臺北高等行政法院判決
108年度訴字第1548號109年4月23日辯論終結原 告 依麗娜訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 吳榮昌 律師複 代理人 葉憲森 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國108年8月1日衛部法字第1080008272號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、訴願決定、爭議審定、復核決定及原處分均撤銷。
二、被告應依原告民國107年10月4日之申請，作成對原告安裝長效型心室輔助系統准予全民健康保險給付之行政處分。
三、訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、爭訟概要：原告於民國OO年O月0出生，因心臟衰竭入住臺北榮民總醫院（下稱「榮總」），於107年10月4日由榮總代其向被告提出長效型心室輔助系統即「心衛心室輔助系統(含手術套件及出院返家維生設備)」之特殊材料（特材代碼：FHX02HWVAD8W，下稱「系爭特材」）之藥物給付事前審查申請（下稱「系爭申請」），經被告以原告於系爭申請時大於65歲為由，認定屬行為時「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」（下稱「健保藥物支付標準」）第84條附件7（下稱「支付標準附件7」）所定系爭特材給付規定之禁忌症範圍，故於107年10月22日以受理編號0000000000號函（下稱「原處分」）核定不予同意。榮總代原告提出申復，經被告於107年12月6日以受理編號0000000000號函（下稱「復核決定」）復核維持原核定。榮總又代原告向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱「爭審會」）申請爭議審議，經衛生福利部以108年1月30日衛部爭字第1083400179號審定書（下稱「爭議審定」）審定駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，於是提起本件行政訴訟。
二、原告主張要旨及聲明：
（一）原告於提起本件行政訴訟前，曾提起訴願並經訴願機關認程序合法，而為實體上駁回之訴願決定，應得提起本件行政訴訟。且兩造本為全民健康保險（下稱「健保」）之保險法律關係當事人，醫事服務機構榮總並非保險關係當事人，是故原處分相對人雖未列原告，但原處分已直接影響原告能否以健保免自費負擔方式接受系爭特材之治療，即被告藉由原處分對醫事服務機構請求之否准，同時也否准原告關於申請健保保險給付的請求，使原告在保險關係中被保險人之法定權利遭受侵害，自得提起行政訴訟以保障權利，且參酌民法第269條第1項規定，原告應可請求被告對榮總作成實質上有利於原告健保給付之決定，原告提起本件行政訴訟，應屬合法。
（二）原告確有日益嚴重心臟衰竭，而有須系爭特材治療的必要，符合支付標準附件7系爭特材給付規定之適應症情形，已達生命危險的嚴重程度，有亟需治療的必要。
（三）申請時支付標準附件7有關系爭特材之禁忌症第1項是規定「超過65歲以上」，意即「66歲足歲者」，才符合禁忌症的規定。原告系爭申請當時滿65歲而未滿66歲，仍屬65歲本數情形，並未超過65歲以上，不符合禁忌症情形。被告自知原處分駁回理由背離附件7之規定，才於108年1月30日公告修正支付標準附件7有關系爭特材給付規定，將禁忌症由「超過65歲以上」修改為「年齡65歲以上（含65歲）」。可見被告明知舊規定禁忌症範圍確不包含65歲，原處分違法應予撤銷。