。
２、原處分二第2項部分，即臺灣臺南地方法院檢察署檢察官103年度偵字第5878號及103年度偵字第10045號緩起訴處分書所載，共詐得醫療費用共計1,399,590元（1,488,926點，見本院卷第182-186頁），因其中84,830點與原處分二第1項（被告訪查張嘉芬等33人）重複，故予以扣除，原處分二第2項僅追扣1,404,096點。
３、原處分二第5項部分，即比對減重個案暨掛號本中僅負擔減重門診自費金額150元，但未繳納健保掛號費及部分負擔150元者（即掛號本上記載「150以上」者），再排除原處分二第1項、第2項之筆數，追扣原告虛報之醫療費用計30,537筆、9,438,026點。
（二）原告雖主張１、被告不法訪談33位病患無從證明被告追扣原告之點數為有理由，更無法以33位病患代表全部病患。被告訪查未事前以公文通知訪查對象，有違全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1款規定，被告坦承系爭33名訪查對象係其挑選過，其所涉之健保點數僅有23萬8650點，何以被告竟能追扣1162萬232點？２、刑事緩起訴部分，地檢署檢察官自始至終皆未向原告說明此部分認定有罪之原因，原告直至本件審理時才知是被告將減重病歷上PH過去病史之記載誤認為現在式的醫師診斷。３、起訴狀附表編號五的部分，被告主張如果沒有收取掛號費跟部分負擔的，就是原告盜刷健保，只是天馬行空之想像，無論以先前訪談的33位病患或嗣後再訪談的9位病患其陳述與病歷記載完全不符，且代表性根本不足，被告追扣原告上千萬元醫療點數難認有證據支持。原告診所之減重門診，減重藥物係為自費項目，惟減重需求的病人經常伴隨有「自律神經失調症」（即便秘、失眠、心悸）等情形，尤其減重病人在原告醫師看診經驗中檢查出有肝病、貧血、高血脂等慢性病症，亦非罕見，醫師在診療過程中，發現另有健保可申報之疾患，醫師診療並開立相關藥物後，自可依規定申報健保。４、被告另抗辯其分析之對象係「經比對掛號本後認定為不實者」、「其中原告電腦主機中，便秘、失眠、心悸三項疾病同日有自費病歷與健保病歷記載不符者」。然此處被告所稱之「記載不符」，實際上是被告對病歷「PH」「過去病史」之誤解。被告主張「比較相關減重病患過去之就醫紀錄和在原告診所之就醫診斷」之方式，得出有49.697 9％不吻合之結論，實有誤會。
蓋就病患過去病史之記錄，多是由初診病患自行填載自律神經評估單，或醫師問診時依病人回應予以填載。不能因病患遺忘或未照實說明，即認定方柔斐等253人過去就醫紀錄與原告自費病歷（PH）記載便祕、失眠、心悸不符。至李雅惠、王金櫻、陳淑芬等13位病患之病歷記錄，有異動之原因，係因病患複診交回自律神經評估單時，就病患勾選之項目，醫師再次確認後，始予以變更。５、臺南地方法院檢察署確曾於103年4月搜索原告診所，當時健保署承辦人員曾向原告稱，原告這樣的申報是不對、不合法，原告遂停止減重病患之所有健保申報，亦所有減肥病患不管任何疾病、任何藥物皆須全程自費（惟被告迄今仍無法證明此項原則規定何來？），也因此才有被告所稱之申報量減低，絕非如被告所言，係因違規情事曝光，原告不敢再偷刷健保卡云云。
（三）惟查自費減重病人固經常伴隨有「自律神經失調症」（即便秘、失眠、心悸）等症狀，若自費減重病人主觀認為該等症狀有另行就醫必要，當然可以使用健保掛號看診，但醫療單位不能在自費減重病人並無「使用健保卡看診之主觀意願」時，自行將前揭伴隨症狀抽離，用以申報醫療費用。例如某些憂鬱躁鬱症患者、癌症患者會伴隨失眠症狀，醫生在療治過程中也一併就其失眠症狀給予治療，但若病患只想就憂鬱躁鬱症、癌症看診，並無「使用健保看診失眠」之主觀意願時，醫療單位即不能自行將該「失眠」症狀抽離，單獨用以申報醫療費用，否則即屬虛報及冒刷（健保卡）。若醫療單位果將冒刷之病症（失眠）載入病歷用以申報費用，因無健保看診之實，仍屬假造病歷。而病患有無「使用健保卡看診」之主觀意願，最容易識別之方法即為「繳納健保掛號費及部分負擔」，故而判斷醫療單位有無虛報醫療費用時，病患有無「繳納健保掛號費及部分負擔」，即可成為判斷憑藉之一。當然醫療單位為招攬生意，也有自行吸收前揭「健保掛號費及部分負擔」之可能性，故不能以「病患未繳納健保掛號費及部分負擔」，作為虛報醫療費用之唯一證據，必也佐以病患訪談紀錄（可證明病患有無看診主觀意願及醫療單位是否自行吸收健保掛號費及部分負擔），行為人供詞、可疑申報次數之多寡等證據，而為綜合評價。至於病歷紀錄，乃醫療單位自行製作，在病患並無「使用健保卡看診」之主觀意願時，醫療單位通常會製作假的病歷，讓病歷紀錄看起來病患確有「使用健保看診之主觀意願」，是在虛報醫療費用之案件，病歷紀錄之參考價值不高，合先敘明。
