臺北高等行政法院判決
105年度訴字第673號105年7月19日辯論終結原 告 張世彬即張世彬診所訴訟代理人 蔡鴻杰 律師
李亭萱 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國105年4月6日衛部法字第1050003994號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：本件被告代表人原為黃三桂，訴訟中變更為李伯璋，業據被告新任代表人提出承受訴訟狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、實體部分：
一、事實概要：被告所屬高屏業務組於民國103年9月11日至15日派員訪查，發現原告之藥事人員蔡○○，任教於輔英科技大學，自84年3月1日起加保於該大學，另於96年1月5日起執業登記於原告診所，其於102年1月1日起至103年9月，在原告診所執行藥事服務工作時段為每週一至週五晚上6點至9點30分，及部分週六夜間時段；惟原告卻於102年1月1日至103年6月30日非上述蔡○○上班時段，以其名義不當申報其未實際調劑之藥事服務費共計69萬2,976點，被告爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項規定，以103年11月10日健保查字第1030044244號函（下稱原處分），核定原告自104年2月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約，張姓負責醫師及負有行為責任之藥事人員蔡○○於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用、藥事相關費用不予支付。原告申請複核，經被告以103年12月16日健保查字第1030044309號函（下稱複核決定）維持原核定，原告不服，申請爭議審議，經衛生福利部以104年5月15日衛部爭字第1043400990號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）特約及管理辦法第40條所規定「終止特約」，應屬違反行政法上義務而可歸責之行為，所施予應報性處罰性質之行政罰，全民健康保險法並無得對保險醫事服務機構，予以終止特約之規定，亦未授權行政機關得以命令為終止特約之補充規定，即特約及管理辦法僅限於就執行母法全民健康保險法有關之細節性及技術性事項加以規定，而不得超越法律授權之外，逕行訂定具行政罰條款，從而特約及管理辦法，其第40條所規定終止特約之事由，已侵犯保險醫事服務機構之工作權及財產權，逾越全民健康保險法第66條授權之範圍，違背授權明確性原則及法律保留原則，原處分、爭議審議、訴願決定引用特約及管理辦法第40條規定，即屬違法，而應予以撤銷。
（二）因蔡○○錯誤登載於白日藥師之部分，原告於白日藥師凌○○或楊○○合理調劑量範圍內，原本即可以白日藥師予以申報，而尚有42點至15點不等之點數應予核給，該部分錯誤申報，原告主觀上並無詐欺故意及不法所有意圖，而單純屬於表單填報有錯誤，被告自應依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第3條第2項規定，敘明理由通知原告更正。被告將錯誤申報情形逕認以「情節重大」裁量基準之違約虛報點數，自屬有違誤。
（三）原告於檢察官偵辦期間，對於上述錯誤申報而產生之刑事責任，坦認以對，惟蔡○○錯誤登載於白日藥師之工作時段中，本有其他合格藥師執行調劑工作，自非屬於溢領點數之範圍，自應由原告已申報點數，扣除實際應申報點數所得出之點數，始為溢領點數。而刑事程序中，原告究竟溢領點數多寡乃攸關檢察官對於原告緩起訴處分之裁決，被告為協助釐清事實而於偵查中提出已申報點數，及實際應申報點數之詳細計算式，再由已申報點數扣除實際應申報點數，得出原告總計溢領點數應為143,079點，該核算方式業經檢察官調查肯認而認定事實後，同意給予原告緩起訴處分，並依據該溢領點數衡酌緩起訴金新臺幣（下同）80萬元。
（四）原告錯誤將蔡○○申報於白日藥師之部分而言，原告真正能獲不法利益亦僅143,079點，換算金額為13萬3,354元。
惟原告支付蔡○○於102年1月1日起至103年6月30日止薪資即高達36萬元，足證原告確實無以蔡○○錯誤申報，作為規避全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定之方式。被告未就原告違反行政法上義務之行為、目的、應受責難程度、所生影響非屬重大等因素為裁量，而硬性適用特約及管理辦法第43條第4款規定，逕認原告情節重大而終止特約，原告所為終止特約之原處分違法。又原告錯誤申報之行為，獲取之不法利益實質上僅有13萬3,354元，被告對此情形仍有其他處置方式，例如，以原告虛報點數未超過250,000點，依特約及管理辦法第39條第2款處以停約1至3個月，並依同法第35條第4款規定，通知原告限期改善，即可達上開規定目的之達成，被告未區分錯誤申報之情形，而概以違約虛報論之，並逕採對原告權益損害最大之方式，無異置比例原則而不顧，其原處分自屬違法。
