臺北高等行政法院判決
105年度訴字第754號106年11月16日辯論終結原 告 大家診所（合夥）兼 代表人 林家楣（負責醫師）共 同訴訟代理人 吳永茂律師
蔡鈞傑律師朱子慶律師複 代 理人 馮俊堯律師
龍毓梅律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 吳榮昌律師複 代 理人 葉憲森律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國105年4月28日衛部法字第1050009809號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文確認原處分為違法。
被告應給付原告大家診所新臺幣伍萬捌仟壹佰參拾柒元，及自民國105年5月25日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」行政訴訟法第111條第1項定有明文。又按「（第1項）行政處分已執行者，行政法院為撤銷行政處分判決時，經原告聲請，並認為適當者，得於判決中命行政機關為回復原狀之必要處置。（第2項）撤銷訴訟進行中，原處分已執行而無回復原狀可能或已消滅者，於原告有即受確認判決之法律上利益時，行政法院得依聲請，確認該行政處分為違法。」行政訴訟法第196條亦有明文。原告起訴時原聲明：「1.初核決定、複核決定、爭議審定及訴願決定均撤銷。2.被告應給付原告新臺幣（下同）58,137元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。」嗣於本院民國105年8月31日準備程序時，將原聲明第2項有關遲延利息起算日部分修正為：「…自105年5月25日起…」於105年12月2日因認行政處分已執行完畢，具狀變更並追加訴之聲明為：「1.確認初核決定、複核決定、爭議審定及訴願決定均違法。2.被告應給付原告6,007,050元，及其中58,137元自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止、5,948,913元自變更訴之聲明狀繕本送達之翌日起至清償日止皆按年息5%計算之利息。」嗣於本院105年12月21日準備程序時，再將上開第2項聲明修正為：「被告應給付原告6,007,050元，及58,137元及自105年12月6日起至清償日止，皆按年息5%計算之利息。」再於本院106年2月15日準備程序時，將該第2項聲明減縮為：「被告應給付原告4,290,335元，及其中58,137元自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，4,232,198元自變更訴之聲明狀繕本送達之翌日起至清償日止皆按年息5%計算之利息。」至106年11月16日言詞辯論期日，將上開第2項聲明減縮為：「被告應給付原告989,220元，及其中58,137元自105年5月25日起至清償日止、931,083元自106年2月16日起至清償日止，皆按年息5%計算之利息。」被告對於初核決定業已執行完畢，原告聲明變更為確認訴訟部分並不爭執（本院卷2第40、41頁），言詞辯論期日僅就上開金額減縮部分表示不同意，本院則認為初核決定既已於105年7、8月間執行完畢，原告依行政訴訟法第196條第2項規定變更原聲明第1項撤銷訴訟為確認訴訟，及追加第2項聲明有關停止特約2個月回復原狀部分暨減縮請求金額部分，均未妨礙被告防禦，尚屬適當，爰予准許。
二、事實概要：原告大家診所（合夥）於全民健康保險特約期間，經被告依民眾反映及執行103年「健保卡刷卡異常查核專案」，於103年10月14日至11月11日期間派員訪查，認其有虛報醫療費用情事，因而以104年4月7日健保高字第1046082804號函（下稱初核決定），依全民健康保險法（下稱健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約管理辦法）第37條第1項第2款、第39條第3款、第10條第2項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準（下稱第39條違約裁量基準）第2點第1款、第3點第5款及行為時全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約機構合約）第17條第1項第5款、第20條等規定及約款，處原告大家診所停止特約2個月，期間自104年6月1日起至7月31日止（嗣於訴願決定後，始於105年7、8月間執行停止特約2個月），於停約期間應暫將全民健保險醫事服務機構標誌卸除，並追扣虛報醫療費用18,680元、未經醫師診斷逕行提供醫事服務相關醫療費用3,587元，及扣減上開3,587元之10倍醫療費用35,870元，計58,137元；另依健保特約管理辦法第47條第1項規定，處診所負責醫師即原告林家楣於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。原告皆不服，申請複核及暫緩執行，經被告重行審核，以104年5月22日健保高字第1046083405號函（下稱複核決定，與上開初核決定除追扣醫療費用部分外，合稱原處分）維持初核決定，並同意於爭議審定前暫緩執行。原告皆仍不服，申請爭議審議，經衛生福利部104年10月23日衛部爭字第1043405744號全民健康保險爭議審定書（下稱爭議審定）駁回。原告猶表不服，提起訴願後，經訴願決定就原處分部分駁回，其餘部分為不受理。原告未能甘服，遂提起本件訴訟。
三、原告主張略以：㈠被告訪查紀錄與臺灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署
）指揮偵辦之病患警詢不一致，且僅憑推測即作為認定事實之依據，不得作為不利原告之證據，已作成不起訴處分。被告之訪談紀錄不合經驗及論理法則，違反行政程序法第43條規定，其就各保險對象之指述，不符實情：
1.孫○○敏、陳○○雪、謝○○貞、陳○○雲及曾○乘、宋○○鸞、姚○萱部分：⑴其年事高、智識低、身心狀況不佳、時隔甚久，記憶有誤。⑵病歷、處方箋有多位醫師、藥師經手，確有看診，並無違規。⑶經互核看病、診療、領藥資料，資料記載詳細，並無違規。
