臺北高等行政法院判決
106年度訴字第1219號108年10月3日辯論終結原 告 蔣建中訴訟代理人 林鳳秋 律師複 代理人 劉依萍 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 李啟瑞訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國106年7月4日衛部法字第1060109997號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」行政訴訟法第111條第1項定有明文。查原告於民國106年9月5日起訴時，原係聲明：「訴願決定、爭議審定決定、複核決定及原處分均撤銷」（見本院卷1第8頁）。嗣於108年10月3日言詞辯論期日，變更、追加其聲明為：「一、先位聲明：訴願決定、爭議審定決定、複核決定及原處分關於蔣建中於特約終止日起1年內不予支付醫事服務費用部分均撤銷。二、備位聲明：確認原處分關於蔣建中於特約終止日起1年內不予支付醫事服務費用部分違法。」（見本院卷2第286至288頁）。原告為前開訴之變更、追加，衡諸其請求之基礎相同，亦為爭執原處分之違法性，無礙於訴訟終結，且被告就原告變更、追加之訴，表示無意見而為本案之言詞辯論，本院認為適當，爰予准許，先此敘明。
二、事實概要：被告經民眾檢舉於民國104年8月19日至105年4月29日，派員前往位在○○市○○路○段○○○號3樓之萬華瀚群骨科診所訪查，發現物理治療師郭乃華於103年10月7日起至104年8月31日執業登記於萬華瀚群骨科診所，然其於103年10月至12月期間未至該診所執行物理治療業務；惟該診所卻以其名義申報上開期間其未實際執行物理治療業務之復健治療費用計25萬7,439點，爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，以105年6月20日健保查字第1050044218號函（下稱原處分），核定萬華瀚群骨科診所自105年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約，該診所負責醫師即原告及負有行為責任之物理治療師郭乃華，於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付。原告就其不利部分（原告於特約終止日起1年內不予支醫事服務費用部分）申請複核，經被告以105年7月21日健保查字第1050044255號函（下稱105年7月21日函）維持原核定；原告不服，申請爭議審議，經衛生福利部以105年12月2日衛部爭字第1053406480號審定書（下稱系爭審定書）審定駁回。原告不服，提起訴願仍遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）依全民健保特約及管理辦法第47條規定，被告自得就個案情況、行為人犯罪程度、犯罪之動機、目的、犯罪所生之危險或損害，決定單獨處罰或併予處罰負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員之裁量餘地。本件被告並未審酌原告與杏遠股份有限公司（下稱杏遠公司）總經理陳昌化於101年12月12日簽立之聘僱及委託營運合作協議書（下稱合作協議書），原告僅為掛名負責人，該診所一切營運、行政及申報健保等事務之管理，均由陳昌化所為；且依合作協議書第4條約定，萬華瀚群骨科診所申報全民健保作業，亦係由陳昌化負責，並非原告。再由杏遠公司103年第2次董事會會議記錄可知，萬華瀚群骨科診所之經營模式及作業細則督導均需取得總經理陳昌化核准後方可執行，被告逕課予原告1年不予支付醫事服務費用之處分，顯有裁量怠惰之情事。另被告未就萬華瀚群骨科診所係由杏遠公司總經理陳昌化保管使用大小章、原告對診所一切營運、行政及申報醫療點數均無權過問，另郭乃華掛牌一事係杏遠公司人事主管陳郁馨所安排等有利於原告情事進行實質調查，即逕課予處分，亦有違反行政程序法第9條及第36條之違法情事。
（二）全民健保特約及管理辦法第47條之規範對象為「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」，並非醫療法第18條規定之「負責醫師」，是以「負責醫師」並不當然為本件規範對象；本件應負責之人為「負責醫事人員」即物理治療師郭乃華，被告處罰「負責醫師」即原告顯屬無據。又本件虛報復健治療費用之行為人為郭乃華，原告並非系爭物理治療處置之行為人，依最高行政法院95年1月份庭長法官聯席會議決議明揭「行政罰係處罰行為人為原則」之內容，本件應裁罰之「負有行為責任之醫事人員」為郭乃華、陳昌化及蔡文基。又國稅局已於107年4月30日重新核定原告應繳稅額，更正原告於萬華瀚群骨科診所之執行業務所得額為0，足證原告確實非萬華瀚群骨科診所之實際負責人，亦非診所負責醫事人員，自不應受罰。
（三）又原處分剝奪原告申請醫療點數之資格，為裁罰性行政處分，自以原告有故意或過失為前提。原告曾於105年11月10日發函予陳昌化，請求其說明萬華瀚群骨科診所之全民健保申報事項，卻未獲回應，足見陳昌化亦不會向原告為任何說明。故本件縱有虛報點數之情，亦不應要求原告負所稱稍加注意即可查知之責任。再者，與本件違章同屬杏遠公司經營之大安瀚群骨科診所，亦涉以未在該診所報備支援之郭乃華申報全民健保復健治療費用，而遭被告追扣復健治療點數，由上開2家不同診所皆以郭乃華名義申報全民健保之情觀之，可知實質經營管理兩家診所之杏遠公司方有主導可能，故本件違章應為杏遠公司作為，原告不可能亦無法為任何注意，故原告對於申報不實之行為並不具有可歸責性，依行政罰法第7條第1項規定，應不予處罰。
