臺北高等行政法院判決
108年度訴字第1873號109年10月15日辯論終結原 告 呂東縣訴訟代理人 陳浩華 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 曹洪孝（兼送達代收人）上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國108年10月7日衛部法字第1080019904號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為佳○堂中醫診所負責醫師，經被告派員訪查，發現該診所有提供保險對象健保不給付之減重項目，卻刷取保險對象健保卡，以疾病名義向被告申報醫療費用計6萬559點（以被告民國106年4月17日核定發文日最近一季＜中醫總額中區105年第3季＞確認之平均點值0.00000000計算為新臺幣＜下同＞5萬5,494元），被告以106年4月17日健保查字第1060044227號函（下稱106年4月17日函）核定佳○堂中醫診所自106年7月1日至同年9月30日停約3個月，原告於前述停約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。佳○堂中醫診所申請延後自106年10月1日至同年12月31日執行停約3個月，被告亦以106年5月19日健保查字第0000000000函同意，並已執行完畢在案。嗣案經臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）檢察官就原告之行為以107年度偵字第14149號不起訴處分確定，被告爰依全民健康保險法（健保法）第81條及行政罰法第26條第2項規定，以108年3月13日健保中字第1084089734號罰鍰處分書（下稱原處分）裁處原告10倍罰鍰計55萬4,940元（計算式：5萬5,494元10＝55萬4,940元）。原告不服，申請爭議審議，經衛生福利部以108年6月3日衛部爭字第1083401840號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：原告並未創造與患者無關病名與費用，原告係經由診療過程確定患者有減重以外之病症時，方才開立藥方，並由藥劑師調劑。此由證人許嘉真證稱略以，醫生會把脈也會問說有無其他問題，曾跟醫生講過有異位性皮膚炎、濕疹、月經不舒服，醫生主動告知有貧血，說會把這個加到減重藥裡，且每次醫生都會把脈，也會詢問最近身體有沒有哪裡有問題，吃了幾次藥後月經不舒服跟貧血部分都有改善等語。可證原告係經由把脈及問診後開立調理貧血及月經之藥物予許嘉真，此部分被告亦不爭執藥物與病理之一致性。據此，原告開立之貧血及月經不順之藥物非屬減重之自費部分，而許嘉真亦未就貧血及血路不順之診療另外付費（除掛號費外）。復依一般常情，除減重之費用外，其餘由健保負擔醫療費用，證人亦有提出健保卡予診所，一般病患僅會關注自身之病情，不清楚診所有申請健保給付均在情理之內。至於減重門診過程中發現其它病灶進而一併診療，是增加醫師之勞務及藥物成本，此部分健保給付不在禁止之列，原告一併請求健保給付，並非詐領健保費，臺中地檢署107年度偵字第18149號不起訴處分亦認同原告之行為並非詐取健保費之樣態。為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
三、被告答辯略以：㈠被告依全民健康保險法、全民健康保險醫事服務機構特約及
管理辦法等規定所為之處分，與司法機關認定犯罪是否成立性質有別，構成要件與調查程序互殊，兩者就事實認定證據之證明力要求亦有不同，故刑事判決與行政處分原可各自認定事實。即便原告於本件牽涉之詐欺案件，經臺中地檢署檢察官逕採原告陳述，對於有違常理部分未積極調查證據，最終基於罪疑唯輕法理，認定原告不構成詐欺犯罪而為不起訴處分，惟原告「有醫療行為」並不代表其「未虛報費用」，被告在行政調查上，依據受訪對象未受污染的初次陳述，及對原告、保險對象證述內容指駁之合理懷疑，仍足資為調查心證形成的基礎，本於職權認定原告為保險對象創設當下非其所需之醫療需求並申報費用，有「故意以不正當行為申報醫療費用」之違規事實，其判斷既無恣意情形，所為推論亦符合論理及經驗法則。本件被告既已依行政調查結果，另予原告停約處分，故未再就原告所受不起訴處分聲請交付審判，係對於司法機關職權行為的尊重，並不表示被告承認原處分認定之事實有誤。
㈡原告於自費診療過程中，透過如下慣用手法，創造減重以外之特定疾病名稱，藉以申報健保費用，增加收益：
⒈事先收取健保卡，預為申報健保做準備：周冠年等14位保險
對象均於事前即知「減重」為健保不給付項目，必須自行負擔費用，因此除保險對象洪淑美外，均於初次就診掛號時即明確為「自費減重」之意思表示。即便如此，原告仍會一律向保險對象收取健保卡，原告是否在為刷取卡序申報健保費用預做準備，已非無疑。
⒉供給誘發需求，創造得以申報健保之條件：原告對於已經明
確表明、主訴只想減重的病患，仍會經由常態且絕無遺漏地問診形式，詢問保險對象身心狀況；若保險對象提及如何不舒服或有何症狀，原告即順著話語謂其有某某疾病；若保險對象並無任何不適，則原告仍會逕以所謂「專業判斷」告訴保險對象有某種疾病，有些案例甚至連判斷或告知都無，直接虛創病名，最後假以包山包海之「一併調理身體」名義，創造出一個得以申報健保費用的條件，進而刷取卡序，申報健保費用。
⒊前例掛號，療程中例不虛發吃健保：為初次就診之自費減重
病患定性「有健保疾病」後，原告循著「一開始都是掛自費，但如果要掛健保，我會打電話給櫃檯說要掛健保……如果是複診，他們就會直接掛（健保）進去」（乙證27）的設定模式，順理成章地在整個減重療程中併報健保費用，在張巧佩案中，甚至長達近1年裡申報了39次「水腫」病名，令人咋舌。
㈢全民健康保險之財務有其侷限性，加以醫療為高度專業化服
