臺北高等行政法院判決
109年度簡上字第92號上 訴 人 施東榮被上訴人 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌（局長）上列當事人間農保事件，上訴人對於中華民國109年4月24日臺灣臺北地方法院108年度簡字第312號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人之母親施葉月霞（下稱施君）為彰化縣鹿港鎮農會之農民健康保險（下稱農保）被保險人，因失智精神障礙之普通疾病種類，於民國108年4月8日檢附當日秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱彰濱秀傳醫院）出具之農保身心障礙診斷書等資料，依農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條等規定，向被上訴人申請農保身心障礙（神經障礙）給付，經被上訴人以108年4月25日農保給核字第108033004808號函原處分）核定施君身心障礙程度僅符合農保身心障礙給付標準附表（下稱系爭附表）之神經障礙種類第2-2項第2等級，乃核給身心障礙給付日數1,000日、計新臺幣（下同）340,000元，及以施君領取農保身心障礙給付後已不能繼續從事農業工作，依農保條例第39條規定，自診斷身心障礙日108年4月8日逕予退保。上訴人不服原處分否准以施君符合系爭附表神經障礙種類第2-1項第1等級而為給付部分（應再增給200日、計68,000元之給付），遞經行政院農業委員會農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會駁回申請爭議審議、行政院農業委員會駁回訴願、臺灣臺北地方法院（下稱原審）108年度簡字第312號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回上訴人之訴，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審之答辯及聲明、原判決認定之事實及理由，均引用原判決所載。
三、本件上訴意旨略以：依農保條例所定之系爭附表神經障礙種類第2-1項第1等級，並未以神經障礙第1等級須達無意識、人工呼吸器輔助、鼻胃管灌食等幾近植物人狀態，原判決恣意違法墊高法規核准門檻，擴大法令要件解釋範圍，更未察被上訴人所採用之臨床失智評估量表（CDR），備註即有說明第三級重度(3分)以上，即深度(4分)、末期(5分)之失智症認定標準尚未訂出CD
R：3分重度失智，即為目前失智症檢查之最嚴重狀態，無論重度(3分)、深度(4分)、末期(5分)，實務上均係歸類為(3分)重度失智。又上訴人所提出診斷書上關於神經障礙勾選認知、言語狀態及起臥能力，皆記載重度之身體障礙，原審法院刻意違法弱化此有利之證據，所持照護施君之外勞非專業護理人員，謂施君不須專人周密照護等理由，亦忽略外勞除注射外，經專業訓練長期累積實務經驗，實具備準護理人員之能力，前開認定之採證偏頗，且於法不合並已影響判決結果，為此提起本件上訴。並求為判決：1.原判決廢棄。2.訴願決定及原處分均撤銷。3.被上訴人應給付上訴人68,000元，及自108年4月19日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
四、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，並無違誤，茲就上訴理由再予補充論述如下：
(一)按農保條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第36條第1、3項規定：「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。……。（第3項）第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1月5日修正之條文施行後2年施行；未施行前，依本條例99年1月5日修正施行前第36條規定辦理。」關於農民健康保險核給身心障礙給付之立法目的，係為照顧被保險人身心障礙後之生活（99年1月27日修正農民健康保險條例第36條第2項立法說明參照），對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需，因而，填補之多寡，乃綜合勞動能力損失程度及該損失造成被保險人生活所需增加程度而定之，農民健康保險殘廢給付標準表關於殘廢等級認定之標準即承此旨，一方面以病灶症狀遺存障害程度，一方面以生活需人扶助程度決定殘廢等級，二者不可偏廢。