（四）原處分僅泛稱103年10月至12月期間之復健治療費用計25萬7439點，然未提出任何依據，即逕推認原告有全民健康保險法（下稱全民健保法）第40條第1項第2款所定情節重大情形。而對於違約情事亦僅提出郭乃華與原告之訪查資料，未具體指出明確之時間、地點，故原處分有違明確性原則。被告雖主張其對原告採取最有利之計算方式，惟因全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱全民健保支付標準）第2部第2章第4節第2項物理治療僅規定對於「同一病患」「同一天」僅限申報一次簡單治療、中度治療或複雜治療；而綜觀其他規定，並未有每名物理治療人員同一天得申報簡單治療、中度治療或複雜治療各該項目數量之上限，故最有利原告之計算方式，應係假設簡單治療之項目均由郭乃華申報，則103年10月、11月及12月申報之簡單治療項目，應僅221,635點（計算式見本院卷1第236頁），並未超過25萬點。而縱依被告所稱實際不可能由單一物理治療人員僅執行簡單治療，而將簡單治療件數之一半由郭乃華申報計算之結果，則所計算之申報點數為248,710點（計算式見同上卷第294至295頁），亦少於被告所計算之25萬7,439點。從而，本件只要在符合被告稱「物理治療人員每日可申報上限為45人次」及「每個申報人員都有執行簡單治療項目」之情形下，即使未將全部簡單治療項目均由郭乃華申報，郭乃華申報之點數仍有未超過25萬點之可能，故被告顯在於法無據之情形下，對原告有利之計算方式不論，任憑以臆測方式計算，據以裁處原告，顯無可採。
（五）被告未給予原告陳述意見之機會，亦未就原告書面所陳內容調查審酌，有違行政程序法第102條、第106條之規定；且原處分未具體指出明確時間、地點，自屬有瑕疵之違法行政處分。又依全民健保特約及管理辦法第13條、第15條規定，在全民健保有給付之項目即不得要求病患以自費給付，且於健保給付手術中使用自費醫材之情形，若不予給付先行之健保給付醫療部分，亦無從收取附屬之自費部分，故在現行法制下，原處分已對原告生存權、工作權中職業執行自由權利生重大損害等語。並聲明：⒈先位聲明：訴願決定、爭議審定決定、複核決定及原處分關於蔣建中於特約終止日起1年內不予支付醫事服務費用部分均撤銷。⒉備位聲明：確認原處分關於蔣建中於特約終止日起1年內不予支付醫事服務費用部分違法。
四、被告則以：
（一）本件若如原告所稱其未獨資設立萬華瀚群骨科診所，則與本件原處分之處分對象萬華瀚群骨科診所無關，且其與診所之權利能力並非同一，故其對本件行政爭訟即不具備訴訟權能，提起撤銷訴訟，乃當事人不適格。
（二）被告曾親訪原告本人兩次，於105年3月2日第一次訪查後，曾發函通知原告陳述意見，遭原告拒絕，因當時萬華瀚群骨科診所業於105年4月11日歇業，乃於105年4月13日至○○市○○區○○○路○段○○○號之瀚群骨科診所訪查原告，故原告稱未賦予其陳述意見機會，並非事實。又本件原處分已載明受處分人、處分內容、違反事項、違反法令之依據，已足使原告瞭解違反事項及其依據之法令，並無違反行政程序法第96條規定之明確性原則。
（三）原告於本件違章具可歸責性：⒈按為有效達到保險醫事服務機構之管理及遏止違規，89年
12月22日修正全民健保特約及管理辦法第36條（現行條文第47條），增列對「負責醫事人員」之管制。本件原告為萬華瀚群骨科診所之院長，向衛生主管機關申請設立萬華瀚群骨科診所，並與被告簽訂全民健康保險特約，其102年1月8日以萬華瀚群骨科診所向被告申請特約時，所檢具之診所基本資料表係勾選「獨資」，故原告為醫療法第18條所稱之負責醫師，而依該條第1項定，關於該醫療機構之權利義務應歸諸負責醫師，故其亦為全民健保特約及管理辦法第47條第1項之處分對象，而該條項「負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員」之「或」，係不確定之意，「擇一」或「兼具」均無不可，故被告同時處罰負責醫事人員即原告及負有行為責任之醫事人員所為之不予支付，並無不合。原告雖以國稅局重新核定其應繳之執行業務所得額為0元，主張其並非該診所之實際負責人，然其確實為與被告簽訂全民健保合約之人，當負契約之責，故本案與該診所實際負責人為何無涉。且依原告對自己擔任萬華瀚群骨科診所院長乙事知情，且享有所謂之「院長淨利分紅」，豈能以所謂掛名負責而主張免責。另觀諸原告與杏遠公司所簽訂之「萬華瀚群診所經營權移轉合約書」、臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）107年度偵字第19308號起訴書之記載，亦知萬華瀚群骨科診所經營權已於103年11月移轉由原告負責。至於原告所指應歸責於蔡文基或陳昌化乙節，縱渠等有參與本件虛偽掛牌行為，因未具醫事人員身份，自非本件應受處分者，且渠等是否另受行政裁罰，亦與原告應負本件違章責任受裁罰無關。另依本院向國稅局函調之資料顯示，該診所係原告與訴外人毛贊智合夥，原告合夥比例為60%，益證原告所稱該診所為杏遠公司獨立出資，其對診所之經營管理毫不知情等節，並非事實。縱原告所稱就申報醫療點數無權過問云云屬實，適可證明其違反醫療法之負督導責任及與被告合約之誠實申報義務，縱非故意亦有過失，而有可歸責性。