務，醫病間存在資訊不對等性，病人就醫生之診斷與處置幾乎沒有判斷能力，使得醫療提供者有機會創造需求，以增加收益。因此，保險人對於醫事服務機構申報醫療費用的給付，必須審查「醫療行為確有必要」及「醫療行為並非無效或過度」，以減少某些醫療處置的過度使用與浪費，並遏止醫療機構蓄意詐領給付的行為。本件保險對象至原告診所就診時主訴減重，原告即會藉由詢問「平時有無哪裡不舒服」誘發保險對象原本並無意願求診之假性需求，進而申報醫療費用。特約醫事機構實際上未提供醫療服務卻申報醫療費用，固為虛偽不實；然而特約醫事機構為保險對象創設醫療需求，提供當下非其所需之醫療服務進而申報醫療費用，亦為虛報之態樣。本件涉及上述「供給創造需求」手法者，計有保險對象周冠年、謝菱芳、謝淑惠、楊慧如、江美儀、張巧佩、陳盈蓁、洪淑美等案；兼有「創造需求及無中生有」者，計有邱慧思、吳紫伶、沈義斌、王淑娟、許嘉真等案；保險對象盧秀燕乙案，則為「受原告影響或礙於人情而流於迴護」之典型案例。病歷上固然記載病患身體有出現的狀況，惟病歷紀錄乃醫療機構單方所製作，原告既有意圖且已透過「供給誘發需求」手法創造了特定疾病，自然會於事後製作符合相應的病歷資料，以為日後費用審查及業務稽查之所需，尚不能以有「病歷記載」作為原告並無虛報醫療費用之認定。為此，求為判決：駁回原告之訴。
四、上開事實概要欄所述之事實經過，除下列爭執事項外，其餘為兩造所不爭執，並有106年4月17日函（本院卷第93至111頁）、爭議審定（本院卷第138至142頁）、原處分（本院卷第127至129頁）、訴願決定（本院卷第17至35頁）等影本在卷可稽，自堪認為真正。是本件爭執事項厥為：原告是否有以提供健保不給付之「減重」項目醫療服務，卻以「疾病」名義向被告申報醫療費用之情事？原處分裁處原告是否於法有據？
五、本院之判斷：㈠按全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以
虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」次按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。……。」再按全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項（下稱系爭罰鍰注意事項）第7點第3款規定：「保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用者，其罰鍰標準如下：（一）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在2萬5千點以下者，處2倍罰鍰。（二）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過2萬5千點，未逾5萬點者，處5倍罰鍰。（三）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過5萬點，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法所定情節重大者，處10倍罰鍰。」末按行政罰法第26條第1項、第2項：「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之……」「前項行為如經不起訴處分、緩起訴處分確定或為無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。」㈡查被告係以原告為佳○堂中醫診所負責醫師，該診所經被告
派員訪查發現有提供保險對象健保不給付（自費）之減重項目，卻刷取健保卡，以疾病名義向被告申報醫療費用計6萬559點（5萬5,494元），認佳○堂中醫診所有以不正當行為或虛偽證明申報醫療費用之違規情事，以106年4月17日函核定佳○堂中醫診所停約3個月在案。嗣原告因上開行為涉犯刑法詐欺罪嫌經臺中地檢署檢察官予以107年度偵字第18149號不起訴處分，被告爰依行政罰法第26條第2項及全民健康保險法第81條第1項規定，以原處分裁處原告10倍罰鍰計55萬4,940元，此有被告106年4月17日函、臺中地檢署檢察官107年度偵字第18149號不起訴處分書等影本附卷可稽。
㈢雖原告主張其並未創造與患者無關病名與費用，而係於減重
門診過程中發現其它病灶進而一併診療，開立藥方，是增加醫師之勞務及藥物成本，自得一併請求健保給付云云。惟原處分就罰鍰金額計算表（下稱計算表）所列保險對象序號1（周冠年）、3（邱慧思）、5（楊慧如）、6（吳紫伶）、7（沈義斌＜就申報就診日期105年7月18日至同年11月29日部分，下稱序號7A部分＞）、9（張巧佩）、11（王淑娟）、13（許嘉真）部分，認定原告有向被告虛報醫療費用之事實，並無違誤，茲分述如下：
⒈訊據證人周冠年於接受被告業務訪查訪問時即陳稱：伊純粹
為了要自費減重而至佳○堂中醫診所就診，原告把脈問診後埋線及開給2週份口服藥粉，收1,500至1,600元，沒有併其他原因一起看診，診所有告知減重是需自費，伊繳交健保卡時並不知是否有刷取卡序，減重看診後診所再收費，診所也只有給1袋14天份的口服藥，沒有告知有健保的口服藥等情明確（見經遮隱可供閱之不可閱原處分卷＜下稱遮隱版原處分卷＞之乙證10）；其於接受法務部調查局中機站詢問（下稱調詢）時進一步詳細證述：「當時是我同事陳俞安幫我電話預先掛號的，她有告訴櫃檯人員我是要看自費減重，因為減肥沒有健保給付，…櫃檯人員有向我收取健保卡，當時我也沒想太多就提供給對方了，一直到我看完診要付錢拿藥時，櫃檯人員才將藥連同健保卡一起給我。」「……呂東縣醫師有幫我把脈，並詢問我最近有無其他不適，我告訴他我在生理期時頭有時侯會暈，呂醫師聽到後就告訴我會幫我開一些調理的藥加在減肥的藥裡面…，我記得最後我支付大約1,500元至1,600元左右。」「我是單純去看減肥而已。」「（問：你是否知悉該診所有無以你健保卡刷取卡序並申報健保給付？）我本來不知道，後來健保署來詢問我時我才知道佳○堂中醫診所有以我健保卡刷取卡序並申報健保給付。」「（你前述去臺中市佳○堂中醫診所看診取得之中藥藥粉與你同事之藥粉是否相同？有無額外增加其他藥劑？）看起來都是一樣的，並沒有另外增加其他藥劑。」