況關於系爭特材健保給付之決定，涉及上述禁忌症範圍之疑義，影響原告生命安全重大權益，依全民健康保險法第1條第1項、保險法第54條、刑法第2條第1項、中央法規標準法第18條等規定意旨，也應採最有利於當事人即原告之解釋。尤其原告並無支付標準附件7所定其他禁忌症，其他器官綜合狀況也較一般未滿65歲者為佳，更應採對原告有利之解釋。退步言，被告僅憑年齡，認定將系爭特材使用於原告之效益較為薄弱，卻未綜合評估原告其他身體機能未必較65歲以下患者為差，即作成原處分，對於原告顯失公平而剝奪原告之生存機會，有違憲之虞。再者，目前市面上兩類型系爭特材之仿單及醫療科技評估報告所列之禁忌症，均未以年紀為排除條款，適應症也未以年紀為考量，各國關於系爭特材之健保給付，也無任何年齡限制，原處分增加系爭特材之製造販售廠商所未列的限制，顯無理由。
（四）聲明：
1.訴願決定、爭議審定、復核決定及原處分均撤銷。
2.被告應依系爭申請，作成對原告安裝系爭特材准予健保給付之行政處分。
三、被告答辯要旨及聲明：
（一）原告所稱民法第269條第1項規定利益第三人契約，看不出第三人所指為何，本件課予義務訴訟提起是否合法，非無疑問。
（二）系爭特材是適用於延長等待心臟移植時間及病患存活率之產品，經「臺灣胸腔及心臟血管外科學會」於106年1月16日建議被告將此特殊材料納入健保支付，被告於同年10月函詢該學會及「中華民國心臟學會」相關意見，二學會均建議年齡限制於65歲以下病患使用，被告彙整其意見及醫療科技評估報告等相關資料，提至特殊材料專家諮詢會議討論，與會專家針對使用年齡限制，均表示系爭特材為橋接心臟移植之產品，為提高臨床上心臟移植病患存活率，建議比照診療項目「心臟植入」之禁忌症為「年齡65歲以上」；另於年齡數字前加上「超過」二字，只是強調該醫材僅適用於未滿65歲病患。後續提至支付標準擬訂會議中討論決議納入健保給付，自107年10月1日起生效。而依支付標準附件7有關系爭特材禁忌症之文義解釋，年齡上「超過65足歲」，亦即大於65足歲者，即不符合以健保支付系爭特材之給付要件。被告嗣後為免「超過」二字引發疑義，已於108年1月30日公告修正系爭特材之給付規定，修改為「年齡65歲以上（含65歲）」，並自同年2月1日起生效，故原告縱適用新規定，亦不符合系爭特材之給付標準。而參照司法院釋字第485號解釋意旨，支付標準附件7以上述年齡限制為禁忌症，排除健保支付，是因產品價格昂貴，考量國家經濟財政狀況，就健保福利資源依有效利用原則為妥善之分配，以避免排擠其他給付行政措施之預算，與憲法意旨相符，並未違憲。
（三）聲明：原告之訴駁回。
四、前提事實：如爭訟概要欄所載之事實，有系爭申請所附個案登錄表格（見審定可閱覽卷第23-27頁）、原處分（見同卷第22頁）、復核決定（見本院卷第19頁）、爭議審定申請（見審定可閱覽卷第15頁）、爭議審定（見本院卷第21-25頁）、訴願決定書（見同卷第27-39頁）等在卷可供查對屬實。
五、爭點：
（一）原告提起本件課予義務訴訟，是否符合該訴訟之實體判決要件？
（二）如（一）為肯定，原告是否符合系爭特材健保給付之要件？
六、本院的判斷：
（一）原告雖非原處分書面所列相對人，仍是該行政處分規制效力之相對人，且曾依法申請系爭特材之健保給付，並具提起本件課予義務訴訟之訴訟權能：
