臺北高等行政法院判決
108年度訴更一字第47號108年11月14日辯論終結原 告 蔡文基即瀚群骨科診所訴訟代理人 郭雨嵐 律師
陳冠中 律師蔡孟真 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，經本院以106年度訴字第1285號判決後，最高行政法院以108年度判字第197號判決廢棄發回本院更為審理，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
第一審及發回前上訴審訴訟費用除確定部分外，由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於民國102年4月29日與被告訂立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭健保合約），合約有效期間自102年6月28日起至105年6月27日止。其間，被告所屬臺北業務組依據民眾檢舉，派員訪查發現原告診所於103年8月至105年2月期間（下稱系爭期間），其中有訴外人郭乃華等13位物理治療人員未於該診所辦理執業登記，而執行物理治療業務，申報系爭期間之復建治療費用共計191萬2,366點。被告乃依系爭健保合約第17條第1項第5款規定，以105年6月13日健保北字第0000000000A號函（下稱原核定）核定追扣191萬2,366點，原告申請複核，經被告複核決定維持原核定；申請審議，亦經衛生福利部全民健康保險爭議審議會駁回其申請審議在案。原告仍不服，向本院提起一般給付訴訟，請求被告給付追扣點數之醫療費用新臺幣（下同）191萬2,366元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，經本院以106年度訴字第1285號判決（下稱原判決）：「被告應給付原告167萬4,808元及自106年9月29日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。原告其餘之訴駁回。」被告就原判決不利部分，提起上訴（原告未就其敗訴部分提起上訴，此部分已確定），經最高行政法院108年度判字第197號判決（下稱發回判決）將原判決除確定部分外廢棄，發回本院更為審理。
二、原告主張略以：㈠全民健康保險（下稱全民健保）醫療費用支付標準第2部第2
章第4節第2項「物理治療」（下稱物理治療支付標準）乃設定合理量，並非排除兼職人員之健保給付，被告誤認法規而逕予追扣，認事用法顯有錯誤：
⒈由物理治療支付標準通則3可知，其第1點係以專任物理治療
人員之實際執行物理治療之日數設定每月「門診合理量」，當申報件數超過門診合理量時，超過件數之健保給付將改依第3點之計算公式計算。可見上開規定是一種健保醫療費用支付方式，並非限制看診人次，更非用以排除兼職人員之健保給付，此亦為被告所自承。原告係依上開規定，以專任物理治療人員實際執行物理治療之日數而得每月之申報上限，於復健治療診療項目申請表填具該月專任物理治療人員之實際執行日數以申報費用，並未填具「兼職物理治療人員」的部分，完全符合物理治療支付標準之規定。
⒉另由本件案關刑事案件（即臺灣臺北地方法院108年度醫易
字第4號，下稱案關刑事案件）被告承辦人員蔡文玲之證述可知，其單以原告未於原告診所辦理執業登記之兼職物理治療師，即率爾認定原告必有冒領、虛報健保費云云，而逕行追扣。然兼職人員並非不得申報健保費用，且由原告所申請給付之費用均未超過申報上限，即可證明原告聘用兼職人員，與增加健保費用之給付無涉。
㈡違法行政處分遁入行政契約：
⒈健保醫療費用屬於憲法保障之財產權，需符合法律保留原則
