臺北高等行政法院判決
109年度簡上字第171號上 訴 人 杜龍傑被 上訴 人 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌（局長）上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國109年10月13日臺灣臺北地方法院109年度簡字第84號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺灣臺北地方法院行政訴訟庭。
理 由
一、事實概要：上訴人為香港商都樂有限公司臺灣分公司勞工保險被保險人，以於民國107年7月24日發生事故（下稱系爭事故），致「頸椎挫傷」、「頸椎第5、6、7節退化性關節病變」，前經被上訴人依據其特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，於108年1月28日以保職簡字第107021201562號函（下稱前次處分）核定所患「頸椎挫傷」按職業傷害辦理，斷續自107年8月5日至107年8月19日期間共7日職業傷害傷病給付，餘所請期間不予給付；另所患「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」係屬普通疾病在案。本件再以因「頸椎退化性關節炎、左側神經壓迫」入住臺北榮民總醫院（下稱北榮醫院），申請職業災害醫療給付；及因「頸椎挫傷」、「頸椎第5、6、7節退化性關節病變」，申請107年10月1日至107年12月7日期間職業傷害傷病給付。案經被上訴人審理，於108年3月11日以保職醫字第10860067950號函（下稱原處分）核定，所請職業災害醫療給付不予給付；另其因該事故導致之傷害，至107年8月24日可恢復工作，後續所請上述期間職業傷害傷病給付不予給付，所患「頸椎第5、6、7節退化性關節病變」按普通疾病辦理，自住院之第4日即107年11月10日起給付至107年11月12日出院止共3日，餘所請期間未住院治療不予給付。上訴人不服，循序提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院（下簡稱原審）109年度簡字第84號判決（下稱原判決）駁回，上訴人仍不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人原審之答辯及聲明、原判決認定之事實及理由，均引用原判決書所載。
三、上訴意旨略以：
（一）上訴人於107年7月24日上午11時許執行職務時，遭3.5公噸貨車撞擊，致頸椎挫傷緊急送至振興醫院急診。嗣因頸椎挫傷壓迫神經（即「頸椎第5、6、7節退化性關節病變」或稱「頸椎第5、6、7節神經壓迫」），造成手、頸部麻痛，上訴人遂於107年11月8日至北榮醫院進行手術，有診斷證明書可稽（原證4）。
（二）原爭議審定及訴願決定理由謂系爭事故「並無（致上訴人）明顯頸椎外傷」，與診斷證明書及原爭議審定事實欄所載相互矛盾（均載明系爭事故致上訴人「頸椎挫傷」），其事實認定誠有違誤。又上訴人於系爭事故發生前未曾罹有頸椎相關疾病，顯見「頸椎第5、6、7節神經壓迫」實係「頸椎鈍挫傷」職災導致。原處分、原爭議審定及訴願決定認定上訴人係因退化性關節炎進行該次手術，顯遺漏「頸椎鈍挫傷」之手術原因，且誤認上訴人107年8月20日以後所患皆非本件職災事故所致，違誤甚鉅。另查相關醫學文獻及與本件相關連之另案（臺灣臺北地方法院108年度簡字第331號行政訴訟）函詢上訴人主治醫師（北榮醫院、振興醫院）結果，均足證上訴人系爭傷勢與107年7月24日職災事故有因果關係，另案判決亦判認上訴人勝訴，如基於同一原因事實，卻因不同法官審理造成歧異裁判，上訴人將無所適從，亦有違法安定性。
（三）綜上，爰上訴聲明：１、原處分及訴願決定均撤銷。２、被上訴人機關應給付從107年10月1日至107年12月7日止之職業傷害補助費。３、訴訟費用由被上訴人機關負擔。
四、答辯意旨略以：另案與本件勞保給付之申請範圍及期間均不相同，被上訴人尊重另案判決結果，但不認為本件系爭疾患係屬職業傷害。有關「頸椎第5、6、7節退化性關節病變」原判決已依被上訴人及勞動部之特約專科醫師意見、病歷等卷證資料敘明非屬職傷之理由，且行政機關就其專業認定享有判斷餘地，行政法院應予尊重，故上訴人相反之主張，尚難採認。又上訴人認原判決違反法安定性云云，無非係就原審「頸椎第5、6、7節退化性關節病變」非職傷之事實認定泛言指摘，未具體指出原判決有何不適用法規或適用法規不當之情形，或合於行政訴訟法第243條第2項所列各款之事實，本件上訴並不合法。爰答辯聲明：１、上訴人之訴駁回。
２、訴訟費用由上訴人負擔。
五、本院經核原判決依據被上訴人及勞動部特約專科醫師之醫理見解、審查意見及相關就診資料，認定上訴人「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」之症狀與107年7月24日事故無關，屬退化性普通疾病（詳原判決第9至11頁）而駁回上訴人原審之訴，固非全然無據，惟：
（一）本件應適用之法律及本院見解：