⒉復按全民健保特約及管理辦法第47條所指負責醫事人員，
應指簽訂全民健保合約之負責醫師，與全民健保乃何人申報無涉，蓋全民健保申報事項屬醫事服務機構內之行政事項，本屬負責醫師應督導之範圍，故對設有負責醫師之醫療機構組織，其與被告簽訂健保合約，為完成健保特約之義務，負責醫師本應就不實申報之違章，負推定故意過失之責。而原告就物理治療師郭乃華未至原告診所執行物理治療業務，卻以郭乃華名義申報復健治療費用等違規情事，未依相關醫療法規而為醫療行為而申報醫療費用，負責醫師自有督導不周之責，依醫療法第18條第1項、第57條規定，應得推定有故意過失。原告雖據郭乃華105年1月11日之訪問紀錄，主張院所人員之調度係由杏遠公司主導，而非其得督導之範圍云云；惟觀諸臺北地檢署105年度偵字第16338號起訴書有關證人陳郁馨之證詞，應可認定原告對物理治療師掛牌一事明確知悉，應屬原告之督導範圍。是以，被告就負責醫師即原告於停約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，以促其警惕並善盡督導責任，並無不當，亦符合司法院釋字第753號解釋見解。⒊被告所為終止特約處分屬於具有「保全性質」之單純不利
行政處分，而非具有「處罰性質」之行政罰，故原告之行為不以故意過失為要件，故其縱對本件違章全然不知情，因原處分並非具有處罰性質之行政罰，其亦無法藉此主張免責。
（四）本件違章已達全民健保特約及管理辦法第43條所定情節重大之程度：
⒈根據103年10月至12月特約醫事服務機構門診醫療服務點
數申請總表、特約醫事服務機構復健治療診療項目申請表之數據，可得知萬華瀚群骨科診所以郭乃華名義向被告分別申報20天、10天、7 天，被告乃依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱全民健保支付標準）第2部第2章第4節第2項物理治療三、㈠及㈢等規定，以每日可申報上限為45人次、申報超出上限金額計算公式，對虛報金額採最有利原告之方式計算其復健治療費用；復依支付標準物理治療項下二、㈡之規定可知，在同時對保險對象實施簡單治療項目、中度治療項目及複雜治療項目者，僅得以申報一次複雜治療，且臨床上不可能由一物理治療人員僅執行簡單治療項目，而醫療院所向被告申報物理治療費用時，僅需填報「專任物理治療人員實際執行物理治療總日數」，無需表明各物理治療人員各自所進行之治療件數，遑論郭乃華根本未至該診所執行物理治療業務，本即無客觀資料可供勾稽郭乃華之申報件數。是以，本件計算萬華瀚群骨科診所違約虛報點數，應依其申報之各物理治療人員「實際執行日數」比例計算，將實際執行物理治療業務之服務量扣除，而非以原告主張之僅以申報點數較少之簡單治療項目為計算，故應依所申報之最大量（45人次/日）計算扣除，將剩餘部分按比例認列虛報。是以，本案之計算方式為：103年10月申報件數1,788件、物理治療人員執業天數41天、郭乃華執業20天、申報點數312,930點，計算式：｛〔1,788－（41－20）×45〕/1,788｝×312,930＝147,539.1點＝147,540點（進位）；103年11月申報件數1,438件、物理治療人員執業天數32天、郭乃華執業10天、申報點數258,590點，計算式：｛〔1,438－（32－10）×45〕/1,438｝×258,590＝80,563點；103年12月申報件數1,646件、物理治療人員執業天數40天、郭乃華執業7天、申報點數299,915點，計算式：｛〔1,646－（40－7）×45〕/1,646｝×299,915＝29,336點；合計為25萬7,439點。復依全民健保特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項等規定，核處終止合約，因原告為負責醫師，故自終止特約之日起1年內（自105年9月1日起算），對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，均無違誤。
⒉被告以上開比例計算郭乃華名義申報之費用為違約虛報點數，確屬從寬：
被告訪查瀚群骨科診所時，該診所曾提供含萬華瀚群骨科診在內之排班表，而排班表記載萬華瀚群骨科診所103年10月至12月間僅有一位林彥鈞排班，但林彥均自始未具有物理治療師資格，瀚群骨科診所負責醫師蔡文基已因此遭臺北地檢署以107年度偵字第19308號案件起訴，而萬華瀚群骨科診所卻向被告申報103年10月有林致伸、郭乃華；11月及12月有林致伸、郭乃華及魏子軒等物理治療人員執行職務，顯見該3個月份之所有物理治療申報點數共871,795點，（312,930＋258,590＋299,915＝871,795），均屬虛報。又製作該排班表者為訴外人杜芃萱，然臺北地檢署105年度偵字第16338號案件起訴書證據清單及待證事實欄號7記載「證人杜芃萱負責安排大安及萬華瀚群診所班表，一次都排1個月，103年10月、11月僅林彥均在萬華瀚群診所值班，103年12月有林彥均及魏子軒在萬華瀚群診所值班；排班情形均由護理長即陳郁馨掌握之事實。」，故縱以最寬鬆之方式計算，扣除魏子軒12月份依申報比例計算之187,447點〔（25÷40）×299,915＝187,447〕，萬華瀚群骨科診所103年10月至12月虛報之點數亦達683,748點（871,795－187,447＝683,748）。
⒊本件若改以郭乃華申報日數占總申報日數比例計算，103
