臺北高等行政法院判決108年度訴字第1749號
110年11月11日辯論終結原 告 凃盈如即南門診所訴訟代理人 林怡靖律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 林憶梅上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國108年8月28日衛部法字第1080017306號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為南門診所負責醫師，經被告即改制前行政院衛生署中央健康保險局（民國102年7月23日改制為衛生福利部中央健康保險署）於102年6月5日至103年11月20日間派員訪查，發現原告診所有「保險對象自費處置卻申報醫療費用」、「未診治保險對象卻申報醫療費用」等違約情事，裁處時效內計152萬1,304點【點值換算為新臺幣（下同）143萬7,757元】。前揭行為經臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）檢察官於104年10月23日為103年度偵字第5878號、第10045號緩起訴處分確定（下稱系爭緩起訴處分），且命原告向公庫支付50萬元；被告遂依行為時全民健康保險法第72條（100年1月26日修正移列第81條第1項，自102年1月1日施行，下稱健保法）及行政罰法第26條第3項規定，以107年2月9日健保南字第1075035764號罰鍰處分書（下稱第1次裁罰處分），裁處原告2倍罰鍰237萬5,514元（計算式：143萬7,757元×2－50萬元＝237萬5,514元）。原告不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會審認原告所涉違規事實在裁處權期間內之違規點數應為147萬8,778點【點值換算為140萬6,929元】，爰以107年8月30日衛部爭字第1073401173號爭議審定書撤銷第1次裁罰處分（下稱第1次爭議審定）。被告據第1次爭議審定結果，先以107年9月17日健保南字第1075037582號函（下稱107年9月17日函）更正罰鍰金額為229萬5,132元（計算式：139萬7,566元×2－50萬元＝229萬5,132元），復以107年11月29日健保南字第1075038276號罰鍰處分書（下稱原處分）撤銷前揭107年9月17日函，改核處原告罰鍰231萬3,858元（計算式：140萬6,929元×2－50萬元＝231萬3,858元）。原告不服，申請爭議審議，經爭審會以108年4月19日衛部爭字第1083400445號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。原告仍不服，提起訴願，經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：㈠本件係因被告稱其接獲檢舉認原告有違反健保法第72條規定
之情形，因而被告將本案相關資料（即系爭緩起訴處分附表
一、二、三）移請臺南地檢署偵辦。原告當時因無法得悉被告查訪病患之內容為何，且懼刑事責任過重，因而請求檢察官在原告支付緩起訴處分金後能給予緩起訴。惟被告並未對本案相關資料予以進步勾稽、調查，即逕以系爭緩起訴處分附表一、二、三為認定原告有違反行政法上義務之情形而作成原處分。但被告並未對於該等附表一、二、三所列資料為實質調查，遑論有踐行對於原告有利不利事項一律注意之義務，被告違反行政機關應依職權調查及對當事人有利不利事項一律注意之原則，原處分之作成顯非適法。
㈡原處分無非以原告診所在診療系爭緩起訴處分附表一、二、
三所列病患之際，有違反健保法之情形。但細查附表一所列看診時間係在100年7月至103年6月間；附表二所列看診時間係在102年1月到103年6月間；附表三所列時間則在99年至101年間，則縱原告診所有違反行政法義務之情形，以附表一、附表二所列最晚即103年6月間之看診行為（行為終了時），被告至遲亦應於106年6月前對原告為處分，其行政罰裁處權之時效始未消滅。但被告最早係在107年2月始對原告為處分，顯已逾行政罰法第27條第1項所定之3年期間。縱認被告行政罰裁處權得自系爭緩起訴處分確定時即104年11月間起算，但原處分係在107年11月29日始作成，亦已逾3年時效期間。至被告固曾於107年2月9日先以第1次裁罰處分予以裁處，但其效果為「停止進行」（行政罰法第28條第1項後段規定參照），況爭審會亦於107年8月30日以第1次爭議審定撤銷第1次裁罰處分，該處分既經撤銷而溯及自處分時失效，行政罰裁處權之時效則發生自始未停止進行之效果。
