臺北高等行政法院判決106年度訴字第1679號112年6月29日辯論終結原 告 趙泰宏即双宏骨科診所
趙泰宏共 同訴訟代理人 盧世欽 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良（署長）住同上訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國106年10月2日衛部法字第1060020139號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
(一)被告代表人原為李伯璋，於訴訟進行中變更為石崇良，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷2第107頁），核無不合，應予准許。
(二)按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」行政訴訟法第111條第1項及第3項第2款分別定有明文。本件原告於起訴時聲明原為：「原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定均撤銷。」（本院卷1第8頁）。嗣於訴訟進行中，追加聲明為：先位聲明：「原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定均撤銷。」；備位聲明：「確認原處分違法。」（本院卷2第429頁）。經核原告上揭訴之追加，其請求基礎事實同一，與行政訴訟法第111條第3項第2款規定尚難謂未合，且尚無礙於訴訟終結及被告防禦，爰予准許。
二、爭訟概要：
(一)緣被告接獲民眾檢舉，指稱原告涉有保險對象未確實就醫，僅領取痠痛貼布，原告卻刷卡虛報醫療費用之情事，被告遂於民國103年12月16日至104年5月1日期間派員實地訪查謝ＯＯ等9位保險對象及原告之執業醫師李ＯＯ（下稱李ＯＯ醫師）、支援醫師傅ＯＯ（下稱傅ＯＯ醫師），發現原告有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報未實際看診保險對象之醫療費用，及並非李ＯＯ醫師、傅ＯＯ醫師看診，卻以該2位醫師名義申報診察費之情事，前經被告第1次初核總虛報金額20萬7,139點（複核核定更正為18萬9,859點），乃以104年8月21日健保查字第1040044387號函（下稱104年8月21日函）核處原告趙泰宏即双宏骨科診所（下稱原告診所）停約3個月，原告趙泰宏（按：與原告診所合稱時則稱原告）於停約期間對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核，以104年10月1日健保查字第1040044420號函（下稱104年10月1日函）維持104年8月21日函。原告不服，申請爭議審議，業經衛生福利部（下稱衛福部）105年3月8日衛部爭字第1043409325號爭議審定書（下稱105年3月8日審定書）將104年8月21日函撤銷，由被告再查明後另為適法之核定。
(二)嗣被告依上開審定意旨，除就原已審認原告有不當申報黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、阮Ｏ蓉、施ＯＯ及楊陳ＯＯ等7位保險對象之醫療費用合計2萬7,690點外，並審認原告亦有不當申報謝ＯＯ該位保險對象之醫療費用為6,407點，及以李ＯＯ醫師、傅ＯＯ醫師名義申報該2人未實際看診之診察費9,600點及320點，爰依全民健康保險法（下稱健保法）第81條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第39條第4款、原告與被告簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）第20條第1項規定，以105年4月15日健保查字第1050044158號函（下稱原處分）核定原告診所停約2個月，期間自105年7月1日至105年8月31日止，原告趙泰宏於前述停約期間對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核，以105年6月8日健保查字第1050044212號函（下稱複核決定）核定同意排除傅ＯＯ醫師出國，由李ＯＯ醫師代診之103年5月19日（計21筆）診察費計6,720點外，其餘3萬7,297點仍維持原核定，並同意於爭議審議審定前暫緩執行。原告不服，申請爭議審議，經衛福部以105年11月4日衛部爭字第1053405446號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。原告不服，提起訴願，再經衛福部以106年10月2日衛部法字第1060020139號訴願決定（下稱訴願決定）駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張及聲明：
(一)主張要旨：
1.謝ＯＯ部分：依健保相關規定，即便未攜帶健保卡就醫，原告診所亦當先行提供醫療服務，不得拒絕，也會依規定告知需於健保規定之10日內完成補卡，亦依其他醫療院所實務運作狀況，寬限至次月診所申報醫療費用前完成補卡，謝ＯＯ曾因欠卡就醫，然因其為原告診所員工眷屬，且受限上班時間不便、或看診時日接近月底，故偶爾予以方便而有跨月補卡，但符合健保費用申辦規定。謝ＯＯ於訪談所述，應僅說明其一般性補卡時間，然因補卡多次且事隔久遠，其記憶是否真實，已非無疑，其亦不能確定其姐確切補卡時間，或可能在申報醫療費用之前完成，故實際上仍有出現跨月補卡的情況，自無從依其訪談陳述，遽為原告不利之認定。被告應再提示相關診療紀錄及補卡時間，並詢問確定其真意之必要，卻未為之，率認屬原告卸責之詞，誠有未妥。又臺灣高雄地方檢察署（下稱雄檢）108年度偵續一字第9號檢察官不起訴處分書（下稱108偵續一9處分書）亦認定謝黃秀鑾、謝ＯＯ於訪談所述是否符合真意、真實，已無從證明，難為趙泰宏不利之認定，而為不起訴處分。縱雄檢以同案號（下稱108偵續一9起訴書）另起訴趙泰宏，然臺灣高雄地方法院（下稱雄院）亦以110年度易字第30號刑事判決（下稱110易30刑事判決）亦認定無以確信李ＯＯ醫師及趙泰宏於該判決附表所示日期有未實際為謝ＯＯ看診之情形，不得謂原告有向被告虛報醫療費用之行為，無從以行使業務上登載不實準文書及詐欺取財之罪責相繩。綜上，顯見原告並無被告所稱不當申報謝ＯＯ醫療費用6,407點之情事。
2.黃Ｏ嬌部分：黃Ｏ嬌居住在原告診所後方大樓，幾乎每天都來看診，此與其訪談陳述相符，其雖接受左側全膝人工關節置換術，然仍偶有不適，右膝也經常疼痛，之後又有上背筋膜炎、背部疼痛等需要治療，所以會有各種不同治療方式，實屬合情合理。原告診所開給其3日內服藥，僅在看診最初3、5次，其餘皆為5日、7日、14日或28日，往後復健實際也為2到6次，此等明顯差異，可見若非黃Ｏ嬌於訪談時因時日久遠記憶有誤，便是被告訪查記載不明，故有再釐清必要，惟被告未察，率以可能誤答內容遽為不利認定，所為原處分自有違誤。況黃Ｏ嬌之健保卡為其攜帶保管，原告診所絕無可能有趁其未經看診而另取得或加刷而虛報醫療費用之事實與機會。再者，黃Ｏ嬌事發時已74歲、看診細節如開藥天數、復健療程次數皆無法正確回答，訪查時間距看診時間久遠（近2年）如何能清晰回憶、細數復健療程中額外看診？抑或被告訪查詢問方式有誤導病患回答之嫌？又雄檢108偵續一9處分書認定，病患就醫紀錄中出現1日刷卡2筆之情況，無從排除係因病患進行復健療程時，發覺有其他病症需要就醫而掛號就診，故另取得新就醫序號，抑或因病患於復健同時要求進行體外震波之自費療程，而掛號由醫師評估及施行震波治療，進而取得新就醫序號等狀況，黃Ｏ嬌於訪談僅係表示6次復健療程不需再由醫生看診即可直接作復健，而未細探究是否有因復健療程以外之身體不適另行掛號或施作其他治療之看診情形，自不得僅憑該紀錄中出現同日2筆刷卡資料，即遽認有未實際為病患看診，即逕行申報健保費用之情，足見被告明顯有誤認事實甚明。