始可對之加以限制（司法院釋字第723號解釋參照），在無法律明文規定之下，不得直接逕行追扣醫療費用。被告先因誤認兼職人員不得申報費用而逕行追扣，於本案訴訟中又稱只要原告兼職物理治療人員有進行「報備支援」，就不會追扣費用，惟相關法規均無任何規定允許被告得於原告未踐行物理治療人員之報備支援程序時，得逕行追扣醫療費用之規定。被告之理由顯然有違法律保留原則。
⒉況原告之兼職人員係於專任物理治療人員之指揮監督下進行
協助，並非物理治療師法所謂之「執業」，自無需進行報備支援。而報備支援乃行政管理事項，屬行政處分之範疇，與屬行政契約之對待給付，顯屬二事，不應將行政處分遁入行政契約，使行政機關完全不受法治國原則及民主原則之拘束。至有關未「報備支援」之法律效果，僅在醫師部分有所規範（全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法＜下稱醫事機構管理辦法＞第24條第1項），於物理治療師則無。被告顯係將針對醫師之規範誤用於物理治療師，同時亦錯認「只有偏遠地區可以報備支援」，因此認為物理治療師不得至位於市中心之診所兼職云云，此有蔡文玲於案關刑事案件之證述可稽。
㈢原告費用之申報均依法、依約為之，被告之追扣實無理由：
⒈原告於符合物理治療支付標準之「專任」物理治療師人員數
量之前提下，自行再增聘具備物理治療師執照之兼職物理治療師、於專任物理治療師的指揮監督之下協助物理治療，無非是為提升醫療服務品質，此與原告之給付義務並無不合，亦無任何禁止聘請物理治療助手之規範，原告此舉實無可歸咎之處。就系爭健保合約之目的（增進全民健康）以及契約法理而言，如原告已依約完成給付，被告即應相應對待給付。被告於本件訴訟中既已肯認物理治療支付標準並非排除兼職人員之健保給付，原告當無以專任人員名義詐領健保費之情事。原告之主管機關為臺北市政府衛生局，並非被告，此為被告所明知，則原告是否違反物理治療師法，本應由主管機關判斷。
⒉況物理治療師法第9條但書，係將「機構間之支援」與「經
事先報准」二者並列，並使用「或」進行連接，可知機構間之支援並不以經事先報准為限，其用語亦與「臺北市衛生局醫事人員前往其他機構執行醫療業務支援報備申請流程」不同，欠缺法律明確性。原告早前進行相關詢問，得到行政機關錯誤回覆，被告亦無就此提供任何協助或輔導，直至原告遭追扣之後，被告人員蔡文玲對於相關法規仍持續誤解，由此即證原告並非明知故犯，被告之追扣於法無據。
㈣按契約解釋之法理，概括約款應與具體例示之約款做類同的
解釋、或概括條款之情形應與例示事由相當。系爭健保合約第17條第1項第1至4款追扣事由，均在約定被告對於不應提供醫療服務之保險對象提供醫療服務之情形，則第5款之「其他可歸責於乙方之事由者」，亦應作相同解釋。本件所涉「報備支援」為醫事行政管理爭議，並非接受醫療服務之患者是否屬於全民健保之保險對象之問題，顯無本條規定之適用。又因原告已依約完成、甚至提供更佳的醫療給付，並無任何不當得利之情形；被告亦未增加醫療費用之支出，就國家以全民健保照護人民（患者）的角度而言，完全符合系爭健保合約的債之本旨。被告直接援引系爭健保合約第17條第1項之概括條款追扣費用，顯不符契約法理。
㈤縱認原告所聘兼職人員有應踐行報備支援程序之義務，有行
政程序不完備的問題，然報備支援僅為管制密度甚低之行政管理程序，且主管機關臺北市政府衛生局於得知原告狀況後，即以輔導方式協助原告完成相關程序，並非予以懲處；復依系爭健保合約第15條（改善作業流程）、第19條（通知限期改善），被告應予原告輔導或限期改善機會，而非逕行追扣。故被告之追扣顯有違比例原則而為行政恣意，亦不具公平性可言。
㈥由於兼職人員並非「執業」，而僅於專任人員之指揮監督之