㈢被告作成原處分前未依行政罰法第42條規定，予原告陳述意
見之機會，已違反該條規定；況被告作成原處分時，早知原告凃盈如及訴外人黃清章曾在臺南地檢署分別支付緩起訴處分金50萬元及250萬元。從而被告在作成原處分時，就原告及黃清章所支付之緩起訴處分金應如何扣抵，本應依法給予原告陳述意見之機會，惟被告卻未依法為之，顯有違誤，被告不能依援引行政罰法第42條第6款規定，不給予原告陳述意見之機會。
㈣原處分所處罰之主體為「南門診所」即原告診所，而刑事罰
之處罰主體則為原告診所之實際負責醫師黃清章及名義負責醫師凃盈如。被告處罰原告診所，係依系爭緩起訴處分所認定實際負責醫師黃清章及名義負責醫師凃盈如涉違反健保法之事實，但被告卻又對於系爭緩起訴處分認定黃清章為原告診所實際負責人之事實置之不理，並予以割裂觀察，已有違反論理與經驗法則之違誤。且黃清章事實上亦確為原告診所之實際負責人，不因為行政管考目的而規定之登記負責醫師為凃盈如而有所改變。則縱被告仍對於原告診所有行政罰之裁處權且為處分，亦應依行政罰法第26條第3項規定，將黃清章與凃盈如所支付之緩起訴處分金予以扣抵，或至少扣抵黃清章所支付之緩起訴處分金250萬元，原處分未予扣抵，亦有違誤。
㈤並聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。⒉被告應給
付原告231萬3,858元，及自107年5月9日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。
三、被告則以：㈠罰鍰之開立須依行政罰法第26條規定，待司法機關確定判決
後始能執行，以免受處分人一事二罰；系爭緩起訴處分臺南地檢署檢察官係於104年10月23日作成，故依行政罰法第27條規定，本件罰鍰開立時效至107年10月22日，而當時又因原告仍針對被告追扣其不實申報之醫療費用向本院提起給付之訴（案號：105年度訴字第329號 ），被告為免處分金額異動，迄至本院106年11月14日判決後，始於107年2月9日向原告開立第1次裁罰處分，故可確定原處分並無逾越時效之情事。原告雖對第1次裁罰處分不服，申請爭議審議，經爭審會審認原告違規點數應再予排除101年2月所虛報之2萬2,896點，始為允洽，並認定原告所涉違規事實在裁處權期間內之違規點數應為147萬8,778點，而於107年8月30日以第1次爭議審定撤銷第1次裁罰處分，被告再依行政罰法第27條第4項規定，第1次裁罰處分經行政救濟程序撤銷後，3年時效係自撤銷確定日起算，故被告於107年11月29日以原處分重新核處原告罰鍰231萬3,858元，顯無逾越時效之情事。
㈡被告南區業務組於103年4月17日配合臺南地檢署執行原告診
所搜索勤務，嗣原告於103年5月23日以南門字第103052301號函（下稱103年5月23日函）被告，於該函中，原告主動表明其有虛報健保費用合計147萬2,476元；被告遂於103年10月7日請原告說明其診所虛報健保費用之經過，原告稱上開103年5月23日函主動表明有虛報健保費用合計147萬2,476元是黃清章之意思，但亦表示該函有經其本人親閱；被告後又於103年11月20日請黃清章說明原告診所虛報健保費用之經過，顯見前後歷經6個月，針對原告診所內之申報違規情節，有原告103年5月23日函之說明，及邀約原告及黃清章說明，顯見本件原告已有充分時間說明，並無原告所稱未予其陳述意見機會。
㈢被告未一併扣抵黃清章已支付之緩起訴處分金，係因黃清章
醫師並非原處分之相對人，主體不相同，故原處分自無可扣抵黃清章緩起訴處分金之理由等語，資為抗辯。
㈣並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：㈠按行為時健保法第1條規定：「為增進全體國民健康，辦理全
民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」第3條規定：「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。」第6條第1項規定：「（第1項）本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」第33條第1項規定：「（第1項）保險對象應自行負擔門診或急診費用20％。」第38條第1項規定：「（第1項）保險對象依第33條及第35條規定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。」第55條規定：