3.洪陳ＯＯ部分：經原告診所詢問洪陳ＯＯ有關103年9月24日情況，其回以「我不想等待，我只要詢問醫生照前次拿藥即可」，當時李ＯＯ醫師即於掛號櫃台確定病患身分後，依規定完成看診，可見確有看診。又復健療程掛號過卡後，健保卡即交還保管，原告診所絕無可能以洪陳ＯＯ未經看診，而取得其健保卡另加刷、虛報醫療費用。又病患就醫紀錄中出現1日刷卡2筆之情況，亦同前述雄檢108偵續一9處分書之認定內容。
4.孫Ｏ麗部分：孫Ｏ麗表示看病流程被訪查員誤導才回答「不清楚同日健保卡刷2次的情形」，實際上其所述復健療程（第2-6次）每次須先過卡1次，不須進診間，卡即交還，當日若再因其他病症須經醫師看診而開藥或震波治療，則須再掛號刷卡，此乃正常流程亦符合健保規定，一般病患就醫常忽略復健療程本須過卡1次，如回答「不清楚同日健保卡刷2次的情形」，認知上亦屬常見，但此誤解絕非被告所稱未經醫師看診而同日健保卡刷2次的虛報、加刷。另孫Ｏ麗因臀部挫傷多次接受體外震波治療，皆須進入診間施打，皆有簽立同意自費治療，且服用管制止痛藥、類固醇、靜脈注射止痛針劑等特殊治療，也須醫師診治，電腦病歷紀錄皆有明確記載，故其稱「不會在療程中再進入診間由醫師看診」，顯有誤解，抑可能是被告所屬人員訪查時詢問方式有誤導或無法使病患充分了解所詢問題，導致回答與事實不符，被告未就互相矛盾之陳述釐清真相為何，竟僅一味認定原告診所虛報費用，除讓原告診所不服外，被告據為原處分之證據如何能證明原告診所有違法事實。又病患就醫紀錄中出現1日刷卡2筆之情況，亦同前述雄檢108偵續一9處分書之認定內容。
5.陳Ｏ雲部分：陳Ｏ雲原為坐骨神經痛病患，103年6月車禍後導致右下肢疼痛加劇，同年9月11日經X光檢查發現腰椎滑脫症、跟骨骨刺，需配合復健治療，此與被告訪查紀錄所載內容相符，也詳實紀錄於病歷。陳Ｏ雲復健期間之同年9月11日、25日及同年11月25日看診內容，均為腰部施以牽引復健治療，小腿挫傷及跟骨骨刺則施打體外震波治療，為不同部位行不同治療方式，被告既已明瞭病患二個不同部位係行不同治療，卻又逕認「所謂震波處置應屬相同疾患之自費處置」，實有矛盾且不符事實。且陳Ｏ雲有簽立同意自費治療，豈會如被告所認「於復健療程中未曾再由醫師看診及取藥」之情事。被告就此未探究真相為何，僅片面依保險對象語焉不詳之陳述內容即見獵心喜，一味認定原告診所虛報費用，除讓原告診所不服外，被告據為原處分之證據如何能證明有違法事實？又何來所謂「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，向被告申報醫療費用」？另病患就醫紀錄中出現1日刷卡2筆之情況，亦同前述雄檢108偵續一9處分書之認定內容。
6.阮Ｏ蓉部分：阮Ｏ蓉於103年8月23日跌倒導致左上臂挫傷及左肘關節脫臼，左上肢疼痛且活動受限，同時可能有頸椎受傷問題，故於同年10月10日看診開立X光檢查，發現頸椎第5/6椎退化，當日並開立口服消炎藥物。其因自覺同時患有退化及外傷之病症，非常焦慮，且因該藥物效果不明顯，為能儘速恢復健康，遂於同年10月11日經理學檢查及症狀評估後，同意採取體外震波治療，當日未做復健。同年10月18日則是頸椎退化做復健治療，而體外震波則是用於治療左上臂挫傷及左肘關節脫臼後的疼痛，明顯為不同疾病看診，接受不同治療，且均經由醫師評估、關注。原告診所既已提出病歷紀載及自費治療同意簽名，原處分卻遽採認訪談內容，顯有錯誤。又病患就醫紀錄中出現1日刷卡2筆之情況，亦同前述雄檢108偵續一9處分書之認定內容。
7.施ＯＯ部分：施ＯＯ為雙側膝退化性關節炎，先施右膝關節置換術，因手術後行走施力不平均，以致兩下肢皆會疼痛，另腰椎於10多年前亦施過手術，存有背痛、下肢疼痛症狀等，此皆記載於病歷內。其於右側全膝關節置換術後，因傷口疼痛、行動不便，故皆由其家屬陪同來原告診所復健及傷口照護，包括協助掛號及陳述病情和治療進展，絕非其訪談時所稱「其餘時間都是將健保卡交給護士掛號……並沒有其他疾患在貴診所看復健，也沒開給任何內服藥或外服藥」，且復健療程掛號過卡後，健保卡即交還其家屬保管，原告診所絕無可能以其未經看診，而取得其健保卡另加刷、虛報醫療費用。又施ＯＯ復健初期常感右膝手術部位不適、左膝舊疾復發、下肢麻痛，需服用消炎、消腫藥物及適時傷口護理，以輔助術後復健過程順利，其因年紀大，且多種不同病痛，故於復健療程中（第2-6次）仍常須看診，要求其他醫師評估開立藥物，自無被告所指違規虛報之情事。施ＯＯ於事發時已高齡76歲且不識字，對於被告訪查人員作成與事實不符的訪查紀錄，感到非常懊惱，被告未於訪查時提供相關診療紀錄供陪同就醫家屬參閱查明，甚誤導年長且不識字的病患簽名，因此其家屬主動要求作證，澄清真相，以還施ＯＯ及原告清白。又病患就醫紀錄中出現1日刷卡2筆之情況，亦同前述雄檢108偵續一9處分書之認定內容。
8.楊陳ＯＯ部分：楊陳ＯＯ為腰椎退化性關節炎病患，常行走不便跌倒，導致臀部、雙側膝關節扭挫傷等病痛，且有時會手麻，因其年紀、退化及受傷等因素，復健及藥物治療效果並不明顯，遂加上體外震波治療，此與訪談紀錄所載相符。楊陳ＯＯ於訪談時說法有前後矛盾且與事實不符，試問70歲獨居又剛喪偶的老人，訪談當日無人陪伴，如何能清晰記得所詢半年前（9月15日）有否領藥等如此細微情事？另看診紀錄中之103年9月8日為不同部位不同治療外，其他看診日也僅單純看診開藥及施打體外震波，自費震波治療亦有簽名同意，103年10月20日僅單純看診拿藥，均無被告所謂「復健（AA序號）同時另加刷一筆門診註記」，此種客觀電腦就診紀錄與自費治療簽名同意，乃確實看診行為，絕非原告診所單方或片刻即能偽造，更無虛報健保費用之情形。又病患就醫紀錄中出現1日刷卡2筆之情況，亦同前述雄檢108偵續一9處分書之認定內容。
9.李ＯＯ醫師部分：李ＯＯ醫師為原告診所專任醫師，依醫療法規定，診所內部醫師互相代診，無須另行報備支援，且看診偶有延後下診情況，業經原告診所多次述明，惟被告仍認原告診所有以其名義不當申報診察費用：
⑴102年1年7日2筆（李ＯＯ、陳ＯＯ）：此為原告診所看診流程之
行政作業疏失，星期一晚上診時段，診間護理人員未及時將電腦更正為應看診（傅ＯＯ醫師），以致出現2筆費用仍由原下午診（李ＯＯ醫師）名義申報，原告已加強員工訓練改進，然絕非被告所稱原告診所以李ＯＯ醫師名義不當申報診察費用。
⑵102年1月17日1筆（蔡ＯＯ）：蔡ＯＯ當日上午掛號，卻先行離去
，至下午始回診所看診，由李ＯＯ醫師完成看診，有病歷紀錄可證。
⑶102年2月22日1筆（吳ＯＯ）、102年3月7日1筆（呂Ｏ峰）、102
年3月15日1筆（呂Ｏ峰）：此3筆為員工及眷屬於中午提早掛號，但實際是在李ＯＯ醫師看診的下午時段完成。
⑷102年7月11日1筆（郭董ＯＯ）：郭董ＯＯ完成掛號時間為17：31
：26，並由李ＯＯ醫師看診及開具處方，且原告診所電腦紀錄顯示，李ＯＯ醫師於同日17時之後，仍分別於17：15：26、17：24：33、17：26：17接受3位病患掛號，並分別於17：18：17、17：34：13、17：28：30完成看診。被告豈能以李ＯＯ醫師為郭董ＯＯ看診時間為17:35:04，即認該時間非李ＯＯ醫師看診時段，遽認原告有虛偽不實申報之行為。
⑸102年11月18日1筆（游ＯＯ）：游ＯＯ為腦中風病人，肢體無力
，自102年10月9日起於原告診所由李ＯＯ醫師看診開立復健治療（職能治療），102年11月18日上午掛號（刷卡時間8：34）後，由原告趙泰宏看診，因病情所需，建議再由復健專科李ＯＯ醫師另行看診評估對病患較佳，故於當日下午另由李ＯＯ醫師完成看診（完診時間15：24：10），雖經2位醫師看診，但僅申報李ＯＯ醫師1筆醫療費用，原告診所也未據額外再申報其他醫療費用，誠實依完診時間申報，何有如被告所稱為不正當申報。
