臺北高等行政法院判決
107年度訴字第506號107年10月4日辯論終結原 告 呂霈芸被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 李祚芬
劉佩玲黃湘珉上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
107 年1 月3 日衛部法字第1063160191號訴願決定，提起行政訴訟，經臺灣新北地方法院行政訴訟庭移送前來，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序方面：
一、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按「（第1 項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。（第
2 項）被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。（第3 項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……」行政訴訟法第111 條第
1 項、第2 項、第3 項第2 款定有明文。本件原告起訴時原係聲明：（一）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。（二）核退自墊醫療費用（參臺灣新北地方法院107 年度簡字第31號案件卷第15頁）。嗣上開行政訴訟案件經臺灣新北地方法院行政訴訟庭移送至本院審理，原告並於民國107 年8 月
9 日具狀追加及變更訴之聲明第2 項為：「被告對於原告10
6 年2 月3 日申請，應作成准予核付105 年12月4 日至105年12月8 日期間自墊醫療費用新臺幣1,061,805 元（美金33,440.6元）之行政處分。」（參本院卷第88頁）經核其聲明變更前後之請求基礎事實不變，且被告亦無異議，而為本案之言詞辯論（參本院卷第103 至104 頁），爰依前揭規定予以准許。
貳、實體方面：
一、爭訟概要：緣原告於105 年12月4 日至同年月8 日在美國醫院急診、剖腹生產及住院，嗣於106 年2 月3 日向被告申請核退其自墊之醫療費用，經被告送請專業醫師審查，認原告105 年12月
4 日入院足月剖腹生產，非屬不可預期之緊急分娩，所請醫療費用不予給付，並以106 年5 月2 日健保北字第1061673487號函（下稱原處分）復原告。原告不服，申請爭議審議，經衛生福利部以106 年8 月18日衛部爭字第1063403624號審定書（下稱爭議審定）駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回後，復提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：
（一）主張要旨：原告在美國工作，雖然長期在國外就業，卻仍選擇「繼續加保」全民健康保險（下稱健保），持續繳納保險費，與短期出境之情形不同，自得享有健保之醫療權益。又原告懷孕、生產期間均在美國，依據原告病歷摘要所載：產婦被施加催產劑以加速分娩過程，卻發生不可預期之嚴重問題，故施予子宮內壓導管及胎頭電極試圖讓該產婦自然生產，然因胎兒之胎心音率極度不穩定有危及性命之虞，且產婦對催產素有嚴重之副作用，加上只開指4 至5 公分，因而決定緊急施以剖腹產等語，足徵原告生產時症狀至少符合「產程進展不良」、「催生失敗者」2 項。而因產程中發生不可預期之狀況方剖腹生產，此與產檢過程中可知預產期及是否足月生產，並無任何關連，此緊急剖腹之情形仍非原告所得預見，故本件自符合全民健康保險法（下稱健保法）第55條第2 款規定之要件。
（二）聲明：
１、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
２、被告對於原告106 年2 月3 日申請，應作成准予核付105年12月4 日至105 年12月8 日期間自墊醫療費用新臺幣1,061,805 元（美金33,440.6元）之行政處分。
三、被告答辯及聲明：
（一）答辯要旨：
１、健保之適用範圍，原則上應以保險對象因傷病或生育事故在保險施行區域內之保險醫事服務機構施行醫療行為為限，但為顧及保險對象權益，若保險對象於臺灣地區外，發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫，依健保法第55條第2 款規定，則可例外地在臺灣地區外醫療機構診療或分娩後，檢具相關證明文件，向被告申請核退醫療費用，由被告依全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第2 條及第6 條規定進行審核並核實給付。
２、原告於106 年2 月3 日向被告申請核退其105 年12月4 日至同年月8 日在美國PROVIDENCE Saint Johns Health Center剖腹生產住院4 天自墊之醫療費用計美金23,172元，折合新臺幣726,674 元，惟案經被告送請婦產科審查醫師進行專業審查，認定原告足月剖腹生產（其已知預產期為
105 年11月28日），且非早產，非屬不可預期之緊急分娩，且卷附就醫資料並無緊急妊娠之具體情況與嚴重程度之相關描述，尚難認屬因不可預期之緊急分娩而就醫，故被告爰以原處分核定不予給付，洵無違誤。
（二）聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：原告因故於臺灣地區外剖腹生產，並自墊醫療費用，是否符合健保法第55條第2 款申請核退自墊醫療費用之要件？