年10月應為152,648點（20÷41×312,930＝152,648），同年11月、12月分別為80,809點（10÷32×258,590＝80,809）、52,485點（7÷44×299,915＝52,485），合計則為285942點（152,648＋80,809＋52,485＝285,942）。
（五）本件原處分僅生原告於終止特約期間對保險對象提供之醫事服務費用，被告不予支付之結果，原告仍可繼續為醫療服務，惟病患看診必須自費，縱因此導致病患減少，僅使執行業務因無健保之給付減少客源，仍非不能執行業務，故此對其工作權或財產權，並未會受影響等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴。
五、上開事實概要欄所述之事實經過，除下述爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有郭乃華105年1月11日訪問紀錄（見原處分卷2第78至81頁）、原處分（見原處分卷1第1至3頁）、複核決定（見同上卷第4至7頁）、爭議審定決定（見同上卷第21至28頁）、訴願決定（見同上卷第44至53頁）附卷可稽，洵堪認定。經核兩造之陳述，本件爭點厥為：被告以萬華瀚群骨科診所不當申報其未實際執行物理治療業務之復健治療費用為由，依全民健保特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項之規定，以原處分核定原告於105年9月1日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付，有無違誤？
六、本院之判斷：
（一）按為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務，訂有全民健保法；其第1條第2項規定：「本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」第62條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」另行政院衛生署（現改制為衛生福利部）依前揭全民健保法第66條第1項規定授權訂定之全民健保特約及管理辦法第3條第1項、第2項規定：「（第1項）符合附表所定，領有開業執照之醫事機構，於向保險人申請特約為保險醫事服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。（第2項）保險人應於受理前項申請後30日內完成審查，必要時得延長30日，並應通知申請人。」第7條第1項、第2項規定：「（第1項）醫事機構申請特約，經審查合格後，保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂契約。（第2項）前項契約應以定型化方式為之，其內容應每年檢討1次，如有修正，自下次續約日起適用。」第6條規定：「負有前條第1項第2款、第3款所定情事行為責任之醫事人員，於任何保險醫事服務機構對保險對象提供服務之費用，本保險不予支付。」第8條規定：「前條特約契約之效期為3年，效期期滿，保險醫事服務機構符合下列條件，未以書面通知保險人終止特約時，保險人得依本辦法規定續約之：……」第10條第1項規定：「保險醫事服務機構應將全民健康保險醫事服務機構之標誌，懸掛於明顯處所。」第40條規定：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……（第2項）依前項規定終止特約者，自終止之日起一年內，不得再申請特約。」第43條第4款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……四、違約虛報點數超過25萬點。」第48條規定：「（第1項）保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。（第2項）前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」又依全民健保法第63條第3項規定訂定之「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條規定：「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。（第2項）前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。（第3項）醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」可知國家為辦理全民健保，提供醫療保健服務，以增進國民健康，依全民健保法第7條規定，由改制前行政院衛生署設中央健康保險局（現改制為中央健康保險署，即被告）為保險人，以辦理全民健保業務，並由被告與保險醫事服務機構締結全民健保特約醫事服務機構合約，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構給予門診或住院診療服務，以為被告之保險給付。而全民健保為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法性質，被告依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健保特約，屬行政契約（司法院釋字第533號解釋意旨參照）。