（五）被告核認原告不當申請之醫療費用金額共計64萬6,748 元，並逕自原告所應領之醫療費用中扣除，惟被告錯誤計算原告不當申請點數，已如前述，原告實際上溢領之費用金額為133,354元，原告得依全民健康保險特約醫事服務機構合約第10條第5項約定，請求將被告對原告醫療費用646,748元扣款中，扣除133,354元後，所餘之513,394元，返還予原告。
（六）綜上所述，聲明求為判決：⒈原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定關於原告部分均撤銷。
⒉被告應給付原告513,394 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）全民健康保險法第83條已規定保險人得視其情節輕重，限定其於保險醫事服務機構一定期間不予特約或永不特約。又依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1 項，兩造已有將全民健康保險法及其施行細則、特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他法令等規定作為契約內容之意思，則原告於行使合約權利或履行合約義務時，即應遵守上開法令之規定，且法令內容為其得預見。而司法院釋字第533 號解釋中，該特約及管理辦法亦為審查對象，並於解釋理由書中可知特約及管理辦法為合法之授權命令。因此，本件停止特約所依據之特約及管理辦法第40條規定，不但有法律具體授權，且為原告所得預見，即無違反法律保留原則之情形。
（二）依全民健康保險法第81條第1 項前段及特約及管理辦法第40條第1 項第2 款之規定可知只要執業時段、執業藥事人員或調劑點數等「申報」內容與實際情況不符，即為全民健康保險法第81條第1 項前段及特約及管理辦法第40條第
1 項第2 款之處分範圍，不得謂尚有點數核給，而予以扣除，更不能將保險醫事服務機構內之數名藥師合計，再平均計算其依合理調劑量所能申報之點數。況本件原告亦未證明上述以蔡○○不實申報之部分，有所謂之合格藥師調劑。本件不實申報之藥事服務費計69萬2,976 點，屬特約及管理辦法第43條第4 款規定之情形，故被告予以終止特約之處分，實無任何違誤之可言。
（三）全民健康保險法第81條第1 項前段及特約及管理辦法第40條第1 項第2 款、第43條第4 款所指者，為「申報」之點數或醫療費用，而非所謂之「溢報」，故臺灣高雄地方法院檢察署檢察官所認定之犯罪所得與本件無關。況臺灣高雄地方法院檢察署檢察官104 年度偵字第20382 號緩起訴處分書所謂之詐騙點數或詐騙金額，不但與全民健康保險法及特約及管理辦法之規定不符，且其依據亦僅為原告一面之詞，並非原告所稱之業經詳細調查。又被告將本件刑事部分移送故臺灣高雄地方法院檢察署偵辦時，即主張其虛報點數為692,976 點，緩起訴處分書所載之詐騙點數或詐騙金額並未經被告確認，且原告起訴狀證五所載溢領點數為「143,079 點」，已經與緩起訴書之記載不符。可見無論是原告起訴狀或檢察官緩起訴書所載，均非無疑，且其為犯罪所得，亦與本件之「申報」點數或醫療費用無關。
（四）原告係「故意」以不實藥師名義向被告申報藥事服務費，而非其所稱之「錯誤登載」，此觀原告於被告訪查時清楚表示「因電腦程式在申報時會自動平均藥師服務時數，導致白天申報蔡○○服務（實際仍有另一藥師），電腦預設藥師服務人數為80人，至81人以後自動跳為另一藥師，程式預設為哪一位藥師，就以哪一位藥師申報。」可見其係為規避合理調劑量，才故意不實申報，更遑論原告對所涉刑事詐欺等罪，已於偵查中坦承不諱，其故意虛報甚為明顯，並非錯誤申報，故非屬全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第3條第2項之情形。
（五）本件原告不實申報之點數已達692,976 點，故被告應依特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款規定予以終止特約之處分，並無任何之裁量權，何來所謂之裁量瑕疵或違反比例原則之情形。
（六）原告請求被告給付513,394 元部分，係其自行依據蔡姓藥師與其他藥師之合理調劑量計算差額點數所得；然全民健康保險法第81條第1 項明文規定應扣除者，係以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而「申報」者，與其是否真正能獲得之不法利益無關，故本件原告主張並無依據。