下擔任協助、助手的角色，更無限制、禁止聘請物理治療助手之法規範，則被告之追扣範圍，至多僅能於超出物理治療支付標準所定之專任人員每日上限45人次的部分，且不得包括符合物理治療師法第32條但書者。否則，物理治療師法第32條但書及物理治療支付標準所定之門診合理量，豈非得由被告任意架空，無異成為具文。末者，原告雖不爭執排班表之文書形式上真正，但實際的出勤狀況應以原告診所103年8月及103年9月至105年2月實際出勤班表為憑。為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決：被告應給付原告167萬4,808元，暨自行政訴訟起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
三、被告答辯略以：㈠原告診所聘僱未辦理執業登記之物理治療人員為病患執行物
理治療業務之行為，被告依系爭健保合約第17條第1項第5款之規定，予以追扣醫療費用，適法有據：
⒈發回判決已指明，系爭健保合約「前言」第1條第1項明定雙
方應依全民健康保險法（下稱健保法）、健保法施行細則、醫事機構管理辦法等其他相關法令及系爭健保合約規定辦理全民健保醫療業務，原告診所如有「容留未具物理治療師資格者執行物理治療；或令未依規定登記執業之物理治療師執行業務」之情形，係違反行為時（即107年12月26日修正前）物理治療師法第1條第1項、第7條第1項及第9條規定，被告即得依系爭健保合約第17條第1項第5款之規定予以追扣。
⒉依原告並無意見之「原告診所103年8月至105年2月辦理與未
辦理執業登記之物理治療師詳細排班次數表」（即前審卷第388至391頁之附表3-1），以及配合該表所製作更正後之「追扣費用明細表」（即前審卷第387頁之附表1-1）所計算應追扣之費用為239萬6,663點，仍高於原追扣之191萬2,366點，顯見被告追扣原告診所醫療費用亦適法有據。又本件所涉未於原告診所辦理執業登記，卻在原告執行物理治療業務之物理治療師，被告原核定所載者為郭乃華等13人；但因被告計算未辦理執業登記之物理治療師時，蘇郁涵、許揚、林偉樺、陳彥華、陳曉謙等5人事後有在原告診所辦理執業登記（其中陳曉謙係在本件追扣期間後之105年8月17日始辦理執業登記，故已列入13人名單中），故被告原核定計算當月未辦理執業登記之物理治療師時，並未將其列入，但在重算時已經列入，是本件所涉未辦理執業登記之物理治療師共18人。由被告提供郭乃華，蘇郁涵、許揚、林偉樺、陳彥華、陳曉謙、林致伸、侯毅農及林彥廷之執業經歷查詢資料，足以證明原告有「令未依規定登記執業之物理治療師執行業務」之情形。另原告在系爭期間於復健人員「排班表」上列名之人，並非均具有物理治療師之資格，原告亦有「容留未具物理治療師資格者執行物理治療」之情形（此部分事實被告並未處分或追扣）。
⒊被告以辦理執業登記與未辦理執業登記物理治療人員之「班
次」比例計算追扣金額，是因原告診所自始不願提出各別物理治療師依物理治療師法第15條規定應製作之治療紀錄所致。況依物理治療支付標準通則3第3點規定，物理治療人員申報上限45次，係以「日」計算，與當日上班之時數多寡無關，被告以「當日如有排班即算1次」，符合上開支付標準之規定。
㈡郭乃華等13人於原告診所係從事物理治療師業務：
⒈物理治療支付標準通則3第3點係規定保險醫事服務機構就物
理治療部分每月可申報人次之「上限」，如有特約醫事服務機構合約第17條第1項所定各款情事，被告仍可不予給付或予以追扣，非謂只要每月申報量未達此申報上限，被告即有依物理治療支付標準給付原告全部申請費用之義務。何況原告申報表所載之「專任」物理治療人員，亦非實際有在原告診所執行物理治療業務，例如嶺榮娟與林致伸，根本未見於103年10月與104年4月至8月之排班表上，但原告卻申報嶺榮娟103年10月實際執行日數3日，申報林致伸104年4月至8月分別實際執行日數6日、5日、1日、1日、1日。
⒉物理治療支付標準所稱之「專任物理治療人員」，係指符合