2.其餘保險對象，除與上開孫○○敏等7人部分有相同理由外，實為記憶有誤：⑴證人郭○○娥：稱僅於103年年初曾就診，其餘時間均無就診云云，惟伊曾於102年8月26日、103年5月31日進入診間「打針」。⑵證人王○○妹稱均無就診云云，惟其曾於102年3月至103年8月間，5次進入診間「打針」。⑶訴外人盧○源稱均無就診云云，其實曾於102年2月至103年2月間，9次進入診間「打針」。⑷訴外人吳○○娥雖稱均無就診，惟其曾於102年1月至103年7月間，4次進入診間「打針」。⑸訴外人李○○娥雖稱均無就診，惟其曾於102年2月至103年5月間，4次進入診間「打針」。⑹又病患有繳交掛號費，被告訪談時病患卻稱無此情，由此亦可見訪談紀錄與事實不符。
3.被告訪查方式係以不合經驗及論理法則之方式誘導強迫病患回憶相隔許久時間之內容，甚至直接要求受訪者說明某年月日是否有就診之顯然不合理問題，且刻意選擇性為訪查錄音。被告利用此種詢問方式藉以取得對原告不利之訪查內容，況病患李○○娣等人已於高雄地檢署及其指揮發查之高雄市政府警察局調查中，證稱絕無未就診而申請健保給付之情形，被告於成千上萬之病患中刻意挑選年齡偏大、記憶模糊者為誘導式訊問，採證過程又有重大瑕疵，所為事實認定當屬偏頗而不足採。
4.原告大家診所完成醫療診治過程除看診醫師外，尚需護理人員及藥劑師齊力配合，絕無可能由單一醫師即可虛報申請健保給付，是被告認定顯與經驗及論理法則有違，況被告在毫無客觀證據下竟持「依所載『看診時間』與上傳資料中之『就診時間』比對時間相隔過久」、「同時間請領2次以上健保處方箋用藥」皆屬異常云云等理由即臆測原告應屬未實際看診即請領健保費用。然原告未因看診時間與上傳時間有落差而遭違規記點，此種少數疏漏仍在法定允許範圍內，並未違法，被告乃惡意揣測，原告不可能為了2萬多元而甘冒損失停約期間百萬元收入風險。再者，原告診療院所病患眾多，許多病患常於掛號後待人潮較少時再前往就診，或係有事先行離去後再返回就診，均為常見便宜措施。又對於許多慢性病患，得以同時同地診療不同科別並同時取得慢性病用藥亦為相對便利（有關陳○○雪、曾○乘2名病患，於102年11月11日、103年2月13日及22日，先領取長期處方箋、稍後又於同日就診，係因伊就診時間剛好落入前次慢性處分箋藥品服用完畢後7日內，病患考量二者時間相近及便利性），診所乃是配合病患需求，皆屬診療實務常態，被告身為主管機關，竟對實務作業不為瞭解，並為違誤認事之依據，於法顯然未符。
㈡被告所提出之訪查訪問紀錄，與實情不符，採證過程有重大瑕疵，紀錄內容與事實不合等情，其認定偏頗而不足採：
1.本件原告林家楣另遭刑事告訴詐欺等案件，業經高雄地檢署105年度偵續字第102號不起訴處分書偵結，偵查中依序傳喚11名病患，其中包括郭○○娥、姚○萱、王○○妹、李○○娣及曾○乘等人到庭在檢察官面前結證內容，皆與被告之紀錄有異，檢察官查明被告所為製作訪查內容根本未有訪談紀錄所載之違規事實甚為明確，足證被告於106年6月21日提出陳報㈡狀製作曾○乘及李○○娣等人譯文不可採。
2.勾稽比對其他病患包括陳○○雪、謝○○貞、孫○○敏及陳○○雲等人雖未至高雄地檢署接受偵訊，然經本院於準備程序依法傳喚並到庭經交互詰問具結證稱之內容，另可確證並無原告所稱有任何未診治病患即自行製作就醫紀錄及溢刷病患健保卡請款之情事。
3.病患宋○○鸞、盧○源之譯文內容亦已明確稱無被告指述情事，被告於106年6月21日亦提出陳報㈡狀不予爭執。
4.被告就訪談譯文中病患李○○娣、曾○乘、吳○○娥及陳○○雲之譯文有所爭執，然細譯被告所提錄音譯文可確悉病患回答有經就診無誤，足稽被告顯係曲解訪談對象回答情形下做成訪談紀錄。
㈢初核決定違反比例原則：與同時期請領點數、看診人數相較
，此次遭認定違規之2萬餘元所佔診所業務甚小，卻處停約2月、扣減10倍費用，輕重失衡。
㈣被告原處分停止特約2個月部分，已於105年7、8月間執行完
畢，原處分既有違法，原告自得依行政訴訟法第196條第1項規定訴請判決行政機關為回復原狀之必要處置。依被告高屏業務組所開立104年度各類所得扣繳暨免扣繳憑單所示，原告於104年執行健保業務總收入為25,393,190元，平均每兩個月之執行健保業務總收入應為4,232,198元，若依執行業務者費用標準減除78%必要費用，原告應有獲利即受有損害931,083元（＝4,232,198×22%），爰訴請被告賠付原告停止特約2個月之損害931,083元及法定利息。
㈤聲明求為判決：1.確認初核決定、複核決定、爭議審定及訴
願決定均違法。2.被告應給付原告989,220元，及其中58,137元自105年5月25日起至清償日止、931,083元自106年2月16日起至清償日止，皆按年息5%計算之利息。
四、被告答辯略以：㈠本件郭○姓等10位保險對象僅於診所領取慢性病連續處方箋
第2或第3次調劑藥品，領藥當日未因任何疾病就醫，另陳○姓保險對象僅單純做成人預防保健檢查及看檢查報告，未併任何疾病就醫，惟原告卻刷取渠等健保卡而向被告虛報疾病就醫之醫療費用，被告已依法函送高雄地檢署偵辦。若原告行為與健保或醫療管理相關法規所定之違規要件及合約所定之違約情事相符合，即不得免其行政違規責任及契約違約責任，據此，被告依法所為調查之結果，認原核定之事實採證及適用法規並無錯誤，縱與檢察官偵查結果有所出入，被告維持原核定仍難謂於法不合。
㈡被告已詳實查證保險對象實際就醫情形，將之與醫療院所向
被告申報之醫療費用核對，查證過程合法並著重事證之客觀性及真實性。本件抽訪保險對象，涉及違規個案已達12位，違規事證已具相當之客觀性及真實性。又掛號費係屬醫療院所之行政費用，健保並未給付該項費用，亦無相關之收費規範。是以，掛號費之收取情形與醫療院所涉違規情節無關。
且本件原告診所係涉保險對象僅領取慢性病連續處方箋第2或第3 次調劑藥品，領藥當日未因任何疾病就醫或保險對象僅單純做成人預防保健檢查及看檢查報告，未併任何疾病就醫，惟原告診所卻多刷健保卡向被告虛報疾病就醫之醫療費用，此與原告診所有無收取掛號費無關。