⑹102年11月28日1筆（羅ＯＯ）：羅ＯＯ為斜頸病患，由李ＯＯ醫師
主治，當日掛號時間17：28：31，由李ＯＯ醫師延遲下班，並完成看診。且原告診所電腦紀錄顯示，李ＯＯ醫師於同日17時之後，仍分別於17：08：08、17：16：22、17：25：38接受3位病患掛號，並分別於17:21:10、17:23:01、17:25:38完成看診。被告豈能以李ＯＯ醫師為羅Ｏ華看診之時間為17：31：49，即認該時間非李ＯＯ醫師看診時段，遽認原告有虛偽不實申報之行為。
10.傅ＯＯ醫師部分：傅ＯＯ醫師於原告診所看診，皆依相關規定辦理，時段為每週一晚間（17：00至21：00）及每週六上午時段（9：00至12：00）。103年11月3日1筆（賴莊ＯＯ）為初診病患，先於下午門診時段掛號（刷卡時間15：45：42），由李ＯＯ醫師開立復健、藥物及體外震波治療。俟其復健及震波完成後，李ＯＯ醫師已先行下診，而由當日晚間時段的傅ＯＯ醫師接班並完診，看診結束時間為17：07：04，此為看診實務運作上可能發生過程，豈可片面以「不合常理、事後卸責」認定。縱有經2位不同時段醫師看診，原告診所並未額外申報其他醫療費用，誠實依完診時間申報，何來如被告所言為不正當申報或虛報。
11.訪查紀錄之陳述內容僅推定為形式真正，受訪者於突然、不預期情況接受被告所屬人員訪查，即可能因時間久遠而記憶混淆致表達內容語意不清，亦可能或受被告訪查人員有意、無意之誘導訊問，而為反於真實之陳述，又無具結規定，欠缺可信性擔保，與客觀事實不符，不得資為原處分之依據。退步言，被告並未盡調查之能事，訪查人員提問問題容易令人混淆，部分受訪者年紀較長，其辨識能力及記憶能力均較一般人為低，辨識錯誤或記憶錯誤實屬常態，縱陳述有誤，未予更正亦不會受不利處分，自難期待受訪者會積極更正錯誤，故訪查紀錄有證據力薄弱不足之情形。雄檢108偵續一9處分書亦持相同見解。
12.原處分及訴願決定，具有裁罰之性質。原告診所當時醫師共6人，並有10名醫事、行政人員，原告每月申報費用均逾百萬元，被告全面訪查後，經認定有疑義者亦僅占極小部分。參以原告申報健保給付之行為，具有長期、反覆、大量之特性，故被告訪查結果認定之違規行為，均為誤認事實所致。退步言，被告認定之違規行為既僅占原告申報健保給付案件量之極小部分，能否遽認原告有違規之故意行為，已非無疑。況若有，究係由何人所為？究係本於故意或過失所為？在在攸關被告所認定原告違規行為成立與否之要件，被告自應查明，乃原處分及原訴願決定均未察，自有違誤。
13.被告審認原告有不當申報黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、阮Ｏ蓉、施ＯＯ、楊陳ＯＯ等7人醫療費用合計2萬7,690點，及以李ＯＯ醫師、傅ＯＯ醫師名義申報該2人未實際看診之診察費2,880點及320點部分，經檢察官偵查後以雄檢108偵續一9處分書對趙泰宏為不起訴處分確定。而被告審認原告不當申報謝ＯＯ醫療費用為6,407點部分，則經雄院110易字30刑事判決為趙泰宏無罪確定。是原告自無特管辦法第39條第4款之情事，原處分認定原告有該等違規情事，即有未合，確有違法。
(二)聲明：
1.先位聲明：原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定均撤銷。
2.備位聲明：確認原處分違法。
四、被告答辯及聲明：
(一)答辯要旨：
1.被告訪查人員所製作訪查紀錄，不但受形式真正之推定，亦受實質真正之推定：
行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之證據證明力，以「優勢證據」為已足，此為行政法院一向見解。又依最高行政法院相關判決意旨，訪查紀錄既是公務人員依法製作之公文書，內容復經受訪人簽名或蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用現行民事訴訟法第355條第1款規定，推定為真正，且不但受形式真正之推定，亦受實質真正之推定，原告若質疑其證據力或主張訪查紀錄與客觀事實不符，無論是形式或實質內容，均應由原告負舉證推翻之責任。再者，被告訪查人員所詢，均為一般性及明確問題，並以打字載明於紀錄，受訪對象實無不能回答或錯誤回答之理由，原告主張受訪對象有其質疑之上情，未具體指明及提出證據證明，屬無根據之臆測。況被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，甚須額外負擔行政爭訟答辯及刑事偵查作證，殊無故意誘導、誤導或強迫保險對象作不利於原告之必要，故訪查紀錄內容確具可信度。至原告主張原告診所為開放式空間，與問題及答覆根本無關，重點不在於此，而在收費方式根本不同，且原告所提「原告診所體外震波治療儀器皆置於診間內之照片」下還加註「體外震波儀器放在診間，病患必須進入診間接受治療」，又豈可能是開放式空間。
2.原處分及複核決定認定違規情形與受訪對象陳述，並無違誤：
⑴謝ＯＯ部分：
依謝ＯＯ104年5月1日第1次受訪、105年3月30日第2次受訪所陳，並無跨月補卡之情。然原告診所卻申報該人102年8月14日至103年2月19日期間，因欠卡後跨月補卡就醫之復健醫療費用共54筆，顯屬虛報，又李ＯＯ醫師於被告訪查時，就該人40餘筆名義申報之醫療費用，表示僅1次由本人看診，足證原告診所虛報，且被告已從寬認定，非原告所稱有罪推定之先入為主想法。至原告主張「亦不能排除其意指月底前如無法親自補卡，則會將健保卡交由其姐代為執行補卡」、「然渠之認知係其已於月底前將健保卡交予其姊，主觀上即認為已完成補卡程序。惟其姊並非於當月底即辦理補卡，而係於跨月後申報健保醫療費用之前始完成補卡程序」，不但與訪查內容不符，純屬臆測，也沒有證據證明，實無可信。且依原告所述，其姊為原告診所行政人員，負責健保申報作業，試問有何理由要跨月補卡？且是申報健保醫療費用之前始完成補卡程序？⑵黃Ｏ嬌部分：
此部分重點在於原告診所有無趁黃Ｏ嬌進行復健治療需要過卡時，同時刷取健保卡卡序，再向被告虛報門診醫療費用，與黃Ｏ嬌領藥日數無關。然原告診所於申報該人102年1月1日至103年11月24日間復健療程中，卻同時申報37次門診醫療費用，顯係趁該人交健保卡進行復健過卡時，同時刷取健保卡卡序，再向被告虛報門診醫療費用。至原告主張「況且健保卡亦為其自己攜帶保管，原告診所絕無可能有趁其未經看診而另取得健保卡，虛報醫療費用之事實與機會」，並無理由，因保險對象進行復健醫療仍需登錄就醫紀錄。又被告書狀從未否認「於復健療程中如另提供其它診療服務，且非屬該療程診療範圍之傷病，是可以刷卡看診並申報相關醫療費用」，但重點要有「非屬該療程診療範圍之傷病」，但依黃Ｏ嬌受訪時所陳，顯見該人於原告診所進行復健療程時，並無因「非屬該療程診療範圍之傷病」另外就診之情形。⑶洪陳ＯＯ部分：
依洪陳ＯＯ受訪時所陳，原告診所於申報該人103年9月22日至103年10月1日間之復健療程中，卻同時申報該人103年9月24日之門診醫療費用357點，顯是趁該人交健保卡進行復健醫療時，同時刷取健保卡卡序，再向被告虛報門診醫療費用。原告表示該人不想等待，故由李ＯＯ醫師於掛號櫃台為其看診，明顯不符常情，也與該人陳述「若不看醫師門診，直接做復健的話則只收50元而已」，才「只有跟掛號的人員說即可領得藥物」之意思不符。又該人於103年9月24日2次刷卡時間分別為「10：07：49」與「10：58：36」，前者是卡序「36」之第2次療程，後者則是另外刷取卡序「37」，但原告診所均是申報「腰胝椎關節退化，未伴有脊髓病變」之同一病名，顯非「非屬該療程診療範圍之傷病」，即可知原告不得另行申報醫療費用。再該人果如原告所述病情穩定，則在卡序「36」療程尚未結束前，豈有需由醫師看診同一病名之傷病之理，顯見卡序「37」確屬虛報。⑷孫Ｏ麗部分：