物理治療師法第7條及第9條規定之情形，亦為原告是認。原告聘任之專職或兼職物理治療人員，係以薪資計算方式不同作為區分，專職物理治療人員因有固定底薪，所以有「應上時數」，而兼職物理治療人員因以時薪計算，所以沒有「應上時數」，可知在原告診所判斷是否為專職物理治療人員，應以是否有所謂之「應上時數」為準，與有無辦理執業登記無關。且依物理治療師法第12條第1項規定，物理治療師業務不僅限於物理治療之評估及測試或物理治療目標及內容之擬定，尚包括操作治療、運動治療、冷、熱、光、電、水、超音波等物理治療及牽引、振動或其他機械性治療在內。而原告及其輔佐人陳郁馨均曾於審理中表示，兼職治療師會負責裝置機器、協助熱敷等，或以兼職身分做物理治療師工作，可證原告診所聘任之兼職物理治療人員，亦從事物理治療師之業務，而非專任物理治療師之助手。為此，求為判決：駁回原告之訴。
四、上開事實概要欄所述之事實經過，除下列爭執事項外，其餘為兩造所不爭執，並有系爭健保合約（前審卷第41至47頁）、原核定（前審卷第23頁）、被告105年8月8日健保北字第1051504531號函（前審卷第25至26頁）、衛生福利部106年1月24日衛部爭字第1053406962號爭議審定書（前審卷第28至31頁背面）、原判決（前審卷第677至691頁）、發回判決（本院卷第17至24頁）等影本在卷可稽，自堪認為真正。
五、按受發回或發交之高等行政法院，應以最高行政法院所為廢棄理由之法律上判斷為其判決基礎，行政訴訟法第260條第3項定有明文。本件為經最高行政法院發回更審之案件，本院在此個案中，自應受發回判決所表示個案法律意見之拘束，並依其提示之法律意見，據以為解釋法律之基礎。是本件爭執事項厥為：被告向原告追扣系爭醫療費用是否於法有據？郭乃華等13位物理治療人員係從事助手工作或物理治療師業務？
六、本院之判斷：㈠按醫療法第1條規定：「為促進醫療事業之健全發展，合理
分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，特制定本法。本法未規定者，適用其他法律規定。」第10條第1項規定：「本法所稱醫事人員，係指領有中央主管機關核發之醫師、藥師、護理師、物理治療師、……、物理治療生、……及其他醫事專門職業證書之人員。」第57條規定：「（第1項）醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。（第2項）醫療機構不得聘僱或容留未具醫事人員資格者，執行應由特定醫事人員執行之業務。」㈡次按健保法第1條明白揭示「為增進全體國民健康，辦理全
民健康保險，以提供醫療服務」之立法目的，被告為辦理全民健保業務，乃與各醫事服務機構締結健保特約之定型化契約，委由該特約之醫事服務機構提供被保險人醫療服務。是以，有效管理特約醫事服務機構，並督促其確實依特約本旨履約，為國家持續提供完善醫療服務之關鍵，兩造依醫事機構管理辦法規定簽訂之系爭健保合約「前言」第1條第1項已明定，雙方應依照健保法、健保法施行細則、醫事機構管理辦法、……「其他相關法令」及系爭健保合約規定辦理全民健保醫療業務。另按行為時物理治療師法第1條第1項、第7條第1項、第2項、第9條、第12條、第15條、第25條及第36條第1項分別規定：「中華民國國民經物理治療師考試及格並依本法領有物理治療師證書者，得充物理治療師。」「（第1項）物理治療師應向執業所在地直轄市、縣（市）衛生主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。（第2項）物理治療師執業，應每6年接受一定時數繼續教育，始得辦理執業執照更新。」「物理治療師執業以一處為限，並應在所在地衛生主管機關核准登記之醫療機構、物理治療所或其他經衛生主管機關認可必須聘請物理治療師之機構為之。但機構間之支援或經事先報准者，不在此限。」「（第1項）物理治療師業務如左：一、物理治療之評估及測試。二、物理治療目標及內容之擬定。三、操作治療。四、運動治療。