（四）原處分二第5項部分：本件病患33人訪談紀錄中，舉病患張嘉芬、舒馨儀、林欣蘭為例，張嘉芬於受訪時表示「（問：你在南門診所看診減重過程，是否因一般疾病以健保身分就醫？）我在南門診所都是自費看診減重，不過記得有一次好像是皮膚問題，有另開給皮膚藥膏……。」（見被告遮蓋後之原處分可閱卷第154頁），病患舒馨儀於訪談時表示「（問：請問您在南門診所看診減重期間，有無因為一般疾病在南門診所看診健保？）印象中好像只有一次因為感冒有在南門診所看診，該診所向我收費的情形，時間太久，我忘記了，但只看診一次感冒」（見被告遮蓋後之原處分可閱卷第177頁），病患林欣蘭於訪談時表示「（問：請問南門診所有無開給你慢箋？）有，我從小就有高血脂，該診所有開給我慢箋。（問：除了慢箋，你在南門診所有無因為一般疾病而看診健保？）有，在南門診所減重期間，有因為感冒而看診健保，看診健保一般疾病時，該診所在掛號的時候，就會先向我收150元的掛號費跟部分負擔費用，如果當次有拿減重藥品，再加收減重藥品的費用。」（見被告遮蓋後之原處分可閱卷第188頁），及嗣後被告所提出鄭雅文等九人之訪查記錄中，舉鄭雅文為例「（問：提示保險對象門診就醫紀錄明細表，南門診所申報您於101年8月27日至103年3月22共計申報您47次健保就醫，與您實際在該診所就醫次數是否相符？）哪有可能這麼多次，經我檢視貴署出示前述47次就醫資料，我很確定我根本沒有南門診所申報的其他失眠、急性胃炎、肌痛及肌炎、眩暈等症狀，再者我根本沒有心悸的疾病，而是因為吃南門診減重自費的藥品才引起過心悸的現象，另外我記得在南門診所看自費減重時曾與感冒、皮膚這兩樣症狀使用健保卡過，而且印象中該診所在這少數幾次有用健保就醫時，會除了收自費減重的錢之外，會再另外收取150元健保費用，這150元就是健保就醫的部分負擔及掛號費。」（見被告106年7月5日健保南醫字第1065031524號函所檢附遮蓋後原處分可閱卷第2頁），因前揭病患乃因「自費減重」至原告診所看診，此與一般病患係因疾病至醫療院所就醫不同，其情形特殊，故病患所稱「至原告診所非因疾病就醫」或「僅少數係因疾病就醫」等語，堪信為真，應無記憶錯誤之問題，原告主張尚不足採。是前揭訪談病患若有「使用健保卡看診」之主觀意願，原告即會收取「健保掛號費及部分負擔150元」，觀諸證人即原告診所任職護士王綺婷於偵查時所作訪問紀錄所述：掛號本上記載「150以上」指來看診減重門診自費的金額、「150」是指一般病人的掛號費加部分負擔共150元、「若干金額（例如1260或350）+150）」則指病人掛號時有表示要看減重外，同時表示要看診其他疾病（見被告遮蓋後之原處分可閱卷第2頁），可知掛號本中區分為「自費減重（150以上）」、「健保掛號（150）」、「自費加健保（若干金額+150）」，其中記載「150以上」之保險對象只是自費減重，並無使用健保卡看診之意（其自未繳納健保掛號費及部分負擔150元），再觀諸原告診所護理人員工作手冊影本所載，原告診所對3歲以上、65歲以下者健保就醫收取150元，對3歲以下、65歲以上者健保就醫也要收取50元，只有榮民、福保及VIP才不收費（見原處分可閱卷三第777頁），及比對原告診所102年3月至103年4月17日的掛號本，符合上述不須收費的筆數（即金額記載0者）只有數十筆，可知原告主張「自費減重者兼要使用健保看診時，由原告自行吸收掛號費及部分負擔」云云，不足採信。易言之，原告掛號本上記載「150以上」者，乃屬主觀上並不想使用健保卡就診之病患，其當然不會刷健保卡就診，但原告竟冒刷其健保卡用以申報費用，即為虛報。前揭張嘉芬等33人病患訪談紀錄及鄭雅文等9人之訪查記錄已可證明「自費減重者兼要使用健保卡看診時，仍要繳納健保掛號費及部分負擔」之待證事實（此即掛號本上之「若干金額+150」之情形），此待證事實可證明原告所稱「自費減重者兼要使用健保卡看診，由原告自行吸收掛號費及部分負擔」之說法不實，且該待證事實只要依張嘉芬等33人等少數受訪談者之證言已經可以證明，不須要訪談更多保險對象，並無所謂「抽樣代表性不足」之問題，原告主張尚不足採。