「我之前也曾在高雄看過減重門診，但通常診所都是拿健保卡確認我身分無誤後就會還我，並不會也不需要刷卡。」等語（本院卷第249至252頁）。基上可知，證人周冠年至佳○堂中醫診所求診純粹係為自費減重，其並無向原告求診治療其他健保給付之項目，其於就診時亦不知其健保卡遭該診所刷取卡序以申報健保給付等情明確。而觀諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表（雖附於不可閱覽訴願卷1，惟此明細表係依據原告負責之診所向被告申報費用資料，應為原告所知悉，不影響其訴訟主張），其中就周冠年於105年9月10日之治療項目係記載「貧血」，並有記載部分負擔及醫療費用點數（不可閱覽訴願卷1第146頁）；且佳○堂中醫診所提出之周冠年病歷表（不可閱覽訴願卷1第148頁），亦記載周冠年主訴及診斷病名為「貧血」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人周冠年證述情節，相互勾稽，應堪認定佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號1所示違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報計算表此部分醫療費，洵屬有據。
⒉訊據證人邱慧思於調詢時即陳稱：「我就診的主要目的是減
肥，不過我並沒因為貧血而就診，但調理減肥過程，我有一併請呂東縣醫師診治我胃腸氣等症狀。」「我當時是聽聞我同事謝淑惠在佳○堂中醫診所減肥有效，因此我在105年10月8日第1次到佳○堂中醫診所就診時，就有跟櫃檯人員說我要看自費減重，……櫃檯人員都會先跟我收健保卡，看完領藥後才會歸還。」「我沒有貧血的病史，但有腸胃炎的病史。」「（問：呂東縣醫生在看診的過程中有無向妳表示，妳有貧血的症狀？）沒有，我主訴完我的症狀後，通常呂東縣醫生沒有主動告知我的病因，但他有表示會一併幫我調理。」等情（本院卷第267至270頁之乙證29）；其復於檢察官訊問時證稱：「（問：你掛號時有說要減重嗎？）有。護士有說要自費，那邊有貼POP，我沒有問為何自費要給健保卡。
」「（問：你當時有跟醫生說你有貧血等情況嗎？或醫生有跟你說你貧血等情況嗎？）沒有。沒有。」「（問：但依照健保局申報紀錄有7次以貧血去申報？）我不知道。」「我長期都是胃不舒，服他有幫我調理，但貧血我沒有印象有這種狀況，……」等語（本院卷第271至273頁之乙證30）。基上可知，證人邱慧思至佳○堂中醫診所求診係為自費減重，其固然亦有就胃腸不適一併求診，但並未就「貧血」症狀求診於原告。而參酌諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表，其中就邱慧思於105年10月8日至同年11月26日之治療項目係記載「貧血」，並有記載部分負擔及醫療費用點數（不可閱覽訴願卷1第160至161頁），且依佳○堂中醫診所提出之邱慧思病歷表（不可閱覽訴願卷1第162至164頁），其上亦記載診斷邱慧思之主病名為貧血，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人邱慧思證述情節，相互比對，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號3所示違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報計算表此部分醫療費，並無不合。
⒊訊據證人楊慧如於調詢時即陳稱：「我是因為體重突然在一
年內增加10幾公斤，而在105年9月2日第1次到該診調體質並減重，因該診所有公告減重要自費，所以我9次都是到佳○堂中醫診所自費減重。」「我第1次就診時，呂東縣醫師把脈問診時，我有表示我有時候會暈眩，不知道是不是晚睡導致，後來醫生向我表示我有貧血症狀，但我自己並不知道我有貧血的情形。」「因為該診所幾乎所有的病患都是去看減重，且每次去診所我就會將診所給的減重手冊及健保卡交給櫃檯小姐，所以不用說他們就知道我是要自費減重。看完診到櫃台拿藥付費後，小姐就會健保卡歸還給我。」「我第一次看診是拿一週口服科學中藥，收費530元，之後都是兩個禮拜去一次，……，2週費用是1,010元，另有幾次醫生建議我埋線，埋線費用是按針數計算，連同2週口服藥收費大約是1,500-1,600元不等。另我在106年6月9日有再到該診所自費減重，那次收費變貴了，比原本多了1、200元，經我詢問櫃台小姐，小姐向我表示因為健保跟自費要分開計算，所以收費比較貴。」「（問：除自費減重外，有無向呂東縣醫師表示你有貧血症狀？「呂東縣有無表示要為你另外開立中藥治療？）有的，醫生有說會幫我一併調理腸胃、貧血等狀況。」「（你於105年12月7日接受健保署人員訪查表示，你純粹係為減重看診，另診所有告知刷健保卡可繳較少費用，意旨為何？）第2次去看診時，醫生表示要幫我開2個禮拜的藥，但我向醫生表示我擔心吃中藥不適應，所以還是想先拿一週藥就好，但醫生說一次拿2週的藥比較便宜，我想醫生的意思應該是2週去1次只要刷1次健保卡，所以我才向健保署人員這樣表示，我後了看了一下，1週530元，2週1,010元，大概是便宜50元」等語（本院卷第281至284頁）。基上可知，證人楊慧如係於106年6月9日到佳○堂中醫診所就診之時，始有另行給付健保部分負擔費用，在此之前的就診均係為了自費減重，其並不知有須另支付其他健保給付項目之部分負擔費用。而參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表，其中就楊慧如於105年9月2日至同年11月25日之治療項目即有記載「貧血」，並有記載部分負擔及醫療費用之點數（不可閱覽訴願卷1第177至179頁），且依佳○堂中醫診所提出之楊慧如病歷表（不可閱覽訴願卷1第180至182頁），其上亦記載診斷楊慧如之主病名為「貧血」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人楊慧如證述情節，相互勾稽，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號5所示違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報此部分醫療費，係有憑據，並無違誤。