（七）綜上所述，聲明求為判決：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
甲、訴之聲明第1項部分：
（一）按「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」「保險醫事服務機構違反第68條規定，或有第81條第1項規定行為，保險人除依第81條及前條規定處罰外，並得視其情節輕重，限定其於一定期間不予特約或永不特約。」全民健康保險法第66條第1項、第81條第1項及第83條分別定有明文。次按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。……2、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」「依前項規定終止特約者，自終止之日起1年內不得再申請特約。」「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情形之一……4、違約虛報點數超過25萬點。」「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」分別為特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款及第47條第1項所明定。又政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。又經核以不予支付醫療費用之經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制（最高行政法院97年度判字第995號判決意旨參照）。是原告主張：原處分、爭議審議、訴願決定所引用之特約及管理辦法第40條違反憲法第23條之法律保留原則，應不予適用云云，不足採信。
（二）次按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。」「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」分別為兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項及第20條第1項所約定。又參諸司法院釋字第533號解釋理由書：「按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質……。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質……」之意旨，可知全民健康保險法有關醫療給付之規範，若係由保險人（即被告）與特約診所（即原告）所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，並透過特約診所對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為前揭司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。茲所謂全民健康保險特約醫事服務機構合約者，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，然觀諸行政程序法第149條規定：
「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」保險人與特約藥局間之權利義務，行政程序法未規定者，仍有準用民法相關規定之可能與必要。基此，上開全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1項約定，並以可歸責於特約診所為前提，規範醫療費用之追扣；而類此合約內容，固使合約當事人一方之被告享有優勢之地位，然此係為貫徹促進國民健康、增進公共利益之行政目的所必要，參酌前揭司法院解釋意旨，自為法之所許。
（三）本院經核原處分並無違誤，玆分述如下：
1.經查：被告於103年9月11日至15日派員訪查，發現原告之藥事人員蔡○○僅每週一至週五晚上6點至9點30分及部分週六夜間時段，於原告處所執行藥品調劑，惟原告卻於102年1月1日至103年6月30日非上述蔡○○上班時段，以蔡○○名義不當申報其未實際調劑之藥事服務費共計692,976點，此有被告業務訪查訪問紀錄、被告所屬高屏業務組訪視原告問題說明書、蔡○○任教於輔英科技大學授課表總整理及原告虛報藥事服務費用明細表等影本附於原處分卷可稽（見原處分卷不可閱覽部分Ⅰ第8頁至第9頁、第10頁、第5頁至第6頁、不可閱覽部分Ⅱ第29頁至第162頁、不可閱覽部分Ⅲ第163頁至第277頁）。
