臺北高等行政法院判決
105年度訴字第527號105年5月31日辯論終結原 告 詹昱淇訴訟代理人 陳怡伶 律師複代理 人 張家豪 律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖（局長）訴訟代理人 魏碧雲
劉月萍上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國104年1月30日勞動法訴字第1030026795號訴願決定，提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院以104年度簡字第78號行政訴訟裁定移送至本院，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告於民國102年2月25日至同年10月4日期間為投保單位○○○○保險股份有限公司被保險人，其後未再參加勞工保險。嗣其因102年5月27日車禍所致之「頭部外傷、聽力障礙、眩暈」於103年6月16日經診斷為永久失能，檢據申請失能給付。案經被告以103年7月10日保職核字第103031017463號函（下稱原處分）核定按其失能程度發給勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級普通傷病失能給付60日，計新臺幣（下同）64,002元。原告不服，申請審議，經勞動部於103年9月26日以勞動法爭字第1030021156號保險爭議審定書（下稱爭議審定）審定申請審議駁回後，復提起訴願，亦遭決定駁回，向臺灣臺北地方法院提起本件行政訴訟，經該院以104年度簡字第78號行政訴訟裁定移送本院審理。
二、本件原告主張：
（一）依臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）103年6月16日勞工保險失能診斷書記載略以，因頭部外傷、聽力障礙、眩暈導致平衡、走路障礙，於神經外科、耳鼻喉科、復健科治療，神經失能詳況：四肢肌力等級皆為5、肢體平衡失調、行動遲滯，終身僅能從事輕便工作等語。是足認原告肢體平衡失調、行動亦遲滯，顯已符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級失能標準。
（二）被告特約醫師針對萬芳醫院失能診斷書中關於原告有「肢體失調」、「行動遲滯」、「中度失能，需要一些幫助，但能獨力行走，不須協助」等病症，進而認定原告勞動能力低下情形，均未置喙，僅主觀認原告未有顱內出血，即不可能符合第7等級失能標準，顯未斟酌原告實際傷勢病症，亦未表示意見，對此被告身為審查核定機關，卻逕否准原告之申請，實難謂被告事證調查已有完備，顯違反行政程序法第36條及第43條之規定至灼。
（三）被告特約醫師對原告所受之該頭部外傷造成之暈眩、聽力障礙，是否影響原告勞動能力低下以及是否影響原告從事工作之限制完全無說明，顯見該2位專科醫師之意見，並未考量該頭部外傷造成之暈眩、聽力障礙對原告不能工作的影響。何況，原告因上開傷勢，已無法從事原本外勤工作而失業至今，故原處分及爭議審定僅以該未完整考量之專科醫師之意見，認原告所受傷害僅符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級而非第2-4項第7等級，事證調查顯未完備，亦未斟酌對原告有利之部分，原處分違背行政程序法第36條、第43條規定至明。
（四）依萬芳醫院104年9月16日萬院醫病字第1040007414號函覆意見，已明確說明原告所受傷勢，導致其多次跌倒、必須坐輪椅以及雖無顱內出血，但仍符合勞工保險失能給付標準附表中失能項目2-4，失能狀態為中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者，失能等級為7。
（五）因本件事故原告業於103年6月18日領有中華民國身心障礙（平衡功能障礙）證明，足證已達工作能力減損情況。又原告業已領訖強制汽車責任保險給付標準之神經系列第7等級殘廢給付在案。
（六）綜上所述，聲明求為判決：
1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2.被告對於原告103年6月17日之申請事件，應作成核定原告所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，並再給付普通傷害失能給付差額463,002元予原告之行政處分。
3.訴訟費用由被告負擔。
三、本件被告抗辯：
（一）本件經被告及勞動部特約專科醫師先後就萬芳醫院出具之失能診斷書及相關病歷資料審查，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，其所提供之醫理見解，已甚為明確，是被告核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，應無不當。
（二）身心障礙手冊係政府依身心障礙者保護法，為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施；又汽車責任險則屬商業保險，其立法目的、規範對象、適用法律、請領要件、給付內容或補助措施與勞工保險均不相同，原告自不可類比援引。至原告所附臺灣新北地方法院民事判決為請求給付商業保險金之訴訟，顯與本件無涉。
（三）本件於原告起訴後，經被告將全卷再送請2位特約專科醫師提供醫理見解分別略以：「依所附病歷資料，所患暈眩等症經治療已改善，約每3-4週就醫一次，已為穩定病況可恢復工作，適用第2-5項13等級。」「頭部外傷腦震盪症候群殘留眩暈症狀，無眼震及其他神經功能異常，符合2-5。」據此，本件經被告3位特約專科醫師先後就萬芳醫院出具之失能診斷書及相關病歷資料審查，均認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，是原處分應無不當。
（四）綜上所述，聲明求為判決：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
