臺北高等行政法院判決
107年度訴字第131號107年7月5日辯論終結原 告 旭硝子顯示玻璃股份有限公司代 表 人 竹下信治（董事長）訴訟代理人 陳彥希律師
孫創洲律師陳仕儒律師被 告 勞動部代 表 人 許銘春（部長）訴訟代理人 李建億
陳浚國張勝畯上列當事人間職業安全衛生法事件，原告不服行政院中華民國106年11月30日院臺訴字第1060197433號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被
告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「撤銷訴訟進行中，原處分已執行而無回復原狀可能或已消滅者，於原告有即受確認判決之法律上利益時，行政法院得依聲請，確認該行政處分為違法。」行政訴訟法第111條第1項、第196條第2項定有明文。原告起訴時原聲明：「原處分及訴願決定均撤銷。」嗣於民國107年5月2日準備程序時，因被告已執行原處分之公告而無回復原狀可能，因而變更聲明為：「確認原處分為違法。」被告表示程序上不爭執，本院認原告有即受確認判決之法律上利益，符合上開規定，爰予准許。
㈡被告之代表人於訴訟進行中由林美珠變更為許銘春，茲由新任代表人具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：被告以原告所屬斗六一廠於106年1月3日使所僱勞工即訴外人劉玉銘進入連續生產研磨5號線第13號、第14號矩形研磨頭（下合稱系爭研磨頭）間，從事矩形研磨頭對準原點偏移異常排除作業，因安全鎖鍊插銷未拔除為待機狀態，且未設置具有安全機能設計之裝置，又未指派現場主管在場監督，而有違反職業安全衛生設施規則（下稱職安設施規則）第57條第3項規定情事，致生該勞工被夾死亡之職業災害（下稱系爭事故），經被告所屬職業安全衛生署（下稱職安署）於同年月4日派員實施勞動檢查發現並查證屬實。被告因而認定原告勞動場所發生職業安全衛生法第37條第2項規定之死亡職業災害，依同法第49條第1款規定，以106年3月29日勞職授字第1060201490號職業安全衛生法處分書（下稱原處分），公布原告名稱及負責人姓名（於訴願決定作成後，已於107年1月26日公布）。原告不服，提起訴願遭駁回，遂提起本件訴訟。
三、原告主張略以：㈠系爭研磨頭在系爭事故發生前已設置「安全鎖鍊插銷」，此
插銷即為具有安全機能設計之裝置，其設計是透過拔除安全鎖鍊插銷將矩形研磨頭迴轉電力中斷，藉由迴轉電力中斷防止研磨頭撞擊或夾到作業人員。依研磨5號線機械設計，將研磨頭退出至維修區之前，必須先將控制研磨頭迴轉電力的安全鎖鍊插銷拔除，才能將研磨頭退出維修，而安全鎖鍊插銷一旦拔除，矩形研磨頭即喪失迴轉動力而無法迴轉作動，須將安全鎖鍊插銷插回，矩形研磨頭才會回復迴轉動力。另依原告內部規定，維修作業期間，皆應切斷電源以確保員工安全，原告之一般工作安全守則第12條明確規範：「機器儀表發生故障修理時，或機器及動力裝備遇異常時，須立即停機並在電氣開關處懸掛警告牌，始可進行檢查修理，以免失誤而造成事故。而清掃、擦拭、上油等工作亦應停止運轉該機械。」員工若能遵守矩形研磨頭產線之機械設計及工作守則，進行研磨頭之維修作業時，均拔除安全鎖鍊插銷，電源中斷，矩形研磨頭即喪失迴轉動力，處於無電力之靜態，不會有任何捲夾風險，足以完全保護操作人員之身體生命安全，必可確保其人身生命安全。又原告於員工教育訓練及操作手冊均明確要求人員必先確認斷電無誤，才能進行修護工作。因此，員工僅須拔除安全插銷鎖鍊，即可達到切斷電源而完全保護人身之效果，顯然符合職安設施規則第57條第3項後段所定「安全機能設計」之保護員工生命、身體、健康、安全之最高目的。