故而，原告掛號本上記載「150以上」卻用以申報醫療費用之筆數，顯即為原告所虛報健保醫療費用之筆數，原處分二第5項因而依掛號本認定虛報之筆數，扣除原處分二第1項、第2項之虛報筆數（因原處分二第1項、第2項之虛報筆數，病患亦未繳納掛號費及部分負擔），認定原告虛報醫療費用30,537筆、9,438,026點，實乃依人証（張嘉芬等33人病患訪談紀錄、王綺婷証詞）、物証（原告掛號本上之記載）認定之結果，難認「無證據可實其說」或「行政機關之傲慢」。加上原告於偵查中就原處分二第2項之同類型虛報已經認罪（詳後），及原告可疑申報筆數十分鉅大等情，被告原處分二第5項因而綜合評價認定原告虛報醫療費用，堪信為真，原告主張「原處分二第5項只是被告天馬行空之想像」云云，尚不足採。
（五）原處分二第1項部分：此即原處分一附表、一、1至33欄所載共757筆、23萬8,650點（見原處分可閱卷一第4-11頁），乃被告訪查張嘉芬等33人結果，發現訪談對象只欲自費減重，主觀上並無使用健保卡看診之意，其當然不會自刷健卡就診，但原告診所竟冒刷訪談對象之健保卡申報醫療費用，原告即屬虛報。至於訪談對象自承於自費減重時確有因疾病使用健保看診部分，被告已認定並非原告冒刷健保卡，而從虛報筆數中扣除。例如保險對象舒馨儀，原告診所共申報其醫療費用25次，但舒馨儀表示「有一次因為感冒有在南門診所看診……」，故被告僅列計其中24次為虛報（見原處分一附表，一、3欄，原處分可閱卷第4頁）及附件一（原處分可閱卷一第13-28頁），及原告所指之張嘉芬、吳月婷、陳靜儀、高盈秀、姜錦如、溫淑惠、李佩珊等七人另因疾病於原告診所就診部分，原告亦已依渠等受訪時陳述之內容，而未列為追扣範圍，例如所申報張嘉芬23筆門診醫療費用中，被告追扣其中的22筆、吳月婷申報46筆，追扣38筆、陳靜儀申報33筆，追扣29筆、高盈秀申報36筆，追扣25筆、姜錦如申報24筆，追扣11筆、溫淑惠申報27筆，追扣19筆、李佩珊申報14筆，追扣10筆。至原告質疑張嘉芬等33人訪談紀錄有多人說法與病歷紀錄不合乙節，經查張嘉芬等33人之病歷紀錄乃原告自行製作，其係在張嘉芬等33人並無「使用健保卡看診」主觀意願情形下，由原告冒刷其健保卡，嗣由原告製作假的看診時間、病狀，使前揭病患在病歷上看起來「有使用健保卡看診」之情事（例如臺灣臺南地方法院檢察署檢察官103年度偵字第5878號及103年度偵字第10045號緩起訴處分書即載明原告有同類之犯行，見本院卷第182-186頁），從而張嘉芬等33人之訪談紀錄縱與其病歷記載不符，在本件虛報醫療費用之情形，因其等病歷紀錄參考價值不高，仍無妨張嘉芬等33人證言之真實性。至原告主張保險對象方泳程102年6月5日、廖維怡103年4月17日之訪查紀錄全不可採乙節，經查該二人所涉之18,630點，係原處分二第3項之內容，原告既未對該部分表示不服，該爭點尚與本件無涉。又原處分二第1項所追扣者，只限於張嘉芬等33人虛報之費用757筆、23萬8,650點，並未涉及其他病患之虛報筆數，是被告縱依電腦主機中便秘、失眠、心悸三項疾病來挑選被訪談人，被告訪談紀錄亦難謂「採樣無代表性」，原告主張均不足採。至原告質疑未事先通知訪談對象，違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1款規定，該訪談紀錄無証據能力乙節，經查該辦法第4條第1款但書規定「但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。」，鑑於醫師係受人敬重之行業，依台灣醫病關係，病人故意誣陷醫師之可能性不高，反而病人較易因醫師請託為其辯解，被告為避免受訪談人事前串供，自有前揭辦法第4條第1款但書規定之適用，事前勿須以公文通知受訪對象。又按「……上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。」「……此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1項第1款規定推定為真正。」（最高行政法院87年度判字第1379號、第2778號判決參照），可知被告之訪查紀錄，係屬公文書之性質，可以推定為真正，難謂無證據能力，原告主張亦不足採。