㈢經比對原告診所針對本件所檢附之病歷資料及原告診所上傳資料，尚發現有下列異常之情形：
1.原告診所於被告訪查期間所檢附之涉違規保險對象病歷資料並無記載看診時間，原告於提起行政救濟程序中檢附病歷資料始於左下角記載「看診時間」，且依所載看診時間與上傳資料中之「就診時間」比對，曾○乘103年4月24日該筆之時間相同，均為08:23，另有兩者時間落差極大之不合理象，例如依上傳資料中之「就診時間」顯示，陳○○雪102年11月11日係上午至原告診所領取第2次及第3次慢性病處方箋用藥，而原告診所係幾乎在同時間刷取看診其他疾病（如「腸胃脹氣、噯氣及脹痛」）之健保卡卡序，但原告診所檢附之病歷表卻記載其就診時間為17時59分，二者分別相隔近9小時，已屬異常。又原告診所出具之支援醫師即訴外人顏○鈞及藥師即訴外人許○興之證明書內容載述：「病患陳○○雪如後述各該次病痛就診時間與其領取慢性病處方箋領取時間相近，病患陳○○雪考量自己之便利性，順便持慢性病連續處方箋領藥。」顯有矛盾不符之處，故原告大家診所病歷記載之真實性顯有疑義。
2.原告大家診所違規虛報郭○○娥等11位保險對象醫療費用計71筆，經比對原告診所於被告訪查期間及申復、審議所檢附之渠等病歷資料，除少數幾筆（16筆）處方內容雖相同，但病歷格式卻不同外（病例資料比對「V」註記部分），其餘55筆之病歷處方內容及格式均不相同（「X」註記部分），故原告診所檢附之病歷，真實性顯有疑義。
3.本件涉違規之保險對象上傳資料顯示，原告診所有多筆未依規定於24小時內將患者資料上傳予被告，卻隔2至3天再行上傳之異常情形，且上傳資料格式均註記「1」（正常上傳），而非屬註記「2」（異常上傳）或註記「3」（補正上傳）之情形，既屬正常上傳，卻未依規定於24小時內將資料上傳至被告，難謂無因加刷1筆門診註記序號，事後再補齊資料上傳之情形。
4.原告大家診所於103年5月至103年11月期間向被告申報醫療費用件數中，屬同日領第2次以上慢性病處方箋用藥，又看診一般疾病之比例偏高，有違常理。另原告大家診所於被告查核後（訪查期間：103年1月14日至103年11月11日），自103年12月起不符常規之比例已明顯降低，且於被告核處停止特約2 個月後，不符常規比例下降更為明顯，益證原告大家診所有異常刷取保險對象健保卡之情事。㈣按全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第5條規定，訪
查得視需要而為現場錄音，本件談對象達12位，僅就其中6位為錄音。依最高行政法院102年度判字第18號判決意旨，被告所制作之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法制作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，應推定其為真正。又訪查保險對象所作之紀錄，係在受訪者完全自由意識下之首次供詞，反之，保險對象訪查後之陳述，容易受到他人影響而變更其說詞，其可信度不若保險對象第1次接受訪查時之說詞可採。且訪查人員無利害關係，查獲虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷醫療院所之必要。
㈤聲明求為判決：駁回原告之訴。
五、本件如事實概要欄所載之事實，有初核決定（爭議審定卷第99至111頁）、複核決定（本院卷1第155至160頁）、爭議審定（原處分卷第69至76頁）、健保特約診所基本資料（本院卷1第145、146頁）在卷可稽，洵堪認定。本件兩造之爭點：初核決定認定原告大家診所有未經醫師診斷逕行提供醫事服務、未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用等違章事實，有無違誤？原告大家診所就停止特約2個月部分請求被告賠付931,083元，有無理由？
六、本院之判斷：㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險
給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」健保法第81條第1項定有明文。次按「本辦法依全民健康保險法第六十六條第一項及第六十七條第一項規定訂定之。」「保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額：二、未經醫師診斷逕行提供醫事服務。
」「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約一個月至三個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一個月至三個月：三、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」為健保特約管理辦法第1條、第37條第1項第2款、第39條第3款及第47條第1項所明定。
又第39條違約裁量基準第2點第1款規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第三十九條情事之一者，依其情節處停約一至三個月：㈠保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在二萬五千點以下者，處停約一個月。」第3點第5款規定：「依第二點第一款或第二款規定，應處停約一個月或二個月之保險醫事服務機構，如其主要違規類型有下列情事之一時，得加重其停約之月數：五、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」行為時即被告於99年2月12日及102年1月17日公告之修正健保特約機構合約第17條第1項第5款規定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方（即特約醫事服務機構）負責，經甲方（即健保署）查核發現已核付者，應予追扣：五、其他應可歸責於乙方之事由者。」第20條規定：「（第1項）乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十七條至第四十條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。（第2項）乙方於停止或終止特約期間，應將全民健康保險醫事服機構標誌卸下。」㈡經查，原告大家診所（合夥）於全民健康保險特約期間（原