㈡事後加強措施不得據以認定原告之過失責任或原設計有任何
瑕疵，此乃證據法上之共通原則，亦有美國證據法第407條第1項規定：「如採取任何措施可能減少人身傷亡或損害發生時，採取該事後措施的證據不得用以證明：過失、違法行為、產品或設計瑕疵以及警告標語或說明的要求」可參。原告研磨5號線安全鎖鍊插銷安全運作多年，從未有員工發生類似災害，可見該設計足以保障員工，不得僅以未遵守作業規範之員工行為，遽認安全設計有瑕疵。且原告並非因為原設計不具安全功能而「改正」程序控制措施，而係因修改有助於促進防止未來類似事故之發生而為「加強」，依據上開證據法之法理，被告不得以原告之加強措施，隨意推論原設計不具安全機能。依原告維修守則規定程序，維修人員不需要鑽入研磨頭之間，本件受災人員鑽入系爭研磨頭之間手持螺絲起子進入機台，並不符合原告維修教育守則規定。原告維修守則是只要有人在裡面就要斷電（而系爭研磨頭如欲斷電，則須拔除插銷），此方為正常操作規定。於維修時，可以於外側使用原告提供之工具（螺絲起子）作業，本件可能是罹難員工於外側維修時較吃力，為求便利才從內側鑽入。㈢原告就原點偏移之異常排除作業，訂有「矩形研磨機迴轉原
點校正作業標準書」（下稱原點作業標準書），其中作業流程第1點載明：「將矩形研磨頭MAIN T/P切換為單獨模式如圖㈢」。亦即，在進行研磨5號線之原點偏移異常排除作業時，首先之步驟即為透過研磨5號線之主控盤將矩形研磨頭切換至「單獨模式」後，方能進行後續原點偏移異常排除作業。當研磨5號線主控盤與各矩形研磨頭之間於一般運轉狀況下係處於「連動模式」，此時可透過主控盤之操作統一對各矩形研磨頭為各種作動之指示，如「定位置停止」按鈕即屬「連動模式」下之作動指示。然而，當透過研磨5號線之主控盤將矩形研磨頭切換至「單獨模式」後，即使安全鎖鍊插銷處於插回之狀態，研磨5號線主控盤仍無法統一對各研磨頭進行包含「定位置停止」按鈕在內之「連動模式」下之作動指示（惟員工仍可透過各矩形研磨頭之手操作盤等方式控制各矩形研磨頭以個別進行作動，然其僅係為進行矩形研磨頭之檢查、測試等作業而所為之手動操作，所謂手動操作雖可進行校正、調整之動作，但並未因此使該矩形研磨頭與研磨5號線或主控盤產生連動運轉之作動，該矩形研磨頭即非屬一般生產製造運轉狀態）。此時如於研磨5號線之主控盤按下「定位置停止」之按鈕，亦無法控制各矩形研磨頭而使其作動，不會使勞工陷於捲夾之風險中。又系爭研磨頭之設計，維修時不需要處於運轉狀態，縱使因維修之故須由手操作盒進行手動操作時，原告仍設有安全鎖鍊插銷之斷電安全裝置，以確保矩形研磨頭失去供電處於停機狀態，可見部份停機並無困難，非屬「工作必須在運轉狀態下施行」或「部分單元停機有困難」。原告員工當時係就工廠內研磨5號線之系爭研磨頭進行維修，依據該設備之結構與設計，維修前必須先拔除連接電源之安全插銷鎖鏈，將研磨頭機組退出產線，停置於維修區，再等機組上之研磨頭停止旋轉而靜止並固定之後，才能進行手動擰轉研磨頭上螺絲之作業。換言之，該次維修係針對個別研磨頭之擰轉調整，並非對研磨5號線或全廠之維修。該個別研磨頭不但不是「停機有困難」，反而「必須停機且固定」之狀態下，才能進行維修。其次，系爭研磨頭為進行原點偏移異常排除作業而退出至維修區時，本已處於未運轉之停機狀態，在「單獨模式」之設計下，研磨5號線之主控盤亦無法控制各矩形研磨頭而使其作動，此外，原告為確保維修作業之進行以及作業員工之安全，更另外設有安全鎖鍊插銷之安全設計，當進行原點偏移異常排除作業中之機械異常維修時，作業人員可透過拔除安全鎖鍊插銷將矩形研磨頭的迴轉電力中斷，藉由迴轉電力的中斷來防止研磨頭撞擊或夾到作業人員以避免災害發生。