⒋訊據證人吳紫伶於檢察官偵訊時證稱：「因為我代謝不好，
體重一直上升，想要懷孕所以要去調理身體，掛號時我就這麼說的。」「（當時有說自費費用是什麼費用？拿多久的藥？）1個禮拜的藥500多元，是藥費。」「（依照健保局紀錄105年5月27日到8月12日之間，醫生曾經記載病名頭暈目眩及失眠，有無這種情況？）沒有。醫生有把脈，他說我缺乏什麼要多吃牛肉，好像是貧血，但我當時沒有提過有頭暈目眩、失眠等情況。」「（醫生有提到他除了幫你減重，會同時幫你調理身體嗎？）有。減重部分要自費，調理就一起看，我也不清楚。」「（當時減重的藥一次一包開在一起？）是。一次一個禮拜。」「（妳先前在105年這段時間有無頭暈目眩、失眠這些情況嗎？）我記得沒有。貧血是醫生有提過。」「〔（提示健保局105年5月到9月間於佳○堂診所就診紀錄）這是你去看診的嗎？〕是。記載的病名我記得『沒有』那些情況。」（本院卷第285至287頁）。依此可知，證人吳紫伶並非因有何頭暈目眩及貧血症狀而向原告求診。復觀之卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表，其中就吳紫伶於105年5月14日至同年8月26日之治療項目係記載「非物質或生理狀況所致之其他失眠症」、105年9月9日則係記載「貧血」，並各有記載部分負擔及醫療費用之點數（不可閱覽訴願卷1第186至189頁），且依佳○堂中醫診所提出之吳紫伶病歷表（不可閱覽訴願卷1第190至192頁），其上亦記載診斷楊慧如之主病名為「頭暈目眩」或「「非物質或生理狀況引起的其他失眠症」或「貧血」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人吳紫伶證述情節，相互對照，佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號6所示違規醫療費用點數部分，應堪認定。則原處分認定原告有向被告虛報此部分醫療費，自無不合。
⒌據證人沈義斌於調詢時係證述：「（問：依所示資料，你於
……105年7月18日至106年2月16日總計13次係因失眠就診，……，是否屬實？）除了資料上記載失眠部分，……」「（問：你有無失眠病史？）沒有，最多是半夜2、3點因為口渴起床喝水。」「（問：依你在佳○堂中醫診所105年7月18日之後的病例所載，你主訴『睡眠障礙、睡眠不佳眠淺、失眠煩躁』等，你有無向呂東縣醫師表示你有該等症狀？呂東縣問診時有無向你提及你有睡眠障礙等問題？）我只有向呂東縣醫師表示我半夜會口渴起來喝水、上廁所，但我印象呂東縣醫師沒有向我提過我有睡眠障礙的問題。」「我從來沒有跟醫生講過我有失眠問題。」等語（本院卷第294至296頁）。其復於檢察官偵訊時仍為相同證述等語（本院卷第298至299頁）依此可知，證人沈義斌並未曾因失眠問題向原告求診。惟參諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表就沈義斌於105年7月18日至同年11月29日共9次之就治療項目係記載「非物質或生理狀況所致之其他失眠症」，並有記載部分負擔及醫療費用之點數（不可閱覽訴願卷1第202至204頁），且佳○堂中醫診所提出之沈義斌病歷表（不可閱覽訴願卷1第209至210頁），其上亦記載診斷沈義斌之主病名為「非物質或生理狀況所致之其他失眠症」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人沈義斌證述情節，相互勾稽，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號7A部分所示之違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報此部分醫療費，並無違誤。
⒍據證人張巧佩於調詢時係證述：「我是因為朋友介紹，於10
5年2月間就開始去佳○堂中醫診所看減肥門診，看了一整年…。每次拿1星期的藥自費約500、600元。」「（你於105年2月20日至同年12月29日間總計39次因水腫就診，…，是否屬實？）醫生有說我有水腫，也有說我胃不好，也有問過我經期準不準，但是他開什麼藥我也不清楚。」「（除前述自費減重外，有無併其他疾病就診？）沒有，我沒有主動跟醫師要求看其他疾病。」「（你是否知悉該診所有無以你健保卡刷取卡序並申報健保給付？）『我不清楚，我原本就是看自費的診』，去年底健保局曾來訪查我，之後我去看診時，醫生和櫃檯小姐都會表示我看的診有包括自費及健保項目2種。」「（你於105年12月23日曾向健保署人員表示：『我確實是純粹減重就診，就診時未併任何疾病一起看診』等語，是否屬實？）屬實，我沒有主動告知或要求看其他症狀，但醫生把脈看診時，會詢問我的身體狀況，我有表示我有胃的問題，他則告知我有水腫、鼻炎等問題，那次健保署人員做的訪查筆錄問的比較沒這麼仔細問這些細節。」等情（本院卷第313至316頁）。基上可知，證人張巧佩係迄至105年12月23日接受被告業務訪查訪問之後，始被原告或櫃檯小姐告知其看診有包括自費及健保項目2種，其於105年2月20日至同年11月26日期間至佳○堂中醫診所純粹係為自費減重就診，並未主動求診其他健保項目，亦不知其有須另支付其他健保給付項目之部分負擔費用。而參諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表就張巧佩於105年2月20日至同年11月26日共35次之就治療項目係記載「水腫」，並有記載部分負擔及醫療費用之點數（不可閱覽訴願卷1第221至232頁），且佳○堂中醫診所提出之張巧佩病歷表（不可閱覽訴願卷1第233至239頁），其上亦記載診斷張巧佩之主病名為「水腫」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人張巧佩證述情節，相互對照，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號9所示之違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報此部分醫療費，係屬有據。
