臺北高等行政法院判決
108年度訴字第1490號原 告 陳和艷被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國108年5月3日衛部法字第1080007398號訴願決定，提起行政訴訟並經臺灣士林地方法院行政訴訟庭裁定移送，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序方面：本件原告起訴主張之原因事實詳如下述，因原告起訴狀未載明訴之聲明，因此臺灣士林地方法院行政訴訟庭於民國108年7月10日以士院彩行達108年度簡字第15號函通知原告本件聲明是否為：１、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。２、被告應給付原告多少金額（詳臺灣士林地方法院108年度簡字第15號申請核退自墊醫療費用卷，下簡稱地院卷，第92頁）。108年7月29日原告以陳報（補正）狀陳報，僅載明訴訟標的金額為新台幣（下同）50萬元（詳地院卷第98、99頁）。108年7月30日臺灣士林地方法院達股書記官以電話詢問原告本件行政訴訟要申請核退自墊醫療費用金額是否為50萬元，原告確答是的，亦有公務電話記錄表附地院卷第110頁可查。因此本件依上開敘述可知，本件原告聲明是申請核退自墊醫療費用50萬元。
二、事實概要：
（一）原告因顱骨缺損接受顱骨成型術，於民國102年8月10日至25日在大陸地區山東省煙台毓璜頂醫院住院並自付醫療費用。嗣向被告申請核退前開自墊之醫療費用，經被告核認原告前開住院非屬不可預期之緊急傷病，以103年4月7日健保北字第1031641559號函核定不予給付（下稱原處分）。原告不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請爭議審議，經衛生福利部以103年8月1日衛部爭字第1033403504號審定駁回。原告於107年12月14日就上開已審定之爭議案件重新申請爭議審議，經衛生福利部108年1月4日衛部爭字第1073407161號審定不受理。
原告不服，提起訴願，遭決定不受理。原告仍不服，遂於108年7月3日向臺灣士林地方法院提起行政訴訟，經該院以108年度簡字第15號裁定移送本院。
（二）原告前揭103年2月7日申請書（被告外放證物卷第7頁），被告依全民健康保險法第55條第2款規定將原告上開住院案送請神經外科審查醫師進行專業審查，認定顱骨成型術，非屬不可預期之緊急傷病（原告102年3月17日至4月17日即受傷住院，惟未申請核退自墊醫療費用），被告爰於103年4月7日以健保北字第1031641559號函（即原處分詳被告外放證物卷第5至6頁）核定不予給付，另於103年5月6日以健保北字第1031642206號函更正原健保北字第1031641559號函住院就醫日期為102年8月10日至25日，並敘明原告未檢附費用收據正本，且未依規定辦理公證、驗證（詳被告外放證物卷第85頁被證4）。原告不服，向爭審會申請爭議審議，爭審會委請醫療專家審查，認為原告前因被人以重物砸傷頭部致頭部外傷併顱內出血，於102年3月17日至4月17日住院就醫（未申請核退），經診斷為開放性顱腦損傷、急性硬膜外血腫（左額顳頂）、顱骨粉碎性骨折（左顳、頂）、頭皮挫裂傷（左頂），接受硬膜外血腫清除、粉碎顱骨摘除術等治療處置。但本件原告固以「腦外傷術後顱骨缺損4個月」於102年8月10日住院，並於102年8月14日施行顱骨修補術，惟姑不論原告前次住院就醫102年4月27日出院後，俟病情穩定即可返臺接受顱骨成型手術治療，且其於本次入院當時，經身體診察結果，神志清楚，體溫、呼吸、脈博及血壓等生命徵象未見異常、卷附相關資料並無情況緊急之相關描述。故系爭住院查難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫等情，爭審會乃於103年8月1日以衛部爭字第1033403504號審定書審定駁回原告前揭爭議審議（詳被告外放證物卷第86至89頁被證5，下簡稱原爭議審議），該審定書亦於103年8月5日送達原告，有經原告配偶簽名收受之中華郵件收件回執附卷可稽；107年12月14日，原告復就前開已審定駁回案，再向爭審會申請爭議審議（詳衛生福利部爭議審議案卷第1頁），108年1月4日，衛生福利部以衛部爭字第1073407161號審定書審定「申請審議不受理」，理由略以依據全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第5款規定，原告對已審定之案件，重行申請審議，自有未合，應不予受理（被告外放證物卷第90頁至92頁被證6，下簡稱爭議審定），原告則於108年1月14日收受上開爭議審定（衛生福利部爭議審議案卷第21頁至22頁），於108年2月15日提起訴願（訴願卷第9至10頁），遭訴願決定不受理，原告於108年5月9日收受訴願決定（訴願卷第38頁）後，108年7月3日向臺灣士林地方法院提起行政訴訟，嗣經裁定移送本院審理。