2.從而，被告認原告確有以不正當行為或虛偽之證明等虛報醫療費用，情節重大，爰依全民健康保險法第81條、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，及全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1項約定，乃以原處分核定原告終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約，張世彬負責醫師於終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用、藥事相關費用不予支付，揆諸前揭規定，並無違誤。
（四）原告又主張：原處分核算原告以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述向被告虛報藥事服務費計692,976點，乃屬事實認定錯誤，因臺灣高雄地方法院檢察署檢察官業已詳盡調查證據，始據核算原告溢報之點數為143,079點，則原處分以原告虛報藥事服務費超過250,000點為由終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約，其處分即有違法不當，應予撤銷云云。固以臺灣高雄地方法院檢察署檢察官104年度偵字第20382號緩起訴處分書為證（見本院卷第165頁至第167頁）。惟查：
1.經查：本件訴外人蔡○○任教於輔英科技大學，自84年3月1日起加保於該大學，又於96年1月5日起執業登記於原告診所，其於102年1月1日起至103年9月，在原告診所執行藥事服務工作時段為每週一至週五晚上6點至9點30分，及部分週六夜間時段，而上述期間原告診所以訴外人蔡○○名義共申報藥事服務費共計692,976點，此有被告業務訪查訪問紀錄及原告虛報藥事服務費用明細表等影本附於原處分卷可稽（見原處分卷不可閱覽部分Ⅰ第8頁至第9頁、不可閱覽部分Ⅱ第29頁至第162頁、不可閱覽部分Ⅲ第163頁至第277頁）。又本件原告既為與被告簽約之全民健康保險特約醫事服務機構，自應確實遵守合約及相關法令，依法核實申報費用，且其應以實際調劑業務之藥事人員申報藥事服務費用，始有受領健保給付之權利；惟原告就蔡○○未在其診所執行藥品調劑之時段，以蔡○○名義申報該時段藥事服務費，即屬以不正當方式及虛偽之證明申報費用，與該時段是否有其他藥事人員調劑無涉，且其違規申報點數高達692,976點，顯已超過25萬點，該當特約及管理辦法第40條第1項第2款及第43條第4款所定之「情節重大」情形，被告處原告終止特約，依法自屬有據。
2.次按「刑事判決所認定之事實，及其所持法律上之見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判」「行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束」「行政罰與刑罰之構成要件雖有不同，而刑事判決與行政處分，亦原可各自認定事實。」最高行政法院44年判字第48號、59年判字第410號及75年判字第309號判例可資參照。查：被告依全民健康保險法第81條、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，及全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1項約定，所作成之原處分，係以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報藥事服務為其要件，與刑事詐欺罪之犯罪構成要件並不相同；且二者之調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別，承前所述，本件被告依據被告業務訪查訪問紀錄、被告所屬高屏業務組訪視原告問題說明書、蔡○○任教於輔英科技大學授課表總整理及原告虛報藥事服務費用明細表等相關資料，認定事實，其所為證據論斷亦符合論理法則及經驗法則，尚難徒以原告經緩起訴處分，即認原處分認定之事實有誤。
3.又揆諸上開全民健康保險法第81條第1項前段、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款規定，係以「申報醫療費用」或「虛報點數」為其要件，而非以「溢報醫療費用」或「溢報點數」為其要件。易言之，只要執業時段、執業藥事人員或調劑點數等「申報」內容與實際情況不符，而非指「溢報」內容與實際情況不符，即為全民健康保險法第81條第1項前段及特約及管理辦法第40條第1項第2款之處分範圍，不得謂尚有點數核給，而予以扣除，更不能將保險醫事服務機構內之數名藥師合計，再平均計算其依合理調劑量所能申報之點數。又本件原告於102年1月1日至103年6月30日，於非訴外人蔡○○上班時所申報之藥事服務費，是否另有合格藥師調劑，實與本件之爭點，即原告有無以不正當行為或虛偽之證明等虛報醫療費用無涉；另原告所提之已申報點數之計算、實際應申報點數之計算、掛號就診資料電子光碟及溢領點數表（見本院卷第50頁至第161頁、第164頁），無非係以申報點數，以及實際應申報點數【註：即按每日就診人數，依被告給付項目及支付標準，經以電腦精密運算而計出實際應申報點數】之詳細計算式，再由已申報點數扣除實際應申報點數，得出原告總計溢領點數應為143,079點，此有原告行政訴訟起訴狀附於本院卷可參（見本院卷第16頁至第17頁）。
