臺北高等行政法院判決
105年度訴字第597號105年8月9日辯論終結原 告 康寧牙醫診所代 表 人 童博彥訴訟代理人 陳浩華 律師複 代理人 呂承翰 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國105年4月7日衛部法字第1050002047號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件被告代表人原為黃三桂，於訴訟進行中變更為李伯璋，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：被告依臺灣臺中地方法院檢察署（下稱臺中地檢署) 檢察官103年度偵字第2360號等緩起訴處分書，於民國104年5月27日至6月30日訪查原告負責醫師童博彥及蔡澤寰醫師，發現保險對象皆係由童博彥醫師診療，惟原告為規避合理門診量，以未實際診療之蔡澤寰醫師名義向被告申報102年9月3日至103年6月27日醫療費用，共計12萬9,930點。被告依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第39條第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，以104年7月6日健保查字第1040044308號函（下稱原處分），核定原告自104年10月1日至12月31日停約3個月，童博彥醫師及負有行為責任之蔡澤寰醫師於停約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；另以104年7月24日健保中字第1040061975號罰鍰處分書，就童博彥醫師以不正當行為虛報醫療費用處新臺幣（下同)466,195元。原告就停約部分申請複核，經被告以104年8月5日健保查字第1040062297號函（下稱複核決定）維持原核定，並同意暫緩執行。原告不服，復申請爭議審議，經衛生福利部以104年12月8日衛部爭字第1040025263號審定書（下稱爭議審定）審定：原核定關於處罰鍰部分不受理，其餘申請審議駁回。原告就停約部分仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）被告停約3個月係依據所簽立契約關係而來，而契約之約定僅約定為「停約1-3月」，足見兩造當事人係約定得停約1-3個月，然停約多久並無授權被告有自行裁量之權限，否則即失契約當事人契約自由之精神，依契約有利當事人解釋原則，應以停約1月對於原告不利益最為輕微，如任由被告裁量最重之處分，且其最重之不利益處分並無任何法源之基礎，對於契約相對人不利益效果之預期及判斷，將產生無法預測之風險。
（二）被告依臺中地檢署103年度偵字第2360號緩起訴處分書之事實認定原告之負責人童博彥有不正當之行為，並須向被告支付40,000元之罰金。據上，原告負責人既已受刑事處罰（包括罰金及緩起訴逾百萬元之公益捐助），緩起訴處分仍屬裁罰性處分，依行政罰法第24條第2項確立之法治國一行為不二罰原則，亦不應再重複裁處，原處分應予撤銷。
（三）綜上所述，聲明求為判決：⒈訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分關於停約部分均撤銷。
⒉訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）特約及管理辦法第39條第4款、第47條第1項為被告核定原告停約3個月，童博彥及負有行為責任之蔡澤寰醫師於停約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付之依據。被告於原處分雖援引全民健康保險特約醫事服務機構合約之規定，但停約為公法上應處罰之強制規定，有規範保險人（被告）及保險醫事服務機構（原告）之效力，非得以行政契約排除其適用，即使保險人及保險醫事服務機構於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，保險人即應依前揭規定予以停止契約部分之旨而已，並無使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力。特約及管理辦法第39條第4款已賦予被告予以停約1個月至3個月之裁量權，故原告所謂之無裁量權限或依契約有利當事人解釋原則，明顯無據。
（二）原告以蔡澤寰醫師名義向被告虛報之醫療費用共計12萬9,930點，故被告依特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第3款規定，予以核定停約3個月，實無任何違誤之可言。
（三）被告核定之停約，屬行政罰法第26條第1項但書規定之「其他種類行政罰」，因此，並無違反一事不二罰原則之情形。況依行政罰法第26條第2項、第3項規定，童博彥已受緩起訴處分確定，亦應依違反行政法上義務規定裁處，只是其向公庫或被害人（被告）所支付金錢，得自罰鍰內扣抵之，並無不能就其違反行政法上義務規定予以裁處之限制。
（四）綜上所述，聲明求為判決：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
（一）按全民健康保險法第1條第1項規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。」同法第4條規定：「本保險之主管機關為行政院衛生署。」同法第7條規定：「本保險以行政院衛生署中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」同法第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」同法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」是政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，並由與保險人即被告訂定特約之保險醫事服務機構對於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關全民健康保險目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範；特約及管理辦法之性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，且未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則，被告自得適用。