（二）又按醫事服務機關與被告簽訂全民健保特約，固屬行政契約，惟保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予終止或停止特約，此項公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，故保險人所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分。又受停止或終止特約核定影響之人，除保險醫事服務機構外，亦有可能是負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，該等人員乃保險醫事服務機構之受僱醫事人員，並非與被告簽訂契約之當事人，被告與保險醫事服務機構所訂定之合約無法涵蓋全民健保特約及管理辦法對於該醫事人員於終止或停止特約期間亦不予給付之範疇，該終止或停止特約核定乃直接影響上揭醫事人員至其他醫事服務機構服務時，全民健保給付與否之問題。則若非行政處分性質，何以被告亦得就該等人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不為給付。再參酌全民健保特約及管理辦法第6條規定，對於醫院被停止特約處分之事實負為行為責任或為醫院之負責醫師者，其於醫院停止特約期間如有對健保對象提供醫療服務，不論係在被停止特約之醫院或其他醫院所為，被告均不予支付醫療費用。核此乃有剝奪保險醫事服務機構及負責醫事人員及負有行為責任醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，屬不利益處分，應係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行使公權力之行為，自應為行政處分（最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會議㈡決議意旨參照）。本件原處分即被告105年6月20日函，核定萬華瀚群骨科診所自105年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約，該診所負責醫師即原告及負有行為責任之物理治療師郭乃華，於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付。該函正本分別送達予萬華瀚群骨科診所、負責醫師原告及物理治療師郭乃華；副本另抄送其等任職之瀚群骨科診所、萬華瀚群骨科診所及安康骨科診所（見本院卷1第22、23頁）。足認被告105年6月20日函包含對於萬華瀚群骨科診所（自105年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約）、負責醫師即原告（於上開終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付）及物理治療師郭乃華（於上開終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付）3個行政處分。原告係對其自身關於停止支付醫療服務費用部分表示不服，循序提起行政爭訟，訴請撤銷該部分行政處分（見本院卷2第286頁之本院108年10月3日言詞辯論筆錄），並無被告所稱當事人不適格之問題。故本件審理範圍在於原告於特約終止日起1年內不予支付醫事服務費用部分，不含萬華瀚群骨科診所受終止特約及物理治療師郭乃華受停止支付醫事服務費用部分，先予敘明。
（三）復按行政訴訟法第6條第1項、第3項規定：「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行而無回復原狀可能之行政處分或已消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」「確認訴訟，於原告得提起或可得提起撤銷訴訟、課予義務訴訟或一般給付訴訟者，不得提起之。但確認行政處分無效之訴訟，不在此限。」此為行政訴訟法89年7月1日修正所增加之訴訟類型，在修正前，行政訴訟僅有撤銷訴訟一途，對於人民權益之保障欠周，乃修法增加訴訟類型，確認之訴即為其中一類。惟法律關係因行政處分而發生，如有爭執，本應訴請撤銷原處分，使該法律關係失所附麗，隨之消滅。故對於行政處分之救濟，以撤銷訴訟為原則，僅於該行政處分之規範效力解消，執行結果無回復之可能時，方許其提起確認之訴，此為一般所稱確認訴訟之補充性。再按現行全民健保制度之運作，依全民健保法授權訂立之全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法等相關規定，不論醫療服務之提供、醫療費用之申請等程序，均能備足完整文件，及以被保險人所持有IC健保卡建立完整之電磁紀錄，以供被告審查給付醫療費用，故終止特約或停止特約期間雖因時序而經過，然原處分存續力仍有效存在，受處分人應以正確之訴訟形態即撤銷訴訟請求救濟（最高行政法院100年度判字第2091號判決參照）。本件原處分之效力乃原告「於萬華瀚群骨科診所停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」，於105年9月1日開始執行，至起訴前之106年8月31日屆至，事涉原告提供醫療服務之對價即費用之給付，倘原告於停止特約期間，仍對保險對象提供其醫療服務，事後於系爭處分經行政訴訟予以撤銷確定，非不得藉由原告提供醫事服務之過程中所留存之文件及電磁紀錄，據以申請給付。故本件停止特約期間雖因時序而經過，惟系爭處分之存續力仍有效存在，故本件正確之訴訟類型係撤銷訴訟，併予敘明。
