臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第六庭106年度訴字第778號113年5月9日辯論終結原 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良（署長）訴訟代理人 吳榮昌 律師複 代理 人 陳傑明 律師被 告 李道南即宏奇診所訴訟代理人 林鳳秋 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣玖拾陸萬肆仟捌佰貳拾玖元，及自民國105年9月18日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、本件原告代表人原為李伯璋，訴訟中變更為李丞華，再變更為石崇良，業據被告新任代表人石崇良提出承受訴訟狀聲明承受訴訟（本院卷第188頁），核無不合，合先敘明。
二、事實概要：被告李道南為宏奇診所獨資開業之負責人，於民國(下同)104年4月21日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），成為原告之特約醫事機構，原告並已於104年12月14日終止特約。原告審核被告系爭合約存續期間之醫療費用，核定應追扣被告所申報104年9月份至104年11月間釋出劑費及部分負擔費用，並核定應追扣104年1至6月、104年7月至12月診所與檢驗所重複申報檢驗費用，且核定應追扣104年第3季、第4季西醫基層總額結算款，並另沖抵（補付）104第2季、105年第2季西醫基層總額結算款，合計應追扣醫費費用金額新臺幣（下同）96萬4,829元。原告已於105年8月31日以健保北字第105621551號函（下稱105年8月31日函）催繳，限被告於文到15日內繳回應追扣款項，惟被告於105年9月2日收受後已逾15日之清償期限，迄今均未返還應被追扣之金額。為此，原告依據系爭合約及公法上不當得利之法律關係，向本院提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告審核被告系爭合約存續期間之醫療費用，核定應追扣被
告所申報104年9月份至104年11月間釋出劑費及部分負擔費用，並核定應追扣104年1至6月、104年7月至12月診所與檢驗所重複申報檢驗費用，且核定應追扣104年第3季、第4季西醫基層總額結算款，並另沖抵（補付）104第2季、105年第2季西醫基層總額結算款，合計應追扣醫費費用金額96萬4,829元，原告分別以104年11月17日健保北字第1042345478號函，及105年1月4日健保北字第1042354395號函及105年1月21日健保北字第1042353040號函（下稱系爭三核定函）核定追加被告所申報之104年9月至11月門診醫療費用，且分別於104年11月19日、105年1月12日及105年2月16日送達被告，被告並未提出申復救濟。原告已於105年8月31日寄發105年8月31日函予被告，限被告於文到15日內繳回應追扣款項，惟被告於105年9月2日收受105年8月31日函後已逾15日之清償期限，迄今均未返還應被追扣之金額。
㈡按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（
下稱審查辦法）第6條第1項第4款規定：「保險醫事服務機構依第4條規定申報醫療費用，且無第3條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：……四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於應撥付醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償。」本件被告所申報系爭合約存續期間之醫療費用，原告已依上開規定暫付醫療費用予被告，後經原告核定後，有上開費用應予追扣，就應予追扣費用之金額，被告顯然有溢領醫療費用96萬4,829元之情事，被告並未有任何法律上原因而受利益，爰依系爭合約及公法上不當得利之法律關係，提起本件行政訴訟。
㈢聲明：
⒈被告應給付原告96萬4,829元，及自105年9月18日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：㈠對於原告提出之104年9月至11月及104年第3、4季總額結算追
扣醫療費用明細、追扣104年9月釋出調劑費及部分負擔明細、追扣104年10月釋出調劑費及部分負擔明細、追扣104年11月釋出調劑費及部分負擔明細，以及104年第3季、第4季西醫基層總額結算款明細表，不爭執其真正。被告對於系爭三核定函，並未提出行政救濟程序，又被告不服原告105年8月31日函，雖提起行政救濟程序及行政訴訟，並經本院以106年度訴字第494號案件審理，惟原告已撤回起訴等語，資為抗辯。
㈡聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
五、本件事實概要欄所述之事實，有系爭合約（本院卷第15-31頁）、103年6月24日健保查字第1030044103A號函（本院卷第52-55頁）、104年7月13日健保查字第1040060711號函（本院卷第50-51頁）、105年8月31日函（本院卷第42-43頁）及系爭三核定函及送達證書（本院卷第397-408頁）、應追扣醫療費用明細表（本院卷第34頁）、追扣104年9月釋出調劑費及部分負擔明細（本院卷第218-236頁）、追扣104年10月釋出調劑費及部分負擔明細（本院卷第237-291頁）、追扣104年11月釋出調劑費及部分負擔明細（本院卷第292-355頁），以及104年第3季、第4季西醫基層總額結算款明細表（本院卷第356-365頁），在卷足憑，且為兩造所不爭執，堪信為真。則本件爭點厥為：原告依系爭合約及公法上不當得利之法律關係，請求被告給付醫療費用96萬4,829元及自105年9月18日起至清償日止按年息5%計算之利息，是否有據？
六、本院之判斷：㈠按原告為國家機關，為執行其法定職權，就辦理全民健康保