依孫Ｏ麗受訪時所陳，原告診所於申報該人103年7月29日至103年10月29日間之復健療程中，卻同時申報11次門診醫療費用，顯係趁該人交健保卡進行復健過卡時，同時刷取健保卡卡序，再向被告虛報門診醫療費用。原告主張誤導，與事實不符，至於原告主張接受體外震波治療部分，與本件無關。⑸陳Ｏ雲部分：
依陳Ｏ雲受訪時所陳，體外震波自費項目雖係在診間內由治療人員施行，但有布幕隔開，並未經由醫生看診，故不應另行向被告申報門診醫療費用。但原告診所提供之病歷，可發現103年9月11日、25日及同年11月25日進行自費體外震波時，有另行申報門診醫療費用，且疾病名稱都同為「坐骨神經痛」，與原告所指小腿挫傷、跟骨骨刺等並無關係，何來誤導，故該3日申報之1,957點自屬虛報。至於原告主張「腰部施以牽引復健治療」或「不同部位行不同治療方式」，與此部分虛報事實無關，因此部分被告係認原告診所利用該人自費進行體外震波治療時虛報門診醫療費用，並非稱原告診所利用此時虛報復健醫療費用，原告所主張自相矛盾，更屬無稽，因為對自費體外震波治療，醫師只會詢問一下治療效果，豈能認除自費體外震波治療外，還有另一醫療行為存在。⑹阮Ｏ蓉部分：
依阮Ｏ蓉受訪時所陳，103年10月11日及18日係自費進行體外震波治療，但原告診所卻向被告申報該2日之門診醫療費用，自屬虛報。原告診所申報病名均為「頸椎關節退化併脊髓病變」，但僅提供103年10月10日病歷有關傷病名記載「頸椎關節退化併脊髓病變筋膜炎」，沒有所稱「治療外傷後的上臂疼痛」，何來所謂「接受體外震波是治療外傷後的上臂疼痛」之情形，原告所述顯非事實。⑺施ＯＯ部分：
依施ＯＯ受訪時所陳，原告診所於103年6月3日至同年9月25日期間申報該人同年8月4日、26日、29日、同年9月4日、11日及18日共6次之門診醫療費用，除103年8月4日外，其餘5次自屬虛報。至於原告主張該人於復健療程第2次至第6次需要醫師看診及開立藥物，並無其他證據足證，無從推翻訪查紀錄。況被告訪查時有提供103年6月3日至9月25日之費用申報資料，紀錄並有該人家屬在場簽名，所詢問題或該人回答，均相當清楚，施ＯＯ縱已76歲，亦無不能回答之理由，是原告所述與事實不符。⑻楊陳ＯＯ部分：
依楊陳ＯＯ受訪時所陳，103年9月8日、15日、22日、29日及同年10月20日等5日都是自費進行體外震波治療，原告診所卻申報門診醫療費用，自屬虛報。又既是自費進行體外震波治療，相關醫療費用自應全屬自費項目，豈能再向被告申報健保醫療費用。且該5日申報項目並沒有貼布，可見該人所指藥布及內服藥，並非進行健保醫療所給付之藥品，而是自費項目。原告所主張顛倒邏輯、導因為果或閉門造車，並非事實，並不足採。況原告除向病患收取自費金額外，自費當日已經向被告申報復健醫療費用，豈能再向被告申報醫療費用。
3.李ＯＯ醫師部分：依門診時段資料顯示，自101年12月28日起，李ＯＯ醫師於原告診所之門診時段為週三上午9點至12點、週一及週四下午3點至5點、週五下午下午3點至5點及晚上5點至7點。被告排除李ＯＯ醫師代診之時段後，核定李ＯＯ醫師未看診時段名義申報之9筆診察費計2,880點為虛報，並無違誤，復說明如下：
⑴102年1月7日為周一，李ＯＯ醫師僅上班至下午5點，但李ＯＯ、
陳ＯＯ卻分別於「184621」及「184721」掛號刷健保卡，明顯屬於虛報，非原告所稱行政作業疏忽。原告也自承該2人實際看診為傅ＯＯ醫師，但原告診所卻以李ＯＯ醫師名義申報，故其申報醫療費用確有不實，原處分並無違誤。至於原告主張是因行政作業疏失或診間護理人員未即時將電腦更正為應看診（傅ＯＯ醫師）所致，並無證據可證，且適足證原告診所至少有過失，況停約處分屬於具有保全性質之單純不利行政處分，不以故意過失為要件，縱有原告主張上情存在，被告依特管辦法第39條第4款規定核定，自屬適法有據。⑵102年1月17日為周四，李ＯＯ醫師僅下午3點至5點看診，而蔡Ｏ
Ｏ係於「105805」掛號刷健保卡，明顯屬於虛報。原告起訴主張係因蔡ＯＯ掛號後自行離去，下午才由李ＯＯ醫師看診，但原告在訴願中尚主張「掛號電腦系統有誤，經查證實為15：
51：48，並由○姓醫師完成看診，且有病歷紀錄」，與起訴主張不同，顯見其陳述係臨訟偽編，並不足採。
⑶102年2月22日（吳ＯＯ）、102年3月7日（呂ＯＯ）及102年3月15
日（呂ＯＯ）等3日，原告主張此3筆為員工或眷屬在中午提前掛號，下午才由李ＯＯ醫師看診，但並無刷卡或完整時間，不足以證明。況3筆健保卡刷卡時間分別為「124922」、「123140」及「121947」，但據審定書記載原告提供自行製作之紙本刷卡、完診時間表，與上述上傳健保IC卡刷卡時間不符，顯見原告所提證據亦有矛盾，實無採信之理由。⑷102年7月11日（郭董ＯＯ）為周四，李ＯＯ醫師僅看診至下午5點
，而郭董ＯＯ刷健保卡時間為「173221」，且早在「171215」刷健保卡者，已由原告趙泰宏看診，豈有掛號在後者反由李ＯＯ醫師看診之理（夜間門診時段係自下午5點開始），故確屬虛報無疑，且李ＯＯ醫師實無延遲下班之理由。甚據原告診所申報資料顯示，當日郭董ＯＯ第1次由李ＯＯ醫師看診，且之前或之後，亦幾乎由原告趙泰宏看診，豈可能是「保險對象希望讓李醫師看診」所致。至於當日「172528」及「172712」刷卡掛號者，原告診所亦申報由李ＯＯ醫師看診，被告雖從寬認定非屬虛報，但豈能以此反證時間為「173221」者確由李ＯＯ醫師看診。
⑸102年11月18日（游ＯＯ）為周一，李ＯＯ醫師僅下午3點至5點看診，但游ＯＯ係於「083431」掛號刷健保卡，明顯屬於虛報。
原告起訴固主張游ＯＯ於102年11月18日上午掛號（刷卡時間0
8：34）後，由原告趙泰宏看診，因病情需要，建議再由復健科李ＯＯ醫師另行看診評估較佳，故於當日下午另由李ＯＯ醫師完成看診（完診時間15：24：10），雖經2位醫師看診，但僅申報1筆費用。惟既已由原告趙泰宏看診，何不以其名義申報，卻以另行看診評估之李ＯＯ醫師名義申報，實無理由。又游ＯＯ係「腦中風病人肢體無力」，行動顯不方便，當日疾病名稱為「暫時性腦部缺氧」，並非新症狀，又持續在原告診所就醫多次，原告卻稱原告趙泰宏看診後，又要行動不便之病患於下午再次就醫，顯不合常理。且原告所提該人健保藥品/處置明細單記載「班：上午」，蓋有李ＯＯ醫師印章，亦顯不合理。況據原告診所申報資料顯示，102年間游ＯＯ在原告診所共看診18次，分別是趙泰宏醫師看診9次、李ＯＯ醫師看診8次及嚴旭輝醫師看診1次，實難理解當日游ＯＯ有何必要須由李ＯＯ醫師看診不可。
⑹102年11月28日（羅ＯＯ）為周四，李ＯＯ醫師僅下午3點至 5點
看診，而該人刷健保卡時間為「173103」，早在「170629」刷健保卡者，已由原告趙泰宏看診，豈有掛號在後者反由李ＯＯ醫師看診之理（夜間門診時段係自下午5點開始），故其確屬虛報，且由李ＯＯ醫師看診之病患刷卡時間為「165208」，實無延遲下班之理由。至於當日「171040」及「171854」刷卡掛號者，原告診所亦申報由李ＯＯ醫師看診，被告雖從寬認定非屬虛報，但豈能以此反證時間為「173103」者，確由李ＯＯ醫師看診。原告又表示之前病患指定由原告趙泰宏看診所致，但並無證據證明。
⑺另原告主張「刷卡時間」無法反映「看（完）診時間」，並
無理由，以游ＯＯ為例，豈有早上8點34分即已完成掛號刷卡看診（原告上午時段係自9點開始），卻由下午3點才當班之醫師看診之理。另依洪陳ＯＯ受訪陳述，顯見原告診所進行復健之病患，每次療程第1次，經常並未先由醫師看診，故在開始看診前（上午9點以前）或下午時段與夜間時段交替間（下午5點），原告診所才會錯誤未以當班醫師名義申報，雖此錯誤機會不多，且被告必須逐一比對及訪查保險對象才能查出，但不能以此反證無虛報之事實。又「刷卡時間」與「完診時間」當然會有差異，但重點是病患的刷卡時間不應該在醫師下班時間以後，且原告所稱未即時更正電腦、員工先行掛號、病患自行離去或病患指定醫師等情，與常情不符，又無證據證明，自難採信，原告既未舉證，又何來被告「刻意迴避原告之舉證」。
