臺北高等行政法院判決
107年度訴字第690號108年5月9日辯論終結原 告 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院代 表 人 林欣榮（院長）訴訟代理人 曾泰源 律師複 代 理人 李佳怡 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、爭訟概要：被告於民國106 年間為檔案分析時發現各醫院申報「非向捐血中心、家屬或親友取血」之醫令（包括93015C、93016C、93017C、93018C、93022C）有異常之情形，疑有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4 款規定之「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」或同辦法第40條第1 項第2 款規定之「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大」情事，爰擷取原告101 年4 月至106 年3 月申報上述醫令資料（主要申報93017C非向捐血中心、家屬或親友取血），請原告逐案說明，原告表示，286 個住院案「皆為經慈濟骨髓中心資料庫配對後，符合骨髓/ 幹細胞/ 淋巴等捐贈之個案，因是透過全國性資料庫所找出之健康捐贈者，與移植者為非親屬關係，亦非向捐血中心取血，故以93017C申報。」被告審認原告明顯申報錯誤，研判原告係誤解全民健康保險醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）及全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱支付標準）之意旨，致比照申報錯誤，非故意多申報，爰依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）第17條第1 項第4 款約定（102 年4 月11日簽訂合約有效期間為102 年3 月1 日起至105 年2 月29日止之合約列為第5 款，惟105 年5 月18日簽訂合約有效期間為105 年3 月1 日起至108 年2 月28日止之合約則列為第4 款，以下均以第4 款稱之）及行政程序法第131 條規定，追扣5 年內申報93017C與93008C之醫令點數差額，每件2900點，共1697件，合計追扣4,921,300 點，被告並於106 年6 月9 日以健保東字第1067374707號函（下稱被告106 年6 月9 日函）知該院。嗣原告不服申請複核，被告維持原議不予補付，並以106 年10月19日健保東字第1067379621號函（下稱被告106 年10月19日函）通知原告。原告不服遂向衛生福利部（下稱衛福部）申請爭議審議，嗣被告審酌全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第5 條第1 項規定，同意改核補付原10
6 年6 月9 日之前受理申報逾2 年部分，即101 年4 月至10
4 年5 月間（受理日期104 年6 月8 日以前）醫令總量計59
5 件之差額，合計1,725,500 點（9300 8C 與93017C之差額每件2900點），並於107 年2 月1 日以健保東字第1077370953號函（下稱原核定）重新核定，逕予補付1,725,500 點。
至衛福部則於107 年3 月26日以衛部爭字第1063407633號函檢送全民健康保險爭議審定書（下稱爭議審定）維持原核定。原告仍然不服，遂向本院就被告未補付之差額點數部分提起本件給付訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：
（一）主張要旨：
１、原告所成立之「慈濟骨髓幹細胞中心」（下稱幹細胞中心）收集「週邊血幹細胞」之過程與一般捐血類似，均是經由血液分離機取得，亦即均是利用血液分離機以離心之方式，進行1 至2 次的白血球分離術以收集造血幹細胞，差別僅在於骨髓捐贈前5 天需要施打白血球生長激素（G-CS
F ），其作用是將骨頭內的造血幹細胞驅趕至週邊血液中而已。又原告對捐贈者所進行之醫療行為，乃對捐贈者抽血之同時，以「白血球分離術」分離血液中之幹細胞，剩餘之血液再輸血回體內，並將收集後之幹細胞輸注予需要幹細胞移植之病患。爰此，原告確實有進行「分離術白血球」之醫療行為，且原告取血之對象，均為一般之志願捐贈者，其等與「病患」間無任何親屬關係，幹細胞中心或原告更非逕向「捐血中心」取血後，進行分離術白血球等醫療行為以獲得週邊血幹細胞。另因週邊血幹細胞與淋巴球等捐贈，係為治療重度血液疾病患者，尚需符合基因配對，故無法單純使用捐血機構之血品，核與一般輸血有別，自無從適用全民健康保險醫療辦法第19條第1 項之規定。是以，本件原告既然非向捐血中心、家屬及親友取血，則原告長期以來以醫令代碼93017C「分離術白血球」項目申報健保點數，並無任何違誤。