三、本件原告起訴主張略以：原告於大陸地區山東被人用鐵鎚打傷頭部，倒臥在血泊中，流血4.5個小時無人管，經路人報警送醫，20幾天才恢復一點意識，躺在病床上無法動彈，頭顱內帶著血包，到處籌錢準備第二次手術，把血抽出，把鐵塊安裝頭顱上。回到臺灣要時常看診、吃藥、復健，領取中度智障卡，並非一般正常人，身體、精神意識判斷往往超出狀況外。原告依據全民健康保險法第55條第2款規定申請核退自墊醫療費用，申請符合規定，但卻未獲核准等語。爰提起本件訴訟，聲明詳前述。
四、被告抗辯則以：
（一）原告於103年2月5日（收件日）向被告申請核退其102年8月10日至8月25日在大陸地區住院15天自墊之醫療費用（詳被告外放證物卷第7頁)，查未檢附已付款之收據正本（僅附病人每日費用清單）；且住院逾5日，醫療費用收據及住院病歷未依規定辦理公證、驗證，依所附102年8月23日住院費用日清單累計費用合計為人民幣38,115.95元，折合191,206元；惟因住院15日，依被告公告102年6至9月住院每日給付上限為7,444元，本案如審查同意給付，最高給付上限為111,660元（估算表詳被告外放證物卷第1至3頁證1），非原告訴訟標的所稱之50萬元。又本件事實經過，詳事實概要欄記載。
（二）按全民健康保險法第55條第2款、第56條第2項規定係為便於此法律之實施，主管機關衛生福利部乃就關於申請核退醫療費用之條件、程序、期限等細節性及技術性之事項，另行頒訂全民健康保險自墊醫療費用核退辦法。又由於全民健康保險法之立法目的及適用範圍在一增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務（參見該法第1條規定），因此全民健康保險之適用範圍，原則上應以保險對象因傷病或生育事故在保險施行區域內之保險醫事服務機構施行醫療行為為限，但為顧及保險對象權益，若保險對象在臺灣地區外醫事服務機構就醫或分娩，屬不可預期之緊急傷病或緊急分娩，依上開全民健康保險法第55條第2款項規定，則可例外地在臺灣地區外醫療機構診療或分娩後，檢具相關證明文件，向保險人申請核退醫療費用。惟何謂「發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫療機構立即診療或分娩者」，法雖無明文加以定義，但細究其情狀，應指事前無法預防致產生緊急情況者而言，若屬可預期之傷病或分娩，保險對象當可於事前做防範，不致招致緊急情況之發生。是以，上開全民健康保險法第55條及全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱費用核退辦法）第2條及第6條，並未逾越母法之授權範圍，且未增加法律所無之限制，被告於辦理相關案件時，自得據以適用。
（三）本案原告於受傷4個月後以「腦外傷術後顱骨缺損4個月」為由再次住院，並於103年2月5日向被告申請核退於大陸地區自墊核退於102年8月10日至8月25日住院自墊之醫療費用，案經被告專業醫師審查，認定腦外傷術後顱骨成型術，非屬「不可預期」之緊急傷病，被告於103年4月7日核定不予給付，爭審會於103年8月1日審定駁回，原告未提起訴願，詎於4年後即107年12月14日就已駁回案再申請爭議審議，爭審會以重複申請為由，於108年1月4日審定不予受理。該審定書已載明原告如有不服，得於收受該審定書次日起30日內提起訴願等救濟規定，並依原告所填具之全民健康保險爭議審議申請書所載地址寄送，於108年1月14日已將該審定書交原告本人蓋章收受，為合法送達，此有中華郵政掛號郵件收件回執影本附卷可稽，經核計前揭提起訴願之30日法定期間，應自108年1月15日起算，另原告址設臺北市，無須扣除在途期間，其提起訴願之末日應為108年2月13日（星期三），惟原告遲至108年2月15日始繕具訴願書並於同日向訴願委員會提起訴願，此有訴願書上所蓋衛生福利部收文註記日期可按，則本件訴願之提起，已逾訴願法第14條第1項所定之法定期間，依同法第77條第2款規定，應予不受理。是原告未依規定期限提起訴願，本件原告之訴為無理由等語，資為抗辯。並聲明：
１、原告之訴駁回。２、訴訟費用由原告負擔。