(二)次按系爭附表神經障礙種類第2-1項（第1等級）規定：「中樞神經系統機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者。」第2-2項（第2等級）規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者。」比對前開2類等級之定義，就病灶症狀遺存障害程度部分係區分為「中樞神經系統機能遺存極度障礙」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」，分析前後用語之差異，可知所謂第1等級障礙必須其意識、呼吸，言語、攝食、肌力，平衡能力等之損失達到「全面」癱瘓之等級，第2級則指「部分」（截癱或偏癱）能力之損失而言；再就生活需人扶助程度，則區分為「終身不能繼續從事農作，全須他人扶助維持日常生活，經常須醫療護理及專人周密照護者」、「終身不能繼續從事農作，部分須他人扶助維持日常生活」，主要差異當在於第1等級乃「經常」需「醫療護理」及「專人周密」照護，第2等級是「維持日常生活」需「人」扶助，就第1等級而言，被保險人需要相當於醫療級之經常照護始能維生，第2等級則以一般通常人之照護亦能維生。
(三)上訴意旨指摘原判決有恣意擴大解釋系爭附表關於神經障礙第1等級法定要件之違法部分，並不可採：
1.本件被保險人施君係檢具診斷書，主張有「失智」之普通傷病、屬神經障礙情形，經治療診斷因病況改善有限，依農保條例第36條規定提出農民健康保險身心障礙中神經障礙種類之給付申請，並經被上訴人審認施君申請時之身心障礙（神經障礙）程度僅達系爭附表神經障礙種類第2-2項所示第2等級，尚未達第2-1項第1等級程度而未以第1等級給付標準核給等情，為原審所確定之事實，並有施君之申請書、彰濱秀傳醫院農保身心障礙診斷書、原處分影本等件在卷可按（原處分卷第1至4頁、原審卷第33頁），自得採為本件判決之基礎。
2.其次，原判決理由針對農保條例第36條授權訂定之系爭附表神經障礙種類第2-1項第1等級、第2-2項第2等級之區別，係論明前者為極度障礙即「經常須醫療護理」及「專人周密照護」之程度，後者則為高度障礙「為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助」之程度(原判決第5頁第23行至27行)，經核前述與系爭附表就神經障礙種類第1、2等級關於狀態之定義，並無不同；原判決進而指明依施君申請時檢附之診斷證明書內容，施君固然已屬完全無法行動，終身無法從事農作之程度，但其意識、呼吸狀態均正常，雖永久須人餵食，但仍屬可自行吞嚥進食而尚不須使用鼻胃管方能進食等情，基於此情尚不符前述第1等級極度障礙之情形，方認定施君情形應如被上訴人所稱屬於第2等級之高度障礙，由前開診斷證明書之神經障礙填表說明及障礙詳況欄確實亦記載：「一、意識狀態：正常；……；三、呼吸狀態：正常；……；七、肢體肌力：3分（按正常肌力為5分）」(原審卷第25至27頁)，另上訴人於原審所提出施君之神經科智能評估報告內容（原審卷第101至103頁)，亦記載施君於108年4月8日檢查時，雖幾無語言功能，偶爾會自言自語、但內容不清，最大的手指表達為手指膀胱表示想上廁所，及目前生活自理均須依賴他人、餵食流質食物等情，除可見原判決前開認定理由，確有憑據外，參酌前述說明，並可見施君確實尚非「全面」癱瘓，原判決所為論斷，均符合前開規定，並無不合。至於原判決已指出施君仍存前述部分能力後，尚針對被上訴人抗辯理由即：施君尚未達深度失智（即4分）及末期失智（即5分），亦不屬無意識、需人工呼吸器輔助、以鼻胃管灌食、肌力為0或1分等近植物人狀態，故認其情形僅符合農保身障給付標準附表第2-2項第2等級等意見，雖論以當尊重被上訴人專業判斷之見解（原判決第4頁第24行至第5頁第9行），但綜觀原判決全部理由，亦有申明此審核實須綜合全部症狀之旨(原判決第5頁第16至19行)，仍可知原判決理由主要實著眼依前開卷證所憑認前述施君尚有正常意識、呼吸狀態，及有部分肌力(3分)等具體情狀，故而表示尊重被上訴人判斷之見解，且參照被上訴人抗辯全部內容，關於是否必須等近植物人狀態之論述，亦僅為理由之一部分，由前後文義為整體觀察，仍可知此部分主要係為比對施君前述尚存部分能力而為之譬喻描述，並非以之為認定達第1等級之主要、唯一判別標準。是上訴論旨卻謂原判決就此有恣意擴大解釋（真意當指增加系爭附表神經障礙種類第2-1項規定明文所無之限制）之違法云云，容屬對原判決理由之一己曲解，應不足採。