由上說明可知，在軟體設計上，原告於研磨5號線之矩形研磨頭原點偏移異常排除作業設有「單獨模式」之設計，可使研磨5號主控盤無法統一以「連動模式」控制各矩形研磨頭之運作。而於硬體設計上，原告於各研磨頭設有安全鎖鍊插銷，以於維修時切斷研磨頭之迴轉動力電源。上二設計均可使矩形研磨頭達到停機進行維修工作的狀態，顯不符合職安設施規則第57條第3項所定「工作必須在運轉狀態下施行者」或「部分單元停機有困難者」之要件。被告所稱主控盤係處於啟動狀態，非處於停機狀態云云，實係不了解原告研磨5號線設計所致。必須將安全插銷拔下後研磨頭方可退出，系爭事故可能是未遵循原告內部安全規定，於有人尚在維修時將插銷插上去，致生憾事。單獨模式雖有如被告所稱3處可操作研磨頭，但本件主要是於主操控制盤出問題，只要插銷拔出就會斷電。其餘2處部分：機台上方控制盤，維修時維修人員不可能自行碰觸；手操作盤，是在另一個陪同維修之員工手中，也沒有操作錯誤情形。本件主要是主操控制盤出問題。系爭研磨頭必須停機方可維修，已非職安設施規則第57條第3項所規範之對象，即不發生「書面確認作業方式之安全性」或「指派現場主管在場監督」之問題。
㈣原告之安全衛生工作守則乃員工作業時關於安全衛生事項之
基礎規範，此為所有員工均應遵守之最基礎之安全規則。而原告係因深知矩形研磨頭等動力機械維修交錯作業之風險，故於安全衛生工作守則中明確規範維修動力機械時之斷電規定，並一再透過員工教育訓練落實動力機械維修之斷電措施。故員工於進行包含矩形研磨頭在內之各項動力機械維修時，只要遵照安全衛生工作守則之規定以及平時之教育訓練落實斷電措施，即可確保員工之安全。被告所稱原告未諳職業安全衛生管理作法，疏於法定雇主防災之責，顯屬誤解。
㈤職業安全衛生法第49條之立法理由明揭其主要目的為「藉社
會及媒體之監督力量，督促不良之事業單位、雇主及相關機構改善或提升服務品質，爰明定有本條所定情事之一者，得公布其名稱或姓名」，可見主管機關依據該條文而決定公布事業單之名稱時，應考量原告過往之職業安全衛生紀錄，否則其裁量即屬濫用。系爭事故乃因員工疏未遵守規範而發生，原告並未違反法令，已如上述。而96年7月20日發生勞工遭夾傷致死之事故，係因員工誤觸按鈕所致，且該案原因裝置係成膜裝置等設備，與本件產線完全不同，其發生原因亦不同。原告於事故後不斷加強職業安全，自98年至今，多次獲得雲林縣政府及被告前身勞委會，多次頒發績優健康職場等相關獎項，顯見原告已於安全衛生領域著力甚深，並屢獲政府機關肯定，並非不良之事業單位。被告未考量原告絕非不良事業單位，遽為本件公布名稱之原處分，顯非適法。
㈥聲明求為判決：確認原處分為違法。
四、被告答辯略以：㈠原告對於勞工從事對準原點偏移異常排除作業，未按職業安
全衛生法第6條第1項第1款、第49條第1款及依該法第6條第3項授權訂定之職安設施規則第57條第3項規定辦理，致發生系爭事故，經職安署於106年1月4日派員實施重大職業災害檢查並製作重大職業災害檢查報告書，有原告會同檢查人員代理主任徐○華簽名確認之一般安全衛生檢查會談紀錄等為證。被告依行為時違反職業安全衛生法及勞動檢查法罰鍰案件處理要點（下稱罰鍰案件處理要點）第7點之1規定公布原告名稱及負責人姓名，於法尚無不合。
㈡原告辯稱本件情形不符合職安設施規則第57條第3項所規範