⒎據證人王淑娟於調詢時證稱：「我當時是去掛該中醫診所的
減重門診，……。」「我確實在看診時有向醫生表示，我有便秘的狀況，希望他能一併調理，至於我平常沒有失眠的問題，所以我不清楚為什麼我的門診申報紀錄明細表會如此紀錄。」「（健保署人員於105年12月23日對你進行訪查時，你表示最後一次（即105年9月24日）係因其他疾病就診，是否屬實？係因何種疾病就診？何以申報資料上記載你係因失眠就診？）我最後一次去看診時，醫生說我已經減重下來了，不需要再服用減肥藥，所以那一次他沒有收我減肥的自費項目費用，是單純幫我調理身體，包括便秘、經期不順等問題，但我沒有跟醫生反應過我有失眠的問題。」「有，我是朋友在佳○堂中醫診所減有效，所以才去看診的，我知道減重門診是自費的，拿一星期的藥550元，一次拿2星期就是要付1,100元，…。」「（你是否是因為前述便秘、經期不順的問題，至佳○堂中醫診所看診？）不是，我是因為減重的關係，醫生問診時才順便跟醫生反應的。」「我只知道櫃檯人員每次都有向我收取健保卡，但我不知道他有沒有刷取並申請健保給付。」等語（本院卷第321至324頁）；其復於檢察官偵訊時證述：「掛號就說我要去減肥。但我們還沒去就知道要自費。」「（依照健保局紀錄105年4月到9月之間，醫生曾經記載7次病歷是失眠，有無這種情況？）沒有。他好像有問到是否有睡眠不好等情況，我說還好，沒叫他幫我調理。我當時覺得我睡眠情況還好。」「（你當時只有吃藥減重，有無其他療程？）沒有。」等語（本院卷第325至327頁）基上可知，證人王淑娟至佳○堂中醫診所求診係為自費減重，並非因失眠而求診，亦不知其於105年3月25日至同年8月4日間求診時有須另支付其他健保給付項目之部分負擔費用。而參諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表就王淑娟於105年3月25日及同年4月9日共2次之就治療項目係記載「腸功能性疾患」及105年4月26日至同年8月4日共6次之就治療項目係記載「非物質或生理狀況所致之其他失眠症」，並有記載部分負擔及醫療費用之點數（不可閱覽訴願卷1第253至255頁），且佳○堂中醫診所提出之王淑娟病歷表（不可閱覽訴願卷1第257至259頁），其上亦記載診斷王淑娟之主病名分別為「腸功能性疾患」及「非物質或生理狀況所引起的其他失眠症」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人王淑娟證述情節，相互對照，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號11所示之違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報此部分醫療費，並無違誤。
⒏據證人許嘉真於接受被告詢問時陳稱：伊至佳○堂中醫診所
純粹為減重就診，接受口服藥粉治療處置，完全是自費，沒有併任何疾病同時請醫師診療等情（見遮隱版原處分卷之乙證21）；嗣於本院準備程序時係具結證稱：「（訪談內容之陳述是否實在？）實在。」「（到佳○堂中醫診所看減重時，證人有無主動向醫生或醫生主動向您表示有貧血症狀而開立貧血中藥？）去佳○堂診所醫生都會先把脈，我主動講的是濕疹跟月經不舒服部分，貧血好像是醫生跟我講說我有貧血。」「（證人是否知道在佳○堂中醫診所減重期間，該診所有向被告申報14次貧血醫療費用？）我不知道，我只知道有領藥，藥的內容不清楚，他有去請領健保費我現在才知道，…。」「我不知道有特別針對貧血部分去請領健保給付，在我認知都是自費的，我不知道給他健保卡有沒有其他用途。」「（既然是自費為何要給健保卡？）我當下也是覺得有點奇怪。」「（104年3月19日～105年10月7日在佳○堂中醫診所就診？）我去那邊有一段時間，都是看減重。」「每次把脈前都會問一下說調月經部分有沒有好一點，並沒有講到貧血。」「（證人取藥時，有無特別提到該藥物有改善貧血之功能？）沒有，那時候醫生看診時會說把月經不順、貧血的藥加進去跟減重的一起吃，取藥櫃檯小姐會叫名字，然後繳錢，也沒有特別說明，我確實不知道拿健保卡的目的是要刷健保卡跟被告請領健保費。」等情（本院卷第395至405頁之筆錄）。基上可知，證人許嘉真於104年3月19日至105年10月7日期間至佳○堂中醫診所純粹係為自費減重就診，並未主動求診其他健保項目，亦不知被告有就其貧血部分去申報請領健保給付。而參諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表就許嘉真於104年3月19日至105年10月7日共14次之就治療項目係記載「貧血」，並有記載部分負擔及醫療費用之點數（本院卷第413至417頁），且佳○堂中醫診所提出之許嘉真病歷表（不可閱覽訴願卷1第273至276頁），其上亦記載診斷許嘉真之主病名為「貧血」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人許嘉真證述情節，相互勾稽，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號13所示之違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報此部分醫療費，並無違誤。
⒐綜上，縱令上開保險對象於上述期間至佳○堂中醫診所為減