２、依審查注意事項及支付標準之醫療服務給付項目等相關規定，可知醫令代碼93008C與93017C均為「分離術白血球」項目，其差別僅為血品來源不同，並未見有何「有償」或「無償」之區分，備註亦無特別註明，申報健保點數之醫院自無法得知該二醫令代碼間有「無償血品」及「有償血品」之差別。況且，揆諸相關醫令代碼之規定亦在於血品來源之差異，如93007C至93009C均為「向捐血中心、家屬或親友取血」，93016C至93018C均為「『非』向捐血中心、家屬或親友取血」；另參酌93020C之備註記載：「1.申報93001C～93006C、93007C～93013C、93019C、93023C等診療項目時得併申報本項費用，其中93004C～93006C每六單位申報一次（不足六單位者，以實際用量按比例申報），其他項目每單位申報一次，非向捐血中心取血者不得申報，……」益證該等醫令代碼之差異在於「血品來源」，而非「有償」或「無償」之差別。
３、審查注意事項就「週邊血幹細胞的收集」，已訂明其所屬之醫療行為樣態及適用之醫療服務給付項目為「分離術白血球」，並例示「向捐血中心、家屬及親友取血」（93008C）之次數不得超過6 次。惟究竟應適用醫令代碼93008C或93017C申報之，實際上仍應檢視血品來源，該審查注意事項並未限定原告僅得以醫令代碼93008C申報健保點數。
本件原告所涉造血幹細胞之收集既為「非向捐血中心、家屬或親友取血」，則以93008C申報顯然不合於實際狀況。
況且，上開審查注意事項所謂「不得超過6 次」，亦係對於幹細胞收集「數量」之限制，並非指明週邊血幹細胞之收集僅得以93008C比照申報，則原告依支付標準及審查注意事項第一部「醫院醫療費用審查注意事項」之「壹、全民健康保險非住院診斷關聯群（Tw-DRGs ）案件審查注意事項」之「二、各科審查注意事項」之「（二）內科審查注意事項」第5 點「其他注意事項」中第25小點規定（下稱系爭條款），選擇合於實際情況之醫令代碼93017C申報，尚無違誤。再者，參酌被告89年8 月30日健保醫字第89028029號函（下稱被告89年8 月30日函）、被告所屬東區業務組（前東區分局）89年9 月20日健保東醫字第89006463號函（下稱東區業務組89年9 月20日函）之意旨，支付標準所列「非向捐血中心、家屬或親友取血」項目之設置意義，係居於一「補充」地位，在臨床緊急狀態或捐血中心及親友無法供應血品時，仍得以「非向捐血中心及親友取血」之方式進行相關醫療行為並以該等醫令代碼為申報，而本件所涉之情形即屬此例，且上述函文更可以證明該等醫令代碼之設置誠與血品有償與否無關。是以，原告自始即依審查注意事項等規定依法申報，並無可歸責於己之事由，被告以系爭合約第17條第1 項第4 款之約定追扣原告醫療費用點數3,195,800 點，誠屬無據。為此，原告爰依系爭合約第10條第1 項及全民健康保險法（下稱健保法）第62條等相關規定，請求被告給付遭追扣之醫療費用點數3,195,800 點，應有理由。
（二）聲明：被告應補付原告3,195,800 點健保醫療點數。
三、被告答辯及聲明：
（一）答辯要旨：
１、本件所涉之醫療服務項目，係原告為骨髓移植目的而收集保險對象之自體週邊血幹細胞，而依系爭條款，可知審查注意事項已明確規定此種情形應申報支付93008C，但原告卻申報93017C，故被告就其差額自得依系爭合約第17條第
1 項第4 款約定予以追扣。
２、93008C與93017C均為「分離術白血球（一次，相當於從3000c .c .血液分離出白血球濃厚液）」之醫療服務項目，僅前者是「向捐血中心、家屬或親友取血」，後者是「非向捐血中心、家屬或親友取血」；然審查注意事項規定週邊血幹細胞的收集應申報93008C，是因為週邊血幹細胞的收集屬於骨髓移植，依人體器官移植條例第12條規定，應以無償方式為之。而支付標準對血品依來源訂有不同支付點數，係考量「向捐血中心、家屬或親友取血」為無償血品，僅支付血液處理相關費用，「非向捐血中心、家屬或親友取血」屬有償血品，故點數較向捐血中心、家屬或親友取血等無償血品高。因此，特別明訂比照以向捐血中心、家屬或親友取血（93008C）申報，並訂定申報次數上限，因此自無再以最近似之項目申報之理由。又前述「無償」或「有償」之敘述，係在闡明支付標準訂定不同支付點數之理由，並非規範內容，自無違反「明確性」原則之情形。又依健保法第41條第1 項規定，原告倘認應依93017C申報，自得依法提出增訂給付項目或調整支付點數之建議。況且，幹細胞中心係於91年4 月30日成立，但原告係自97年2 月方開始以「93017C」申報，之前則均以93008C申報，顯見其對對週邊血幹細胞的收集，應以93008C申報，早已知悉。
３、原告對週邊血幹細胞的收集以93017C項目申報，實屬無據：
⑴支付標準所載醫令93008C與93017C均為「分離術白血球」
項目，與原告所進行之以骨髓移植為目的而收集保險對象之自體週邊血幹細胞根本不同，之所以可以申請93008C項目，係因系爭條款規定所致，顯見審查注意事項已經指明比照93008C之項目申請，原告豈能以非向捐血中心、家屬或親友取血為由，改依93017C項目申請，是其申請自屬不當。
⑵支付標準93008C或93017C所指之「白血球分離術」，是指