（二）次按特約及管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1個月至3個月：……4、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」同辦法第43條規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：一、違約虛報點數超過十萬點，並有發給保險對象非醫療必要之藥品、營養品或其他物品。二、違約虛報點數超過十萬點，並有收集保險憑證，或有未診治保險對象，仍記載就醫紀錄，虛報醫療費用。三、違約虛報點數超過十五萬點，並有虛報保險對象住院診療。四、違約虛報點數超過二十五萬點。」同辦法第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」又特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第3款規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第39條情事之一者，依其情節處停約1至3個月：（一）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在二萬五千點以下者，處停約1個月。（二）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過二萬五千點，未逾五萬點者，處停約2個月。（三）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過五萬點，且無本辦法第43條所定情事之一者，處停約3個月。」經核前述以停止特約、不予支付醫療費用等經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制。
（三）本院經核原處分並無違誤，玆分述如下：
1.經查：被告依臺中地檢署檢察官103年度偵字第2360號、第5456號、第9468號、第30826號、第30827號及104年度偵字第8760號緩起訴處分書，於104年5月27日至同年6月30日派員訪查原告童博彥負責醫師及蔡澤寰醫師，發現保險對象皆係由原告童博彥負責醫師診療，惟原告為規避合理門診量，以未實際診療之蔡澤寰醫師名義向被告申報102年9月3日至103年6月27日醫療費用，共計12萬9,930點，此有臺中地檢署檢察官103年度偵字第2360號、第5456號、第9468號、第30826號、第30827號及104年度偵字第8760號緩起訴處分書、被告所屬中區業務組訪查報告、原告虛報明細及原告（代號：0000000000）違規事證附於原處分卷可稽（見原處分卷不可閱覽部分第17頁至第37頁、第1頁反面至第2頁反面、第38頁反面至44正面、原處分卷可閱覽部分第3頁至第4頁）。
2.次查：原告童博彥負責醫師於104年5月27日接受被告訪談時，曾稱：「（問：據緩起訴處分書之犯罪事實所載，許為群、湯玉汝，蔡澤寰與您自102年9月3日至103年6月27日止，為使您與康寧牙醫診所醫師之申報醫療費用均不超過牙醫相對合理門診點數給付原則所定之醫師折付上限點數，將實際看診醫師看診之病患，經由電腦掛號作業系統調整分配為蔡澤寰醫師（即申報名義醫師）看診，再由湯玉汝製作不實之健保申報資料，向本署詐領醫療費用，計12萬9930元。請說明？）答：確如緩起訴書所載。……（問：據緩起訴處分書之犯罪事實證據所載，您於103年10月16日之自白及以證人身分所為之證言，坦承康寧牙醫診所以A報B所有犯行，櫃檯人員會列印出以蔡澤寰名義看診之醫囑單，再蓋蔡澤寰的印章，這是許為群、湯玉汝之決策，蔡澤寰是他們聘用的，看診時從來沒有遇過蔡澤寰。以上是否屬實？）答：屬實，因當時換負責人，但是還是同一診所，名稱也相同。但被當成新診所開業，健保額度減半，造成診所營運困難，請健保局能幫幫忙，不當請領及罰鍰部分願依貴署相關規定辦理。」等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見原處分卷不可閱覽部分第37頁反面至第38頁正面）；蔡澤寰醫師於104年6月30日接受被告訪談時，曾稱：「（問：據緩起訴處分書之犯罪事實所載，許為群、湯玉汝，蔡澤寰與您自102年9月3日至103年6月27日止，為使康寧牙醫診所醫師之申報醫療費用均不超過牙醫相對合理門診點數給付原則所定之醫師折付上限點數，將實際看診醫師看診之病患，經由電腦掛號作業系統調整分配以您的名義看診，再由湯玉汝製作不實之健保申報資料，向本署詐領醫療費用，計12萬9930元。您因容任許為群及湯玉汝利用上開方式虛增看診日數及病患數，以提高該診所之總所得，亦從中按月獲取申報醫療費用10％之不法所得。請說明？）答：本人原來都在大甲尖端牙醫診所看診，後來許為群醫師說要把本人執照移到康寧牙醫診所，當時本人有要求要到康寧牙醫診所看診，以免發生問題，但許為群醫師一直沒有幫本人在康寧牙醫診所排診，所以本人要求執照遷回大甲尖端，本人自始未曾到過康寧牙醫診所看診過。至於康寧牙醫診所如何以本人名義申報費用，本人並不清楚。當時本人與許為群醫師談執照放在康寧牙醫診所，每月給付本人4 萬元，當為車馬費。因本人未介入費用申領，不清楚10％不法所得是多少。」等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見原處分卷不可閱覽部分第44頁反面至第45頁正面）。
3.從而，被告查認原告違約申報醫療費用點數超過5萬點，爰依全民健康保險法第81條第1項、特約及管理辦法第39條第4款、第47條第1項、特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第3款等規定，乃以原處分核定康寧牙醫診所停約3個月，童博彥負責醫師及負有行為責任之蔡澤寰醫師於停約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（見原處分卷可閱覽部分第1頁至第4頁），揆諸前揭規定及說明，並無違誤。
（四）原告雖主張：被告停約3個月係依據所簽立契約關係而來，而契約之約定僅約定為停約1至3個月，然停約多久並無授權被告有自行裁量之權限，否則即失契約自由之精神，依契約有利當事人解釋原則，應處最輕微之停約1個月，被告對其處最重之不利益處分，並無任何法源之基礎云云。惟查：
1.按「（一）按政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2項授權主管機關訂定『全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法』以為規範，為法規命令。次按『前項保險醫事服務機構之特約、管理辦法由主管機關定之。』、『本辦法依全民健康保險法第55條第2項規定訂定之』、『保險醫事服務機構於特約期間有下列情形之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：……』、『保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。……』分別為全民健康保險法第55條第2項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1條、第66條、第70條所明定。由上揭規定可知，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間。此項公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使中央健康保險局與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，中央健康保險局即應依前揭規定予以停止契約部分之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置。保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。……（三）又參以依上揭法條可知，停止特約期間乃為1至3個月，通常中央健康保險局與保險醫事服務機構間所訂定之合約內亦重述停止特約期間為1至3個月，然稽之上揭法條內及合約內對於究於何種情形下，中央健康保險局得予停止特約期間若干，並未予以明訂，而中央健康保險局最終決定該停止特約期間，乃係行政裁量之結果，此非合約具體規定結果，更可說明此為行政處分性質。」業經最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會議決議在案。