1.按健保是強制性的社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依全民健康保險法（下稱「健保法」）規定給與保險給付（健保法第1條第2項規定參照）。而保險對象指被保險人及其眷屬；健保以被告為保險人辦理保險業務；保險給付支出指醫療給付費用總額扣除保險對象就醫時依健保法應自行負擔費用（下稱「自費負擔」）後之餘額，此參健保法第2條第1款、第4款之定義及第7條即明。而保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依健保法第40條第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理（健保法第40條第1項規定參照）。所謂保險醫事服務機構，依同法第66條第1項規定，是醫事服務機構符合該條項授權所定辦法之資格條件，經保險人即被告同意與之締結健保特約後，取得健保醫事服務機構之地位，始得按健保法第40條第1項規定，給予門診或住院之診療服務，以為保險人即被告之保險給付（司法院釋字第533號解釋理由第2段意旨參照）。且依同法第62條第1項、第63條第1項、第2項規定，保險醫事服務機構依醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥物費用，保險人對於保險醫事服務機構申報健保醫療服務審查並據以核付費用時，得採事前審查方式辦理。綜言之，健保之社會保險，被保險人在保險有效期間，發生疾病事故，得否依健保法規定受領保險給付，並由保險人核付其醫療費用，須前往特約之保險醫事服務機構接受醫事服務，且保險醫事服務機構應依健保法第40條第2項訂定之醫療辦法辦理，所提供之醫療服務，也須符合同法第41條第1項、第2項授權所訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等相關規定。因此，在健保實體法律關係上，保險人即被告雖是保險法律關係當事人，對被保險人有按健保法規定提供保險給付之義務；但在實際履行義務之程序上，則須經由特約保險醫事服務機構之協力，由保險醫事服務機構按健保法及前述授權所定相關辦法之子法規定，代被告為被保險人提供保險給付內容之醫療給付，且由保險醫事服務機構向保險人申報，供其審查並決定是否核付被保險人自費負擔以外之醫療給付費用，作為保險給付支出。另保險人對保險給付支出之審查，得採事前審查方式，亦即特定項目依規定應採事前審查者，則保險醫事服務機構須先向保險人即被告申報其提供該特定項目之醫療服務及藥物之費用，由保險人即被告審查並決定是否核付保險給付支出，保險醫事服務機構事後對病患所提供該特定醫療服務或藥物，才具有代保險人依健保法律關係向被保險人提供保險給付之意義與效力。依此，健保被保險人前往健保特約醫事服務機構，以發生健保應負擔之保險事故為由，接受醫療給付，遇保險給付須經保險人事前審查項目者，在程序上雖由保險醫事服務機構先向保險人提出申報供其審查決定，但在健保實體法律關係上，則等同被保險人須藉由醫事服務機構之協力，代其向保險人依健保法提出保險給付之請求，並由保險人依同法規定審查決定是否有對被保險人提供保險給付之義務。是故，該等事前審查之申請，程序上雖以保險醫事服務機構之名義為之，但在保險實體法律關係上，則應視為被保險人已向保險人依健保法提出保險給付請求之申請，該當被保險人曾依行政訴訟法第5條規定「依法申請」之要件，且保險人審查決定作成否准申請的書面行政處分，即使書面所列相對人僅申報之醫事服務機構，然其行政處分所生否准保險給付之規制內容，更包括不許可被保險人請求提供保險給付之效力，則被保險人作為該行政處分規制性法律效果的對象當事人，自屬該行政處分之相對人，依憲法第16條保障人民訴訟權意旨，當得依行政訴訟法第5條及健保法等相關規定，在遵循法定先行與前置程序後，提起課予義務訴訟，以救濟健保法保障其依法應獲得保險給付之權利。此另參健保法第6條第1項規定：「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。」亦可佐證保險對象對於保險人關於保險給付之核定有所不服，認不法侵害其依健保法得申請保險給付之權利而有爭議者，得循申請審議之先行程序救濟，對於爭議審議結果仍有不服者，並得依法提起訴願或行政訴訟，以尋求權利保護（最高行政法院100年度判字第439號判決同此見解）。至於該事前審查否准之處分書面上未列被保險人為相對人，只是影響被保險人或其家屬之保險對象是否未受書面行政處分送達，以致如何認定該行政處分對其發生外部效力而於何時起得提起爭訟之問題，不影響其對該否准處分提起課予義務訴訟之訴訟權能。