4.傅ＯＯ醫師部分：依傅ＯＯ醫師受訪陳述，其固定於每週一晚上5點至9點、每月1次在週六早上9點至12點，在原告診所支援。103年11月3日為周一，當日傅ＯＯ醫師僅下午5點至9點看診，但賴莊ＯＯ係於「154542」掛號刷健保卡，明顯屬於虛報。原告對此雖為前揭主張，然依原告所述，既李ＯＯ醫師已經完成開立復健、藥物及體外震波治療，且病患也完成復健及體外震波治療，試問傅ＯＯ醫師之完診內容究竟為何，實令人費解，原告書狀表示只是「確認病患震波並無不適」，更足證所有治療或處斷行為均由李ＯＯ醫師完成，依醫師法第12條第1項及第2項規定，不應由傅ＯＯ醫師具名製作病歷。且原告所提該人健保藥品/處置明細單記載「醫師：傅ＯＯ」「班：下午」，蓋有傅ＯＯ印章，明顯與傅ＯＯ醫師看診時段不符，又未記載看診結束時間，原告如何得知看診結束時間，並知悉傅ＯＯ醫師接班及完診之事實。當日該人於「154542」掛號刷健保卡後，仍有6位保險對象由李ＯＯ醫師看診，甚至刷卡時間為「16：54：56」，為何渠等做完復健後，不須由傅ＯＯ醫師接班並完診？亦可證原告陳述並非事實。
5.原處分雖為不利處分，但並非裁罰性處分，並不適用行政罰法之規定，故原告引用行政罰法之規定並無理由。況原告也未具體指明被告究竟如何違反行政罰法。又原告所主張之就醫紀錄或多為就醫經過之說明，並不能推翻訪查紀錄之真實性。原告主張「被告高屏組謝姓科長於高雄市醫師公會蘇理事長前曾公開表示所有訪查皆有錄音存檔」，並非事實，被告規範訪查工作之全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法並未要求訪查人員必須進行錄音，因此，並無所謂「所有訪查皆有錄音存檔」之情形存在。至於本件雖為接獲民眾檢舉始進行訪查，但被告並非以檢舉內容處分原告，而係以承辦人員之訪查內容為據，絕無所謂「有罪推定之先入為主想法」，原告所述並非事實。再者，本件行政訴訟，不受刑事偵審認定之影響，而被告訪查人員所製作之訪查紀錄，可信度較高，且刑事偵審調查結果，亦非全數對原告有利。本件不但不受刑事偵審認定之影響，甚至不以行為人有故意或過失為必要。至於刑事偵審範圍確與原處分不同，本件未經刑事偵審判斷之部分，被告認事用法亦無違誤。
(二)聲明：原告之訴駁回。
五、爭點：被告作成原處分，是否合法有據？
六、本院之判斷：
(一)前提事實：前開爭訟概要欄之事實，有被告104年8月21日函（原處分卷1第1-10頁）、被告104年10月1日函（原處分卷1第11-29頁）、衛福部105年3月8日審定書（原處分卷1第33-51頁）、原處分（本院卷1第53-61頁）、複核決定（本院卷1第62-72頁）、爭議審定（本院卷1第74-87頁）、訴願決定（本院卷1第89-115頁）在卷可稽，堪予認定。
(二)應適用之法令：
1.健保法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」
2.特管辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」
3.特管辦法第39條違約處分裁量基準第2點規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第39條情事之一者，依其情節處停約1至3個月：（一）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在2萬5千點以下者，處停約1個月。（二）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過2萬5千點，未逾5萬點者，處停約2個月。（三）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過5萬點，且無本辦法第43條所定情事之一者，處停約3個月。」
(三)原告就原處分依其附表所示保險對象謝ＯＯ、黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、阮Ｏ蓉、施ＯＯ、楊陳ＯＯ部分，以及李ＯＯ醫師就102年2月22日1筆（吳Ｏ惠）、102年3月7日1筆（呂Ｏ峰）、102年3月15日1筆（呂Ｏ峰）、102年7月11日1筆（郭董ＯＯ）、102年11月28日1筆（羅Ｏ華）等部分，依被告所提事證，尚難認已足該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定：
1.原處分就其附表所示保險對象謝ＯＯ、黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、阮Ｏ蓉、施ＯＯ、楊陳ＯＯ部分，認原告有違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款規定，固係以上開8人於被告訪查人員訪查時所述未實際看診刷卡等情，及被告所提上開8人之原告診所虛報明細表（本院卷1第178-183頁）、虛報費用明細表、門診就醫紀錄明細表、簽到簽退表、月份班表、原告診所病歷、健保藥品/處置明細單、轉診單、放射科檢查報告、刷卡紀錄、藥品外裝等件（分別見原處分卷2下方紅色頁碼〈下同，不再贅述〉第331頁反面-第404頁正面、第406頁正面-第432頁正面、第434頁正面-第437頁反面、第439頁正面-第451頁正面、第452頁反面-第459頁正面、第461頁反面-第465頁正面、第467頁反面-第475頁正面、第477頁正面-第487頁正面）為據。然查，觀之謝ＯＯ、黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、阮Ｏ蓉、施ＯＯ、楊陳ＯＯ等8人之訪查紀錄（謝ＯＯ部分，見原處分卷2第330-331頁正面；黃Ｏ嬌部分，見原處分卷2第404頁反面-第406頁反面；洪陳ＯＯ部分，見原處分卷2第432頁反面-第433頁反面；孫Ｏ麗部分，見原處分卷2第438頁正、反面；陳Ｏ雲部分，見原處分卷2第451頁反面-第452頁正面；阮Ｏ蓉部分，見原處分卷2第459頁反面-第461頁正面；施ＯＯ部分，見原處分卷2第465頁反面-第467頁正面；楊陳ＯＯ部分，見原處分卷2第475頁反面-第476頁反面），被告訪查人員雖就上開8人之身體狀況及就醫習慣等情各為簡要詢問，然細究上開8人於原告診所之門診就醫紀錄，均屬密集就診之病患，且其中如黃Ｏ嬌（29年次）、洪陳ＯＯ（28年次）、陳Ｏ雲（39年次）、施ＯＯ（27年次）、楊陳ＯＯ（34年次）等人年事已高，復依訪查紀錄所示，或有部分人等有經提示就醫費用或刷卡紀錄，但並無顯示被告訪查人員在詢問時有何再予提示各該人等就診之詳細病歷資料供回憶或比對，則上開8人是否能確實理解被告訪查人員所詢問題，且可基於正確之記憶為符合實情之回覆，已屬有疑。再依謝ＯＯ、黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、施ＯＯ、楊陳ＯＯ等7人於雄檢刑案偵查時之陳述（均如附表所示），可知黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、施ＯＯ、楊陳ＯＯ等人為不識字或不怎麼認識字之年長者，則縱被告訪查人員於訪查結束後，有逐字唸給受訪者聽聞以確認訪查筆錄之形式正確，惟其等是否真能理解該筆錄所載內容，或無法理解該筆錄內容真意而僅是聽從、配合被告訪查人員指示而逕行簽名或蓋章，仍有斟酌空間。再者，對於復健過程中是否曾經實際看診刷卡一情，上開人等亦有如附表所示反於訪談筆錄之回答，且據被告訪查人員劉靜修於雄檢刑案偵查中證稱：訪談當時並沒有錄音、錄影等語（見雄檢108偵續42卷第213-214頁），則縱使被告訪查人員進行訪查時之相關法令規範並無要求必須進行錄音錄影，然上開8人之訪查紀錄既有前述疑義，又無進行證人具結程序而得以擔保陳述之真實，再無訪談時錄音錄影等客觀事證而得以事後檢驗於受訪時之真意，是尚難排除於復健過程中，上開8人有就診之需要而再刷卡就診或事後跨月補刷卡之可能性，依此，自無從僅以同日復健療程中另有門診刷卡序號即遽認原告有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。