（一）按勞工保險條例第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」同條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」同條例第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」
（二）次按勞工保險條例施行細則第68條規定：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。
三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」
（三）又按勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：……。二、神經。……」同標準第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」同標準第5條第1項第7款、第13款規定：
「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……七、第7等級為440日。……十三、第13等級為60日。……」勞工保險失能給付標準第3條附表失能項目第2-4項規定失能狀態：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從 事輕便工作者。」為第7失能等級；第2-5項規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級。同附表「神經」失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後6個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書，但已達植物人狀態，經查屬實者除外；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。……。五、『平衡機能失能與聽力失能』等級之審定：因頭部損傷引起聽力失能與平衡機能失能同時併存時，須綜合其失能狀況定其等級。……八、『眩暈及平衡機能失能』等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統疾病起因之眩暈及平衡機能失能，不單由於內耳失能引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之失能發現者亦不少，其審定標準如下：……。（二）因中等度平衡機能失能、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第7等級。（三）通常無礙勞動，但因眼震盪或其他平衡機能檢查認為有失能所見者：適用第13等級。……」
（四）另按勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此揆諸勞工保險條例第1條規定之立法目的可明。故勞工保險條例所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯悖離勞工保險條例之立法目的，故對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保險之本質無違。復按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」為勞工保險條例第28條所明定。準此，保險人受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見以供參酌。另被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之失能診斷書，僅係其申領保險給付必備要件之一；被告審核是否符合給付標準，非僅以該診斷書為唯一依據。又據勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由被告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之審查、認定，涉及醫理專業領域，是以被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見；即在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。再者，基於憲政上之權力分立原則，除被告之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地。易言之，若被告之判斷無恣意濫用及其他違法情事，自應尊重及容許其專業判斷。又法院審查行政機關之專業判斷有無違法之情事，所應考量者無非：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.有違一般公認之價值判斷標準。
3.違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限。5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則。6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等事項，如行政機關所為之專業判斷未見上開情事，即無從認其具有違法之情形。
（五）本院經原處分並無違誤，玆分述如下：
1.經查：依原告103年6月17日失能給付申請書、萬芳醫院於103年6月16日出具同日診斷永久失能之勞工保險失能診斷書（見原處分卷第1頁、第2頁至第5頁）記載略以，原告於102年5月31日初診，因頭部外傷、聽力障礙、眩暈導致平衡、走路障礙，於神經外科、耳鼻喉科、復健科治療，失能部位：頭部，神經失能詳況及說明：意識、呼吸、起臥及言語狀態均正常，兩側上、下肢肌力等級均為5、肢體痙攣：正常、平衡協調：肢體失調、行動遲滯、終身僅能從事輕便工作、自行進食、失能評估（MRS）：第3級：
中度失能，需要一些幫助，但能獨立行走不須協助等語。