「（第1項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」又按前處分裁處時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第40條第1項第2款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」第43條第2款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……二、違約虛報點數超過10萬點，並有收集保險憑證，或有未診治保險對象，仍記載就醫紀錄，虛報醫療費用。」㈡次按行政罰法第26條第1項、第2項、第3項規定：「（第1項
）一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。（第2項）前項行為如經不起訴處分、緩起訴處分確定或為無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。（第3項）第1項行為經緩起訴處分或緩刑宣告確定且經命向公庫或指定之公益團體、地方自治團體、政府機關、政府機構、行政法人、社區或其他符合公益目的之機構或團體，支付一定之金額或提供義務勞務者，其所支付之金額或提供之勞務，應於依前項規定裁處之罰鍰內扣抵之。」第27條：「（第1項）行政罰之裁處權，因3年期間之經過而消滅。（第2項）前項期間，自違反行政法上義務之行為終了時起算。但行為之結果發生在後者，自該結果發生時起算。（第3項）前條第2項之情形，第1項期間自不起訴處分、緩起訴處分確定或無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定日起算。（第4項）行政罰之裁處因訴願、行政訴訟或其他救濟程序經撤銷而須另為裁處者，第1項期間自原裁處被撤銷確定之日起算。」㈢經查，原告為南門診所負責醫師，經被告於102年6月5日至10
3年11月20日間派員訪查，發現原告診所有「保險對象自費處置卻申報醫療費用」、「未診治保險對象卻申報醫療費用」、「不實申報自費減重、慢性病連續處方箋、抽血、看報告、補卡、測血糖等保險對象醫療費用」暨坦承「代拿藥」等違約情事，被告爰依規定，以104年3月20日健保查字第1040044067號函（下稱前處分）處原告診所自104年6月1日起終止特約，並追扣未經醫師診斷逕行給藥及不當申報之醫療費用，原告診所負責醫師凃盈如及負有行為責任之訴外人黃清章醫師自前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，均不予支付。嗣被告依前處分於104年5月5日以健保南字第1045035261號函（下稱追扣處分）追扣上開違規申報之99年7月至103年4月之醫療費用合計1,162萬232點，並自原告藥局應領之醫療費用內扣抵。原告不服，循序申請複核、爭議審定，均遭駁回，原告乃向本院提起給付訴訟，請求被告給付追扣之醫療費用1,047萬2,236元暨法定遲延利息，經本院以106年11月14日105年度訴字第329號判決駁回原告之訴，原告不服，提起上訴，經最高行政法院以107年度判字第265號判決駁回上訴確定在案。又原告前開行為疑涉觸犯刑法，被告依行政罰法第26條第1項規定，暫未核處2倍罰鍰，嗣原告經臺南地檢署檢察官為系爭緩起訴處分，且命原告向公庫支付50萬元；被告遂以原告有前處分附表所示「保險對象自費處置卻申報醫療費用」、「未診治保險對象卻申報醫療費用」之違約行為，依行為時健保法第72條及行政罰法第26條第3項規定，以原處分裁處原告2倍罰鍰，並扣抵原告支付之緩起訴處分金50萬元，計罰鍰231萬3,858元等情，為兩造所不爭執，並有前處分（原處分第1-12頁）、系爭緩起訴處分暨附表（本院卷一第79-258頁）、追扣處分（本院第329號卷一第44-45頁）、本院105年度訴字第329號判決（原處分卷第183-226頁）、最高行政法院107年度判字第265號判決（本院卷二第291-318頁）、原處分、爭議審定及訴願決定等（原處分卷第37-182頁）附卷足稽，自堪信為真實。