重就診時，原告確有發現各該保險對象之其它病灶者，惟衡情其亦應於其診療中或開立藥方前，讓各該保險對象能於事前即知悉除「減重」健保不給付項目外，尚須自行負擔部分費用之健保給付診療項目，以確認保險對象是否仍有意願求診，以減少保險對象原本並無意願求診之假性需求，進而申報醫療費用，致醫療處置的過度使用與浪費之情形，原告身為專業醫師卻捨此而未為，即難謂其無以「供給創造需求」之不正當方法，創設當下非保險對象所需之醫療服務進而申報醫療費用的故意。是以，原告主張其係於減重門診過程中發現其它病灶進而一併診療及開立藥方，並申請健保給付乙節，既非上開受診療者所得知悉，即無足為對其有利之認定。至原告主張其並非詐領健保費，臺中地檢署107年度偵字第18149號不起訴處分亦認同原告之行為並非詐取健保費之樣態云云。惟按刑事罰認定犯罪與行政罰認定違章行為，二者就證據證明力之要求並不相同，以本件全民健康保險法第81條第1項規定之構成要件亦與刑事詐欺取財罪之構成要件具體內容有所不同，且「刑事判決所認定之事實，及其所持法律上之見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判。」亦有改制前行政法院44年判字第48號判例可資參照。準此，本院自得依調查證據所得而為證據取捨並為事實認定，不受檢察官不起訴處分之拘束，故檢察官基於罪疑唯輕原則所為之前揭不起訴處分，尚不足採據為本件有利於原告之認定。
㈣原處分就其計算表保險對象序號2（謝菱芳）、4（謝淑惠）
、7（沈義斌＜就申報就診日期105年105年2月27日至同年7月11日部分，下稱序號7B部分＞）、8（江美儀）、10（陳盈蓁）、12（洪淑美）、14（盧秀燕）部分，認定原告虛報醫療費用，係有違誤：
⒈據證人謝菱芳調詢時陳稱：「就診原因主要是為了減肥，順
便調理身體。」「（問：你前述調理身體主要是針對哪個部分？）我並沒有疾病症狀，只是請中醫師把脈後看我需要注意哪些方便（面）而已我在西醫健康檢查時並無貧血、失眠等症狀，但呂東縣醫師有說要幫我調理氣血。」「（問：…依所示資料，你於105年10月22日、11月5、19、26日……係因失眠就診，……，是否屬實）如前述我主要是針對減肥，但呂東縣醫師把脈後會問我最近狀況如何，如有無睡好或排便狀況，我當時有跟他說那陣子睡比較不好，有幾次也有提到生理期會不舒服，呂東縣醫師就說他會幫我調理，『看診後也有另外開藥粉給我，跟減肥服用的藥錠不同』。」「櫃檯人員有告知我減重需要自費，但因為有調理身體部分，所以還會要跟我們收取健保卡，一直到看完診拿到藥才能歸還。」「……看完診就醫生會給我們2個星期的減肥藥及『調理身體藥粉』（1天3包飯前吃），我吃完後睡眠及生理期均有改善。」「（問：你是否知悉該診所有無以你健保卡刷取卡序並申報健保給付？）我知道有刷我健保卡，看診時有告知我。」「（問：你自費減重時，有無向呂東縣醫師表示你有失眠、貧血等症狀？呂東縣有無表示要為你另外開立中藥治療？）都有的，他每次都會問我，我也會請他幫我調理。」「（問：據查你在健保署訪查時回答，你僅係單純為了減重，沒有其他原因就診，何以今日在本站表示你尚有調理失眠、貧血等症狀？）當時在健保署訪查時我確實有提到我是去減肥及調理身體，但沒有細說失眠及貧血部，分因為健保署只有一直詢問我減肥部分，我並沒有更改說詞」等語（本院卷第264至266頁）。另參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表（不可閱覽訴願卷1第152至153頁）就謝菱芳就特定治療項目係記載「非物質或生理狀況所致之其他失眠症」，核與證人謝菱芳於調詢時證述情節相符合。由此可見，被保險人謝菱芳對於原告對其診療項目係包括自費的減重及健保給付的調理身體部分，均已清楚知悉，其除有拿減肥用藥外，另有取得中藥以調理其身體。是以，原處分認定原告向被告申請如計算表序號2所示違規醫療費用點數為虛報乙節，即有未合。
⒉據證人謝淑惠於調詢時即陳稱：「我是因為看減肥門診而到
該中醫診所看診，減肥門診的部分是自費項目，但因為已經到診所看診，醫生有進行把脈，並諮詢健康狀況，經由呂東縣醫師把脈後，認為我有氣血不足的情形，也跟我說可能有貧血狀況，所以有開中藥粉給我服用調養身體。」「（問：前述呂東縣醫生針對氣血不足部分，有無再向妳收費？）沒有。」「我第1次就診時有跟櫃檯人員說我要看減重門診，櫃檯人員有告訴我減重門診要自費，後來掛號時就有向我拿取健保卡，等看診結束拿藥時，櫃檯人員才一併歸還健保卡。」「（呂東縣醫師開立減重藥方與調理身體的藥方，是否一併領藥？）是的，診所是使用科學中藥，會將醫師所開立的各種藥方，混合成1包藥，給藥的時間則是2星期。」「（除前述自費減重外，你有無併其他疾病就診？）沒有，如我前述我是因為看減重門診，而到該中醫診所就診，但是看診過程中，呂東縣醫師會針對我身體的狀況開立相關處方。」「自費減重門診每次收費1000元，埋線24針大約要500至550元，每2週會回診1次。『我知道該門診有提供健保部分的藥單及收據』，但是否有自費減重的收據，我要回去找找看。」「（你有無貧血病史？）有的，我平常就會因貧血就會有暈眩的狀況，之前自的其他中醫診所，中醫師也有提過我有貧血的情形。」「我不是主動向呂東縣醫師(表示)我有貧血的狀況，呂東縣在幫我把脈時，有跟我說我有貧血情形，並告知我我會開立相關的中藥來調理身體。」「我知道該診所有用我的健保卡刷卡，但有無申報健保給付我不清楚。」「我印象中呂東縣醫師有跟我講過『補中益氣湯』及『益母草』功效，應該是與貧血及減肥都有關，…。」「健保署人員在訪談時也沒有特別問到看診過程中因減肥以外項目開藥，所以我才會這樣回答，但我今天陳述情形則是呂東縣醫師在我看診期間有進行把脈，並跟我講我身體有貧血情況，也確實有關相關處方給我調理」等語（本院卷第276至279頁之乙證31）。另參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表（不可閱覽訴願卷1第168至170頁）就謝淑惠就特定治療項目係記載「貧血」，核與證人謝淑惠於調詢時證述情節相符合。由此可見，原告確有明白向證人謝淑惠告知診斷其有貧血症狀，並開立與治療貧血有關之中藥，而謝淑惠對於原告對其診療項目及係包括自費的減重及健保給付的調理身體部分，而診所有用其健保卡刷卡，並有提供健保部分的藥單及收據，及其所領得之中藥粉係含減重與調理身體的藥方等情，均有所認識。是以，原處分認定原告向被告申請如計算表序號4部分所示違規醫療費用點數為虛報乙節，即有未合。