2.經查：本件原告康寧牙醫診所為童博彥所獨資設立（見原處分卷不可閱覽部分第12頁正面），而兩造簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（見原處分卷不可閱覽部分第3頁至第11頁）。又依兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條規定：「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險……醫療業務……」同合約第20條規定：「乙方(按：特約醫事服務機構)有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40 條所列情事之一者，甲方(按健保署)應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。……」是原告既為與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約之特約診所，依上開合約第1條約定，自應遵守特約及管理辦法與相關法令規定。且依上開合約第20條約定內容，可知特約醫事服務機構有全民健康保險醫事服務機構有特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，被告自應依特約及管理辦法第37條至第40條規定，分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。至被告於原處分雖援引全民健康保險特約醫事服務機構合約之規定，揆諸上開最高行政法院庭長法官聯席會議決議意旨，可知原告於特約期間，有特定情事者，被告應予停止特約一定期間。此項公法上應處罰之強制規定有規範被告及原告之效力，非得以行政契約排除其適用，即使被告與原告間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申原告如有違反特約及管理辦法第39條各款所列情事時，被告即應依該條規定予以停止契約部分之旨而已，故本件原處分核定原告停約之依據，係依特約及管理辦法第39條第4款規定，而非依兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，又觀諸上開特約及管理辦法第39條第4款規定內容可知，該規定已賦予被告予以停約1個月至3個月之裁量權，易言之，被告對停止特約並非無裁量之權限。
3.次查：被告所定之特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準，係被告為使其與所屬對於保險醫事服務機構違反特約及管理辦法、全民健康保險法及健保特約醫事服務機構合約規定，處停止特約時，能符合比例原則，並達成處分一致性，本於職權就特約及管理辦法第39條各項違規案件之不同情節，訂定不同之處罰額度，復就行為人之事後態度、是否配合繳回其不當申報之費用等分別作為減輕處罰之事由作原則性或一般性裁量基準，且符合行政程序法第159條第2款、第160條規定，故被告援引上開裁罰基準作成行政處分，自屬適法。
4.又上開特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點明定，違約點數在2萬5,000點以下者處停約1個月；超過2萬5,000點且未逾5萬點者，處停約2個月；超過5萬點者處停約3個月，顯已就不同違規情節予以不同之處罰。查：被告查認原告違約申報醫療費用點數共計12萬9,930點，超過5萬點，業如前述，故被告係依前揭裁量基準以原告違約點數逾5萬點，而以原處分核予停約3個月，並無裁量濫用或有違比例原則。
5.綜上，足見原告此部分之主張，不足採信。
（五）原告又主張：原告之代表人既已遭刑事處罰，被告仍裁罰停約3個月之原處分，應有違反一行為不二罰之原則，應予撤銷云云。惟查：
1.按「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。」「前項行為如經不起訴處分、緩起訴處分確定或為無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。」分別為行政罰法第26條第1項及第2項所明定。
2.次按檢察官依刑事訴訟法第253條之1規定所為緩起訴處分之性質，實屬附條件之便宜不起訴處分；檢察官為緩起訴處分時，依同法第253條之2第1項規定，對被告所為之措施及課予之負擔，係一種特殊之處遇措施，並非刑罰。故一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定，經檢察官為緩起訴處分確定後，行政機關自得依違反行政法上義務規定裁處，乃上開行政罰法第26條第2項規定當然之解釋（最高行政法院101年度判字第330號判決意旨參照）。
3.經查：本件原告雖經臺中地檢署檢察官以103年度偵字第2360號、第5456號、第9468號、第30826號、第30827號及104年度偵字第8760號緩起訴處分書，為緩起訴處分確定在案，此有該緩起訴處分書附於訴願卷（見訴願卷不可閱覽部分第111頁至第151頁）。又本件原告以蔡澤寰醫師名義向被告虛報之醫療費用共計12萬9,930點，故被告依全民健康保險法第81條第1項、特約及管理辦法第39條第4款、第47條第1項、特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第3款等規定，乃以原處分核定停約3個月，業如前述，揆諸前揭最高行政法院判決意旨，乃上開行政罰法第26條第2項當然之解釋，並無違反一行為不二罰原則。
4.綜上，足見原告此部分之主張，並非可採。
六、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分關於停約部分，並無違誤，複核決定、爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 8 月 23 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 林玫君法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘
中 華 民 國 105 年 8 月 23 日
書記官 林淑盈