2.經查，榮總提出系爭申請，是因原告心臟衰竭入住該健保特約醫事服務機構，因原告有使用系爭特材適用症之需要，才由榮總為原告向被告提出健保支付系爭特材醫療給付費用之事前審查申請，參照前開說明，系爭申請雖在程序上由榮總以其名義提出，但實際上是為健保被保險人申請系爭特材保險給付而提出，被告以原處分否准系爭申請，其核定函內不僅列明申請之醫事機構即榮總，亦載明保險對象即被保險人原告之姓名、身分證統一編號等資訊，且以原告「大於65歲」為由，否准保險給付之請求，由原處分顯現之規制性意思表示而言，已清楚可見原告及榮總均為原否准處分的相對人，且原處分否准被保險人即原告就系爭特材健保給付之請求，已影響原告依健保法令請求保險給付權利，原告在榮總為其利益依法提出系爭申請，且不服原處分而為其提起復核、爭議審定之後，對爭議審定結果仍有不服，於法定期間內提起訴願，又經訴願決定駁回，自得提起本件課予義務訴訟，聲明訴請被告應就系爭申請作成對原告安裝系爭特材准予健保給付之行政處分，並無欠缺實體裁判要件之問題，合先敘明。
（二）原告符合系爭特材健保給付要件，被告應作成同意健保給付之行政處分：
1.健保法第40條第1項、第2項前段規定：「（第1項）保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。（第2項前段）前項保險對象就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其他醫療服務必要事項之醫療辦法，由主管機關定之。……」同法第41條第1項、第2項規定：「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」健保法主管機關衛生福利部依健保法第41條第2項授權訂定健保藥物支付標準，其中第2條規定：「全民健康保險支付及給付之藥物，以記載於本標準者為限。」第3條第1項規定：「本標準所列特殊材料項目係指於相關診療項目收費外，可向保險人另行申報之項目。」第62條規定：「（第1項）對於高危險、昂貴或易浮濫使用之特殊材料及藥品，保險人應依本標準規定辦理事前審查。（第2項）保險醫事服務機構應依前項規定申請事前審查。」第80條規定：「本標準之特殊材料給付品項暨支付標準表，詳附件3」依該條附件3顯示，名稱為「心衛心室輔助系統(含手術套件及出院返家維生設備)」（特材代碼：FHX02HWVAD8W）之系爭特材，確屬健保藥物支付標準所定，保險醫事服務機構應向保險人即被告申辦事前審查之高危險、昂貴或易浮濫使用的特殊材料。且同支付標準第84條規定：「本標準之特殊材料給付規定，詳附件7。」榮總代原告申請時之支付標準附件7，其中「給付規定分類碼：B206-8」所列之系爭特材，其給付規定所列「適應症」及「禁忌症」等給付條件，如附表「原給付規定」欄所示，且禁忌症第1點關於年齡之限制，規定為「超過65歲以上」，亦即年齡超過65歲以上者，屬適用系爭特材的禁忌症範圍而不予給付。原告提出申請後，被告於108年1月30日公告修正支付標準附件7有關系爭特材之給付規定，並自同年2月1日起施行，修正後給付規定所列「適應症」及「禁忌症」等條件，如附表「修正後給付規定」欄所示，其中僅就禁忌症第1點關於年齡之限制有經修正為：「年齡65歲以上（含65歲）」。