１、勞工保險條例第19條規定：「（第1項）被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。……。」、第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」第42之1條第1項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」⑴勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核
保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第59條規定：「（第1項）保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）辦理。其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。（第2項）保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」⑵依前揭勞工保險條例第34條第2項規定授權訂定之「勞工
保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」（下簡稱審查準則）第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」意即，如被保險人所受傷害非執行職務所致，請求職業傷害即屬無據，被上訴人不應給付；又如被保險人傷害或病症係屬普通傷害或普通疾病，請求人得依上揭規定等相關規定，請求因住院診療不能工作致未能取得原有薪資之補助費。
⑶綜上規定可知，勞工因「職業」傷、病而不能工作，得依
勞工保險條例（第34條）相關規定請求發給「職業」傷、病補償費，若僅為「普通」傷害、疾病，僅能依勞工保險條例（第33條）發給普通傷、病補助費。因此上開勞工保險條例之「職業傷害」；與採取相當因果關係之刑事法上之「傷害」罪責、民事傷害侵權行為應付之損害賠償責任，自不相同。
２、又關於上開勞工保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害、或職業病（甚或其傷病是否已達失能程度），常涉及醫理專業判斷，故被上訴人於審核保險 給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（參照上開勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條第2項等規定即明），由於審查核定之法定權限在於勞工保險局（即本件被上訴人），且涉及專業性、經驗性之判斷，行政法院原則上承認行政機關（被上訴人）就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，參照最高行政法院本院96年度判字第1868號、102年度判字第620號判決、107年裁字第895號裁定均採取一貫之意旨。
（二）經查，上訴人於107年7月24日發生系爭事故後，於107年11月7日再入住北榮醫院治療「頸椎退化性關節炎、左側神經壓迫」傷病後，申請107年10月1日至至107年12月7日期間職業傷害傷病給付，被上訴人審查後，以前次處分已經認定「『頸椎挫傷』為107年7月24日所傷，至『頸椎第5第6第7節退化性關節病變』為退化，和107年7月24日事故無關」，系爭事故上訴人合理休養1個月（至107年8月23日止）；本件原處分據上開前次處分認定（107年8月24日起可恢復工作），故上訴人本件申請107年10月1日至107年12月7日之職業傷害傷病給付，不予給付，另給付住普通疾病給付3日，其餘門診治療或在家休養期間不予給付；且上訴人因本件系爭事故發生之傷病病歷及全案相關資料，被上訴人為前次處分前，送請專家共為4次詳予審查，而提出之一致「頸椎挫傷為107年7月24日事故所傷、頸椎第5第6第7節退化性關節病變非為職傷、入住北榮醫院治療之「頸椎退化性關節炎、左側神經壓迫」傷害非職傷以及107年11月7日入住北榮醫院手術治療並未包括治療頸椎挫傷等審查專業見解等原審認定之事實，除有相關證據資料附原處分卷及原審卷可查，自得採為本件判決之基礎。因此原審援用判斷餘地理論，認定本件被上訴人認定本件申請期間之傷病，非屬職業傷病（致不能工作）等情，固非無據。
（三）然查，上訴人前以107年7月24日發生車禍事故，致「頸椎挫傷」、「頸椎第5、6、7節退化性關節病變」，申請107年7月24日至107年9月30日斷續期間共23日職業傷害傷病給付，被上訴人審查後，於108年1月28日以前次處分核定上訴人所患「頸椎挫傷」按職業傷害辦理，斷續自107年8月5日至107年8月19日期間共7日職業傷害傷病給付，並否准其餘職業傷害傷病給付；另所患「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」係屬普通疾病在案（詳爭議審定書第2頁）；上訴人不服僅認定7日職業傷害傷病給付之前次處分，循序提起行政訴訟，請求被上訴人應再作成此次申請之其他20日之職業傷害傷病給付，並經臺灣臺北地方法院行政訴訟庭於109年10月19日以109年度簡字第331號行政訴訟判決，命被上訴人如數給付在案，此有上訴人提出之上開判決本院卷第71頁以下可查；且被上訴人對前次處分之上開判決並未上訴，亦有本院電話記錄在卷可查，自足認為真實。