㈣次查，被告以原告診所有「保險對象自費處置卻申報醫療費
用」、「未診治保險對象卻申報醫療費用」之違約情事，而以原處分2倍裁罰原告，於法核無違誤。理由析述如下：
⒈原告對於被告就前處分附表一編號1-33及附表二作為原處分裁罰原因不爭執（本院卷二第202頁）。
⒉原告診所有「保險對象自費處置卻申報醫療費用」（即前處
分附表一編號1-33及編號34）之違約情事，經本院105年度訴字第329號判決於事實理由欄伍、二、（五）、（六）認定：有關前處分附表一編號1-33被保險人部分，被告查訪之33位被保險人，發現訪談對象只欲自費減重，主觀上並無使用健保卡看診之意，其當然不會自刷健卡就診，但原告診所竟冒刷訪談對象之健保卡申報醫療費用，原告即屬虛報（見該判決第37-39頁，原處分卷第219-221頁）；有關前處分附表一編號34部分，臺南地檢署檢察官系爭緩起訴處分明載「……明知方柔斐、林芳如等735名病患（詳如附表一之南門診所主機自費病歷健保病歷矛盾件數表），均係單純因『減重』至南門診所就診，竟共同基於意圖為自己不法所有及行使業務上登載不實準文書之犯意聯絡自民國100年7月起至103年6月止，於上開病患自費診療過程中，將不實看診時間暨不實醫療內容『其他睡眠障礙』、『便秘』登載在其業務上所製作之電腦病歷資料，黃清章再上開不實紀錄持向健保署申領醫療費用，使健保署陷於錯誤，因此詐得如附表一所示之醫療費用共計1,399,590元（1,488,926點），足生損害於林芳如等735人及健保署醫務管理之正確性。」等語，系爭緩起訴處分重點在於減重病患為單純看減重而沒有使用健保卡看診之意願（即不知自己健保卡被冒刷），故而認定原告不實登載「看診時間」及「不實醫療內容」於電腦病歷資料，原告自有詐欺（虛報）醫療費用139萬9,590元（148萬8,926點）之情事，但因其中8萬4,830點與前處分附表一編號1-33（被告訪查張嘉芬等33人）重複，故予以扣除，僅追扣140萬4,096點，尚無不合（見該判決第39-40頁，原處分卷第221-222頁）等情在案，並經最高行政法院107年度判字第265號判決以本院上開判決對原告有申報不實行為，且具可責性之事實認定，於法無違，而予維持確定在案。
⒊原告診所有「保險對象自費處置卻申報醫療費用」、「未診
治保險對象卻申報醫療費用」之違法行為，經臺南地檢署檢察官認定原告及黃清章構成刑法第216條、第220條第2項、第215條之行使業務上登載不實準文書、修正前刑法第339條第1項之詐欺取財罪嫌，然姑念2人未有任何刑事犯罪前科，素行尚佳，且犯後坦承犯行，而為緩起訴處分，並分別向公庫支付50萬元、250萬元，有系爭緩起訴處分在卷足憑。
⒋綜上，原告對前處分附表一編號1-33、及附表二所列之違約
情事作為原處分裁罰原因既不爭執，參以原告對前處分附表一編號1-33、編號34及附表二所列之違約情事於臺南地檢署檢察官偵查時坦承不諱，並經本院105年度訴字第329號判決及最高行政法院107年度判字第265號判決認定原告確有前處分附表一編號1-33、編號34及附表二所列違約情事之申報不實行為確定在案，則被告以前處分所認定原告診所有「保險對象自費處置卻申報醫療費用」（即前處分附表一編號1-34）、「未診治保險對象卻申報醫療費用」（即前處分附表二）之違約事實，依行為時健保法第72條、行政罰法第26條第2項、第3項等規定，以原告違規點數147萬8,778點，依南區業務組各季西醫基層平均點值換算為140萬6,929元，計算2倍罰鍰，並扣抵原告向公庫支付50萬元後，核處罰鍰金額為231萬3,858元，有原告診所應繳罰鍰核算表在卷可按（原處分卷第41-161頁）。準此，原處分認事用法尚無不合。
㈤原告雖主張被告所為之原處分已罹於裁處權時效，依法不得