之兩項要件，並不足採：系爭事故發生之設備為研磨5號線，為維持該號線持續運轉，當系爭研磨頭從事對準原點偏移異常排除作業時，研磨5號線之主控盤仍處於啟動狀態（並非停機狀態），即原告研磨5號線之系爭研磨頭異常排除作業屬職安設施規則第57條第3項規定所稱「工作必須在運轉狀態下施行者」要件。原告雖於異常排除作業時有將肇災之系爭研磨頭推離至維修區，惟研磨5號線之主控盤仍與系爭研磨頭處於連線狀態，且系爭研磨頭需暫時將安全鎖鍊插銷插回使研磨頭通電時，研磨5號線主控盤仍能控制系爭研磨頭之運作，此時已陷勞工於被捲夾之風險中。亦即系爭研磨頭退至維修區時並非獨立於研磨5號線控制系統外，當時為維持其他研磨頭運轉，主控盤係處於啟動狀態，且系爭研磨頭退至維修區時，因維修需要必須將安全鎖鍊插銷插回，使矩形研磨頭通電具迴轉動力，矩形研磨頭無法完全停機斷電，並非原告所稱「處於停機狀態」。從而，研磨5號線屬連續送料生產機組，系爭研磨頭維修作業係處於研磨5號線運轉狀態下施行，研磨5號線主控盤仍能控制系爭研磨頭運轉，上述情境與職安設施規則第57條第3項規定所稱「連續送料生產機組」、「工作必須在運轉狀態下施行者」及「部分單元停機有困難」之要件尚無不合，原告僅聚焦於研磨頭維修之局部動作，而忽略研磨5號線處於運轉狀態下之系統性風險，顯有低估本項作業之風險，原告未依規定辦理，違法事證明確。
㈢原告所稱安全鎖鍊插銷為具有安全機能設計之裝置云云，亦
不足採：職安設施規則第57條第3項規定所稱「安全機能設計之裝置」之立法緣由，安全機能設計應具有作為機器設備之永久設施及提供最大及有效防護，不須依靠操作者本身之判斷力，且須以勞工缺乏危險警覺及缺乏注意力為出發點作為設計以確保安全，且具防呆功能（運用感應元件之控制系統，具有防止不安全行為功能）及具失效安全功能（故障或不能操作時，仍維持在安全之位置或狀態）。系爭研磨頭於維修區時仍與主控盤連線，雖設有安全鎖鍊插銷機制，惟維修時仍有暫時運轉之需，故安全鎖鍊插銷有插回之必要，且其插拔尚需人為判斷及動作，未具防止不安全行為之功能，未達到安全設計之機能，故安全鎖鍊插銷無法完整保護勞工，尚難視為已設有安全設計機能之裝置，此有原告研磨5號線之主控盤於災害發生後已增設程序控制措施，加強安全設計機能為證（原告106年1月16日旭發安環字第0000000號函之復工計畫書）。安全鎖鍊插銷充其量僅能認定為職安設施規則第57條第3項後段規定所稱之「必要安全措施」，惟災害發生時，原告並未以「書面確認作業方式之安全性」，亦未「指派現場主管在場監督」，原告主張安全鎖鍊插銷為安全機能設計之裝置云云，顯係不諳法令規定，並不足採。原告雖稱於安全衛生工作守則訂有「修護電力帶動之機械設備時，應先切斷電源」等相關通識規定，員工如能遵守相關規定即可避免發生災害云云。但其主張事項屬不安全行為範疇，與本件處分理由無涉，且原告僅於安全衛生工作守則訂有相關通識規定，卻未針對矩形研磨頭異常維修作業，人員須交錯進行作業訂定明確作業步驟，俾使勞工有規則可循，顯見原告已輕忽矩形研磨頭維修之危險性，更突顯原告未諳職業安全衛生管理作法，疏於法定雇主防災之責。系爭研磨頭機台單獨模式並無法當作完全安全機能，蓋計有主控盤、機台上方控制盤及手操控盤3處可控制研磨頭動作，所謂單獨模式僅係脫離主控盤1處之控制而已。另原告於復工會議中承認因其提供之手持工具太短，故維修人員方才鑽入機台中，之後原告已有改善。原告員工安全工作守則中，並未說明機械人員於何時要插入或拔除插銷。
㈣職安署並非全然否定原告獲選優良事業單位之事實及其於專
業及各領域之努力及成就，惟綜觀系爭事故及原告曾於96年7月20日發生勞工張瑞立遭成膜裝置移載台車撞夾致死之重大職業災害，原告就職業安全衛生領域仍有待改善部分。
㈤聲明求為判決：駁回原告之訴。