然揆諸前揭說明，原告溢領點數之多寡，實與全民健康保險法第81條第1項前段及特約及管理辦法第40條第1項第2款規定，所規範「申報」內容與實際情況不符之情形有別，足認原告所提之上開證據，不足採據。至原告主張被告應以臺灣高雄地方法院檢察署檢察官104年度偵字第20382號緩起訴處分書所認定溢領143,079點作為認定事實之基礎，然因刑事詐欺罪之要件與本件原處分之要件（即以「申報醫療費用」或「虛報點數」為其要件），二者迥然不同，自不足採。
4.綜上，足見原告此部分之主張，不足採信。
（五）原告再主張：原告主觀上並無詐欺故意及不法所有意圖，而單純屬於表單填報有錯誤，被告自應依「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條第2項規定，敘明理由通知原告更正，而類此錯誤更正情形，亦有被告90年10月23日健保審字第0900030901號函可憑云云。
惟查：
1.按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第3條第2項規定：「前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。」次按「配合西醫基層總額支付制度之實施，有關未以實際看診醫師身分證號申報費用核扣處理原則如下：以合格醫師看診，並已提供醫療服務，但因申報『醫師代號』錯誤，以其他合格醫師之身分證號申報費用之費用核扣方式，應依全民健康保險醫療費用支付標準規定，重行計算合理門診量，並核扣超出之費用。」業經被告90年10月23日健保審字第0900030901號函釋在案，揆諸上開規定及函釋內容，僅以「表單不完整或填報有錯誤」或「申報『醫師代號』錯誤」之情形，始可適用上開規定及函釋。
2.經查：原告接受被告所屬高屏業務組訪查時，曾稱：「因電腦程式在申報時會自動平均藥師服務時數，導致白天申報蔡○○藥師服務（實際仍有另一藥師），電腦預設藥師服務人數為80人，至81人以後自動跳為另一藥師，程式預設為哪一位藥師，就以哪一位藥師申報。」等語，此有被告所屬高屏業務組訪視原告問題說明書附於原處分卷可稽（見原處分卷不可閱覽部分Ⅰ第10頁正面）。足見原告係為規避合理調劑量，才故意不實申報（1至80件，支付點數分別為30、32或42點；81至100件，支付點數為15點；超過100件，則不予給付藥事服務費，參醫療服務給付項目及支付標準查詢所載，見本院第162頁），故原告係「故意」以不實藥師名義向被告申報藥事服務費，而非其所稱「錯誤登載」之情形，堪予認定。況原告對所涉詐欺等罪，業據原告於臺灣高雄地方法院檢察署檢察官104年度偵字第20382號詐欺等案案件偵查中，對於犯罪事實坦承不諱，此有臺灣高雄地方法院檢察署檢察官104年度偵字第20382號緩起訴處分書附於本院卷可參（見本院卷第166頁），亦足徵原告有虛報之「故意」，故本件並無適用全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第3條第2項規定及被告90年10月23日健保審字第0900030901號函之餘地。
3.綜上，足見原告此部分之主張，洵非可採。
（六）原告另主張；原告將蔡○○申報於白日藥師時段，並以此方式申報藥事服務費用，乃非以詐領醫療費用為目的，非屬於特約及管理辦法第40條第2款、第43條第4款之典型個案，應無停止特約1年為必要，被告應就上情予以裁量而未裁量，乃屬裁量瑕疵，且有違反比例原則，原處分為違法云云。惟查：
1.經查：本件原告為與被告簽訂特約提供保險對象適當醫療保健服務之醫事服務機構，自應確實遵守合約及相關法令，依法核實申報費用，且其應以實際調劑業務之藥事人員申報藥事服務費用，始有受領健保給付之權利，知之甚詳，竟仍為前揭以不正當行為申報醫療費用，顯有違章行為之故意，自應受罰。而被告審認原告確有以不正當行為或虛偽之證明等虛報醫療費用，情節重大，爰依全民健康保險法第81條、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，及全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1項約定，乃以原處分核定原告終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約，張世彬負責醫師於終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用、藥事相關費用不予支付，於法有據。又因本件原告不實「申報」之點數已達692,976點，依特約及管理辦法第40條第1項第2款及第43條第4款規定被告應予以原告終止特約之處分，已處於羈束裁量之狀況。亦即，被告在法律效果之採擇上，就終止特約之處分，被告已處於羈束裁量之狀況，即負有終止原告特約之作為義務，被告僅能依上開規定終止原告持約，尚無其他處分措施可資選擇，故無原告所稱原處分違反比例原則之情形；亦核無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事。