「相當於從3000c .c .血液分離出白血球濃厚液」（且白血球濃厚液之作用或適應症並非為了幹細胞移植），與原告所指之醫療行為係對捐贈者抽血之同時，以白血球分離術分離血液中之幹細胞不同。又週邊血幹細胞的收集屬於骨髓移植，並非單純之「血品」供應，本不適用「血品」之相關醫令，僅因系爭條款規定，原告方可比照93008C之項目申請費用。又原告係向一般志願捐贈者取血，其來源屬無償血品，自無適用93017C項目之餘地，且其他健保特約醫院進行骨髓移植時，亦均以93008C申報，而非如原告申請93017C，足證原告以93017C申報，確屬有誤。
（二）聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：本件原告為骨髓移植目的而收集保險對象之自體週邊血幹細胞，應以醫令代碼93008C抑或93017C申請費用？原告依系爭合約第10條第1 項及健保法第62條等相關規定，請求被告給付遭追扣之醫療費用點數3,195,800 點，是否適法有據？
五、本院之判斷：
（一）前提事實：前揭爭訟概要欄所載之事實，為兩造所不爭執，復有系爭合約（有效期間自102 年3 月1 日起至105 年2 月29日止及105 年3 月1 日起至108 年2 月28日止，原處分卷第12
5 至160 頁）、被告106 年6 月9 日函（原處分卷第1 至14頁）、醫療費用申復總表及相關說明（原處分卷第15、19頁）、被告106 年10月19日函（原處分卷第29至44頁）、原核定（原處分卷第61至72頁）、爭議審定（原處分卷第111 至124 頁）在卷可稽，自堪信為真實。
（二）按系爭合約第1 條第1 項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第10條第1 項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險法』、『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」第17條第1 項第4 款約定：「乙方（即特約醫事服務機構）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣：……四、其他應可歸責於乙方之事由者。……」又由系爭合約第1 條第1 項約定可知，系爭合約係將健保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。
（三）次按健保法第62條第1 至3 項規定：「（第1 項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。（第2 項）前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。（第3 項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」第63條第
1 項前段、第3 項規定：「（第1 項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；……（第3 項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2 倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」又依健保法第63條第3 項授權訂定之審查辦法第5 條1 項規定：「保險醫事服務機構所申報之醫療費用，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用10倍金額、停止特約、或終止特約者，自保險人受理申報醫療費用案件、申復案件之日起逾2 年時，保險人不得追扣。」再按健保法第41條第1 項規定：「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」而由上開規定授權訂定之支付標準第一部總則第5 點規定：「各保險醫事服務機構實施本標準未列項目，應就適用之類別已列款目中，按其最近似之各該編號項目所訂點數申報，惟新療法須經保險人報由中央主管機關核定後實施。」
（四）經查，本件原告所涉之醫療服務項目，係原告為收集捐贈者之自體週邊血幹細胞而為捐贈者進行身體檢查、捐贈前白血球生長激素注射、捐贈時收集造血幹細胞以及捐贈後追蹤等醫療服務。又兩造均不爭執週邊血幹細胞之收集並非支付標準所列項目，則依前開支付標準第一部總則第5點規定，原告本應就適用之類別已列款目中，按其最近似之各該編號項目所訂點數申報。惟依系爭條款規定：「（25）週邊幹細胞的收集，申報分離術白血球（一次，相當於從3000c .c .血液分離出白血球濃厚液）向捐血中心、家屬或親友取血（93008C）原則上不得超過6 次。進行周邊幹細胞輸注時，不可申報異體骨髓移植術（94201B）及自體骨髓移植術（94202B），可申報一般輸血（94001C）」（參本院卷第112 頁）可知，關於週邊血幹細胞的收集，系爭條款規定應申報「分離術白血球」（一次，相當於從3000c .c .血液分離出白血球濃厚液）「向捐血中心、家屬或親友取血（93008C）」項目，且收集次數不得超過