五、本件如事實概要欄所載之事實，有系爭事故重大職業災害檢查報告書及照片（原處分卷第4至16頁）、106年1月4日一般安全衛生檢查會談紀錄（原處分卷第17至33頁）、106年1月4日魏○平及程○明談話紀錄（原處分卷第34至36頁）、原告復工計劃書（原處分卷第39至47-1頁）、原處分（本院卷第17、18頁）、訴願決定（本院卷第19至27頁）及違反勞動法令事業單位（雇主）查詢系統報表（本院卷第118頁）在卷可稽，洵堪認定。本件兩造之爭點：「安全鎖鏈插銷」或「單獨模式」是否屬於職業安全衛生法第6條第1項第1款「防止機械、設備或器具等引起之危害」「符合規定之必要安全衛生設備及措施」？是否屬於職安設施規則第57條第3項所稱「有安全機能設計之裝置」？被告認定系爭事故屬職業安全衛生法第37條第2項規定之死亡職業災害，而依同法第49條第1款規定作成原處分，是否適法？
六、本院之判斷：㈠按職業安全衛生法第6條第1項第1款及第3項規定：「雇主對
下列事項應有符合規定之必要安全衛生設備及措施：一、防止機械、設備或器具等引起之危害。」「前二項必要之安全衛生設備與措施之標準及規則，由中央主管機關定之。」第37條第2項第1款規定「事業單位勞動場所發生下列職業災害之一者，雇主應於八小時內通報勞動檢查機構：一、發生死亡災害。…」第49條第1款規定「有下列情形之一者，得公布其事業單位、雇主、代行檢查機構、驗證機構、監測機構、醫療機構、訓練單位或顧問服務機構之名稱、負責人姓名：一、發生第三十七條第二項之災害。…」次按主管機關依職業安全衛生法第6條第3項授權訂定發布之職安設施規則第57條規定：「（第1項）雇主對於機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料。為防止他人操作該機械之起動等裝置或誤送料，應採上鎖或設置標示等措施，並設置防止落下物導致危害勞工之安全設備與措施。（第2項）前項機械停止運轉時，有彈簧等彈性元件、液壓、氣壓或真空蓄能等殘壓引起之危險者，雇主應採釋壓、關斷或阻隔等適當設備或措施。（第3項）第一項工作必須在運轉狀態下施行者，雇主應於危險之部分設置護罩、護圍等安全設施或使用不致危及勞工身體之足夠長度之作業用具。對連續送料生產機組等，其部分單元停機有困難，且危險部分無法設置護罩或護圍者，雇主應設置具有安全機能設計之裝置，或採取必要安全措施及書面確認作業方式之安全性，並指派現場主管在場監督。」上開職安設施規則第57條第3項後段規定，係於96年2月14日修正時所增訂，修法理由為：「第三項所稱具有安全機能設計之裝置，例如fool-proof及fail-safe等裝置，前者指運用感應元件感測之控制系統，具有防止不安全行為功能者；後者指故障或不能操作時，仍維持在安全之位置或狀態者。」上開行政命令核與授權範圍並無逾越，與母法意旨亦無牴觸，應可援用。又按罰鍰案件處理要點第7點之1第2款規定：「主管機關或勞動檢查機構對於事業單位有下列情形之一者，依職業安全衛生法第四十九條規定，公布其事業單位、雇主之名稱及負責人姓名，並將處分書送達受處分人：㈡違反職業安全衛生法致發生職業病、死亡或……之職業災害。」此為主管機關本於職權，為執行職業安全衛生法及勞動檢查法規定之行政罰鍰案件，所訂定之要點，其已列示考量事項而按行政機關為行使法律所授與裁量權，在遵循法律授權目的及範圍之內，必須實踐具體個案正義，惟顧及法律適用的一致性，符合平等原則，乃訂定行政裁量準則為行使裁量權之準據，既能實踐具體個案之正義，又能符合平等原則，依行政程序法第159條規定，自非法所不許。
㈡經查，原告所屬斗六一廠於106年1月3日14時30分許，未指
