臺北高等行政法院判決
106年度訴字第1675號107年4月12日辯論終結原 告 魏韶宏訴訟代理人 林金發 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 儲鳳英
楊世同上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……」行政訴訟法第111條定有明文。查原告起訴時聲明：「一、被告應給付原告新臺幣（下同）2,638,637元整。原告請求申請醫療費用給付事項，羅列如下：民國103年6月至12月647,038元、104年1月至8月1,072,468元、105年4月至8月919,131元。二、訴訟裁判費用由被告負擔。
」，嗣於準備期日追加「一、被告應給付原告2,638,637元及自起訴狀繕本送達被告翌日起按年息百分之5計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。」，再於言詞辯論期日減縮利息，訴之聲明為：「一、被告應給付原告2,638,637元。二、訴訟費用由被告負擔。」原告上開變更追加減縮訴之聲明，經被告表示無意見而同意，且請求之基礎不變，爰依前揭規定，爰以准許，合先敘明。
二、事實概要：緣原告於106年4月11日向被告申報103年6月至12月、104年1月至8月及105年4月至8月醫療費用總計2,638,637點。經被告初核以106年4月25日健保北字第1061621241號函復原告，略以：「查貴藥局103年6月至104年8月及105年4月至105年8月醫療費用，已逾申報期限，……，本組歉難受理。」等語。原告乃於106年6月29日向被告提出申復，經被告以106年8月8日健保北字第1061621465號函復原告：「已逾申請複審期限，歉難受理。」原告乃向衛生福利部（下稱衛福部）申請審議，經衛福部106年10月23日衛部爭字第1063404880號全民健康保險爭議審定書（下稱爭議審定書）審議決定駁回。原告遂主張被告未依全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）給付103年6月至12月、104年1月至8月及105年4月至8月之醫療費用計2,638,637元，爰向本院提起給付行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告首次與被告新設電子資料連線，因新系統初建，程序繁
瑣，事務繁忙，導致延報給付。被告所屬臺北業務組駁回理由斷章取義，誤解原告係人為疏失，病患攜處方箋早已調劑取藥，理當應有給付消耗藥品成本與微薄利潤原則。公益社會保險遠大於規範政策保險作業便利私意，如損害原告醫療費用給付權益，既不妥當，亦欠缺「法理基礎」，勿讓扶弱濟貧的公益全民社會健康保險制度抹殺政府善意，任何政策都會有缺失，如針對缺失政策智慧修正，應該更接近完備。㈡依司法院釋字第533號解釋保險人與醫事服務機構間之特約
關係乃行政契約，為公法關係。全民健康保險法（下稱健保法）第62條第2項規定之申報期限應非時效期間或除斥期間，而另有其立法目的。因此縱逾6個月期限，應不生失權效果，保險人仍應依約給付為是。至於「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」（下稱審查辦法）乃依健保法第63條第3項授權訂定，該審查辦法第32條第1項於健保法第62條第2項並不適用，否則即逾越授權範圍等情。並聲明求為判決：⒈被告應給付原告2,638,637元。⒉訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：本件原告係於106年4月11日始向被告提出申請，申報103年6月至104年8月及105年4月至105年8月之醫療費用，惟皆已逾健保法第62條第2項規定之申報期限，且其延誤申報原因係屬人為疏忽，非屬不可抗力因素。故被告於106年4月25日以健保北字第1061621241號函復原告：「上開期間之醫療費用，本署歉難受理。」等語。原告復於106年6月29日(郵戳日）申請複審103年6月至104年8月及105年4月至105年8月醫療費用，惟被告106年4月25日健保北字第1061621241號核定函，係於106年4月27日完成送達，原告延遲至106年6月29日方提出申請複審，已逾60日之申復期限。爰依據審查辦法第32條第1項規定，以106年8月8日健保北字第1061621465號函復原告：「因所申請複審已逾規定期限，本署歉難受理。」準此，被告所有行政作為皆依法行政，原告之請求顯無理由等語，資為抗辯。並聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。⒉訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所載之事實，有原告申請書（被告答辯卷第49頁）、被告106年4月25日健保北字第1061621241號函及106年8月8日健保北字第1061621465號函（被告答辯卷第48、51頁）可稽，為可確認之事實。爰就原告向本院提起一般給付行政訴訟，請求被告給付103年6月至12月（647,038點）、104年1月至8月（1,072,468點）、105年4至8月（919,131點）醫療費用，共計2,638,637元，是否應予准許？判斷如下。
六、本院查：㈠按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之