始合約起日：100年10月9日，續約：103年10月9日至106年10月8日），經被告依民眾反映及執行103年「健保卡刷卡異常查核專案」於103年10月14日至11月11日派員訪查，認其就被保險人孫○○敏有未經醫師診斷逕行提供醫事服務相關醫療費用，不當申報102年5月25日、6月22日、8月19日、9月7日、10月26日、11月23日、103年1月11日、2月8日、3月26日、4月23日、6月11日、7月9日、8月25日之醫療費用共計3,808點（換算金額為3,587元，上開醫療費用係依西醫基層總額103年第2季平均點值核算，下同）；並認其有未診治保險對象，卻自創被保險人郭○○娥102年2月8日、5月23日、8月26日、11月6日、103年3月13日、5月3日、6月12日、8月15日共8筆，被保險人宋○○鸞102年2月25日、4月11日、9月6日、103年1月6日、3月27日共5筆，被保險人陳○○雪102年11月11日、12月11日、103年2月22日、5月17日、5月26日、8月13日共6筆，被保險人姚○萱102年1月19日、3月16日、6月22日、9月17日、10月12日、12月14日、103年1月17日、3月15日、4月19日、6月16日共10筆，被保險人盧○源102年2月2日、3月2日、5月20日、6月17日、8月24日、9月19日、11月5日、12月7日、103年1月21日、2月22日共10筆，被保險人王○○妹103年3月24日、4月24日、6月18日、7月1日、7月17日、8月9日共6筆，被保險人吳○○娥102年1月26日、6月20日、7月20日、8月31日、9月28日、103年4月26日、6月20日、7月19日共8筆，被保險人曾○乘102年1月18日、3月20日、7月10日、8月6日、103年2月13日、4月24日、5月22日、7月21日、8月18日共9筆，被保險人謝○○貞103年1月21日1筆，被保險人陳○○雲102年5月20日、5月22日共2筆，被保險人李○○娣102年3月21日、4月10日、8月1日、12月15日、103年5月8日、5月29日共6筆等就醫紀錄，虛報醫療費用19,832點（換算金額為18,680元）之情事，而以104年4月7日初核決定，依健保法第81條第1項、健保特約管理辦法第37條第1項第2款、第39條第3款、第10條第2項、第39條違約裁量基準第2點第1款、第3點第5款及行為時健保特約機構合約第17條第1項第5款、第20條等規定及約款，處原告大家診所停止特約2個月，期間自104年6月1日起至7月31日止，於停約期間應暫將全民健保險醫事服務機構標誌卸除，並追扣虛報醫療費用18,680元（如該決定附表2）、未經醫師診斷逕行提供醫事服務相關醫療費用3,587元及扣減上開3,587元之10倍醫療費用35,870元（如該決定附表3），計58,137元（＝18,680＋3,587＋35,870）；另依健保特約管理辦法第47條第1項規定，處診所負責醫師即原告林家楣於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，有健保特約診所基本資料（本院卷1第145、146頁）、初核決定（爭議審定卷第99至111頁）在卷可稽。
㈢承上，被告上開認定，無非係以其於103年10月14日至11月
11日派員訪查上開孫○○敏等12位被保險人之結果，發現孫○○敏至原告大家診所領取高血壓或高血脂連續處方箋用藥時，未進診間由醫師看診，係順便告知掛號小姐因睡眠不良，需吃暈眩、失眠用藥，由護士轉告醫師，即一併領取失眠藥物，原告大家診所卻申報該保險對象多筆醫療費用計3,587元（即3,808點）；另郭○○娥等11位被保險人至原告大家診所領取慢性病連續處方箋用藥時，僅1次併就診咳嗽或單純領藥，或做成人預防保健檢查及看報告，未進診間就診，惟原告大家診所卻申報該保險對象多筆未就診之醫療費用計18,680元（即19,832點）等事實為據，並提出業務訪查訪問紀錄、保險對象門診就醫紀錄明細表及病歷表等資料（附件卷）及被保險人陳○○雲、李○○娣、曾○乘、吳○○娥錄音檔譯文（本院卷2第221至280頁）為證。惟按「按文書之證據力，有形式上證據力與實質上證據力之分。作成文書之人確曾為文書內所記載之表示或報告，是為有形式上之證據力。必有形式上證據力之文書，始有證據價值之可言。又文書之內容與待證事實有關，足資證明某項事實者，始為有實質上之證據力。至於文書之實質上證據力，應由事實審法院根據經驗法則，依自由心證判斷之。」「『行政法院為裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。』行政訴訟法第189條第1項前段定有明文。故依行政訴訟法第176條準用之民事訴訟法第355條第1項雖規定：『文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正。』惟本條所稱公文書推定為真正，係指該公文書具有形式上之證據力，但其實質上證據力之有無，仍應由事實審法院依調查證據之辯論結果判斷之。」最高行政法院判決96年度判字第543號、98年度判字第1333號判決意旨可資參照。是被告所引最高行政法院102年度判字第18號判決意旨：「查被上訴人所制作之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法制作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，應推定其為真正。」其所謂推定業務訪查訪問紀錄為真正，係指該業務訪查訪問紀錄具有形式上證據力，但其實質上證據力之有無，仍應依調查證據之辯論結果判斷之。是被告雖提出其對孫○○敏等12位被保險人之業務訪查訪問紀錄，然為原告否認其實質上證據力，是其紀錄內容是否屬實，仍待調查相關證據，尚非因其書面紀錄係公務員所作成之公文書即得推定其內容屬實。經查：