2.復觀以謝ＯＯ於雄檢刑案偵查時陳稱：（問：為何你會在明知你主張有補刷健保卡，而筆錄記載未曾補刷健保卡之情形下簽名？）可能那段不太瞭解，我當時有跟訪查員說有補卡，可能筆錄有出入等語（見雄檢108偵續42卷第232-233頁），顯見謝ＯＯ就其有無事後補卡等情，與其前受被告訪查人員訪談時所陳已有矛盾出入，而其訪查紀錄既有前述疑義，且無任何擔保或錄音錄影得以事後檢驗其受訪時真意，已如前述，自無從以該憑信性有疑之訪查紀錄及前開書證，即遽認原告就此部分有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。至李ＯＯ醫師固曾書面回覆被告略以：謝ＯＯ為謝Ｏ慧之親屬，由謝Ｏ慧帶來診所由本人看過1次，其他申報次數非我看診等語（見雄檢104他8664卷3第26頁），然其於雄檢刑案偵查時即改稱：（問：在健保署之訪查表中提及只有幫謝ＯＯ看診過一次，是如何確定只有幫謝ＯＯ看診過1次？）……我不確定，我對謝ＯＯ沒有印象。如果是我的看診名單内的病人，一定是看診過後開立處方，請病人去復健或拿藥等語（見雄檢108偵續一9卷第79-82頁），顯見李ＯＯ醫師就其對謝ＯＯ看診次數為何一情，與其前出具書面回覆被告之內容亦有矛盾出入，而觀其書面回覆也無任何足以擔保其內容真實之相關事證相佐，亦無從以該憑信性有疑之書面回覆，遽認原告就此部分有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。
3.再觀以黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、施ＯＯ、楊陳ＯＯ等6人於雄檢刑案偵查時之陳述（如附表備註欄及相關陳述出處欄所示），黃Ｏ嬌陳稱：我去診所刷卡作療程可以復健6次，6次以內如果我膝蓋還是不舒服，會再找醫生看診，只要復健中間有疼痛或不舒服就會直接看醫生，不用等6次療程結束再去看等語；洪陳ＯＯ陳稱：我有時去復健完也會再給醫生看，但因何種病狀看，因為時間太久已經不記得等語；孫Ｏ麗陳稱：我去做復健時，曾有1、2次因為不舒服又再給醫生看，也有在做復健時同時自費作體外震波，約有10幾次，應該是因為這樣有同日刷卡的紀錄等語；陳Ｏ雲陳稱：時間太久了，已不記得是否在復健治療後才進行震波治療，復健是在腰部，震波是足底筋膜炎等語；施ＯＯ陳稱：未曾於復健時或復健後，當日同時掛號就診之情形等語；楊陳ＯＯ陳稱：我去診所如果有時間會同時作復健跟體外震波，體外震波是醫生作的等語，以及阮Ｏ蓉於雄檢刑案偵查時陳稱：有時做復健及體外震波。有時時間來得及就會先做復健再做體外震波等語（雄檢104他8664卷4第101頁正、反面）。則依前開7人所述，堪認被告之紀錄中出現1日刷卡2筆之情況，無從排除係因病患進行復健療程時，發覺有其他病症需要就醫而掛號就診，故另取得新就醫序號，抑或因復健同時要求進行體外震波之自費療程，而掛號由醫師評估及施行震波治療，進而取得新就醫序號等狀況。從而，也無從以前開7人憑信性有疑之訪查紀錄及前開書證，即遽認原告就此部分有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。
4.李ＯＯ醫師就102年2月22日1筆（吳ＯＯ）、102年3月7日1筆（呂ＯＯ）、102年3月15日1筆（呂ＯＯ）等部分：
查自101年12月28日起，李ＯＯ醫師於原告診所之門診時段為週三上午9點至12點、週一及週四下午3點至5點、週五下午下午3點至5點及晚上5點至7點一節，有李ＯＯ醫師註記其看診時段於說明書可參（原處分卷2第217頁），首堪認定。又查，102年2月22日為星期五、102年3月7日為星期四、102年3月15日為星期五，則依前述，李ＯＯ醫師於原告診所之星期五門診時段為下午3點至5點及晚上5點至7點，星期四門診時段為下午3點至5點，則依102年2月22日吳ＯＯ於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷1第136頁正面）、102年3月7日呂ＯＯ於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷1第136頁正面）、102年3月15日呂ＯＯ於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷1第136頁正面）及原告診所完整費用申報資料對照表（原處分卷2第223頁反面、第224頁正面、反面）等件顯示，吳ＯＯ係於102年2月22日中午12點49分22秒掛號刷健保卡、呂ＯＯ係於102年3月7日中午12點31分40秒掛號刷健保卡、呂ＯＯ係於102年3月15日中午12點19分47秒掛號刷健保卡，而該等時段已過上午負責醫師看診時段（上午9點至12點），自不可能再由上午負責醫師看診，且該等掛號刷卡時段本無任何醫師排定時段看診，則其3人為下午看診而提前於已過中午12點後之時點掛號刷卡，並無違社會常情，況依其3人前開原告診所健保藥品/處置明細單所示，可認其3人確於各該日下午由李ＯＯ醫師負責看診時段而為看診並開立復健療程，則原告就其3人部分以李ＯＯ醫師名義申報診察費之醫療費用，自難謂與實情不合，無從以其3人為下午看診而提前於已過中午12點後之時點掛號刷卡之合於社會常情的便宜措施，而認原告就此即有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。是被告執前揭答辯要旨3.⑶所辯，尚無可採。
5.李ＯＯ醫師就102年7月11日1筆（郭董ＯＯ）部分：復依102年7月11日郭董ＯＯ於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷1第137頁正面）、該日下午掛號明細表（本院卷1第138頁正面）及保險對象門診就醫紀錄明細表（本院卷1第191頁正面）等件顯示，102年7月11日為星期四，則李ＯＯ醫師於該日門診時間原為下午3點至5點，然逾當日下午5點後而在下午5點15分26秒、下午5點24分33秒、下午5點26分17秒掛號之病患，仍皆係由李ＯＯ醫師看診，看診完成時間亦分別為下午5點18分17秒、下午5點34分13秒、下午5點28分30秒，且被告也自承就後二者「172528」及「172712」時點刷卡者亦寬認定為李ＯＯ醫師看診而非屬虛報。依此，自可認當日李ＯＯ醫師應有延遲下班而為逾時掛號刷卡之病患看診情事，則郭董ＯＯ之掛號時間為當日17點31分26秒，顯在李ＯＯ醫師就前開逾時掛號刷卡之病患看診時間以內，則李ＯＯ醫師自有為當日逾時掛號刷卡之郭董ＯＯ為看診，而於下午5點35分4秒看診完成之可能，自無從僅以原告趙泰宏有為「171215」刷卡者看診，即謂李ＯＯ醫師於當日無延遲下班為逾時掛號刷卡之病患看診之可能，則被告執前揭答辯要旨3.⑷所辯，自不可採，則原告就此部分以李ＯＯ醫師名義申報診察費之醫療費用，自與實情相合，自難認原告就此部分有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。