6 次，亦即系爭條款明確規定此種情形應申報支付標準第二部「西醫」第二章「特定診療」第八節「輸血及骨髓移植」項目中之「93008C：分離術白血球（一次，相當於從3000 c .c . 血液分離出白血球濃厚液）向捐血中心、家屬或親友取血」，支付點數6,300 點，但原告卻申報「93017C：分離術白血球（一次，相當於從3000c .c .血液分離出白血球濃厚液）非向捐血中心、家屬或親友取血）」，支付點數9,200 點（參本院卷第136 頁），故就其差額，被告依系爭合約第17條第1 項第4 款約定予以追扣，自屬有據。
（五）原告雖稱：幹細胞中心收集「週邊血幹細胞」之過程與一般捐血類似，均是經由血液分離機取得，亦即均是利用血液分離機以離心之方式，進行1 至2 次的白血球分離術以收集造血幹細胞，且原告取血之對象，均為一般之志願捐贈者，其等與「病患」間並無任何親屬關係，原告亦非逕向「捐血中心」取血。至醫令代碼93008C與93017C，均為「分離術白血球」項目，其區別僅在於血品來源不同，原告以93017C申報，應無違誤等語。然查：
１、如前所述，支付標準並未列出收集週邊血幹細胞之支付項目，而依原告提出關於週邊血幹細胞捐贈之網站資料（參本院卷第171 至175 頁），可知收集週邊血幹細胞之過程略為：收集週邊血幹細胞前5 天需要施打白血球生長激素（G-CSF ），其作用是將骨髓內之造血幹細胞驅動至週邊血液中，而後利用血液分離術，進行1 至2 次之白血球分離術以收集造血幹細胞。由此可知，週邊血幹細胞的收集僅是在過程中利用白血球分離術收集造血幹細胞，此與分離術白血球係從血液分離出白血球濃厚液之醫療行為難謂近似，是原告自無從依支付標準第一部總則第5 點規定，主張週邊血幹細胞之收集與分離術白血球之醫療行為相近，而應依93017C申報。何況，系爭條款已規定可依「分離術白血球」項目中之「向捐血中心、家屬或親友取血」之標準（即93008C）向被告申報，故被告方依醫令93008C之標準支付，則原告自不得再擴張解釋週邊血幹細胞之收集與「分離術白血球」項目中之「非向捐血中心、家屬或親友取血」近似，並以該醫令93017C申報。
２、再者，揆諸被告89年8 月30日函載明：「主旨：各特約醫療院所使用支付標準……93017C……等『非向捐血中心、家屬或親友取血』項目，於申報費用時，需檢具說明資料……以為審查參考，……說明：一、本保險支付標準中各項『非向捐血中心、家屬或親友取血』項目係為臨床緊急狀況或捐血中心缺血時無血可用而訂。……」等語（參本院卷第79至81頁），另被告所屬東區業務組（前東區分局）89年9 月20日函（參本院卷第82至83頁）亦將被告89年
8 月30日函之意旨轉知其所管轄區域之特約醫療院所。準此，支付標準中各項「非向捐血中心、家屬或親友取血」項目係為臨床緊急狀況或捐血中心缺血時無血可用而訂定，其程序上較「向捐血中心、家屬或親友取血」繁複，成本自然較高。且除有上開函文所示之情形外，各特約醫療院所仍應以「向捐血中心、家屬或親友取血」為原則。又依前揭支付標準關於分離術白血球（一次，相當於從3000
c .c .血液分離出白血球濃厚液）項目區分「向捐血中心、家屬或親友取血」以93008C申報，支付點數6,300 點；「非向捐血中心、家屬或親友取血」則以93017C申報，支付點數9,200 點。形式上觀之，上開支付標準雖係以血品來源不同，而有支付點數之差異，惟其背後之原因，應係考量「非向捐血中心、家屬或親友取血」較「向捐血中心、家屬或親友取血」之程序繁複、成本較高之因素。而原告自承其取血之對象，均為一般之志願捐贈者，其等固與「病患」間無任何親屬關係，原告亦非逕向「捐血中心」取血，惟該志願捐贈者對原告所為之無償捐贈，核與一般向捐血中心志願捐贈血液之情形雷同，僅受贈者一個為原告，一個為捐血中心之差別而已。是以，系爭條款規定週邊血幹細胞之收集可依「分離術白血球」項目中之「向捐血中心、家屬或親友取血」之標準（即93008C）向被告申報，核屬妥適。況且，倘原告認為該醫療項目應依93017C申報，或於支付標準另訂，自得依健保法第41條之規定，依法提出增訂給付項目或調整支付點數之建議，而非自行變更申報項目。
（六）綜上，原告就週邊血幹細胞的收集，本應依93008C申報，支付點數6,300 點，但原告卻申報93017C，支付點數9,20
0 點，則就其差額，被告依系爭合約第17條第1 項第4 款約定及審查辦法第5 條第1 項規定追扣2 年內之醫療費用，即屬有據，原告依系爭合約第10條第1 項及健保法第62條等相關規定，請求被告給付遭追扣之醫療費用點數3,195,800 點，即無理由，應予駁回。
（七）本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
六、結論：原告請求被告給付遭追扣之醫療費用點數3,195,800點，並無理由，應予駁回，訴訟費用由原告負擔。
中 華 民 國 108 年 5 月 30 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 蕭忠仁
法 官 吳坤芳法 官 林秀圓
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 108 年 6 月 10 日
書記官 張正清