（四）查萬華瀚群骨科診所於102年1月8日向被告申請全民健保特約，經被告審核同意，雙方於同日簽訂全民健保特約醫事服務機構合約，原告醫事機構代碼為0000000000、開業執照地址為○○市○○路○段○○○號3樓、負責醫師為原告、醫事服務機構性質為獨資，此有全民健保特約診所申請書、全民健保特約醫事服務機構合約及續約、醫療機構開業執照、被告特約診所基本資料表等件附卷可稽（見處分卷1第54至92頁；本院卷2第31至32、211至212頁）。又訴外人郭乃華登錄為萬華瀚群骨科診所之醫事人員，於105年1月11日接受被告訪談時陳稱：經健保署人員出示我的執登資料，顯示有兩家診所執登情形，大安瀚群護理長有告訴我的執登會轉移到萬華瀚群骨科診所，因為那邊物理治療人員較少；萬華瀚群骨科所我從沒有在那裡執業過，只是將執業執照轉至萬華瀚群骨科診所，本人執登期間實際執業地點都是在大安瀚群骨科診所，所以萬華瀚群骨科診所排班我都不太清楚等語（見原處分卷1第3頁、原處分卷2第81至84頁）。可知物理治療師郭乃華於103年10月7日起至104年8月31日，執業登記雖在萬華瀚群骨科診所，然其於103年10月至12月期間未至該診所執行物理治療業務，惟該診所卻以其名義申報復健治療費用，經計算為25萬7,439點（詳如後述），爰依全民健保特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，以原處分核定萬華瀚群骨科診所自105年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約（萬華瀚群骨科診所對此部分處分未提起訴訟而確定）；另該診所負責醫師即原告及負有行為責任之物理治療師郭乃華，於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付（郭乃華對此部分亦未提起爭訟而確定），於法並無不合。
（五）又按「行政行為之內容應明確，為行政程序法第5條所明文，此條規定之目的，在求行政行為內容之明確，俾利相對人遵循或尋求救濟。故處分之內容，依其文字雖尚有所不明，但若可經由整體處分意旨或解釋而知之者，即非所謂不明確。」（最高行政法院100年判字第2245號判決參照）。經查，依原處分主旨欄已載明處分之規制內容如上述；另於其說明欄2記載：「經本署於104年8月19日起至105年4月29日止派員查訪貴診所及相關物理治療師，發現貴診所有登記執業物理治療師郭乃華未至貴診所執行物理治療業務，卻以其名義向本署申報103年10月至103年12月期間之復健治療費用計25萬7,439點，違約情事如後附表。」並於附表「訪問負責醫師及登記執業物理治療師等摘要」欄記載訪談摘要內容；另於「診所違規情事」欄詳載：「查貴診所登記執業物理治療師郭乃華於103年10月至103年12月期間未至貴診所執行物理治療業務，惟貴診所卻以其名義向本署虛報上開期間之復健治療費用計25萬7,439點。」（見原處分卷1第1至3頁）。是原處分記載違規時間、態樣及情節均已明確，難謂有原告所稱違反行政行為明確性之違法情事。
（六）原告雖主張其非全民健保特約及管理辦法第47條所稱「負責醫事人員」之處罰客體；且被告同時處罰負責醫事人員及負有行為責任之醫事人員，顯有裁量怠惰且違反行政程序法第9條及第36條規定之違法情事云云。按與被告簽訂全民健保特約者係醫事服務機構，已如前述，惟醫事服務機構為一機構組織，須由自然人實際負責其業務，因此醫事服務機構與被告簽約時須設有負責醫事人員，以方便行政管理。另按醫療法第2條規定：「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」第18條規定：「（第1項）醫療機構應置負責醫師1人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。（第2項）前項負責醫師，以在中央主管機關指定之醫院、診所接受2年以上之醫師訓練並取得證明文件者為限。」原告為萬華瀚群骨科診所之負責醫師，並與被告簽訂全民健保特約，有合約書及醫事機構基本資料附卷可憑（見原處分卷1第55至73頁），原告自屬前揭全民健保特約及管理辦法第47條第1項所稱之負責醫事人員。而申請人與被告簽訂全民健保特約者，非僅醫療機關，尚有助產機構、復健機構、居家護理機關等，因此負責醫事人員包括醫師、藥師、護理師、物理治療師、職能治療師等人員。換言之，與被告簽訂全民健保合約之醫事服務機構，其範圍大於醫療機構，因此負責醫事人員範圍亦較廣，包含負責醫師，自難以「負責醫師」與「負責醫事人員」文字不同，即謂負責醫師非負責醫事人員。至於全民健保特約及管理辦法第47條第1項規定之「負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員」，並無原告所稱「處罰係擇一為之」之限制；蓋對於違規之醫事服務機構，須負責者有時僅有負責醫事人員，有時除負責醫事人員外，另有負有行為責任之醫事人員，故該條規定「或」，係不確定之意，並非限於「擇一」。就本件而言，原告為萬華瀚群骨科診所之負責醫事人員，物理治療師郭乃華係負有行為責任之醫事人員，被告同時對渠等停止支付醫事服務費用，適法有據，難認有裁量怠惰且違反行政程序法第9條及第36條規定之違法情事，原告此部分主張，自難憑採。