⒊據證人沈義斌於調詢時係證稱：「我是因為減肥才去佳○堂
中醫診所，都是由呂東縣醫師看診，他會診脈，看我氣色及舌苔等身體表徵，之後發現有水腫及急性膀胱炎等情形，就會開藥給我，所提示的資料均符合我就診的原因。」「（問：依所示資料，你於105年2月27日至同年7月11日間總計19次係水腫就診，……，是否屬實？）（經詳視後答）除了資料上記載失眠部分，當時我是跟醫師主訴口乾舌燥，喝水後排出的尿液偏黃，但當時醫師並沒有跟我說這是失眠，只說『腹中火』（即火氣大的意思），其餘水腫與急性膀胱炎部分皆實在。」「當時是因為體重過重要去看診，去掛號就有拿健保卡，看診完畢櫃檯小姐就會把健保卡還我，櫃檯人員並沒有向我表示我要自費減重，只有最後櫃檯小姐向我表示掛號費及自費的費用總共為520元，每次就診都有交付1張收費收據給我，但我就診過後就丟掉了。」「呂東縣醫師會先問我就診原因，之後他會診脈，看我氣色及舌苔等身體表徵，之後會告訴我可能是水腫，『腹中火』及急性膀胱炎等情形，最後會開藥給我服用。」「（問：除前述自費減重外，你有無併其他疾病就診？）有的，如我前述，我因口乾舌燥及1日上十餘次廁所有求診於該診所。」「（問：你自費減重時，呂東縣醫師跟你表示你有水腫、腹中火等症狀，有無向你表示要為你另外開立中藥治療？）有的，呂東縣醫師表示會開中藥幫我調理。」「我是因為減重才去就診，中醫師診察時認為我有水腫，才開立藥方給我調理」等語（本院卷第294至296頁）；其於檢察官偵訊時復證稱：「（問：依照健保局申報紀錄明細表105年2月27日到7月4日之間，醫生曾經記載病名有水腫現象，有無這種情況？）他把脈後說有水腫，他有幫我調理。」「我看完診去付款就是520元，這部分是含掛號費，他們說總共520元，細項怎麼分我不知道。
醫生有說調理身體，他沒有說明是自費還是健保給付」等語（本院卷第298至299頁）。另參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表（不可閱覽訴願卷1第196至201頁）就沈義斌於105年2月27日至同年7月11日間總計19次特定治療項目均係記載「水腫」，此核與證人沈義斌上開證述情節相符合。依此可知，證人沈義斌明確知悉原告係針對其水腫症狀為其提供診療服務項目，原告確有對證人沈義斌之水腫症狀為診療無誤，雖證人沈義斌無法清楚界分其所支付之醫療費用中自費減重及健保部分負擔金額各為何，但並無從因此逕認原告就上開「水腫」部分為診療所申報之醫療費用為虛報。是以，原處分認定原告向被告申請如計算表序號7B部分所示違規醫療費用點數為虛報乙節，即有未合。
⒋據證人江美儀於調詢時證稱：「依所示資料，你曾於105年9
月至105年10月間，至臺中市佳○堂中醫診所就診總計5次，是否屬實？就診原因？）（經詳視後答）屬實，我前往臺中市佳○堂中醫診所就診的原因是要自費減重，看診時醫生也有主動幫我把脈，認為我有貧血問題，所以也有開藥幫我調理身體。」「除了自費減重外，我也有因貧血調理身體。」「呂醫生都會親自把脈、問診，另我5次看診都有埋線及開7天（每日3次）口服藥。」「呂東縣醫師幫我把脈時，有告知我水腫、臉色蒼白、貧血等症狀，失也告訴醫生說我易疲累、經期不順等症狀，所以呂醫生才開藥幫我調理身體。」「我印象中每次是收費總金額650元至1,000元，但實際的收費明細我不清楚，診所每次看診都有提供收據給我，但我已經將收據丟掉，無法提供給貴站參考」「（問：你是否知悉該診所有無以你健保卡刷取卡序並申報健保給付？）知道，呂東縣醫生也有告知我貧血症狀可以申報健保給付」「呂東縣醫生幫我把脈後告知我有貧血症狀，我自己也知道自己有貧血病史，所以就接受呂醫生開立中藥治療。」「當時健保署人員在訪談時，我以為貧血這部分跟自費減重沒有關係，我也沒有特別去提到，而且我趕著回去工作，也沒看清楚我的回答就簽名，但是呂東縣醫師在我看診期間有進行把脈，並跟我講我身體有盆血情況，也確實有相關處方給我調理身體。」等語。（見本院卷第310至312頁）另參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表（不可閱覽訴願卷1第214至215頁）就江美儀於105年9月5日至同年10月6日間總計5次特定治療項目均係記載「貧血」，此核與證人江美儀上開證述情節相符合。依此可知，證人江美儀明確知悉原告對其提供診療項目，原告確有對證人江美儀之貧血症狀為診療無誤，雖證人江美儀無法清楚界分其所支付之醫療費用中自費減重及健保部分負擔金額各為何，但並無從因此逕認原告就上開「貧血」部分為診療所申報之醫療費用為虛報。是以，原處分認定原告向被告申請如計算表序號8部分所示違規醫療費用點數之此部分醫療費用為虛報乙節，即有未合。
⒌證人陳盈蓁於調詢時係證述：「我除了跟呂醫師表示我要自
費減重外，呂醫師有問我還有哪裡不舒服，我表示我晚上睡不好、會腰酸背痛，並告知我有在服用糖尿病、高血壓的西藥，……。」「我有告知醫師我晚上睡不好、會腰酸背痛等問題，呂醫師說會一併幫我調理。」「（問：你是否知悉該診所有無以你健保卡刷取卡序並申報健保給付？）我知道診所有刷卡，但我不知道診所如何申報健保給付。」「當時健保署人員只問我去診所做什麼，沒有問我醫師看診過程，所以我只有回答我是去自費減重，且當時我在上班，沒時間仔細看筆錄就簽名了，實際上我除了減重外，在醫師問診過程，我確實有跟他表示我有睡不好、會腰酸背痛等其他問題，請醫師一併幫我調理，我服藥後，失眠問題也確實有改善。」等語（見本院卷第318至319頁）。另參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表（不可閱覽訴願卷1第244至246頁）就陳盈蓁於105年7月18日至同年11月28日間總計7次特定治療項目均係記載「非物質或生理狀況所致之其他失眠症」，此核與證人陳盈蓁上開證述情節相符合。依此可知，證人陳盈蓁明確知悉原告對其失眠問題提供診療項目及有刷其健保卡，原告確有對證人陳盈蓁之失眠症狀為診療無誤。是以，原處分認定原告向被告申請如計算表序號10部分所示違規醫療費用點數之此部分醫療費用為虛報乙節，即有未合。