五、按「於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。
」全民健康保險法第55條第2款、第56條第2項定有明文。次按「全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法第55條各款規定情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」「保險人審查結果，認應核退醫療費用時，應依下列規定及基準辦理：……二、發生於臺灣地區外之案件：由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療曰或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者，其超過部分，不予給付。前項第二款有關核退費用之基準，由保險人每季公告之。」全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條及第6條亦明定。經查，本件原告向被申請其102年8月10日至8月25日在大陸地區住院15天自墊之醫療費用50萬元，前經被告以原處分、原爭議審定否准（理由略以：原告本件以「腦外傷術後顱骨缺損4個月」住院施行顱骨修補術，住院時身體診察結果未見異常，所提醫療資料等，無請況緊急之相關描述，不符合法律規定之「因不可預期之緊急傷病而就醫」要件），嗣因原告未於期限內提起訴願，而經確定在案詳如上述。因此，本件原告起訴聲明向被告申請核退自墊醫療費用50萬元，若認屬一般給付之訴，因查無任何請求依據，核屬顯無理由，爰依行政訴訟法第107條第3項規定，不經言詞辯論逕以判決駁回原告之訴。
六、又訴願法第14條第1項、第3項規定：「（第1項）訴願之提起，應自行政處分達到或公告期滿之次日起30日內為之。……（第3項）訴願之提起，以原行政處分機關或受理訴願機關收受訴願書之日期為準。……」第77條第2款規定：「訴願事件有左列各款情形之一者，應為不受理之決定：……二、提起訴願逾法定期間或未於第57條但書所定期間內補送訴願書者。」準此，提起訴願之法定不變期間，應自行政處分達到或公告之次日起30日內為之，若逾越法定期間者，訴願機關應為不受理之決定。又當事人提起撤銷訴訟，應先經合法訴願前置程序，此觀行政訴訟法第4條規定甚明。復按行政訴訟法第107條第1項第10款規定：「原告之訴，有下列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正：……十、起訴不合程式或不備其他要件者。」從而，當事人提起訴願逾越法定期間，即屬未經合法訴願程序，其進而提起撤銷訴訟，因不合提起撤銷訴訟須經合法訴願之前置要件，且其情形無從補正，行政法院應以其起訴不合法，裁定駁回之。經查，原告對原爭議審議（駁回原告對原處分所提之爭議審議）於107年12月14日再向爭審會提出爭議審議，108年1月4日爭審會本件原處分已審定，故為「申請審議不受理」決定，原告於108年1月14日收受上開爭議審定，然遲至108年2月15日始提起訴願（按提起訴願末日應為108年2月13日，星期三），經遭訴願不受理，參照上開說明，本件原告提起之訴（撤銷或課予義務之訴均同）未經合法訴願，且無從補正，應予駁回。
七、末查，原告對原處分不服提起爭議審議，經原爭議審議於103年8月1日駁回後，遲至107年12月14日再提出本件爭議審定，依全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第5款規定，衛生福利部以衛部爭字第1073407161號審定書審定「申請審議不受理」，核未違法，因此原告反於原處分及本件爭議審定認定，起訴請求如其聲明所示，亦顯無理由，應併敘明。
八、綜上，本件原告之訴顯無理由或不合法，為齊一卷證，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回詳如主文所示。
據上論結，本件原告之訴為顯無理由，依行政訴訟法第107條第3項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 5 月 20 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 林惠瑜
法 官 鄭凱文法 官 洪遠亮
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 109 年 5 月 20 日
書記官 陳德銘