派現場主管在場監督，即使勞工劉玉銘及技術員魏○平進入連續生產研磨5號線，從事系爭研磨頭對準原點偏移異常排除作業，當時系爭研磨頭已退出至維修區，其餘研磨頭仍正常生產中，劉玉銘先以六角板手鬆開外側螺絲，因內側無空間，劉玉銘請在外側之魏○平手動操作線控手操作盒移開第13號研磨頭後，由劉玉銘進入系爭研磨頭中間，鬆開內側螺絲並調整偏移完成後，經測試沒問題，再將研磨頭移開，由劉玉銘進入兩研磨頭間將螺絲鎖緊，魏○平為避免誤操作而將手上所持線控手操作盒先行放下，轉身收拾工具時，因「安全鎖鍊插銷」未拔除，為通電待機狀態，仍受主控盤控制（連動模式），另有負責研磨5號線生產操作之技術員程○明，於106年1月3日14時55分許，因要停機清掃，遂從主控盤按下「定位置停止」鍵，全線研磨頭停止，並慢慢停至固定點，系爭研磨頭雖退出於維修區，仍受主控盤控制而慢慢停至固定點，以致勞工劉玉銘遭系爭研磨頭夾住頭部而慘叫，嗣雖救出劉玉銘送醫急救，仍因顱骨破裂骨折出血、中樞神經休克死亡，業經職安署於106年1月4日派員實施重大職業災害檢查等情，有一般安全衛生檢查會談紀錄（原處分卷第17至33頁）、魏○平談話記錄（原處分卷第34、35頁）、程○明談話記錄（原處分卷第36頁）、系爭事故重大職業災害檢查報告書及照片（原處分卷第4至16頁）在卷可稽。是被告據以認定原告系爭事故係因安全鎖鍊插銷未拔除，且未設置具有安全機能設計之裝置，又未指派現場主管在場監督，違反職業安全衛生法第6條第1項第1款、職安設施規則第57條第3項規定，致原告所僱勞工劉玉銘於勞動場所發生職業安全衛生法第37條第2項第1款規定之死亡職業災害（遭系爭研磨頭夾死），爰依同法第49條第1款及罰鍰案件處理要點第7點之1第2款規定，以原處分公布原告名稱及負責人姓名，自屬有據。
㈢至於原告主張研磨5號線系爭研磨頭停機退出至維修區時，
已非屬運轉狀態，且無部分單元停機有困難之情形，不符職安設施規則第57條第3項之要件，況其已設置具有安全機能設計之安全鎖鍊插銷，透過安全鎖鍊插銷之拔除，可將系爭研磨頭迴轉電力中斷，且主控盤設有單獨模式，可使系爭研磨頭脫離主控盤控制，依原告事發前已訂有原點作業標準書，首先之步驟即為透過研磨5號線之主控盤將系爭研磨頭切換至「單獨模式」後，方能進行後續作業，此外，原告訂有安全衛生工作守則，明確規範維修動力機械時之斷電規定，如有依其規定及平時之教育訓練落實斷電措施，即可確保員工之安全，並無違反職業安全衛生法之情形云云。然查，職安設施規則第57條第1項業規定，雇主對於機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料，且為防止他人操作該機械之起動等裝置或誤送料，應採上鎖或設置標示等措施，並設置防止落下物導致危害勞工之安全設備與措施。是本件就系爭研磨頭之檢查、修理或調整，依上開規定，本應停止相關之研磨5號線全線機械運轉及送料，且應採將控制研磨5號線之主控盤上鎖或設置標示等安全措施，如此方可避免導致危害勞工之虞。惟原告為維持研磨5號線連續送料生產機組仍在運轉狀態下，即施行系爭研磨頭之檢修工作，乃透過安全鎖鍊插銷之拔除，將系爭研磨頭迴轉電力中斷，並將系爭研磨頭移至維修區，但由於維修中交錯執行「原點復歸確認」及「機械異常維修」作業時，仍有暫時通電運作之需，故安全鎖鍊插銷即有插回之必要，然因研磨5號線仍在連動模式下運轉生產，一旦插銷插回通電，位於維修區之系爭研磨頭仍處於受主控盤控制（連動模式）之狀態，實屬部分單元停機有困難之情形。至於原告主控盤所設「單獨模式」，係使主控盤無法統一控制各研磨頭動作，然切換至「單獨模式」，將致研磨5號線無法全線連動運轉而停止生產，業據原告所提出復工計畫書記載甚明（原處分卷第46頁），顯見其主控盤雖設有「單獨模式」，仍無解於部分單元停機有困難之情形。