臺北高等行政法院判決
108年度訴字第373號108年10月17日辯論終結原 告 潘渭祥即潘渭祥牙醫診所被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）住同上訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序方面：原告經營之「潘渭祥牙醫診所」（下稱系爭診所）係由原告獨自出資，此觀被告提出之醫事服務機構基本資料表可稽（參原處分卷第67頁），故該診所並無獨立之人格，以該診所為營業者，所生權利義務係歸諸出資之個人（即登記之負責人）。是以，本件原告於起訴狀固記載「潘渭祥牙醫診所」、「代表人潘渭祥」，惟此與原告個人在法律上實為同一主體，先予敘明。
貳、實體方面：
一、爭訟概要：緣原告所獨資經營之系爭診所於民國105 年8 月22日與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產機構、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）（有效期間至108 年9 月1 日止，下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療業務。依系爭合約第1 條第1 項約定，原告應遵守全民健康保險法（下稱健保法）、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱系爭審查辦法）暨其他相關法令規定辦理各項醫療服務業務。又被告依健保法第63條第
3 項授權制定之系爭審查辦法第22條第1 項、第2 項規定抽樣審查系爭診所107 年1 月、3 月、4 月及5 月所申報之醫療費用，發現系爭診所有「未依規定附上『診療相關證明文件』之照片（術前、中、後），無法專業判斷是否符合專業醫療步驟合理執行」之情形，而不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，核減107 年1 月、3 月、4 月及5 月所申報之醫療費用各224,740 點、227,180 點、240,542 點及95,101點。原告不服，申請複審，仍遭駁回，復提起爭議審議，經衛生福利部分別以107 年12月3 日衛部爭字第1073404496號（107 年1 月）、108 年2 月12日衛部爭字第1073405920號（107 年3 月）及108 年2 月12日衛部爭字第1073406273號審定書（107 年4 月、5 月）駁回，原告仍不甘服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：
（一）主張要旨：系爭診所自107 年1 月起雖經被告要求作照片之管控，惟因患者拒絕接受拍照，故原告並未執行照相，但已確實執行相關醫療行為，且請患者簽名作證，並沒有虛報浮報，被告事後對原告之患者進行訪查亦無異樣，豈料原告於10
7 年1 、3 、4 、5 月申報之金額均遭核刪。為此，爰提起本件給付訴訟，請求被告返還遭刪減之點數。
（二）聲明：被告應補付原告787,563 點。
三、被告答辯及聲明：
（一）答辯要旨：基於全民健康保險之社會保險制度設計，必須透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能，得以健全經營，故本件應由原告就其所爭執之保險對象之醫療行為是否確有必要、並非無效或過度治療等給付要件負嚴格之舉證責任。參照全民健康保險醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）總則貳、一、（四）4.之附件「牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料」已明文規定，系爭審查辦法第3 條所稱之「診療相關證明文件」包括術前、中、後之臨床彩色照片，且該照片尚無法以原告主張之三聯單代替，故審定理由以原告並未提出相關照片，不足以支持醫療項目之必要性，實無違誤。至於被告派員訪查保險對象之目的，係在查明有無健保法第81條第1 項所指「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用」之情形，與本件係依系爭審查辦法第22條第1 項、第2 項規定核減醫療費用，並不相同。
（二）聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：原告請求被告補付107 年1 月、3 月、4 月、5 月遭核減之點數共計787,563 點，是否有據？
五、本院之判斷：
（一）前提事實：前揭爭訟概要欄所載之事實，為兩造所不爭執，並有系爭合約（原處分卷〈可閱，下同〉第55至65頁）、系爭診所
107 年1 月、3 月、4 月、5 月之「申報總表」、「門診醫療費用抽樣暨程序審查調閱清單」、「門診醫療費用抽樣暨核減清單」及「門診醫療費用核定總表」（本院卷第69至113 頁）、107 年1 月之「門診申復及爭審核定總表」、「門診申復及爭審核定明細表」（原處分卷第10至12頁）、107 年3 月之「門診申復及爭審核定總表」、「門診申復及爭審核定明細表」（原處分卷第14至15頁）、10
7 年4 月之「門診申復及爭審核定總表」（原處分卷第17頁）、「門診醫療費用抽樣暨核減清單（申報類別：4-申復送核）」（原處分卷第18頁）、107 年5 月之「門診申復及爭審核定總表」（原處分卷第20頁）、「門診醫療費用抽樣暨核減清單（申報類別：4-申復送核）」（原處分卷第21頁）、衛生福利部107 年12月3 日衛部爭字第1073404496號爭議審定書暨附表（原處分卷第22至24頁）、10
8 年2 月12日衛部爭字第1073405920號爭議審定書（原處分卷第25至26頁）、108 年2 月12日衛部爭字第1073406273號爭議審定書（原處分卷第27至28頁）附卷可稽，自堪信為真實。
（二）按系爭合約第1 條第1 項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第10條第1 項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險法』、『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」又由上開約定可知，系爭合約係將健保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。
（三）次按健保法第62條第1 至3 項規定：「（第1 項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。（第2 項）前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月1 日起6 個月內為之。
但有不可抗力因素時，得於事實消滅後6 個月內為之。（第3 項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」第63條第