1.被告對該12份業務訪查訪問紀錄，僅提出被保險人陳○○雲、李○○娣、曾○乘、吳○○娥、盧○源、宋○○鸞等6人之錄音檔，其中尚有盧○源、宋○○鸞2人之錄音檔不完整，因而被告僅提出其餘4人之錄音檔譯文為佐證（本院卷2第219至280頁）。是對該被保險人郭○○娥、王○○妹、陳○○雪、謝○○貞、孫○○敏、姚○萱、宋○○鸞、盧○源等8 份被告業務訪查訪問紀錄內容之真實性，已無從透過錄音檔佐證其真正。再查，被保險人郭○○娥、王○○妹、陳○○雪、謝○○貞、孫○○敏經本院通知其作證，其中郭○○娥於105年12月21日到庭結證：「（你去拿三高的藥物後，曾否拿過其他病症的藥物？）有的，若是今天本來打算去拿三高的藥物，但正逢感冒，所以就一併看病，除了拿三高的藥，還拿感冒的藥，我都是去拿三高的藥，還順便看其他病症，也曾有去看病還順便拿三高的藥物。」「（拿三高的藥時，要先看病，是否先進入醫師診間看病？或是只叫護士拿藥？）有的，有先給醫師看病，不是只叫護士拿藥。」「（你第二次去拿三高的藥物時，並同時去看其他病症的情形有很多嗎？有很頻繁嗎？）以前很頻繁，但現在我鼻子過敏的病症比較好了後，就比較少同時去拿藥，只是偶而一、二次這樣同時拿藥，而三高的藥物一直持續到現在都有去拿。」「（拿三高的藥物又同時拿其他病症的藥物，有無達到九次【102～103年間】？）應該有。」「（依據健保局訪談紀錄所示，於詢問有無於第二次拿三高的藥時又順便看其他病症【神經痛、關節痛、胃腸炎、身體搔癢等】？當時回答只有一次是因咳嗽而同時拿三高的藥物，其他病症都是其他時候去看，不是同時去看；依據健保資料所示，有其他達到九次拿三高的藥物同時又拿其他病症的藥物的情形，對此有無意見？當初為何如此陳述？）健保局的人沒有問其他九次同時拿藥的事情，但事實有無九次同時拿藥，已經過了這麼久，我不確定了，我是偶而有同時拿三高的藥物且看其他病症的情形。」（本院卷2第43至47頁）王○○妹亦於105年12月21日到庭結證：「（有無去原告診所拿三高的藥物時，同時看其他疾病並拿藥？）有的。」「（曾否因其他病去原告診所看病時，原告診所的醫師或護士提醒你三高的慢性箋時間到了，要不要順便拿三高的藥？）有的，但不記得次數，大部分是去拿三高的藥物，順便看其他的疾病。」「（健保局人員是否詢問有無同時拿三高的藥物順便拿其他疾病藥物之事？）我說我因身體酸痛、感冒、皮膚病去拿藥。」「（為何簽名？知否訪視紀錄的內容？）健保局的人叫我簽名，我就簽名了，我不知道訪視紀錄的內容。」「（於上開提示的訪視紀錄內容，健保局人員有無朗讀或解釋？）他們有一些說話，但是他們說話的內容很深，我不懂，也不知道。」「（102～103年間你去原告診所看病的情形，你記得嗎？詳細情形如何？）我年紀大了，又是原住民，很多事情我也聽不懂。」「（你到原告診所檢查出有三高疾病後，就在原告診所拿三高慢性箋及藥物，若身體有其他不舒服時，去原告診所看病時，有無順便一起拿三高的藥物？）有的。」（本院卷2第48至53頁）陳○○雪則於106年2月15日到庭結證：「（慢性病都是開處方箋，共可給藥3個月，有無去拿慢性病藥物時，順便看其他疾病並拿藥的情形？）除了第一次去看之外，第二、三次拿慢性藥時，我也都會順便請醫師看診，我都先會請醫師順便巡查我的糖尿病、高血壓病情，然後才拿藥。」「（每次去原告處都會請醫師看病才拿藥？）是的。」「（每次去原告處看診都有掛號嗎？）是的，都有掛號，都有請醫師巡察看看我的病症後，才去拿藥。」「（訪談人員有無說明訪談內容？用何種語言？）有的，訪談人員有說明訪談內容，是用台語說的，但說的內容很長，我聽不懂。」「（依訪談紀錄所載，訪談人員有問你於第二、三次去拿慢性藥時，你並沒有看病，也沒有一併拿其他藥等情，對此有無印象？）我沒有印象，但我記得我去拿藥時，會順便看病，有時若是碰到有其他不舒服的情形時，縱然還沒到拿藥的時間，也會去看病。」「（於第二、三次去拿慢性病藥物併請醫師查驗時，還有併拿其他疾病藥物的情形，是否頻繁？）慢性病的藥都是固定的，沒有改變。也是遇有其他疾病併拿藥的情形，但是次數不多，我不記得次數。」（本院卷2第89至93頁）謝○○貞亦於106年2月15日到庭結證：「（就健保人員103年10月14日訪談時的過程及回答的內容，你現在有無辦法記得當時的回答內容？）第一次看慢性病時，若正好有其他疾病，會請醫師一併看診，醫師就僅收一個掛號費，沒有要求給付其他費用；於第二、三次拿慢性病的藥物時，若正好有其他病，有時候會請醫師看。」「（於上開訪談紀錄中提及肝炎、韌帶疾病的問題中，證人的回答內容是否屬實？印象中的情形是否如訪談紀錄所載？）對該部分的紀錄我是有疑問，我對紀錄上加入文字的部分有疑問，我疑問的是於請領高血壓藥，並沒有看其他病、拿其他的藥的部分，雖然當時有讓我簽字，但是紀錄中加入的比較小的字的部分，印象中在當時並不存在；當時我有就被告人員所問半年多前的事情的部分，表示我的印象模糊，我是說好像有又好像沒有，印象中我有去廚房倒水拿給訪查員喝，我就告訴訪查員說，於慢性病看診拿藥過程中，曾經醫師要我驗血，結果顯示肝指數比較高，醫師就有開肝病的藥給我，我說好像有這麼一次，後來晚上我忙完家務後，仔細回想時，我很肯定真的有這麼一次，因為肝指數過高而吃過肝病的藥，但是已經來不及更正這部分的紀錄。」（本院卷2第82至87頁）孫○○敏亦於106年2月15日到庭結證：「（曾否於第二、三次拿慢性藥時，也向醫師要求拿助眠的藥？）有的，就是於第二、三次去拿慢性病藥時，有向醫師說我無法入眠，所以向醫師說明並拿藥。」「（是否詳細閱覽訪談內容後才簽名？）我沒有詳看內容，但訪查的健保人員有將內容念給我聽，我想他們是公務人員，應該內容沒錯，但我沒有詳細聽他們念的內容與紀錄是否相符，我就簽名了。」「（於上開訪談紀錄中提及拿高血壓藥時，也要拿助眠的藥的部分，並不需給醫師看診也不需給付掛號費等語，是否屬實？）我只是在沒有助眠的藥物時，才會找醫師，但第二、三次去拿慢性病的藥時，不需要給付掛號費，我如果有拿到助眠藥的話，就是有看過醫師的。」（本院卷2第100至102頁）上開證人均經兩造當庭詰問，依其結證，顯與被告業務訪查訪問紀錄不同，尚難僅因該紀錄係公務員所作成或經該被保險人簽署即得逕認其內容為真正。