五、冷、熱、光、電、水、超音波等物理治療。六、牽引、振動或其他機械性治療。七、義肢、輪椅、助行器、裝具之使用訓練及指導。八、其他經中央衛生主管機關認可之物理治療業務。（第2項）物理治療師執行業務，應依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之。」「物理治療師執行業務時，應製作紀錄，記載病人之姓名、性別、出生年月日、醫師之診斷、照會或醫囑，施行物理治療之情形與日期。」「物理治療所對於物理治療紀錄、醫師開具之診斷及書面指示，應指定適當場所及人員保管，並至少保存10年。」「違反第7條第1項、第2項、第9條、……、第15條規定之一者，處新臺幣1萬元以上5萬元以下罰鍰。」旨在確保物理治療師之專業能力，並基於其一身專屬的不可替代性，落實物理治療師親力親為專業要求之管理措施，以期確保醫療服務之品質，保障國民之健康權及醫療權益。蓋因，倘若由領有物理治療師證書但未領有執業執照者，執行物理治療業務，勢將難以確保國民所接受的物理治療係由有定期接受繼續教育的物理治療師所為，則對完善醫療服務之提供及國民健康權之保障即有影響；又倘若任由領有執業執照之物理治療師，在其登記執業所以外處所執業，則其執行物理治療業務時，所須詳實記錄物理治療情形之物理治療紀錄，將有未能由其執業登記所屬醫療機構保管之虞，此亦將不利於物理治療師執業所在地之主管機關為有效管理，則國民醫療權益亦難謂無因此受影響，是以，就違反物理治療師法第7條第1項、第2項、第9條等規定者，同法第36條係有罰則規定。依此，原告若容留未具物理治療師資格者執行物理治療；或令未依規定登記執業之物理治療師執行業務者，即均屬違反系爭健保合約第1條所稱「其他相關法令」之情事，而未依系爭健保合約本旨提供醫療服務，就此可歸責於原告之事由，依該合約第17條第1項第5款規定「其他應可歸責於乙方（即原告）之事由者」，被告自得追扣已核付之醫療費用（發回判決意旨參照）。
㈢再按健保法第63條第3項規定：「醫療費用申報、核付程序
與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」又依健保法第63條第3項授權訂定之全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條規定：「（第1項）保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：一、保險對象資格。二、保險給付範圍。……。（第2項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。」第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付『不當部分』之費用，並載明理由：……。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」㈣又按物理治療支付標準通則3：「物理治療人員每日可申報
上限為45人次。（一）保險醫事服務機構物理治療每月可申報人次上限，以每月專任物理治療人員實際執行物理治療總日數乘以45。（二）保險醫事服務機構應填報簡單、中度、複雜之治療申請件數、金額及專任物理治療人員實際執行物理治療總日數，其表格由保險人定之。……」。
㈤末按系爭健保合約（102年1月17日公告修正）第17條第1項
：「乙方（即原告）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣：一、保險對象之保險憑證相關資料不全，乙方仍予受理診療者。二、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。三、乙方受理保險憑證時，未依本合約第3條、第7條規定確實核對保險對象身分證明之文件者。但若屬保險對象蓄意欺瞞致醫事機構無法發現者，不在此限。