2.如前所述，健保之社會保險法律關係，被保險人在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育等保險事故，依健保法及所授權如健保藥物支付標準等規定，已具請求保險人提供保險給付之權利者，被保險人至特約保險醫事服務機構接受醫療給付，並由特約醫事服務機構代被保險人向保險人申請審查、核給保險給付支出者，保險人對於保險給付支出之審查核給處分，乃在確認被保險人請求當時，是否已符合健保法令規定而發生保險給付請求權利，並進而按所確認之公法上保險給付債務，決定應提出保險給付支出；並非經由保險人之核定處分，才由保險人第一次去形成並發生被保險人之保險給付請求權（或稱保險人之保險給付義務）。因此，健保法令之修正、生效，並就被保險人保險給付請求權之內容有所變更並予減縮或刪除者，因被保險人依健保法令請求保險給付之權利，於被保險人向保險人提出請求時，其給付請求權之法律事實在現實生活中已完全具體實現，基於法律不溯及既往原則，除非健保法令有特別規定，應僅對被保險人尚未依健保法令向保險人請求保險給付之事件，始生效力；就被保險人在健保法令修正生效前，已依修正前健保法令向保險人請求保險給付之事件，則不因健保法令賦予保險人確認性審查核定之權限，即使被保險人依法已發生之保險給付請求權，嗣後因法律變更而回溯適用使其喪失。簡言之，判斷被保險人有無請求健保保險給付之權利，在健保實體法律關係上，應依被保險人請求保險給付時，具體而言，在特殊材料之給付須經保險人事前審查時，即醫事服務機構代被保險人提出申報審查時之健保法令，進行審查判斷，進而確認被保險人請求保險給付時，依當時之健保法令，被保險人是否已具有請求使用特殊材料進行醫療之權利，以及保險人是否有提供保險給付並支付相關醫療費用的義務。
3.至於中央法規標準法第18條規定：「各機關受理人民聲請許可案件適用法規時，除依其性質應適用行為時之法規外，如在處理程序終結前，據以准許之法規有變更者，適用新法規。但舊法規有利於當事人而新法規未廢除或禁止所聲請之事項者，適用舊法規。」且本條所稱「處理程序」，指主管機關處理人民聲請許可案件之程序而言，固不包括行政救濟之程序在內（最高行政法院前72年判字第1651號判例要旨參照）。而在行政訴訟之救濟程序中，關於人民聲請許可案件所提課予義務訴訟事件，由於行政法院是針對「法院裁判時」原告請求權是否成立、行政機關有無行為義務的爭議，作成法律上判斷，故行政法院原則上雖應以事實審言詞辯論終結時之事實狀態及法律審之法律狀態，作為其判斷的基礎（另可參最高行政法院108年度判字第492號判決之相同意旨）。然而，行政法院於事實審言詞辯論終結時，所應判斷之事實與法律狀態，雖不適用中央法規標準法第18條關於行政程序階段的特別規定，但仍受實體法相關規定之拘束（關於此點，可參見彭鳳至，行政訴訟裁判基準時點之理論與適用，收於「月旦裁判時報」，第75期，107年9月，第9-10、26-27頁）。而就健保給付請求權與保險給付支出（扣除自費負擔之醫療給付費用）義務的判斷，如前所述，此等公法上保險給付債務法律關係，被保險人保險給付請求權是否存在之判斷，應以被保險人依法提出保險給付請求時為斷，保險人之審查核定判斷僅具確認而非形成性質，以特殊材料事前審查事件而言，乃以醫事服務機構代被保險人向保險人申報特殊材料之審查申請時為斷，此後健保法令縱使修正生效，基於法治國信賴保護所生法律不溯及既往原則，也不影響被保險人原依修正前健保法令已發生而存在之保險給付請求權。因此，關於被保險人依健保法令申請保險給付，遭保險人否准而提起之課予義務事件，行政法院審查判斷被保險人有無保險給付請求權存在，仍應以其依法提出保險給付申請時之事實及法律狀態為斷。由此而論，支付標準附件7關於系爭特材給付規定，在系爭申請後雖有修正，且是在本件原處分、復核決定、爭議審定均作成生效後之108年2月1日起才生效，關於原告是否符合系爭特材給付規定而有請求被告核定健保給付支出之爭議，本院仍應以榮總代原告提出使用系爭特材為醫療給付事前審查申請時，即107年10月4日之事實及法律狀態，為判斷之基礎。就法令狀態而言，即應以修正前支付標準附件7關於系爭特材給付規定（如附表「原給付規定」欄所示），為判斷原告請求有無理由之基準，合先敘明。