(四)上訴意旨另以原判決偏頗不採對其有利證據，謂有違反證據法則之違法部分，亦無理由：
按證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。又證據之證明力如何或如何調查事實，事實審法院有衡情斟酌之權，苟已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而未違背論理法則或經驗法則，自不得遽指為違法。本件原判決除已針對施君神經障礙程度如何認定尚屬第2級程度，有詳為論述，並記明所參採證據及得心證等理由，就上訴人於原審即已提出之證據資料，亦有詳加論述不採之理由（原判決第5頁第10行至第29行），核諸上訴人仍一再質疑施君在申請前最近3個月內「臨床失智評估量表」(CDR)為重度失智(3分)，實務上並無可再區別為更嚴重之深度失智(4分)、末期失智( 5分)標準，謂其即為最嚴重失智程度云云，亦僅係就臨床失智評估之項目而言，並無解於原判決理由已有說明尚須就前述診斷證明書神經障礙填表說明及障礙詳況欄中其餘項目，一併綜合審酌判斷，方可符合規定之結論，更難謂原判決未採上訴人不符規定本旨之一己見解，即構成違反證據法則等違法。是上訴意旨此部分指摘，實均係對原審法院證據取捨等職權行使事項，憑個人歧異之見解而重複爭執，仍無理由。
(五)此外，上訴人復提出另案判決（原審法院108年度簡字第244號行政訴訟判決），謂該判決事實與本件相近相同，法律見解卻彼此相異云云，細觀上訴人所提出另案判決所載內容，並未見該事件被保險人有諸如本件施君意識、呼吸均屬正常狀態，或有部分肌力(3分)等情，且該事件被保險人臨床失智評估表(CDR)亦為5分（末期失智），均可見另案判決之神經障礙具體情事，與本件並不相同；至於本件原判決理由尚論及照護施君之外勞並非專業護理人員乙節（原判決弟5頁弟22至23行），亦係在說明施君之意識、呼吸狀態均正常後，方進一步就上訴人指陳有經外勞照護乙事加以指駁，認單憑此情並無法以之符合經常需醫療護理及專人周密照護之第1等級程度，故本件與上訴人所指另案被保險人身心障礙之事實本不相同，已乏比較基礎而可謂二者適用之法定標準有何不同，更難謂原處分認事用法有何違反平等原則之可能；上訴人此部分指摘，亦無可採。又本件上訴人提起本件課予義務訴訟，關於訴請撤銷原處分、訴願決定部分核屬附帶聲明，而依上訴人主張之內容，其所訴請撤銷原處分、訴願決定者應僅指被上訴人否准「按系爭附表神經障礙種類第2-1項第1等級應增給」之給付部分，關於被上訴人業已核給之給付，因有利上訴人當不在其訴請撤銷範圍(亦即上訴人此附帶聲明應以：原處分、訴願決定不利上訴人部分均撤銷，方屬正確)，原審法院就此雖未注意闡明令上訴人為適當之聲明，惟尚不影響本件判決之結論，附予指明。
(六)末以，上訴人於110年3月4日向本院提出之行政訴訟陳報狀內容，除前述上訴聲明外，又敘明更正之旨而加列「五、被上訴人應就上訴人之母即農保被保險人施葉月霞，農保身心障礙給付之申請，作成准予依其身心障礙程度符合農保身心障礙給付標準第5條附表第2-1項第1等級，核給身心障礙給付日數1,200日及加計延遲給付利息之行政處分」者（本院卷第131頁），並未見其敘明此加列者係基於追加請求之意，以其陳報內容復均在重述上訴意旨，對於所謂更正亦無任何情由說明觀之，應可認此加列者，仍係針對原審訴請被上訴人增加核給68,000元給付之請求而來，對於施君情形符合系爭附表神經障礙種類第2-1項(第1等級）之主張有所陳明，尚難認其真意有就此在上訴審追加起訴之意；否則，亦因違反行政訴訟法第238條第2項關於：「於上訴審程序，不得為訴之變更、追加或提起反訴。」之規定，有訴之追加不合法而無從准許之情形，亦予指明。
五、綜上，原判決駁回上訴人在第一審之訴，認事用法，核無違誤，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均有論斷，並無違背法令之情形。上訴論旨仍指摘原判決有前開違背法令情事，求予廢棄原判決，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及證據，均無礙本院前開論斷結果，爰不予一一論述，併予指明。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 6 月 29 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 林家賢法 官 林麗真上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 110 年 6 月 29 日
書記官 李淑貞