四、經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理診療，並申報費用者。但於甲方通知到達乙方前，乙方已對就醫患者進行診療行為者，不在此限。五、其他應可歸責於乙方之事由者。」準此，被告為使被保險人獲得完善醫療品質、強化對保險醫事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約，故於系爭健保合約第17條第1項之定型化條款明定，保險醫事服務機構就其提供之醫療保健服務，凡有可歸責於保險醫事服務機構之事由者，被告不予核付醫療費用；或追扣已核付之醫療費用，其中，第1款至第4款為例示之可歸責事由，第5款則為其他可歸責事由之概括條款。
㈥經查：
⒈兩造於102年4月29日簽訂系爭健保合約，有效期間為102年6
月28日起至105年6月27日止，此有系爭健保合約在卷可稽（前審卷第124至132頁）。是原告診所乃保險醫事服務機構，自應依系爭健保合約之本旨履行義務，以提供完善醫療服務，被告則因此負有對待給付醫療費用之義務。
⒉原告於105年3月2日接受被告之實地訪查時即坦稱：原告診
所的薪資是依排班計算，故排班與打卡即表示上班；郭乃華、黃美菁、尤慧群、顧允文、侯毅農、劉靜宜、洪偲芸、王雅琦、陳曉謙、陳彥華等人確實曾以兼職身分在該診所做物理治療師的工作，係因診所人力不足情形下聘任兼任人員等情屬實（被告提出可閱覽卷＜下稱可閱卷＞1第4至13頁）。
又被告取得原告診所於系爭期間之手寫排班表（見可閱卷1第14至23頁）內容為真實，及被告所製作之原告診所於系爭期間的（有辦理執業登記／未辦理執業登記）物理治療師當月排班次數表（即前審卷第388頁至391頁之附表3-1），係依據上開手寫排班表上之記載而統計得出每位物理治療師之排班日次數等情，此為原告所不爭執（前審卷第454頁、第491頁、本院卷第115頁）。而該附表3-1「未辦理執業登記物理治療師（當月排班次數）」欄所列載之郭乃華、蘇郁涵、許揚、林偉樺、陳彥華、林致伸、蔡侑達、林彥廷等人，確有於系爭期間之部分月份並未以原告診所為其等登記執業所；又該附表3-1所列載之侯毅農、黃美菁、顧允文、劉靜宜、尤慧群、洪偲芸、王雅琦、李秉儒、陳曉謙等人，則於系爭期間均未曾以原告診所為其等登記執業所，此有醫事人員查詢作業之醫事人員執業經歷查詢資料在卷可證（前審卷第94頁、第103至107頁、第153頁、第218至222頁背面、本院卷第145頁）。基上，足證原告於系爭期間有「令未依規定登記執業之物理治療師執行業務」之情形。而原告既為從事物理治療業務之保險醫事服務機構負責人，負業務督導責任，其對於物理治療師法有明文規定，物理治療師執業處所除有機構間之支援或經事先報准者外，應以一處為限，衡情當無不知之理。是以，原告於系爭期間聘僱兼職物理治療師執行物理治療業務，未依前揭物理治療師法規定以辦理全民健保醫療業務，即有違反系爭健保合約第1條第1項約定，亦即係未依系爭健保合約之本旨履行義務，就此乃屬可歸責於原告之事由，應堪認定。則被告依系爭健保合約第17條第1項第5款之規定，認原告所申請之醫療費用，有可歸責於原告之事由，其應不須為對待給付而向原告追扣已核付之醫療費用，係屬有據。
⒊被告原係認原告診所於系爭期間，有郭乃華等13位物理治療