（七）原告又主張萬華瀚群骨科診所係由杏遠公司刻印保管使用大小章及處理健保申請等事項，本件原告並非系爭復健治療之行為人，亦非負責申報健保作業之行為人，不應受有處罰云云。惟查：原告身為萬華瀚群骨科診所負責醫師，依前揭醫療法第18條規定，其對該診所之醫療業務，即負有督導責任。原告主張萬華瀚群骨科診所之營運、行政及申報健保等事務之管理，係由杏遠公司及其總經理陳昌化負責，並提出系爭合作協議書、杏遠公司103年第2次董事會議記錄等件為證（見原處分卷1第14至20頁），固非無據。然原告身為專業醫師，具高度智識能力，其既同意擔任萬華瀚群骨科診所之「負責醫師」，並非遭冒名或其他不知情之狀況，應瞭解負責醫師對其機構醫療業務負有督導責任，自難以其與第三人間之約定，免除醫療法對於負責醫師規範責任。又萬華瀚群骨科診所與被告訂有全民健康保險特約，其第1條明定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」（見原處分卷1第55、56頁）。而原告為萬華瀚群骨科診所負責醫師，屬於全民健保特約之負責醫事人員，其代表該診所與被告簽訂全民健保特約，自應受該行政契約之拘束。再者，萬華瀚群骨科診所經營權已於103年11月移轉由原告負責，此有原告與杏遠公司所簽訂之「萬華瀚群診所經營權移轉合約書」附卷可憑（見原處分卷1第19、20頁），是原告以對萬華瀚群骨科診所之營運管理事務毫不知情為由而主張免責，自難採認。況按全民健保特約及管理辦法關於保險人應予停止特約一定期間之規定，乃公法上應為不利處置之強制規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，為保險人基於職權，為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之發生及擴大，具有「保全性質」之措施；而非對於違法而有責之行為，給予應報性處罰性質之行政罰，其性質屬單純不利行政處分，原則上無須已發生有違法有責行為，故其行為不以故意過失為要件（最高行政法院101年度判字第542號判決意旨參照）。是縱使原告主張其對本件違章情形並不知情屬實，亦難作為有利於其之認定。
（八）本件萬華瀚群骨科診所虛報點數超過25萬點，符合全民健保特約及管理辦法第43條所稱情節重大之情形：
⒈按全民健保法第41條第1項規定：「醫療服務給付項目及
支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」中央主管機關即被告依該授權訂定全民健康保險支付標準第2部第2章第4節「復健治療」第2項「物理治療」；而該項通則第3點之(二)(三)規定：「物理治療人員每日可申報上限為45人次。……(二)保險醫事服務機構應填報簡單、中度、複雜之治療申請件數、金額及專任物理治療人員實際執行物理治療總日數，其表格由保險人定之。(三)物理治療案件申報超出上限之金額，計算公式如下：物理治療超次金額＝【（總申報件數－每月申報上限件數）／總申報件數】×總申報金額。」（見本院卷1第267、268頁）。可知醫療院所向被告申報物理治療費用時，僅需填報「專任物理治療人員實際執行物理治療總日數」，而無需表明各物理治療人員各自所進行之治療件數，此有萬華瀚群骨科診所103年10月至12月復健治療診療項目申請表在卷可參（見本院卷1第141至146頁）。從而本件計算萬華瀚群骨科診所違約虛報點數，應依萬華瀚群骨科診所申報之各物理治療人員實際執行日數比例計算。即先以當月總天數扣除郭乃華當月申報天數，乘以每天可申報45件，可得出該診所每月實際申報件數；再以總申報件數減去實際申報件數之剩餘件數，即為以郭乃華名義申報之件數，再按郭乃華名義申報件數占萬華瀚群骨科診所總申報件數之比例計算費用。就本件而言，103年10月之申報件數1,788、申報點數312,930、執行物理治療總日數41日、以郭乃華名義申報之執行日數20，其虛報點數為147,540【計算式：｛〔1,000－(00－00)×45〕/1,788}×312,930＝147,539.1】；103年11月之申報件數1,438、申報點數258,590、執行物理治療總日數32日、以郭乃華名義申報之執行日數10日，其虛報點數為80,563【計算式：｛〔1,000－(00－00)×45} /1,438×258,590＝80,563】；103年12月之申報件數1,646、申報點數299,915、執行物理治療總日數40日、以郭乃華名義申報之執行日數7日，其虛報點數為29,336【計算式：｛〔1,646－(40－7)×45}/1, 646×299,915＝29,336】，合計為25萬7,439點，已達25萬點以上。由於原告向被告申報物理治療費用時，僅就該診所全部物理治療人員實際執行物理治療總日數加以計算，無需表明各物理治療人員各自所進行之治療件數，已如前述，從而被告依前述公式就郭乃華執行比例加以計算，自屬合理有據，原告主張被告未提出郭乃華實際治療資料，原處分有違明確性原則云云，核無足採。
⒉原告雖主張被告未採對其有利之計算方式，任憑以臆測方