4.修正前支付標準附件7關於系爭特材之給付規定（如附表「原給付規定」欄所示），關於排除被保險人得以適用系爭特材請求保險給付之禁忌症第1點，即被保險人年齡「超過65歲以上」之意涵，參照刑法第10條第1項規定：「稱以上、以下、以內者，俱連本數或本刑計算。」及民法第124條第1項規定：「年齡自出生之日起算。」年齡之計算，應依週年計算法，以實足年齡計算，自出生之日起算足1年為1歲。而所謂「超過65歲以上」：
(1)參酌系爭特材納入健保給付之規範緣由，依被告所陳，是經「臺灣胸腔及心臟血管外科學會」於106年1月16日向被告建議，經被告於同年10月函詢該學會及「中華民國心臟學會」相關意見，二學會均建議年齡限制於65歲以下病患使用等情，並有「臺灣胸腔及心臟血管外科學會」106年1月16日向被告建議函（見本院卷第283-307頁）、該學會同年11月1日函覆被告徵詢意見函（見同卷第311-313頁）、「中華民國心臟學會」106年11月27日函覆被告徵詢意見函（見同卷第315-317頁），該等醫事專家團體均建議系爭特材得適用於65歲以下病患，亦即包含年齡適在65歲之病患，均得適用之，且「臺灣胸腔及心臟血管外科學會」106年1月16日之建議函附件中所整理各國健保給付範圍，美國、德國、澳洲、日本等國，對於系爭特材作為心臟移植手術前之過渡性治療措施，均以65歲以下病患為健保給付對象，法國則以70歲以下病患為健保給付對象，新加坡、香港則無年齡限制（見同卷第307頁）。且查被告所舉其彙整上開學會意見及相關醫療科技評估報告等資料，提至107年4月、5月及6月份特殊材料專家諮詢會議討論之會議紀錄（見同卷第319-331頁），其中僅5月份專家諮詢會議紀錄中曾提及「比照診療項目『心臟植入』（編碼：68035B）之禁忌症」等語，並檢附「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目」就編號68035B「心臟植入」之給付規定（見同卷第323、327頁），但該支付標準表中「心臟植入」禁忌症是記載為「年齡65歲以上（年齡超過者需專案申請核准）」等語，亦即年齡65歲（包含本數65歲）以上有需心臟植入之病患，接受心臟植入手術之醫療服務，並非完全排除於給付範圍外，如經專案申請核准，亦得申請健保保險給付支出。被告考量此等專家諮詢會議之意見，在綜合上述二學會意見將65歲病患列入健保給付範圍，以及專家諮詢會議意見要求比擬「心臟植入」禁忌症原則上排除「65歲以上」，訂定「超過65歲以上」之系爭特材給付禁忌症規定，當有強調是「超過」心臟植入「65歲以上」之標準，且因年齡是以週年計算，應指滿66歲以上之病患，才不符合系爭特材之給付條件。且如前開所述，65歲以上病患既然仍有經專案核准而得施行心臟移植之可能，作為心臟移植前過渡性輔助病患心臟功能之系爭特材，舉重以明輕，當得適用於年齡滿65歲，且正處於65歲週年之期，而未滿66歲之病患，方符合被告決定將系爭特材納入健保給付，且訂定支付標準附件7關於系爭特材給付規定之原意。