給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。次按國家為辦理全民健康保險，提供醫療保健服務，以增進國民健康（健保法第1條參照），由衛福部設中央健康保險署（即被告）為保險人，以辦理全民健康保險業務，並由中央健康保險署與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約。又全民健康保險特約醫事服務機構合約係由一方保險醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險署支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條之規定意旨，中央健康保險署之費用給付目的，乃在使保險醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質（司法院釋字第533號解釋參照）。是本件原告與被告締結之系爭合約乃行政契約，關於醫療費用是否應予給付，核屬行政契約之履約爭議，原告自得提起行政訴訟法第8條一般給付訴訟。
㈡次按健保法第6條規定：「（第1項）本保險保險對象、投保
單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。（第2項）前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。（第3項）前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。」第62條規定：「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。（第2項）前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。（第3項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。……（第3項）第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」。
㈢又按審查辦法（依健保法第63條第3項規定訂定）第4條規定
：「保險醫事服務機構當月份之醫療服務案件費用申報，應於次月二十日前為之。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段為之。採網路或電磁紀錄申報者，並應於次月五日及二十日前，檢送醫療費用申報表單。」、第32條第1項規定：「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。（第2項）保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定，……」乃有關保險醫事服務機構醫療服務案件費用申報之細節性、技術性規定，並未逾越授權意旨，本件得予適用。
㈣查原告與被告簽有系爭合約，為被告之保險醫事服務機構特
約藥局（被告答辯卷第1至36頁，機構代碼：0000000000）。系爭合約第1條規定：「甲乙雙方應依照健保法、……醫療服務審查辦法、行政程序法……及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」約明兩造應依健保法、醫療服務審查辦法、行政程序法及合約等規定辦理健保醫療業務。而「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復。」審查辦法第32條第1項第1項定有明文，又依司法院釋字第533號解釋，全民健康保險特約醫事服務機構合約具有行政契約之性質。因此，特約醫事服務機構對被告就醫療服務審查結果（初核）有異議時，依前開規定，固得提出申復（複核），請求被告複核，亦僅係賦與特約醫事服務機構得向被告請求再次審查之權利，而非提起給付訴訟之要件。從而，原告對於被告初核拒付公函核定通知不服，其申請複審因逾期而遭系爭審議決定駁回，仍得就被告核定拒付通知，向被告行使請求系爭款項之公法上權利。
㈤查原告係於106年4月11日依系爭契約，向被告申請103年6月
至104年8月及105年4月至105年8月之醫療藥事費用，依系爭契約「參、費用之申報及付款」規定，原告之申請應經被告審定始能給付，原告對此並不爭執，原告訴訟代理人並稱：「沒有錯，要經過審核才可以給付，被告有刪減權。」等語（本院卷第56頁筆錄）；惟其申請期限依系爭契約第10條約定（本院卷第24頁）及上開規定，「應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之」，則原告於10 6年4月11日始向被告申請，已逾期限，且其延誤並無不可抗力因素。依此，本件時效最遲計至106年3月1日即已屆滿，原告遲至106年4月11日始向被告申請，其請求權自已罹於時效而消滅。雖原告主張逾健保法第62條第2項期限仍應給付云云，惟按行政程序法第131條第1項原規定：「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅。」嗣102年5月22日始修正為「公法上之請求權，於請求權人為行政機關時，除法律另有規定外，因5年間不行使而消滅；於請求權人為人民時，除法律另有規定外，因10年間不行使而消滅。」同條第2項則規定：「公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」而健保法第62條第2項既已明文規定申報期限為6個月。此項規定即屬行政程序法第131條第1項所稱「法律另有規定」情形（最高行政法院104年度判字第734號判決參照）。原告主張逾健保法第62條第2項期限仍應給付云云，乃其一己之見，委不足採。綜上，被告依據健保法第62條第2項規定及系爭契約之約定，核定不予給付，並無不合。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 4 月 26 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 林 惠 瑜
法 官 張 瑜 鳳法 官 林 妙 黛
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 107 年 4 月 26 日
書記官 劉 育 伶