2.關於被保險人陳○○雲部分，初核決定係認定：其表示102年5月20日在原告大家診所做成人預防保健檢查，當日只有空腹做抽血、驗尿檢查，沒有進診間讓醫師看診，也沒有領取任何藥物，102年5月22日至診所看檢查報告，醫師僅告知結果，沒有加看其它疾病，純粹看報告而已等情，因而認定原告未診治保險對象，卻自創陳○○雲102年5月20日、5月22日共2筆就醫紀錄，虛報醫療費用。經核對被告提出之陳○○雲訪查訪問錄音檔譯文：「（訪問人）李○成：五月份是去年的，在這邊做體檢，早上要空腹去抽血，去抽血還有驗尿。」「陳○○雲：嗯。」「李○成：不用進去看醫生啦齁，只要跟小姐…」「陳○○雲：不是，不是，有給醫生看過說你…他會叫護士小姐拿杯子，還有…」「李○成：那這邊都是體檢之後，看報告，妳是本人去看報告嗎？」「陳○○雲：有啊，我本人。」「李○成：喔，妳都是自已看報告的嘛，也有進去診間聽醫師解釋報告。」「陳○○雲：…什麼多少、什麼多少這樣。」「李○成：有交代妳要注意什麼啦齁。」「陳○○雲：對對。」（本院卷2第235頁）對於陳○○雲有無進診間讓醫師看診乙節，並非完全相符。又陳○○雲於106年2月15日已到庭結證：「（於第二、三次持處方箋拿慢性病藥時，有無曾因其他病去一併看病？次數如何？）有的，曾經有這樣，是因去拿慢性病藥，又因正逢感冒，就順便去看病、拿藥，次數不多。」「（你的印象中，若有拿藥，是醫師看過病後拿的？或是醫師在忙，請護士轉達而直接拿藥？）沒有直接拿藥這種情形。」「（於上開訪談紀錄中詢及去做成人健檢之事，並詢問於健檢時，有無同時看其他疾病等之對答內容，是否屬實？）我有去做健檢，有驗血、驗尿，後來驗出我有糖尿病，我沒有說沒有看醫師就去抽血，我沒有這麼說，我不記得去原告處做健檢幾次。」「（於健保人員訪談的時間有多長？）一下子，我不記得有多久，他們念的內容我也不懂。」（本院卷2第95至98頁）依其結證內容，與被告認定之事實亦非一致。
3.關於被保險人李○○娣部分，初核決定係認定：其表示在原告大家診所拿高血壓藥，每個月領28日份藥，可連續領3個月，每個月按月領一次，診所會以電話通知，其即會拿健保卡到掛號台領藥，只有純粹領取高血壓的藥28日份，無需收費，102年3/21、4/10、8/1、12/15、103年5/8、5/29等日期，純粹領取高血壓28日份內服藥而已，並沒有讓醫師再看其它疾病，也沒有收取費用，其生病有症狀不會剛好在同一日，都是分開去就醫的等情，因而認定原告未診治保險對象，卻自創李○○娣102年3月21日、4月10日、8月1日、12月15日、103年5月8日、5月29日共6筆就醫紀錄，虛報醫療費用。惟核對被告提出之李○○娣業務訪查訪問紀錄，竟記載李○○娣陳述共有102年3/21、4/10、6/4、8/1、9/4、12/15、103年5/8、5/29、6/4等9次，純粹領取高血壓藥而已，並沒有讓醫師再看其它疾病，也沒有收取費用，其生病有症狀不會剛好在同一日，都是分開去就醫的等語，與被告初核決定認定之上開日數竟有不同。再核對被告提出之李○○娣訪查訪問錄音檔譯文，關於上開9次之日數記載，實際上係當日被告所指派訪問人劉○修、戴○賢從病歷中自行檢出，並登載於業務訪查訪問紀錄上（本院卷2第277頁），足見該業務訪查訪問紀錄所記載之日數並非依據本人記憶及陳述而來，其真實性已然有疑。至於訪查訪問錄音檔譯文中「劉○修：妳如果去拿血壓藥不用。那妳是否曾經去拿血壓藥的時候…《本段錄音不清楚》再讓醫生看？」「李○○娥：不曾。」「劉○修：妳有那個…筋骨不舒服…他都是開口服藥給妳嗎？都是吃的嘛齁。那你如果去拿血壓藥的時候，有曾經順便去看筋骨的問題嗎？」「李○○娥：從來沒有。」等語，固經被告採為認定原告不利事實之基礎，惟於錄音檔譯文中尚有「（訪問人）劉○修：等很久。像妳去領第二個月和第三個月的藥，妳還有、還有看另外的毛病給醫生看？《本段錄音不清楚》」「李○○娣：《本段錄音不清楚》」「劉○修：還要給…《本段錄音不清楚》還要再給50元。」「李○○娣：《本段錄音不清楚》」「劉○修：
那、那時候是什麼原因妳會進去讓醫生檢查？」「李○○娣：不一定啦，有時候《本段錄音不清楚》」「李○鐘：《本段錄音不清楚》高血壓《本段錄音不清楚》感冒啦《本段錄音不清楚》…」（本院卷2第274頁）等關鍵答覆錄音不清楚之處；亦有詢問有關於拿血壓藥時原告合併申請之疾病為泌尿道感染部分，有「李○○娣：泌尿道感染…」「劉○修：去拿過幾次藥？」「李○○娣：曾經…《本段錄音不清楚》很少…」「（訪問人）戴○賢：《本段錄音不清楚》也沒有去幾趟。」「李○鐘：沒幾次啦。」（本院卷2第275頁）等對話，似可認為李○○娣曾因泌尿道感染之疾病而在原告大家診所就診幾次，參酌健保申報彙整表（附件卷），李○○娣曾因泌尿道感染看診而申報4次，其中有兩次即與領取高血壓藥之103年5月8日及5月29日重疊，此部分未據被告訪問人員當場再予查詢確認，實難逕認李○○娣當日必無另為就診之情形；亦有「劉○修：最主要是我們如果沒有去拿第二次或第三次的藥的時候，如果沒有再進去…看醫生，像是還有另外看《本段錄音不清楚》」「李○○娣：一兩次。」（本院卷2第279頁）等關鍵問題，因錄音不清楚而生疑義。又李○○娣曾於106年2月8日因高雄地檢署105年度偵續字第102號偵案至該署偵查庭結證：「（之前會去大家診所看什麼病？）高血壓、身體及腳痠痛，人不舒服就會過去，其實我不太喜歡看醫生也不太喜歡吃藥。」「（去拿藥的時候會去看其他的疾病？）我忘了，人怎麼樣我也沒辦法預測。」「（是否有過第二個月、第三個月到該診所拿高血壓的藥時，另外再順便看其他疾病的情形？）我真的忘記了。」並不足以佐證被告上開業務訪查訪問紀錄內容之真實性，亦據本院調閱該案卷宗查明。於本件審理程序中，經原告聲請本院通知被保險人李○○娣到庭作證，然其並未到庭（本院卷2第33頁）。是依上開事證，就被告認定原告虛報李○○娣醫療費用部分，顯仍有疑。