(2)另就文義而言，「超過65歲以上」，其中「超過65歲」本指不含65歲之年齡本數，達於66歲以上者。至於本點規定在「超過65歲」之年齡區間範圍，復增「以上」二字，毋寧為無必要之強調性贅語，應不妨礙該規定整體文義顯現之年齡區間，應指超過65歲之意義。亦即前述關於支付標準附件7系爭特材給付規定就禁忌症第1點立法目的之解釋，與其文義顯現之意涵，也不相違背。至於被告提出108年1月17日支付標準共同擬定會議特材部分第36次會議紀錄，其中記載「本案為橋接心臟移植之醫材，考量產品價格昂貴，……其中禁忌症1.『超過65歲以上』，原為提供年齡未滿65歲病患使用本醫材」等語，毋寧為支付標準附件7系爭特材給付規定訂定施行後，因原告申請遭被告以原處分否准而生爭議後，被告召集專家會議再就原規定意涵所表達堅持原處分否准立場之主觀意見，尚難據以推認該規定訂定之原意，就是要將65歲以上病患排除於使用該醫材之範圍，而無從為有利被告之認定。尤其該次會議尚決議「為臻明確解讀字意一致，同意將原給付規定之禁忌症……刪除「超過」二字，修正為「年齡65歲以上（含65歲）」等語，更可見行為時支付標準附件7關於系爭特材給付規定禁忌症第1點所謂「超過65歲以上」顯現之客觀文義，的確未將65歲當歲之病患排除於給付範圍之外，才有再行修正的必要。因此，就年齡正好處於65歲當歲者病患，應不在支付標準附件7系爭特材給付規定禁忌症第1點所列之範圍。被告辯稱修正支付標準附件7系爭特材給付規定，所謂「超過65歲以上」，包括65歲之病患也在禁忌症，就不得請求系爭特材保險給付之列等語，並不可採。
5.經查，原告是OO年O月0出生，其因心臟衰竭入住榮總之保險特約醫事服務機構接受治療，於107年10月4日由榮總代其向被告提出系爭特材事前審查申請時，甫滿65歲，已符合當時支付標準附件7系爭特材給付規定所列適應症，此參系爭申請所附個案登錄表格（見審定可閱覽卷第23-27頁）、原告病歷資料（見本院卷第41、53-65頁），以及原處分均僅以原告申請時「年齡大於65歲」，符合禁忌症第1點所列為由，而否准原告請求，即可得佐證。再者，原告除申請時正好是65歲當歲的病患外，其病歷資料查無其他禁忌症所列情形。至於爭議審定理由所列原告病歷未有肺高血壓相關檢查記載，未見心臟指數檢測，以及病歷記載「慢性阻塞性肺病變」或胃鏡報告診斷等情節，並未確認原告確有如附表支付標準附件7系爭特材給付規定之禁制症第4、8、11、12點情形，且參原告在訴願期間所提榮總出院病歷摘要（見訴願可閱覽卷訴證1）、心導管術報告（見同卷訴證7）、肺功能測試報告（見同卷訴證8）等，也顯示原告並無該等禁忌症之病情。至於原處分、復核決定所列「年齡大於65歲」之否准理由，參照前開說明，以系爭申請時支付標準附件7關於系爭特材之給付規定而言，其所列禁忌症「超過65歲以上」之意涵，並未將65歲當歲之病患排除於給付範圍之外，而原告在當時年齡正好為65歲當歲，並未超過65歲，自仍符合申請系爭特材健保給付之條件。原處分卻以原告年齡65歲為由，否准原告系爭特材保險給付之請求，自有違誤。
七、綜上所述，本件原告訴請被告應依系爭申請，作成對原告安裝系爭特材准予健保給付之行政處分，於法有據，原處分否准原告系爭申請，核有違誤，復核決定、爭議審定及訴願決定卻均維持原處分而否准原告請求，於法也有不合，原告訴請本院命被告應依系爭申請，作成對原告安裝系爭特材准予健保給付之行政處分，並附帶撤銷與原告請求應予准許不相容之訴願決定、爭議審定、復核決定及原處分，為有理由，應予准許。
八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。
九、判決結論：本件原告之訴為有理由，判決如主文。中 華 民 國 109 年 5 月 7 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 張 國 勳
法 官 楊 坤 樵法 官 梁 哲 瑋
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 109 年 5 月 7 日
書記官 林 苑 珍