2.次查：原告上開申請事件，經被告特約專科醫師依據前揭失能診斷書及原告於萬芳醫院之原診療病歷影本審認：「頭部外傷，但無顱內出血，亦無肢體無力，遺存暈眩，未達7等級，為第13等級之標準，符合第2-5項第13等級。」等語，此有被告特約醫師審查意見表影本附原處分卷可稽（見原處分卷第6頁）。因此，被告以原處分核定按原告失能程度發給勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級普通傷病失能給付60日，計64,002元。
3.又查：原告不服原處分，申請審議，經勞動部特約專科醫師依據本案相關資料，審認：「……。根據病歷紀錄，103年6月16日開立之失能診斷書記錄個案意識、呼吸正常、四肢肌力正常、行動遲滯、起臥正常、可自行進食、言語正常，符合失能給付第2-5項第13等級。」等語，此有該特約專科醫師審查意見表附於爭議審定卷可參。
4.再查：原告提起本件行政訴訟後，經被告將本案相關資料再送請被告2位特約專科醫師審查，經該2位特約專科醫師分別審認：「頭部外傷腦震盪症候群殘留眩暈症狀，無眼震及其他神經功能異常，符合2-5。」「依所附病歷資料，所患暈眩等症經治療已改善，約每3-4週就醫一次，已為穩定病況，可恢復工作，適用第2-5項13等級。」等語，此有被告特約醫師審查意見表影本附於臺灣臺北地方法院104年度簡字第78號卷可參（見上開卷第83頁、第84頁）。
5.從而，本件分別經被告及勞工保險監理委員會共4位特約專科醫師進行4次一致之專業認定，即均認原告所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，而揆諸本案之審查，除依失能診斷書外，尚以原告在萬芳醫院及其他院所之診斷證明書及相關病歷等資料一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，是其相關審查程序未有違法或不當之處，故被告以原處分核定按原告失能程度發給勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級普通傷病失能給付60日，計64,002元，揆諸前揭規定及說明，並無違誤，亦無違反行政程序法第36條及第43條之情事。
6.另原告所提之臺灣新北地方法院100年度保險字第14號民事判決（見臺灣臺北地方法院104年度簡字第78號卷第27頁、第28頁），乃係訴外人李○○對○○○○保險股份有限公司請求給付保險金，顯與本案無關，併此敘明。
7.是原告主張：原處分及爭議審定僅以該未完整考量之專科醫師之意見，認原告所受傷害僅符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級而非第2-4項第7等級，事證調查顯未完備，亦未斟酌對原告有利之部分，原處分違背行政程序法第36條及第43條規定云云，不足採信。
（六）原告又主張：依萬芳醫院104年9月16日萬院醫病字第1040007414號函覆意見，足認原告符合勞工保險失能給付標準附表中失能項目2-4，失能狀態為中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者，失能等級為7云云，固以萬芳醫院上開函文為據。
1.經查：萬芳醫院104年9月16日萬院醫病字第1040007414號函固記載略以：「……㈠本院醫師依據病人病史、身體評估、耳鼻喉科聽力平衡檢查及病人多次因跌倒甚至須坐輪椅等病況，填寫勞工保險失能診斷書。㈡其病情依勞工失能診斷書所示並參照勞工保險給付標準表，失能種類為2神經類、失能項目為2-4、失能狀態為中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者、失能等級為7。㈢病人雖無顱內出血，亦無肢體無力症狀，但因頭部外傷腦震盪症候群，會有遺存平衡障礙或眩暈現象。……」等語，此有萬芳醫院上開函文附於臺灣臺北地方法院104年度簡字第78號卷可參（見上開卷第72頁）。
2.次查：萬芳醫院醫師所出具上開意見，係依據病人病史、身體評估、耳鼻喉科聽力平衡檢查及病人多次因跌倒甚至須坐輪椅等病況，所為之判斷，其據以判斷之資料，較之被告調查時參考原告就醫之萬芳醫院及其他院所之診斷書及相關病歷等（見原處分卷第19頁至第43頁），顯較有限，是萬芳醫院上開函文自難逕予執為有利原告之認定；況本件分別經被告及勞工保險監理委員會共4位特約專科醫師進行4次一致之專業認定，即均認原告所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級之意見，業如前述，而本件被告既已職權斟酌各該重要事證及專業意見，綜合審查而作成原處分，則其調查程序及認定結果，即難認有違誤。
3.綜上，足見原告此部分之主張，洵非可採。
（七）原告另主張：因本件事故，原告已領有中華民國身心障礙手冊證明平衡功能障礙，已達工作能力減損及強制汽車責任險按神經系列第7等級給付在案云云。
1.經查：身心障礙手冊係政府依身心障礙者保護法，為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，其立法目的、規範對象、適用法律、請領要件、給付內容或補助措施與勞工保險均不相同，自不可比附援引。
2.次按勞工保險因具社會保險之性質，自與屬商業保險之強制汽車責任保險有別。對於何種保險事故始應為保險給付，立法機關得衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，形成一定必要照顧範圍，原告既為勞工保險之被保險人，對其請領勞工保險失能給付，即應適用勞工保險條例之有關規定，即勞工保險之被保險人如欲請領失能給付，自應依勞工保險條例及失能給付標準附表之相關規定而為審定。從而，不同保險給付所適用法規及認定基準有異，亦難認得援引比照適用。
3.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。
五、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷及判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 6 月 14 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 林玫君法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 105 年 6 月 14 日
書記官 林玉卿