6.李ＯＯ醫師就102年11月28日1筆（羅ＯＯ）部分：自101年12月28日起，李ＯＯ醫師於原告診所之門診時段為週三上午9點至12點、週一及週四下午3點至5點、週五下午下午3點至5點及晚上5點至7點一節，業如前述。復依102年11月28日羅Ｏ華於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷1第140頁正面，本院卷2第269頁）及該日下午掛號明細表（本院卷1第141頁正面）等件顯示，102年11月28日為星期四，則李ＯＯ醫師於該日門診時間原為下午3點至5點，然逾當日下午5點後而在下午5點8分8秒、下午5點16分22秒、下午5點25分38秒掛號之病患，仍皆係由李ＯＯ醫師看診，看診完成時間亦分別為下午5點21分10秒、下午5點23分1秒、下午5點25分38秒，且被告也自承就前二者「171040」及「171854」時點刷卡者亦寬認定為李ＯＯ醫師看診而非屬虛報。準此，亦可認當日李ＯＯ醫師應有延遲下班而為逾時掛號刷卡之病患看診情事，則羅Ｏ華之掛號時間為當日17點28分31秒，顯在李ＯＯ醫師就前開逾時掛號刷卡之病患看診完成時間下午5點25分38秒以後僅約3分鐘左右，則李ＯＯ醫師自有為當日逾時掛號刷卡之羅Ｏ華為看診，而於下午5點31分49秒看診完成之可能，自無從僅以原告趙泰宏有為「170629」刷卡者看診，即謂李ＯＯ醫師於當日無延遲下班為逾時掛號刷卡之病患看診之可能，則被告執前揭答辯要旨3.⑹所辯，自不可採，則原告就此部分以李ＯＯ醫師名義申報診察費之醫療費用，自與實情相合，要難認原告就此部分有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。
7.綜上，堪認被告所執前揭答辯要旨1.、2.⑴至⑻、3.⑶、⑷、⑹各節，尚無足採，是原告就原處分依其附表所示保險對象謝
ＯＯ、黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、阮Ｏ蓉、施ＯＯ、楊陳ＯＯ部分，以及李ＯＯ醫師就102年2月22日1筆（吳ＯＯ）、102年3月7日1筆（呂ＯＯ）、102年3月15日1筆（呂ＯＯ）、102年7月11日1筆（郭董ＯＯ）、102年11月28日1筆（羅ＯＯ）等部分，依被告所提事證，尚難認已足該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。
(四)原告就原處分依其附表所示李ＯＯ醫師就102年1月7日2筆（李
ＯＯ、陳ＯＯ）、102年1月17日1筆（蔡ＯＯ）、102年11月18日1筆（游ＯＯ），及傅ＯＯ醫師就103年11月3日1筆（賴莊ＯＯ），當有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定：
1.102年1月7日2筆（李ＯＯ、陳ＯＯ）部分：查102年1月7日為星期一，則依前述，李ＯＯ醫師於原告診所之當日門診時段下午3點至5點。然觀之原告診所完整費用申報資料對照表（原處分卷2第222頁反面）及102年1月7日李ＯＯ於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷2第267頁）等件顯示，李ＯＯ、陳ＯＯ於當日分別係於下午6點46分21秒、下午6點47分21秒掛號刷健保卡，觀以原告自承該2人實際看診醫師為傅ＯＯ醫師，惟原告竟以李ＯＯ醫師名義申報醫療費用，足認原告就此部分確已該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」之規定，又健保法第81條第1項規定之處罰本有屬於行政罰性質之罰鍰在內，故就此而言，縱使原告所稱係其員工行政作業疏失等情非虛，亦無解於依行政罰法第4條及第7條規定，該等受僱人之過失應推定為原告之過失，且亦難認原告所舉事證就此可為推翻，是原告就此行政責任亦難解免。則原告執前主張要旨9.⑴、12.所認，並不足採。
2.102年1月17日1筆（蔡ＯＯ）部分：查102年1月17日為星期四，則依前述，李ＯＯ醫師於原告診所之當日門診時段下午3點至5點。然觀之蔡ＯＯ於原告診所之電子病歷（本院卷1第134頁正面）、102年1月17日蔡ＯＯ於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷1第135頁正面）及原告診所完整費用申報資料對照表（原處分卷2第223頁正面）等件顯示，蔡ＯＯ於當日係於上午10點58分5秒掛號刷健保卡，理應由當日上午負責醫師看診後據以申報醫療費用始為合法，縱如原告所稱蔡ＯＯ實際由下午負責醫師即李ＯＯ醫師看診一情非虛，則原告理應將該人上午掛號刷卡予以退掛號及退刷，另以下午實際看診為掛號刷卡再據以申報醫療費用方為正辦，惟原告不思循此合法途徑處理，仍以該人於當日上午掛號刷卡而以李ＯＯ醫師名義申報醫療費用，足認原告就此部分仍應該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」之規定，又健保法第81條第1項規定之處罰本有屬於行政罰性質之罰鍰在內，故就此而言，縱使原告主張為其員工疏失，亦無解於依行政罰法第4條及第7條規定，該等受僱人之過失應推定為原告之過失，且亦難認原告所舉事證就此可為推翻，是原告就此行政責任亦難解免。則原告執前主張要旨
9.⑵、12.所認，並不足採。
3.102年11月18日1筆（游ＯＯ）部分：查102年11月18日為星期一，則依前述，李ＯＯ醫師於原告診所之當日門診時段下午3點至5點。然觀之當日游ＯＯ於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷1第139頁正面）、門診就醫紀錄明細表（本院卷1第192頁正面）及原告診所完整費用申報資料對照表（原處分卷2第230頁正面）等件顯示，游ＯＯ於當日係於上午8點34分31秒掛號刷健保卡，理應由當日上午負責醫師看診後據以申報醫療費用始為合法，縱如原告所稱游ＯＯ先由上午負責醫師即原告趙泰宏看診，因病情所需，再由下午負責醫師即李ＯＯ醫師看診一情非虛，則游ＯＯ既經上午負責醫師即原告趙泰宏看診，則以該上午時段看診醫師羅泰宏名義申報醫療費用即可，或予以退掛號及退刷再另以下午實際看診為掛號刷卡再據以李ＯＯ醫師名義申報醫療費用亦可，又何須以非上午看診時段之李ＯＯ醫師名義作為上午時段申報醫療費用，足認原告就此部分仍應該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」之規定，又健保法第81條第1項規定之處罰本有屬於行政罰性質之罰鍰在內，故就此而言，縱使原告主張為其員工疏失，亦無解於依行政罰法第4條及第7條規定，該等受僱人之過失應推定為原告之過失，且亦難認原告所舉事證就此可為推翻，是原告就此行政責任亦難解免。則原告執前主張要旨9.⑸、12.所認，並不足採。
4.103年11月3日1筆（賴莊ＯＯ）部分：依傅ＯＯ醫師受訪陳述（原處分卷2第236頁反面），其固定於每週一下午5點至晚上9點、每月1次在週六上午9點至12點，在原告診所支援，是此情首堪認定。又查，103年11月3日為星期一，則依前述，傅ＯＯ醫師於原告診所之當日門診時段為下午5點至晚上9點。然觀之當日賴莊ＯＯ於原告診所健保藥品/處置明細單（本院卷1第143頁正面）、門診就醫紀錄明細表（本院卷1第194頁正面）及原告診所完整費用申報資料對照表（原處分卷2第237頁反面）等件顯示，賴莊ＯＯ於當日係於下午3點45分42秒掛號刷健保卡，理應由當日下午負責醫師李ＯＯ醫師看診後據以申報醫療費用始為合法，縱如原告所稱賴莊ＯＯ先由下午負責醫師李ＯＯ醫師看診，俟復健及震波完成後，因李ＯＯ醫師已先行下診，再由晚診負責醫師傅ＯＯ醫師看診一情非虛，則賴莊ＯＯ既經下午負責醫師李ＯＯ醫師看診，則以該下午時段看診醫師李ＯＯ醫師名義申報醫療費用即可，或予以退掛號及退刷再另以實際看診為掛號刷卡再據以傅ＯＯ醫師名義申報醫療費用亦可，又何須以非下午看診時段之傅ＯＯ醫師名義作為下午時段申報醫療費用，足認原告就此部分仍應該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」之規定，又健保法第81條第1項規定之處罰本有屬於行政罰性質之罰鍰在內，故就此而言，縱使原告主張為其員工疏失，亦無解於依行政罰法第4條及第7條規定，該等受僱人之過失應推定為原告之過失，且亦難認原告所舉事證就此可為推翻，是原告就此行政責任亦難解免。則原告執前主張要旨