為之云云，惟依前揭行政罰法第27條第1項、第3項、第4項規定，行政罰之裁處權，因3年期間之經過而消滅，如獲緩起訴處分，3年之期間自緩起訴處分確定日起算，行政罰之裁處如因訴願、行政訴訟或其他救濟程序經撤銷而須另為裁處者，3年之期間自原裁處被撤銷確定之日起算。查原告因上開虛報醫療費用之行為，經臺南地檢署於104年10月23日為系爭緩起訴處分，並依職權逕送臺灣高等法院臺南分院檢察署（下稱臺南分院檢察署）檢察長再議（刑事訴訟法第256條第3項參照），經臺南分院檢察署檢察長認系爭緩起訴處分並無不當，應予維持，於104年11月5日以處分書為駁回之處分，是系爭緩起訴處分於104年11月5日確定，臺南地檢署則於104年12月3日將系爭緩起訴處分送達原告，有臺南分院檢察署104年度上職議字第4924號處分及臺南地檢署送達證書附卷足查（本院卷二第287-289頁）。嗣被告於107年2月9日以第1次裁罰處分裁處原告2倍罰鍰237萬5,514元，足徵被告已依行政罰法第27條第3項規定，於3年裁處權時效期間內行使裁處權。第1次裁罰處分雖經爭審會認原告所涉違規事實在裁處權期間內之違規點數應為147萬8,778點【點值換算為140萬6,929元】，而以第1次爭議審定予以撤銷，然亦僅該處分溯及既往失其效力，不生裁罰之法律效果，並不影響被告曾行使裁處權之事實。是被告第1次裁罰處分固經第1次爭議審定撤銷，惟其中有關裁罰原告違章虛報醫療費用行為，其裁處權時效，依行政罰法第27條第4項規定，應於該裁處被撤銷確定之日起算3年。而被告於107年9月3日收受第1次爭議審定，有被告總收文章在卷足按（原處分卷第21頁），是第1次裁罰處分即於107年9月3日被撤銷確定，被告於107年11月29日作成原處分，並於同年月30日送達原告（檔號108年度爭議審議案卷55頁），足見被告裁處權行使，仍未罹於裁處權時效，原告主張，並不足取。
㈥原告雖又主張黃清章為南門診所實際負責人，被告適用行政
罰法第26條第3項規定時，未一併扣抵黃清章已支付之250萬元緩起訴處分金，原處分有違誤云云，惟按「醫療機構應置負責醫師1人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」醫療法第18條第1項定有明文，是以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，故關於該醫療機構之權利義務自應歸諸負責醫師，亦即有關醫療機構與被告間因健保合約所生爭議，自僅負責醫師得以醫療機構之締約代表人身分，對被告有所主張，要非單純出資之經營者所得置喙，應無疑義。且依行政罰法第26條第3項規定，裁處之罰鍰應扣抵緩起訴處分所支付之金額，足見主張扣抵者，必受裁處罰鍰者與緩起訴處分者為同一人。本件南門診所係與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之相對人，原告為南門診所之負責醫師（檔號107年度爭議審議案卷83-99頁），被告以原告為對象裁處罰鍰，得主張扣抵者自應為原告。是以，被告為原處分時，業已將原告之罰鍰扣抵原告緩起訴處分所支付之50萬元，並無違誤。黃清章既非原處分裁處之對象，則原告主張其罰鍰金額應再扣抵黃清章所支付緩起訴金額250萬元云云，誠屬有誤，並不足採。
㈦原告雖另主張被告為原處分前未依行政罰法第42條規定，予
原告陳述意見之機會，亦有違誤云云，惟查，原告因上開虛報醫療費用之違章行為，於103年10月7日接受被告訪查並製作訪問紀錄在案，有該訪問紀錄附卷可參（原處分卷第359-363頁），原告已有充分陳述意見之機會；且原告就罰鍰爭議審議事項，於提起訴願前應先經爭審會審議之先行程序，而本件原告對原處分不服，確有經爭審會審議，並遭申請審議駁回，故縱認被告未予原告陳述意見之機會，依行政程序法第103條第7款及行政罰法第42條第7款規定，亦無不合。
原告主張被告未給予陳述意見機會云云，尚非可採。
㈧至原告請求被告提出前處分附表一編號34「自費與健保病歷
矛盾者」之相關資料，並將該資料中華民國醫師公會全國聯合會鑑定云云，查前處分附表一編號34部分，經臺南地檢署偵查時，原告坦承不諱，並經本院及最高行政法院等判決認定原告確有附表一編號34之申報不實行為，均如前述，自無再命被告提出相關資料及送鑑定之必要，附此敘明。
五、綜上所述，原告之主張，均無可採。被告所為之原處分，依法核無違誤，爭議審定、訴願決定予以維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 110 年 12 月 23 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 蘇嫊娟
法 官 陳雪玉法 官 魏式瑜
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟 代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 110 年 12 月 23 日
書記官 林俞文