險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結健保特約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益的行政目的，故此項合約具有行政契約的性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依行政訴訟法第2條及第8條規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟（司法院釋字第533號解釋參照）。又按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。是人民與中央或地方機關間，就公法上原因而生之財產上給付，得提起一般給付訴訟。至於發生公法上給付請求權之原因，無論基於法規之規定、行政契約之約定或事實行為均屬之，故本於行政契約之約定、公法上不當得利返還請求權或公法上無因管理之費用償還請求權，均屬公法上給付請求權所生爭議，得提起一般給付訴訟，先予敘明。
㈡次按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還
其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」為民法第179條所明定。而目前尚無實定法就有關公法上不當得利加以規範，惟其態樣與民法第179條規定並無不同，其間差別僅在於前者為「公法」而後者係「私法」關係而已，故有關公法上不當得利之意涵，自得藉助民法不當得利制度予以釐清。又所謂公法上不當得利返還請求權，係於公法之法律關係中，受損害者對無法律上之原因而受利益者，請求其返還所受利益之權利，以調整當事人間不當的損益變動。參諸民法第179條規定，公法上不當得利返還請求權需具備4要件：⒈須為公法關係之爭議。⒉須有一方受利益，他方受損害。⒊受利益與受損害間須有直接因果關係。⒋受利益係無法律上原因（最高行政法院106年度判字第368號判決參照）。其規範目的在課予無正當性而受領公法上給付者，負有返還其利益予受損害人之義務，俾能重新調整取予雙方之財產配置狀態，使符合衡平原則。
㈢又按，系爭合約第17條第1項第5款規定：「乙方（即被告）
聲請醫療費用，有下列情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。……。」原告得依據系爭合約第17條第1項第5款約定及公法上不當得利法律關係，請求被告給付醫療費用96萬4,829元：
⒈原告主張被告李道南為宏奇診所獨資開業之負責人，有衛生
福利部中央健康保險署特約診所基本資料表影本1份附卷可稽（本院卷第14頁），於104年4月21日與原告簽訂系爭合約，成為原告之特約醫事機構，亦有系爭合約附卷可稽（本院卷第15-31頁），原告已於104年12月14終止係合約（見本院卷第33頁），原告審核系爭合約存續期間之醫療費用，核定應追扣被告所申報104年9月份至104年11月間釋出劑費及部分負擔費用，原告乃分別以系爭三核定追扣函（見本院卷第397至408頁）核定核定應追扣被告所申報104年9月份至104年11月間釋出劑費及部分負擔費用，並核定應追扣104年1至6月、104年7月至12月診所與檢驗所重複申報檢驗費用，且核定應追扣104年第3季、第4季西醫基層總額結算款，並另沖抵(補付)104第2季、105年第2季西醫基層總額結算款，合計應追扣醫費費用金額96萬4,829元等情，業據原告提出104年9月至11月及104年第3、4季總額結算追扣醫療費用明細（本院卷第217頁）、追扣104年9月釋出調劑費及部分負擔明細（本院卷第218-236頁）、追扣104年10月釋出調劑費及部分負擔明細（本院卷第237-291頁）、追扣104年11月釋出調劑費及部分負擔明細（本院卷第292-355頁），以及104年第3季、第4季西醫基層總額結算款明細表（本院卷第356-365頁），係為被告訴訟代理人所不爭執，此有112年11月1日準備程序筆錄、113年5月9日辯論筆錄附卷可參（本院卷第367頁、第412頁），堪信為真正。
2.又被告未對系爭三核定函提起行政救濟程序，且被告不服原告105年8月31日函，雖提起行政救濟程序及行政訴訟，並經本院以106年度訴字第494號案受理，惟原告已撤回起訴，惟兩造所不爭執，且有本院113年5月9日言詞辯論筆錄附卷可參（見本院卷第412至413頁），亦足證原告主張之上開事實為真正。另原告既以系爭三核定函核定應追扣醫療費用96萬4,829元，且以原告105年8月31日函向被告催繳，惟被告均未返還應被追扣之金額，業如前述，被告顯然有溢領醫療費用96萬4,829元之情事，本件既為系爭合約所生之公法上爭議，且被告無法律上之原因受有利益致原告受損害，則原告依據系爭合約第17條第1項第5款約定及公法上不當得利之法律關係請求返還，即有理由，應予准許。
㈣原告得請求被告給付遲延利息：
行政程序法第149條已規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」故於行政契約的法律關係上，縱未明白約定遲延利息，亦得準用民法規定而承認遲延利息。又民法第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。」、第229條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀……與催告有同一之效力。」、第233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」原告依屬行政契約性質的系爭合約請求被告返還溢領醫療費用，並以105年8月31日函通知被告，且於108年9月2日送達，有送達證書足資證明（本院卷第35頁），原告請求被告給付自被告收受105年8月31日函之翌日起經15日即108年9月18日起至清償日止，按週年利率5％計算之法定遲延利息，核無不合，應予准許。
㈤綜上所述，被告溢領醫療費用96萬4,829元，係屬欠缺法律上
原因而受有利益，原告依系爭合約第17條第1項第5款約定及公法上不當得利之法律關係，請求被告給付原告96萬4,829元，及自105年9月18日至自清償日止，按年息百分之5計算之法定利息，為有理由，應予准許。
㈥本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料
經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 113 年 6 月 6 日
審判長法 官 許麗華
法 官 郭淑珍法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代 理人具備法官、檢察官、律師資格或 為教育部審定合格之大學或獨立學院 公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、 管理人、法定代理人具備會計師資格 者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 113 年 6 月 6 日
書記官 李宜蓁