10、12.所認，並不足採。
5.至原告執前揭主張要旨13.所認李ＯＯ醫師、傅ＯＯ醫師名義申報該2人為實際看診之診察費2,880點及320點部分，已為雄檢檢察官偵察後以雄檢108偵續一9處分書對原告趙泰宏為不起訴處分確定，是原告自無特管辦法第39條第4款之情事云云。惟按刑事罰認定犯罪與行政罰認定違章行為，二者就證據證明力之要求並不相同，且刑事判決所認定之事實，及其所持法律上之見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判。準此，本院自得依調查證據所得而為證據取捨並為事實認定，不受檢察官不起訴處分之拘束，故前揭不起訴處分尚不足採據為本件此部分有利於原告之認定。
6.綜上，原告就原處分依其附表所示李ＯＯ醫師就102年1月7日2筆（李ＯＯ、陳ＯＯ）、102年1月17日1筆（蔡ＯＯ）、102年11月18日1筆（游ＯＯ），及傅ＯＯ醫師就103年11月3日1筆（賴莊ＯＯ），當有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定。
(五)承上所述，原處分依其附表所示李ＯＯ醫師就102年1月7日2筆（李ＯＯ、陳ＯＯ）、102年1月17日1筆（蔡ＯＯ）、102年11月18日1筆（游ＯＯ），及傅ＯＯ醫師就103年11月3日1筆（賴莊ＯＯ），有該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定，而據以計算所示違規醫療費用點數依序為320點、320點、320點、320點、320點（本院卷1第184頁正面、第186頁正面），固堪認定；惟原處分依其附表所示保險對象謝ＯＯ、黃Ｏ嬌、洪陳ＯＯ、孫Ｏ麗、陳Ｏ雲、阮Ｏ蓉、施ＯＯ、楊陳ＯＯ部分，以及李ＯＯ醫師就102年2月22日1筆（吳Ｏ惠）、102年3月7日1筆（呂Ｏ峰）、102年3月15日1筆（呂Ｏ峰）、102年7月11日1筆（郭董ＯＯ）、102年11月28日1筆（羅Ｏ華）等部分，尚難認已足該當違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定，亦如前述，是以，原處分認定原告就後者部分有虛報醫療費用點數，係有違誤，則其依健保法第81條、特管辦法第39條第4款及系爭合約第20條第1項規定，核定原告診所停約2個月，期間自105年7月1日至105年8月31日止，原告趙泰宏於前述停約期間對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，於法即有未合。復依健保法第81條前段規定，主管機關對於原告有如上所述違反健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款規定部分，除得停約及不予支付醫事服務費用外，尚有裁處罰鍰究竟為若干金額之裁量權（依法裁處所申報醫療費用2倍至20倍之罰鍰，仍有裁量空間），其此部分裁量權於本件中並未減縮至零，而原處分上開違法情形並非只涉及金額或數量計算錯誤，故本院就原處分認定違規行為屬實部分，仍無從取代行政裁量權而自行判決該部分罰鍰若干加以糾正，而須撤銷原處分，由被告另為適法處分。
(六)綜上所述，原處分及複核決定所認定事實既有上述部分未依憑事證之違法，爭議審定及訴願決定均未予糾正而予以維持，均有未合。原告先位聲明訴請撤銷，為有理由，應予准許。至原告備位聲明部分，因先位聲明為有理由，即無庸再予審酌，附予敘明。
(七)本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，均與判決結果不生影響，而無一一論述之必要，併予說明。
七、結論：本件原告之訴為有理由，爰判決如主文。中 華 民 國 112 年 7 月 27 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 鍾啟煌
法 官 吳坤芳法 官 林家賢
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書。（須按他造人數附繕本）
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟 代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 112 年 7 月 27 日
書記官 許婉茹附表：
編號 姓名 有無家人陪同在場 是否識字 簽名前，訪查人員有無逐字唸給你聽 是否確能知悉筆錄內容為何 備註 （是否曾補卡、復健療程中曾另行就診） 相關陳述出處 1 謝ＯＯ 媽媽陪同 識字 有給我看，也有念給我聽。 大致上沒問題。比較專業的名詞我就不太懂。 （問：為何你會在明知你主張有補刷健保卡，而筆錄記載未曾補刷健保卡之情形下簽名？）可能那段不太瞭解，我當時有跟訪查員說有補卡，可能筆錄有出入。 雄檢108偵續42卷第232-233頁 2 黃Ｏ嬌 無 不怎麼認得 他給我看，我看不懂，他有念給我聽，我也不知道他念什麼。 他叫我簽名，我就簽名，我不知道內容。 1.我去診所刷卡作療程可以復健6次，6次以內如果我膝蓋還是不舒服，會再找醫生看診，只要復健中間有疼痛或不舒服就會直接看醫生，不用等6次療程結束再去看。 2.（問：為何在訪查中表示只有第1次會讓醫師看，往後2至5次就純粹復健？）只有1次復健中很痛有去看過醫生，其他都是復健完才去看醫生。 雄檢104他8664卷4第94頁正面 雄檢108偵續42卷第233-234頁 3 洪陳ＯＯ 無 不識字 很久，忘了。 不確定他寫的內容是不是我講的內容。 1.我有時去復健完也會再給醫生看，但因為何種病狀看因為時間太久已經不記得。 2.(問：復健完，醫師會看我的情形，看我有沒有比較好，是醫師正式的就診？還是基於關切病情，隨口問問？)關切，隨口問。沒看病，就復健而已。 雄檢104他8664卷4第93頁反面 雄檢108偵續42卷第241-242頁 4 孫Ｏ麗 無 識字 有給我看，但我沒有逐字去看。不知道問題這麼嚴重。 有大概看一下，我就簽名。 1.我去做復健時，曾有1、2次因為不舒服又再給醫生看，也有在做復健時同時自費作體外震波，約有10幾次，應該是因為這樣有同日刷卡的紀錄。 2.（問：是否曾說過，有被訪查員誤導的感覺？）不記得，太久了。（問：為何訪查中說針對復健同日刷2次健保卡的情形，表示不清楚為何如此刷卡？）有可能復健過程中，不舒服又去看診，當時我狀況蠻嚴重的。有這種可能，但我不確定。 雄檢104他8664卷4第93頁反面-第94頁正面 雄檢108偵續42卷第242-243頁 5 陳Ｏ雲 無 識字 沒有，直接叫我簽名。 不太清楚內容，他們說沒關係，我就簽名了。 1.時間太久了，已不記得是否在復健治療後才進行震波治療，復健是在腰部，震波是足底筋膜炎。 2.（問：你是否在復治療後才進行震波治療？）太久了，不記得。（問：治療部位各為何處？）復健是腰部，震波是足底筋膜炎。 雄檢108偵續42卷第258-259頁 6 施ＯＯ 無 不識字 不知道內容。我不會簽名，他叫我拿印章給他蓋。 兩個人在那邊講，我不知道他們講什麼。 1.未曾於復健時或復健後，當日同時掛號就診之情形。 2.（問：為何訪查中表示你每次都是拿健保卡到診所說要做復健？）沒有，健保卡都是我兒子拿去處理，我都是人去，直接去復健。 雄檢108偵續42卷第234-235頁 7 楊陳ＯＯ 無 不太認得 有唸，聽不太懂內容。 他叫我簽名，我就簽名。 1.我去診所如果有時間會同時作復健跟體外震波，體外震波是醫生作的。 2.（問：震波與復健治療會安排在同天進行嗎？）沒時間，大概一兩次會在同一天做震波及復健治療。 雄檢108偵續42卷第257-258頁