4.關於被保險人曾○乘部分，初核決定係認定：其表示在原告大家診所拿糖尿病三個月連續處方箋的藥，第一個月有讓醫師看診，收取50元，第二、第三個月診所小姐會電話通知，只要拿診所給的一張上面記載領藥日期的小單子到櫃台，小姐就知道要領血糖藥，拿健保卡給小姐直接在櫃台領藥就可以了，不用再進診間讓醫師看診，不會再併看疾病或併領其它疾病用藥，也不需繳交任何費用，102年1/18、3/20、4/9、7/10、8/6、103年2/13、4/24、5/22、7/21、8/18等日期，是在大家診所領取糖尿病藥之第二、第三次處方箋藥品，除102年4/9曾併領取過高血脂28天藥外，其他所列日期都僅領取血糖的第二、第三次處方箋藥，沒有再併看神經痛、神經炎及神經根炎或暈眩或併看其它疾病及領藥，也沒有再進診間讓醫師看診，僅單純在櫃台領取糖尿病藥而已等情，因而認定原告未診治保險對象，卻自創謝○乘102年1月18日、3月20日、7月10日、8月6日、103年2月13日、4月24日、5月22日、7月21日、8月18日共9筆就醫紀錄，虛報醫療費用。惟核對被告提出之謝○乘業務訪查訪問紀錄，竟記載謝○乘陳述共有102年1/18、3/20、7/10、8/6、103年1/4、1/23、2/13、4/2 4、5/22、7/21、8/18等11次係領取血糖第二、第三次處方箋藥，沒有再併看神經痛、神經炎及神經根炎或暈眩或併看其它疾病及領藥，也沒有再進診間讓醫師看診，僅單純在櫃台領取糖尿病藥而已等語，與被告初核決定認定之上開日數竟有不同。再核對被告提出之謝○乘訪查訪問錄音檔譯文，關於上開11次之日數記載，實際上係當日被告所指派訪問人李○成、葉○芬在謝○乘不在場時，自行從病歷中檢出，經登載於謝○乘業務訪查訪問紀錄上，之後再拿給謝○乘過目及簽名（本院卷2第268至271頁），足認業務訪查訪問紀錄所記載之日數並非依據本人記憶及陳述而來，其真實性顯然有疑。又謝○乘另於106年2月8日因高雄地檢署105年度偵續字第102號案件至偵查庭結證：「（問：如果第二次、第三次去拿糖尿病、高血壓藥的時候會順便去看其他的疾病？）我之前有說應該沒有，但我後來想想好像有一、二次有這樣的情形。」「（之前有說感冒、酸痛的藥不是跟高血壓一起領的？）是，應該就是像我剛講的一樣，當天有領糖尿病的藥，後來人不舒服又去掛號看其他科。」亦與上開業務訪查訪問紀錄內容不同，業據本院調閱該案卷宗查明。惟於本件審理程序中，經原告聲請本院通知被保險人謝○乘到庭作證，其並未到庭（本院卷2第13頁）。是依上開事證，就被告認定原告虛報謝○乘醫療費用部分，實難採信。
5.關於被保險人吳○○娥部分，初核決定係認定：其表示有在原告大家診所拿高血壓和高膽固醇的藥，第一次就診開連續處方收費50元，第二、第三個月持註明有領藥日期的單子和健保卡交給掛號小姐，就知道是來領第二、第三個月的藥，不用收費，且領前述高血壓或高膽固醇的慢性病連續處方箋第二、第三個月藥時，並沒有再看其它疾病和領其它的藥物或治療，102年1/26、6/20、7/20、8/31、9/28、103年4/26、6/20、7/19等日期，都是純粹領取前述高血壓或高膽固醇30日份藥而已，並沒有再加看其它疾病等情，因而認定原告未診治保險對象，卻自創吳○○娥102年1月26日、6月20日、7月20日、8月31日、9月28日、103年4月26日、6月20日、7月19日共8筆就醫紀錄，虛報醫療費用。惟核對被告提出之吳○○娥業務訪查訪問紀錄，竟記載吳○○娥陳述共102年1/26、6/20、7/20、8/31、9/28、103年4/26、6/20、7/19、8/12等9次，都是純粹領取高血壓或高膽固醇30日份藥，並未加看其他疾病等語，與被告初核決定認定之上開日數竟有不同。再核對被告提出之吳○○娥訪查訪問錄音檔譯文，關於上開9次之日數記載，實際上係當日被告所指派訪問人劉○修、戴○賢當從病歷中自行檢出，經登載於業務訪查訪問紀錄上，之後再唸給吳○○娥聽（本院卷2第251至254頁），足見該業務訪查訪問紀錄所記載之日數並非依據本人記憶及陳述而來，其真實性顯然有疑。此外，在訪查訪問錄音檔譯文中並有「劉○修：不是只有領藥嗎？」「吳○○娥：沒有啊，也是要去給醫生看一下。」「劉○修：為什麼…」「吳○○娥：《本段錄音不清楚》就問一問啊…吃這可以還是不行啊，血壓有沒有再升高啊。」「劉○修：第2次耶？」「吳○○娥：對啊，就還要量一下，就幫你量一下血壓啊。」「劉○修：喔，他會再幫妳量血壓。」（本院卷2第239、240頁）顯與被告上開業務訪查訪問紀錄內容並非一致。於本件審理程序中，經原告聲請本院兩度通知被保險人吳○○娥到庭作證，其均未到庭（本院卷2第58至63頁、本院卷3第98至101頁）。是依上開事證，就被告認定原告虛報吳○○娥醫療費用部分，仍屬有疑。
6.關於被保險人姚○萱、盧○源、宋○○鸞部分，經本院通知後均未到庭作證（本院卷2第11、68頁、第72至75頁），惟以其於103年10、11月被告訪查訪問期間，分別已達83歲、81歲及74歲之高齡，能否明確記憶及辨別不同日期就診情形，並非無疑，參酌本件其他被保險人受訪之狀況及紀錄之瑕疵，就其業務訪查訪問紀錄記載之內容，實難遽信。此外，被保險人姚○萱曾於104年8月18日因高雄地檢署發查林家楣詐欺案件，至前鎮分局證述：「（依據衛生福利部中央健康保險署高屏業務組稽查人員所提共資料所示，你於101年11月22日至103年8月30日共有10次等看診資料顯示當日有領取慢性病連續處方箋時，是否有同時再看其他疾病及領藥情形？）有一、二次小感冒症狀，有給醫師看診及領藥。」又於106年2月8日因高雄地檢署105年度偵續字第102號案件至偵查庭結證：「（如果第二、第三個月本來不用看診，去拿藥的時候是否有順便看過其他的病？）有一、二次，我現在也搞不清楚有沒有，因為已經二年多前的事。」均據本院調閱該刑事偵查案卷查明，顯與被告業務訪查訪問紀錄之內容及初核決定所認定之事實有異。此外，依被告所提出不完整之宋○○鸞訪查訪問錄音檔，經原告摘譯之譯文：「（你是否有去拿第二次跟第三次的時候再進去給醫生看？）很少，很少，好像沒有的樣字。」「（那如果你臨時不舒服？）要給醫生看啊。」「所以臨時不舒服要進去診間給醫生看？）是。」「（你是小便哪裡不舒服？）有時候會想要小便卻沒有。「（是否拿藥一起看的？）是，拿藥的時候一起看的。但很久沒過去看了，很久沒去看了。」「（不過今年曾經有過是嗎？小便，小便不舒服那時候舒服的時候。）是啊，有過喔，有。」「（那時候是拿藥的時候一起看的是嘛？）是。」（本院卷2第173至175頁）顯亦與被告業務訪查訪問紀錄，並非一致，就其紀錄內容，自難採信。