式計算，據以裁處原告，顯無可採云云。惟被告係依全民健保法第41條第1項授權訂定全民健康保險支付標準第2部第2章第4節「復健治療」第2項「物理治療」規定之公式計算，符合法令規定，尚非以對原告最有利者為判斷標準。況且原處分之計算方法，係先將其他物理治療人員以每月申報上限件數計算，其餘件數才視為郭乃華之申報件數。若逕以郭乃華申報日數占總申報日數比例計算，103年10月應為152,648點（20÷41×312,930＝152,648）、11月為80,809點（10÷32×258,590＝80,809）、12月為52,485點（7÷44×299,915＝52,485），合計為285,942點（152,648＋80,809＋52,485＝285,942），已屬對原告有利之從寬認定。至於原告所提107年12月5日準備狀附表2或2之1之計算方式（見本院卷1第294至295頁），核無依據；且訴外人郭乃華於103年10月至12月間未至萬華瀚群骨科診所執行物理治療業務，原告所提附表2或2之1，均先計算申報點數較少之簡單治療，自非妥適，原告此部分主張亦難採認。
（九）復按「依憲法第155條、第157條、憲法增修條文第10條第5項及第8項規定，全民健保為國家應實施之強制性社會保險，乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務，關係全體國民福祉至鉅（本院釋字第524號、第533號及第550號解釋參照）。全民健保資源有限，於全民健保總額支付制下（83年健保法第47條以下及現行健保法第60條以下參照），詐領醫療費用，將排擠據實提供醫療服務者所得請領之數額，間接損及被保險人獲得醫療服務之數量及品質，並侵蝕全民健保財務，致影響全民保費負擔，危及全民健保制度之健全發展（本院釋字第545號解釋參照）。故系爭規定2、3之停止特約及不予支付之目的，在於預防及處置詐領醫療費用，提供完善醫療服務，係為維護重要公共利益，應屬正當。而所採取之手段，係停止特約而不予支付，結果可能造成病患流失，又因公告周知而影響名譽，對詐領醫療費用有一定嚇阻及懲罰作用，自有助於目的之達成。且現行特管辦法就違約之各種情形，依情節輕重，大致區分為通知限期改善、違約記點、扣減醫療費用、停止特約及終止特約等不同處置。其中停止特約，更得視違約情節輕重不同而有1至3個月不同之處置（96年4月16日修正發布全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準參照），並得僅停止違約之科別或服務項目全部或一部、門診或住診；另又設有系爭規定4作為調節機制，並無顯不合理之處。是特約中有關系爭規定2、3之停止特約及不予支付，與憲法第23條比例原則尚無違背。」（司法院釋字第758號解釋理由書參照）。查本件被告所為原處分乃公法上應為不利處置之強制規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，為保險人基於職權，為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之發生及擴大，具有公法上正當及合理之目的，核無違反比例原則，原告指摘原處分有損及其生存權及工作權之違法，不足採認。
（十）末按「行政機關作成限制或剝奪人民自由或權利之行政處分前，除已依第39條規定，通知處分相對人陳述意見，或決定舉行聽證者外，應給予該處分相對人陳述意見之機會。但法規另有規定者，從其規定。」「有下列各款情形之一者，行政機關得不給予陳述意見之機會︰……五、行政處分所根據之事實，客觀上明白足以確認者。」行政程序法第102條、第103條第5款定有明文。本件原告雖主張被告為原處分前未給予其陳述意見之機會云云。惟被告先於105年3月2日至萬華瀚群骨科診所與原告進行訪談，有訪查紀錄附卷可稽（見本院卷2第64至77頁）。且被告於105年3月2日第1次訪查後，於同年3月21日發函通知原告至被告所屬臺北業務組陳述意見（見同上卷第90頁），惟遭萬華瀚群骨科診所於同年3月23日回函拒絕（見同上卷第92頁），因萬華瀚群骨科診所業於105年4月11日歇業，故被告於105年4月13日至臺北市○○區○○○路○段○○○號瀚群骨科診所訪查原告，亦有診所查詢資料及訪查紀錄可憑（見同上卷第78至89、98頁），已實質保障原告之陳述意見權利。且萬華瀚群骨科診所因物理治療師郭乃華於103年10月7日起至104年8月31日，執業登記雖在萬華瀚群骨科診所，然其於103年10月至12月期間未至該診所執行物理治療業務，惟該診所卻以其名義申報復健治療費用，經計算為25萬7,439點，經被告終止與萬華瀚群骨科診所之特約等事實，客觀上已明白足以確認依全民健保特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，原告自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，原告主張被告未給予其陳述意見機會云云，尚不足採。
七、綜上所述，原處分核定原告自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，認事用法，並無違誤，原告所提先位之撤銷訴訟及備位之確認訴訟，均無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，經核均與判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 108 年 10 月 24 日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 李 玉 卿
法 官 李 君 豪法 官 侯 志 融
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 108 年 10 月 24 日
書記官 徐 偉 倫