1 項前段、第3 項規定：「（第1 項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；……（第3 項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」被告依上開法律之授權訂定系爭審查辦法，其中第3 條第1 項、第3項規定：「（第1 項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。……（第3 項）醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」另第22條於107 年3 月14日修正施行前原規定：「（第1 項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第
2 項）抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。……（第5 項）隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」嗣於107 年3 月14日修正為：「（第1 項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2 項）前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。（第3 項）隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂，並依本法第61條第4 項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。……（第6 項）隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」而揆諸其修正理由載明：「一、依據106 年4 月25日『專業雙審及公開具名試辦方案』執行結果討論會議紀錄，本部中央健康保險署審查改革措施之一為「邁向精準審查」，朝以減少「隨機抽樣」、增加「立意抽樣」之抽樣模式，爰並列「隨機」及「立意」抽樣等文字，故修正第2 項文字。二、現行隨機抽樣審查雖有統計學理上之回推概念，然而回推後之總核減點數，動輒有較原未經回推核減點數高達數十倍之情事，多年來迭有保險醫事服務機構認有不合理之爭議。為降低現行隨機回推結果，對部分保險醫事服務機構造成財務之衝擊，故增訂保險人得設定回推倍數之上限值。」是以，上開條文之修正僅係就抽樣之模式將「隨機」與「立意」並列及被告得設定回推倍數之上限值為之。由於原告對於隨機抽樣之模式及回推後之點數計算並無爭執（參本院卷第130 頁），故原告請求補付之點數雖跨越新舊法，惟對於法律適用後之結果，並無任何影響，合先敘明。
（四）復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第
136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。本件原告既係依與被告訂定之系爭合約請求被告為醫療服務費用之給付，則原告自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，應負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃系爭合約特別於第1 條明定須依照健保法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、系爭審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。再者，揆諸被告制訂之審查注意事項總則貳、「病歷審查原則」規定：「一、送審之醫療費用案件，檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下：……（四）送審檢送資料：……4.牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料如附件。……。」而附件「牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料」載明：「『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』第3 條所稱『診療相關證明文件』，經明確定義如下：1.於審查必要時，醫療院所應提供下列文件以利專業審查醫療之所需：⑴ｘ光片。⑵術前、中、後臨床彩色照片，並註明日期。⑶保險醫療費用明細表。2.目的：⑴專業醫療審查所需。⑵評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行。」（參原處分卷第32至33頁）是以，保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單，且關於醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，以利評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行。
（五）經查，原告診所申報107 年1 、3 、4 、5 月之醫療費用時，並未依前揭審查注意事項之規定檢附診療相關證明文件之照片（術前、中、後），致被告無法判斷是否符合專業醫療步驟合理執行之情形，故不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，核減107 年1 月、3 月、4 月及5 月所申報之醫療費用各224,740 點、227,180 點、240,542點、95,101點，共計787,563 點，經核與法並無不合。原告雖稱：本件係因患者拒絕接受拍照，原告方沒有執行照相，但已確實執行相關醫療行為，且請患者簽名作證，並沒有虛報浮報，被告事後對原告之患者進行訪查亦無異樣等語。惟查，如前揭審查注意事項附件所載，要求醫療院所提供術前、中、後之臨床彩色照片，目的係要判斷原告所為之醫療行為是否確有必要、並非無效或過度治療之給付要件，此乃專業上之判斷審查，非患者簽名即可代替。至於被告派員訪查保險對象之目的，係在查明有無健保法第81條第1 項所指「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者」之情形，核與本件係依系爭審查辦法第22條第1 項、第2 項之規定核減醫療費用，並不相同。倘有健保法第81條第1項規定之情形，被告尚可依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條或第40條規定為停止特約或終止特約之處分，是原告尚不得以被告事後訪查之結果並無異樣為據，主張被告不得核減本件醫療費用。
（六）綜上，原告既未依審查注意事項之規定檢附患者術前、中、後之臨床彩色照片，致被告無法判斷是否符合專業醫療步驟合理執行之情形，故不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，核減787,563 點，洵屬有據。原告依系爭合約及健保法第62條等相關規定，請求被告給付遭核減之醫療費用點數787,563 點，即無理由，應予駁回。
（七）本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
六、結論：原告請求被告給付遭核減之醫療費用點數787,563 點，並無理由，應予駁回，訴訟費用由原告負擔。
中 華 民 國 108 年 10 月 31 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 蕭忠仁
法 官 李明益法 官 林秀圓
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 108 年 11 月 8 日
書記官 張正清