（六）原處分二第2項部分：即臺南地檢署檢察官103年度偵字第5878號及103年度偵字第10045號緩起訴處分書所載「……明知方柔斐、林芳如等735名病患（詳如附表一之南門診所主機自費病歷健保病歷矛盾件數表），均係單純因『減重』至南門診所就診，竟共同基於意圖為自己不法所有及行使業務上登載不實準文書之犯意聯絡自民國100年7月起至103年6月止，於上開病患自費診療過程中，將不實看診時間暨不實醫療內容『其他睡眠障礙』、『便秘』登載在其業務上所製作之電腦病歷資料，黃清章再上開不實紀錄持向健保署申領醫療費用，使健保署陷於錯誤，因此詐得如附表一所示之醫療費用共計1,399,590元（1,488,926點），足生損害於林芳如等735人及健保署醫務管理之正確性。」（見本院卷第182-186頁），原告於行政訴訟時雖主張「地檢署檢察官自始至終皆未向原告說明此部分認定有罪之原因，原告直至本件審理時才知是被告將減重病歷上PH過去病史之記載誤認為現在式的醫師診斷」云云，惟原告於刑事偵查時已委任謝文明、林怡靖二位律師為選任辯護人，若認為病歷上記載之看診時間、症狀與事實相符，豈有不辯明之理，但其在選任辯護人協助下坦承前揭犯行，原告就其認罪內容（即冒刷減重門診病患之健保卡，假造病歷），已難諉為不知，且104年10月23日緩起訴書重點在於減重病患為單純看減重而沒有使用健保卡看診之意願（即不知自己健保卡被冒刷），故而認定原告不實登載「看診時間」及「不實醫療內容」於電腦病歷資料，原告認罪內容實與減重病歷上PH過去病史之記載無關；何況原告103年5月23日南門字第103052301號函已明示「本診所因虛報健保費用事，現經台南地檢署以102年他字第5201號偵辦在案，而本診所歷經此事件，亦深表悔悟，並自行計算虛報健保費用如下：（一）南門診所減重而申報健保費用部分，詳如附件一，合計申報之健保費用共計147萬2476元……本診所同意貴署以追扣方式，追扣上開虛報費用，並懇請貴署確認，以啟自新，至感德便」等語（見被告遮蓋後之原處分可閱卷第12頁），其坦承因減重而虛報，如仍謂原告不知認罪之內容為「冒刷自費減重者之健卡」，其孰能信？原告前揭主張應係推諉之詞，不足採信。此外並有黃清章、警詢及偵查中供述，證人王綺婷、陳澤元、林芳如、張愫菱、李依慧、溫翔嵐、阮怡婷、余明哲、林政賢、薛木明、林君樺、姚金貴、丁國智、林品維於偵查中之證述、南門、嘉大診所門診就醫紀錄明細表、南門診所掛號流程筆記、南門診所掛號本影本附偵查卷可憑，原告自有詐欺（虛報）醫療費用1,399,590元（1,488,926點）之情事，但因其中84,830點與原處分二第1項（被告訪查張嘉芬等33人）重複，故予以扣除，原處分二第2項僅追扣1,404,096點，尚無不合。
（七）至原告主張全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第6條第1項規定，應係指修正前之「醫療服務審查辦法」第6條第1項規定，依其內容「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付」，乃保險醫事服務機構申報醫療服務點數之時間限制，與本件追扣醫療費用無關；又被告係依原告診所與被告簽訂之特約合約第17條第1項第5款規定予以追扣，核其性質並非行政罰法所規範之裁罰處分，自不適用行政罰法第27條第1項行政罰裁處權期間3年之規定，是本件被告依行政程序法第131條第1項前段規定，於公法上5年請求權期間內，追扣前開可歸責原告診所不當申報之醫療費用，核無不合。
三、綜上，原處分二第1、2、5三項追扣之11,080,722點（經點值換算後為10,472,236元），尚無不合，原告訴請被告給付該追扣金額及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 11 月 14 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 黃秋鴻
法 官 陳心弘法 官 畢乃俊
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 106 年 11 月 14 日
書記官 簡若芸