2.原告固主張：原告本於照顧服務偏鄉醫療資源缺乏之本意設立診所，配合相關活動提供義診，對於病患親力親為，被告終止特約1年，顯然嚴重影響偏鄉病患就診之權益云云，查：被告作成之原處分，僅生原告於停止特約期間對保險對象提供之醫療服務，被告不予支付醫事服務費用之結果，並非禁止原告執行醫療業務，故原告所稱顯然嚴重影響偏鄉病患就診之權益乙節，實屬無據。
3.又提起撤銷之訴，係以原處分違法或逾越權限或濫用權力為限，故本件原告主張其與其配偶縱然曾捐款或為其他善行；及原告每月支付蔡○○2萬元，18個月合計36萬元部分，均與本件原處分是否有屬裁量瑕疵？及是否違反比例原則？無關，併此敘明。
4.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。
乙、訴之聲明第2項部分：
（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。而本條所稱之公法上原因，例如行政契約、公法上不當得利、公法上無因管理或公法上之法令規定均屬之。
（二）原告主張其實際上溢領點數僅143,079點，費用金額為13萬3,354元（以1點0.0000000元進行換算），則被告對原告醫療費用646,748元扣款中，扣除133,354元後，餘513,394元，依全民健康保險特約醫事服務機構合約第10條第5項約定，應返還予原告等情，既為被告所否認，且依上開全民健康保險法第81條第1項前段及特約及管理辦法第40條第1項第2款規定內容，可知只要執業時段、執業藥事人員或調劑點數等「申報」內容與實際情況不符，而非指「溢報」內容與實際情況不符，業如前述，是本件應扣除者，係以原告不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而「申報」者，與原告溢領點數之多寡無關，則原告於102年1月1日至103年6月30日非蔡○○上班時段，以蔡○○名義不當申報其未實際調劑之藥事服務費共計692,976點，被告依上開規定，予以扣除，於法並無不合。
（三）從而，原告依全民健康保險特約醫事服務機構合約第10條第5項約定，訴請被告給付513,394元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，於法未合，亦應予駁回。
五、綜上所述，關於訴之聲明第1項部分，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分關於原告部分並無違誤，複核決定、爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回；又關於訴之聲明第2項部分，原告依全民健康保險特約醫事服務機構合約第10條第5項約定，訴請被告給付513,394元，及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，於法未合，亦應予駁回。
六、本件事證已臻明確，至原告聲請傳訊證人凌○○及楊○○，以資證明原告以蔡○○名義所申報之藥事服務費，實為凌○○及楊○○所調劑之事實。經查：原告於102年1月1日至103年6月30日非上述蔡○○上班時段，以蔡○○名義不當申報其未實際調劑之藥事服務費共計692,976點，故被告認原告確有以不正當行為或虛偽之證明等虛報醫療費用，情節重大，業如前述〔詳見本判決事實及理由欄四、甲、（三）之論述〕，故本件之爭點，乃係原告有無以不正當行為或虛偽之證明等虛報醫療費用之情形，至原告以蔡○○名義所申報之藥事服務費，實為凌○○及楊○○所調劑之事實，實與本件之爭點無涉，故本院認原告此部分之聲請，核無必要；又兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，均併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 8 月 2 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 林玫君法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 105 年 8 月 2 日
書記官 林淑盈