１、參照上開灣臺北地方法院行政訴訟庭109年度簡字第331號判決理由略以：「……參酌振興醫院109年7月8日振行字第1090004228號函文所述：依主治醫師意見，原告於107年10月17日至該院神經外科門診，主訴自從107年7月24日車禍受傷後頸痛至左手，經107年8月29日頸部磁振造影顯示有椎間盤軟骨突出合併壓迫神經，椎間盤突出原因可能是外力、外傷或姿勢不良所致，依據病史判斷，應與車禍受傷有關等語；互核臺北榮民總醫院109年6月24日北總骨字第1091700052號函覆內容，亦說明原告雖有退化性變化（degenrative），惟依其症狀加重之發生時間、過去之就診紀錄及107年7月24日之外傷病史等研判，醫學診斷上應以外傷性（traumatic）所造成之急性椎間盤破裂突出表現為診斷病名等語相符。是綜合振興醫院、臺北榮民總醫院前開函文意旨，應認原告所患「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」，乃因受107年7月24日事故所致之急性椎間盤破裂突出，較為可採，亦即當屬執行職務而致傷害；縱原告本身頸椎存有退化性變化，但其既屬外傷性造成之病症，仍應認定為職業傷害，始符合勞工保險條例保障勞工生活之本旨。……」等語。因此，本件作成原處分依據之前次處分之專家意見，業經上開判決推翻。
２、承上，本件原處分主要是以前次處分認定上訴人「『頸椎第5第6第7節退化性關節病變』為退化，和107年7月24日事故無關」，即上訴人本件「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」為上訴人自身退化肇致，與本件系爭事故無涉；然上開前次處分，業經臺灣臺北地方法院109年度簡字第331號行政訴訟判決，認定上訴人「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」，乃因受107年7月24日事故所致之急性椎間盤破裂突出，較為可採；即認為上開傷害核屬「執行職務」所致之職業傷害；而原審未及審酌上開臺灣臺北地方法院109年度簡字第331號行政訴訟（確定）判決，且為上訴人上訴指摘，自應認原判決理由不備之違法，應予廢棄發回。
３、且查，原判決適用「判斷餘地」尊重被上訴人之專業判斷時，似未及審酌振興醫院109年7月8日振行字第1090004228號函、臺北榮民總醫院109年6月24日北總骨字第1091700052號函內容，參照上開本院有關勞工保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害、病，應尊重主管機關「判斷餘地」之說明，原處分行使此部分裁量部分，亦容有基礎事實認定不全情事，應併敘明。
４、末查，本件上訴人所患「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」，是否與系爭事故（即107年7月24日事故）有無關連（是否有因果關係，或是否為相當因果關係）？核又與本件原告申請主張之「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」是否勞工保險法明文規定之「職業傷害」，不可混為一談，亦應再予敘明。
六、綜上所述，原判決有上揭違背法令事由，且其違法情事足以影響原審判決結果（另包含可能上訴人所欲提出之課予義務訴訟之真意？），上訴論旨執此部分（按臺灣臺北地方法院109年度簡字第331號行政訴訟判決）指摘，求予廢棄原判決，為有理由。又因本件事證有由原審法院再為調查審認之必要，本院尚無從自為判決，故將原判決廢棄，發回原審法院詳為調查審認，另為適法之裁判。至於上訴人就系爭事故究竟提出幾次申請？被訴人為幾次處分？上訴人是否對上開處分全部不服？被上訴人108年3月15日保取醫字第10813006200號函（原處分卷第9頁）性質為何？上訴人有無不服？是否影響本件原處分？且本件原處分係駁回上訴人107年8月24日起申請之職業傷害給付申請，且上訴人「頸椎第5、第6、第7節退化性關節病變」按通常疾病辦理計算給付，另其餘上訴人申請之門診治療或在家休養期間不予給付（詳原處分說明三）；因此原審法院於本件發回後，宜行使闡明權，釐清上訴人本件訴訟類型（究為課予義務亦或單純撤銷之訴）及續予調查審認。
七、據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第236條之2第3項、第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。中 華 民 國 110 年 3 月 5 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 洪遠亮
法 官 黃莉莉法 官 鄭凱文上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 110 年 3 月 5 日
書記官 陳德銘