又現場危險之部分，因人員有隨時走動監控研磨頭作業狀態，及清掃時需使用大量沖洗水來確保表面潔淨等情形，故無法設置護罩、護圍等安全設施，亦據原告提出理由說明在卷可稽（原處分卷第47-1頁）。至於「單獨模式」僅為研磨頭控制權之切換機制，本非屬安全設計機能之裝置，且其與安全鎖鍊插銷之插拔，均需人為判斷及動作，並無防呆或失效安全功能，其未達防止不安全行為之機能，無法完整保護勞工，依首揭修法理由所示，自難視為已設有安全設計機能之裝置。關於「安全鎖鍊插銷」，充其量可認屬職安設施規則第57條第3項後段之「必要安全措施」，惟災害發生時，原告並未以「書面確認作業方式之安全性」，亦未「指派現場主管在場監督」，此為原告所不爭，其違反職安設施規則第57條第3項規定，實甚明確。至於原告所舉安全衛生工作守則之規定（本院卷第28、29頁），僅屬一般性之抽象規定；原點作業標準書（本院卷第78至83頁）雖屬有關確保人員操作矩形研磨機迴轉原點校正作業安全正確之標準作業規定，惟對於本件交錯執行「原點復歸確認」及「機械異常維修」作業之情形，原告並無作成標準作業規定；況原告於檢修系爭研磨頭時，實際上研磨5號線仍在運轉生產狀態，自始即未依該原點作業標準書步驟1於主控盤切換至「單獨模式」而停止生產，以致發生系爭事故，顯見該原點作業標準書與實際作業情形不符，均難認原告已滿足「以書面確認作業方式之安全性」要件。是原告上開主張，均無可採。
㈣末查，原告雖主張原處分以其違反職安設施規則第57條第3
項而公布事業單位名稱及負責人姓名，惟據職業安全衛生法第49條之立法理由，公布事業單位名稱係公布不良事業單位，主管機關仍有裁量權，原告自89年於臺灣設廠，至今17年間，勞動安全衛生之獎項共獲得22項以上，顯見原告為注重勞工安全及健康之公司，並非不良事業單位，被告原處分未予考量，顯非適法云云。惟查，關於職業安全衛生法第49條之適用，被告原已訂定罰鍰案件處理要點第7點之1第2款規定，若發生違反職業安全衛生法而致發生死亡之職業災害者，則應依職業安全衛生法第49條規定公布其事業單位、雇主之名稱及負責人姓名，並將處分書送達受處分人，此乃主管機關為實踐具體個案正義，又能符合平等原則，依行政程序法第159條規定，所訂定行政裁量準則，業如前述，被告辦理具體個案時，自得據以援用。實則，工作場所發生死亡災害，即屬重大之職業災害，被告依裁量基準公布被告名稱及負責人姓名，尚難認有裁量逾越或裁量怠惰等瑕疵。至於原告雖舉其建廠多年來所獲選優良事業單位及於專業或各領域之努力及成就（本院卷第132、133頁），惟查於96年7月20日其仍曾發生勞工張瑞立遭成膜裝置移載台車撞夾致死之重大職業災害（原處分卷第48至66頁），且以本件而言，姑不論原告之安全機能設計仍有缺失，已如前述，單就原告自稱所訂安全衛生工作守則或對員工實施安全衛生教育訓練，顯然並未獲得落實，以致發生系爭事故，原告就職業安全衛生領域，並非即無待督促改善之部分。是原告上開主張，實無可採。
七、綜上，被告原處分並無違誤，原告訴請確認原處分違法，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，至於原告聲請履勘現場，應認並無必要，經核兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 8 月 2 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 李玉卿
法 官 王俊雄法 官 高愈杰
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 107 年 8 月 2 日
書記官 何閣梅