⒍據證人洪淑美於調詢時係證述：「我就診原因是因經期不順
導致暈眩，所以想要調養身體，而該中醫診所有減重門診，所以我也一併看減重門診。」「（問：依所示資料，你於105年6月16日係因頭暈目眩就診，8月8日及9月1日係因貧血問題就診，是否屬實？）是的，如我前述，係因經期不順導致暈眩，所以去看診，醫師表示我是貧血引起。」「（問：除自費減重外，你有無併其他疾病就診？）有的，該中醫診所在網路上是以減重出名，所以我主要是要看減重門診，但因我常有經期不順暈眩的問題，所以順便調養身體。」「……，該診所只有給我長條型的中醫診所收據，內容都是調養身體的相關藥劑及數量，並沒有減重藥劑或埋線的項目。」等語（見本院卷第330至331頁）。另參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表（不可閱覽訴願卷1第262頁）就洪淑美於105年8月8日至同年9月1日間總計2次特定治療項目均係記載「貧血」，此核與證人洪淑美上開證述情節相符合。依此可知，證人洪淑美明確知悉原告對其貧血問題提供診療項目及有刷其健保卡，原告確有對證人洪淑美之貧血症狀為診療並開立藥方無誤。雖證人洪淑美尚陳稱其並不清楚佳○堂中醫診所有無以其健保卡刷取卡序並申報健保給付，但一般病患不清楚診所如何申報健保給付，係有可能，而其尚有證述佳○堂中醫診所有交付給伊的收據內容都是調養身體的相關藥劑及數量，並沒有減重藥劑或埋線的項目，則依上開事證，並無從逕以推論原告就上開洪淑美之「貧血」部分為診療所申報之醫療費用為虛報。是以，原處分認定原告向被告申請如計算表序號12部分所示違規醫療費用點數為虛報乙節，即有未合。
⒎據證人盧秀燕於調詢時係證述：「當時看診的目的是減重及
調理身體，因為我覺得自己過胖導致身體有些狀況，…，減重部分是自費負擔，另外因為我有貧血、暈眩等症狀，所以呂醫師有對我進行把脈等診療行為，也大關藥給我服用，這部分有另外刷健保卡。」「（問：依所示資料，你前述7次均係因貧血就診，是否屬實？）（經詳視後答）屬實。」「我因為自覺過胖且有貧血暈眩等症狀才去就診，呂醫師或診所人員有告知我減重這部分要自費負擔，另外我跟一般看診時一樣，有將健保卡交給櫃檯人員，看完診後櫃檯人員就將健保卡歸還給我。」「（問：除自費減重外，你有無併其他疾病就診？）有的，我有先向呂醫師表示我有貧血暈眩情形，呂醫師也有針對這方面疾病對我診療及開藥，看診服藥之後我自覺身體狀況有改善。」「我有向呂醫師表示我有貧血症狀，呂醫師也有開中藥給我服用。」「（問：據查你在106年2月3日接受健保署訪查時回答，你純粹係為減重就診，沒有併其他疾病就診，何以今日在本站表示你尚有調理貧血暉眩等症狀？）因為健保署是利用我上班時間到工廠找我，並詢問我相關問題，上班時間倉促，當時我只是簡單回答，實際上除了自費減重之外，我確實也有針對貧血暈眩等症狀就診。」等語（見本院卷第334至335頁）。另參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表（不可閱覽訴願卷1第280至281頁）就盧秀燕於105年10月27日至同年12月29日間總計5次特定治療項目均係記載「貧血」，此核與證人盧秀燕上開證述情節相符合。依此可知，證人盧秀燕係明確知悉原告對其貧血問題提供診療項目及有刷其健保卡，原告確有對證人盧秀燕之貧血症狀為診療及開立藥方無誤。是以，原處分認定原告向被告申請如計算表序號14部分所示違規醫療費用點數為虛報乙節，並非有據。
㈤承上，固然原處分認如計算表序號1、3、5、6、7A、9、11
、13所示違規醫療費用點數（依序為524點、2,073點、2,891點、4,765點、3,899點、13,934點、3,487點、8,357點）共計40,830點，係有虛報醫療費用之事實，已堪認定；惟原處分認如計算表序號2、4、7B、8、10、12、14所示違規醫療費用點數（依序為1,679點、3,051點、7,678點、2,095點、3,128點、848點、2,150點）共計19,729點，並未有虛報醫療費用，亦如前述。是以，原處分認定佳○堂中醫診所有虛報醫療費用點數總額為60,559點，係有上開違誤部分，以致其換算成醫療費用55,494元（＝即60,559點0.00000000，即以原處分發文日106年4月17日最近一季中醫總額中區105年第3季確認之平均點值0.00000000），並依據全民健康保險法第81條前段及系爭罰鍰注意事項第7點及第3款規定，處以虛偽申報醫療費用之10倍罰鍰55,4940元（＝55,494元10倍），於法亦有未合。雖原處分就認定上開虛報醫療費用點數共計40,830點（點數超過2萬5千點，未逾5萬點）部分，並無違誤，已如前述，然依全民健康保險法第81條前段，主管機關對於原告此部分虛報醫療費用之罰鍰究竟以若干金額為合法妥適，係有裁量權（依法裁處所申報醫療費用2倍至20倍之罰鍰，仍有相當裁量空間），其裁量權並未限減縮至零，亦即被告仍得參照行政罰法第18條第1項規定，審酌原告違反行政法上義務行為應受責難程度、所生影響及因違反行政法上義務所得之利益，並得考量受處罰者之資力等情事以行使其裁量權，而原處分上開違法情形並非只涉及金額或數量計算錯誤，故本院就原處分認定違規行為屬實部分，仍無從取代行政裁量權而自行判決該部分罰鍰若干加以糾正，而須撤銷原處分，由被告另為適法處分。
六、綜上所述，原處分所認定事實既有上述部分未依憑事證之違法，爭議審定及訴願決定均未予糾正而予以維持，均有未合。原告訴請撤銷，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 11 月 12 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 陳心弘
法 官 林麗真法 官 林淑婷
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 109 年 11 月 23 日
書記官 黃玉鈴