人員未於該診所辦理執業登記，而執行物理治療業務，乃以原核定核定追扣原告於系爭期間所申報之復健治療費用191萬2,366點；並經被告於105年7月間，先以1點1元計算，而自原應給付予原告之4次款項中，扣除共計191萬2,366元，此有原核定及醫療費用付款通知書在卷可憑（前審卷第16至23頁）。嗣經被告完成105年第1季點數結算，認前揭追扣191萬2,366點之總額點值應為1,674,808元，故被告乃補付原告237,558元（併同其他應補付105年第1季費用，共計395,003元），逕由原告醫療費用帳上辦理，並函知原告，此為兩造所不爭執（本院卷第313頁），復有被告西醫基層總額預算收入計算過程明細表、105年10月3日健保北字第0000000000A號函在卷可考（前審卷第89至93頁）。另經被告於本件訴訟進行中，將原告於系爭期間之被告特約醫事服務機構復健治療診療項目申請表（下稱復健治療診療項目申請表）所載月申報件數及排班表所載的班次予以核對，重新核算原告診所於系爭期間之各該月份之未辦理執業登記物理治療師及有辦理執業登記物理治療師之執行人次，依未執業登記物理治療師執行次數所占全部執行次數總合之比例{＝未辦理執業登記物理治療師之執行人次／（未辦理執業登記物理治療師之執行人次＋有辦理執業登記物理治療師之執行人次）｝，並以原告於系爭期間申報物理治療件數及已申請並經核給之物理治療費用為基礎，計算出系爭期間應核扣之費用為2,396,663點（詳見前審卷第388頁至391頁之附表3-1，前審卷第387頁之附表1-1），原告對此計算之依據並不爭執（前審卷第387至391頁、第454頁），而此仍然較原核定191萬2,366點為高，益徵被告向原告所追扣之系爭醫療費用，並非無憑。
⒋雖原告主張：其係於復健治療診療項目申請表填具該月專任
物理治療人員之實際執行日數以申報費用，並未填具「兼職物理治療人員」的部分，完全符合物理治療支付標準之規定云云，惟其並未舉證以實其說。且查：
⑴觀諸卷存復健治療診療項目申請表（見前審卷第48至57頁）
可知，原告於系爭期間向被告申請的復健治療費用共計11,565,376元（即如前審卷第387頁之附表1-1「復健治療費用」欄所示明細），該復健治療診療項目申請表有載列原告於各該月份所申報之「當月在職專任物理治療人員數」5或6人不等，並有載明物理治療人員姓名及實際執行日數。然經將復健治療診療項目申請表與原告排班表及醫事人員執業經歷查詢資料予以比對可知，於103年10月之排班表並未見物理治療師嶺榮娟排班，及於104年4至8月之排班表亦均未見物理治療師林致伸有排班，惟上開各該月份之復健治療診療項目申請表上卻有填載嶺榮娟於103年10月之實際執行日數為3日，及林致伸於104年4至8月之實際執行日數分別為6、5、1、
1、1日（共14日）。另佐以訴外人嶺榮娟於接受被告訪問時係陳述：伊在原告診所主要工作為指導較年輕的物理治療師執行物理治療，給予臨床指導，因伊係以指導身分在該診所執業，故不會在物理治療卡上簽章等情（前審卷第180頁）。基上，足徵原告所申報之「當月在職專任物理治療人員數」、「姓名」及「實際執行日數」係與事實有所出入，則上開申報表所載之「專任」物理治療人員，實際上是否有於各該月份在原告診所執行物理治療業務？原告所申請之系爭復健治療費用，是否均由原告診所之專任物理治療師執行物理治療所為？即屬有疑。由此反徵，原告主張其係填具該月專任物理治療人員之實際執行日數以申報費用，完全符合物理治療支付標準之規定云云，係與事實不符，尚難採為憑信。⑵參酌原告於接受被告業務訪查訪問時係陳稱：其診所的薪資
是依排班計算；被告並未公告超音波完全不能由病人操作，因其診所的復健業務量較大，物理治療師並無法固著在某個固定的部位；診所為因應人力不足的情形下，有聘任兼任人員來做物理治療師的工作等情（可閱卷1第4頁背面、第5頁、第8至13頁背面）；參以訴外人黃美菁於接受被告業務訪查訪問時陳述：伊於原告診所打工，沒有固定時段，每次去約3至4小時，同時包含其本人，有時3人或4人執行物理治療業務；其執行物理治療業務後，不需在治療卡簽章，僅打勾表示有做等情（前審卷第163頁背面）；訴外人侯毅農於接受被告訪查時則係陳稱：伊係在原告診所兼職，薪資的計算是依照打卡；與其上班同一時段，約有3或4位物理治療師，物理治療師執行物理治療業務後，不需在病人治療卡簽章；原告診所的超音波都是物理治療師先教病人做後，由病人自行操作等情（前審卷第177頁正面及背面）；又訴外人劉靜宜於接受被告訪查時亦陳稱：與其同一時段上班約有3或4位物理治療師執行物理治療；超音波治療都是物理治療師教導病人做後，由病人自行操作；伊等part time的人不會去做該診所的病人評估等情屬實（前審卷第170至172頁）。