7.末查，被告所提出被保險人之業務訪查訪問紀錄既有上開瑕疵，其據以認定原告診所虛報健保醫療費用或未經醫師診斷逕行提供醫事服務即申報醫療費用等違章事實之基礎，自亦發生動搖。又被告因認原告林家楣就本件事實涉有刑責，前經移送高雄地檢署偵辦，該署業已偵查終結，認所調查之被保險人郭○○娥、姚○萱、王○○妹、曾○乘到庭證述，與被告人員所作業務訪查訪問紀錄有異，因認其於被告調查時之陳述是否可信仍有疑義，尚難僅依此陳述而認該案被告即本件原告林家楣涉有詐欺犯嫌，故於106年3月1日以105年度偵續字第102號處分不起訴，亦有該不起訴處分書在卷可查（本院卷第121至131頁），附此敘明。
㈣至於被告指摘原告診所於訪查期間所檢附之病歷，並無記載
看診時間，且與救濟程序中檢附之病歷格式不同，其中有55筆之病歷處方內容不同，又依曾○乘及陳○○雪病歷所載看診時間，與上傳資料中之就診時間比對，亦有異常之情形，且原告診所有多筆未依規定於24小時內將患者資料上傳，卻隔2至3天再行上傳，上傳格式誤註為「1」（正常上傳）之異常情形，此外，原告大家診所於103年5月至11月期間向被告申報醫療費用件數中，屬同日領第2次以上慢性病處方箋用藥又看診一般疾病之比例偏高，有違常理，且經被告查核後，自103年12月起不符常規之比例已明顯降低，於被告核處停止特約2個月後，不符常規比例下降更為明顯，益證原告大家診所有虛報健保醫療費用情事云云。實則，原告業說明其於訪查期間所檢附之病歷乃依循被告提供之格式，故僅就申請健保給付藥品處方上傳，至於救濟程序中提出者為內存之病歷，格式與上傳格式有所差別，另開立藥品名稱包含有申請健保藥費之藥品及未申請之藥品，因而二者有所差異，惟無關病歷之正確性等語。經核對原告所稱內存格式之藥品處方，固已包含上傳格式之藥品處方，惟另有其他藥品處方之記載，但除此之外，內容實無不同，是原告有關此病歷格式上之差異，不涉病歷正確性之主張，尚非不可採。又被告所指原告病歷資料或上傳紀錄之瑕疵，實屬少數個案，可能僅為單純作業疏失，尚難遽認原告診所必有如被告所指虛報健保醫療費用或未經醫師診斷逕行提供醫事服務即申報醫療費用之情形。至於被告所指原告診所遭查核及處罰後，屬同日領第2次以上慢性病處方箋用藥又看診一般疾病之比例，有明顯下降情形乙節，縱然屬實，仍難據此論斷原告診所必有虛報健保醫療費用之違章。是被告上開主張，尚非可採。
㈤綜上，被告所憑據之業務訪查訪問紀錄既有上開瑕疵，被告
據以認定原告診所虛報健保醫療費用或未經醫師診斷逕行提供醫事服務即申報醫療費用之違章事實，自難認有憑據。是被告作成初核決定處原告大家診所停止特約2個月，並追扣虛報醫療費用18,680元、未經醫師診斷逕行提供醫事服務相關醫療費用3,587元，及扣減醫療費用35,870元，計58,137元；另處診所負責醫師即原告林家楣於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，均屬違誤。由於初核決定包括停止特約2個月部分，均已執行完畢，為被告所不爭執（本院卷2第40、41頁），是原告變更聲明為確認訴訟及訴請回復原狀，於確認原處分為違法（爭議審定及訴願決定仍屬衛生福利部之救濟程序），及訴請被告返還追扣及扣減醫療費用共58,137元暨法定利息範圍內，自屬有理由，逾此範圍則非可採。至於原告主張被告原處分停止特約2個月部分，已於105年7、8月間執行完畢，原處分既有上開違法，原告自得依行政訴訟法第196條第1項規定訴請判決行政機關為回復原狀之必要處置，且依被告高屏業務組開立之104年度各類所得扣繳暨免扣繳憑單所示，原告於104年執行健保業務總收入為25,393,190元，平均每兩個月之執行健保業務總收入應為4,232,198元，若依執行業務者費用標準減除78%必要費用，原告本應有獲利但遭停止特約2個月所受損害為931,083元（＝4,232,198×22%），爰訴請被告賠付原告931,083元及法定利息云云。惟查，原告大家診所於105年7、8月間雖遭停止特約，然其診所並未停業，仍繼續對非以健保給付之病患看診，業據原告當庭自承在卷（本院卷3第161頁）。顯見原先以健保身分就診之病患，在原告大家診所停止特約期間，係轉以非健保身分就診，對原告大家診所而言，此部分收入並無受損害可言；至於原先即以非健保身分就診之病患，在原告大家診所停止特約期間，仍續以非健保身分就診，並不受影響，此部分收入亦無受損害可言。再者，原告大家診所雖以執行業務者費用標準，主張其必要費用應扣除78 %，惟該費用標準僅屬所得稅法上推計課稅之方法，未必與原告大家診所實際收益相符。是原告大家診所逕以104年執行健保業務收入每月平均金額扣除78%作為請求之基礎，自非可採。蓋原告本件此係提起一般給付訴訟，依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，應由原告就主張利己之事實負舉證責任，其既無從舉證證明所受損害，上開主張自屬無理由。
七、從而，被告既有上開違法，原告訴請確認原處分為違法，及請求被告返還追扣及扣減醫療費用共58,137元暨法定利息之範圍內，為有理由，自應准許，逾此則非可採，應予駁回。
本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核於判決結果並無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第104 條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 12 月 14 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 李玉卿
法 官 王俊雄法 官 高愈杰
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 106 年 12 月 14 日
書記官 何閣梅