五、本院之判斷：
（一）前提事實：如爭訟要欄所載之事實，為兩造所不爭執，復有原告申請書及相關資料（原處分卷第7 至21頁）、審查參考清單（原處分卷第26頁）、原處分（原處分卷第27頁）、爭議審定（原處分卷第28至32頁）、全民健康保險爭議案件健保署意見書及審議意見附表（原處分卷第37至38頁）、訴願決定（原處分卷第40至42頁）在卷可稽，自堪信為真實。
（二）本件並不符合健保法第55條第2 款申請核退自墊醫療費用之要件：
１、按健保法第55條第2 款規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：……二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生『不可預期』之緊急傷病或『緊急分娩』，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」其立法理由為：「為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，於第2 款本保險施行區域外之核退，限於不可預期之緊急傷病或分娩之情形，但考量部分特殊情形，授權保險人公告之特殊傷病，其就醫亦得以核退。另於臺灣地區外就醫費用之核退金額，由主管機關訂定上限。」由此可知，為避免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，保險對象於國外分娩，申請核退自墊醫療費用，除須具備「緊急情況」、「立即就醫」等2 要件外，尚需為「不可預期」之緊急分娩，則其於國外所生之自墊醫療費用始得核退。
２、次按健保法施行細則第37條規定：「保險對象具有下列情形之一，得辦理停保，由投保單位填具停保申報表一份送交保險人，並於失蹤或出國期間，暫時停止繳納保險費，保險人亦相對暫時停止保險給付：一、失蹤未滿6 個月者。二、預定出國6 個月以上者。但曾辦理出國停保，於返國復保後應屆滿3 個月，始得再次辦理停保。前項第1 款情形，自失蹤當月起停保；前項第2 款情形，自出國當月起停保，但未於出國前辦理者，自停保申報表寄達保險人當月起停保。」因此，保險對象預定出國6 個月以上者，可選擇辦理停保，則在出國期間即可暫停繳納保險費，並同時暫停醫療給付權益，此時自當無健保法第55條第2 款請求核退自墊醫療費用之權利；而倘保險對象於出國期間未選擇辦理停保（即繼續加保），即於出國期間持續繳納保險費，雖得享有醫療給付權益，然仍應遵循健保法之相關規定。亦即，僅在出國期間「因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫」之情形，方得向被告申請核退自墊醫療費用。質言之，保險對象享有健保法第55條第2 款請求核退自墊醫療費用之權利，本為其選擇繼續加保後之結果，且並不因保險對象出境期間之長短而有不同，尚不得因其選擇繼續加保，且出境期間超過6 個月（未超過6 個月，本不可以選擇停保），而遽認其與短期出境者「發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩」情形得享有之醫療權益有所不同。又健保之保障範圍，雖係對全體國民提供基本之醫療照護，惟囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容亦應予以適當之限制，參之健保法之立法目的，主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內施行醫療而定，基於前述財源及社會資源分配等考量，健保法第55條第2 款規定所為之限制，難認違背比例原則。
３、經查，原告於105 年12月4 日至同年月8 日在美國醫院急診、剖腹生產及住院，嗣於106 年2 月3 日向被告申請核退其自墊之醫療費用，其自墊費用原因記載為：「在美工作，因無法順產，剖腹產」等語，經被告送請專業醫師審查，認原告懷孕39週係足月剖腹生產，並非早產，非屬不可預期之緊急分娩，故原告尚難認屬因不可預期之緊急分娩而就醫等情，有原告之核退申請書及相關資料暨被告之審查參考清單附卷可稽（參原處分卷第7 至21頁、第26頁）。又原告既為足月生產，顯見其在美國生產應屬可以預期，縱然其因胎兒胎心音率極度不穩定有危及性命之虞，且產婦對催產劑有嚴重副作用，加上只開指4 至5 公分等情，方決定施以剖腹生產。惟產婦在自然產之過程中，本會有諸多因素致必須以剖腹之方式生產，尚難因此即遽認該情形屬於「不可預期」之緊急分娩。另健保法第55條第
2 款既區分不可預期之「緊急傷害」或「緊急分娩」，顯見其二者之本質有所不同，本件原告係基於剖腹產之故而申請核退自墊醫療費用，自與因不可預期之「緊急傷病」而住院診療之情形有別。準此，原告依健保法第55條第2款之規定申請核退自墊醫療費用，即屬無據，被告以原處分否准原告之申請，於法即無不合。
（三）本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。
六、結論：訴願決定、爭議審定及原處分並無違誤，原告訴請撤銷，並請求被告對於原告106 年2 月3 日申請，應作成准予核付自墊醫療費用新臺幣1,061,805 元（即美金33,440.6元）之行政處分，為無理由，應予駁回。
中 華 民 國 107 年 11 月 8 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 劉穎怡
法 官 吳坤芳法 官 林秀圓
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 107 年 11 月 16 日
書記官 張正清