綜上所述各情節，互相勾稽，足證原告係因其診所復健業務量大，而聘僱具備物理治療師執照之兼職物理治療師，渠等係獨立執行物理治療業務，並非在專任物理治療師的指揮監督之下始協助物理治療，從事助手工作。由此益證原告向被告所申請的系爭期間復健治療費用，其中有一部分復健治療業務，並非由原告之專任物理治療師所親力親為，是原告違反系爭健保合約，應堪認定。而原告診所既未要求執行業務之物理治療師在病人的治療卡上簽章，且原告亦未提出物理治療師所製作之治療紀錄，以資證明其向被告申請系爭復健治療費用，均係由專任物理治療師所執行，則被告自無從查悉區辨原告就系爭期間所申請的復健治療費用，究何部分係由專任物理治療人員所親為。又依物理治療支付標準通則3規定，物理治療人員每日可申報上限為45人次，以每月專任物理治療人員實際執行物理治療總「日數」乘以45，顯係以「日」為計算單位，與當日上班之時數多寡無關，則被告以原告於系爭期間之每月排班表上，各物理治療師在各該當日如有排班者，即算1次，以有辦理執業登記與未辦理執業登記物理治療人員之「班次」日數之比例，做為渠等在原告診所所各占執行業務量之比例，並做為原告違約比例，再按該比例計算應予以追扣金額，並非無憑。
⒌另原告主張：報備支援乃行政管理事項，屬行政處分之範疇
，與屬行政契約之對待給付，顯屬二事，不應將行政處分遁入行政契約，使行政機關完全不受法治國原則及民主原則之拘束；醫事機構管理辦法第24條第1項乃係針對醫師為規範，並無任何相關法規規定，被告得於原告未踐行物理治療人員之報備支援程序時，逕行追扣醫療費用之規定，被告之追扣理由顯然有違法律保留原則；縱認原告所聘兼職人員有應踐行報備支援程序之義務，有行政程序不完備的問題，依系爭健保合約第15條、第19條，被告應予原告輔導或限期改善機會，而非逕行追扣，故被告之追扣顯有違比例原則云云。而雖醫事機構管理辦法第24條第1項規定：「保險醫事服務機構之『醫師』於執業處所外，為保險對象提供之醫療服務，非依法令規定，經報准支援及報經保險人同意，本保險不予給付。」惟查，被告係依據系爭健保合約第17條第1項第5款約定，認原告未依系爭健保合約之本旨履行債務，對其追扣已核付之醫療費用，已如前述，此乃被告對原告應負違約責任而拒絕對待給付的處置，並非以原告未依物理治療師法第9條規定踐行物理治療人員之報備支援程序為由，即逕行追扣醫療費用。況原告自承其所聘僱之兼職物理治療師是依排班計算薪資乙情屬實，且據訴外人黃美菁、侯毅農及劉靜宜前揭所述，伊等於原告診所均係兼職物理治療師等情無誤，此與物理治療師至執業處所外支援的情形迥然不同，被告既非依據原告違反醫事機構管理辦法第24條第1項規定向原告追扣系爭復健治療費用，自無原告所述違反法律保留原則及比例原則之問題。是以，原告此部分主張，容有誤解，並無可採。
七、綜上所述，被告依系爭健保合約第17條第1項第5款約定，將被告已核付之醫療費用167萬4,808元予以追扣，於法有據。
原告請求判命被告應給付原告上開金額及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 12 月 12 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 陳心弘
法 官 林麗真法 官 林淑婷
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 108 年 12 月 12 日
書記官 黃玉鈴