臺北高等行政法院判決109年度訴字第721號
111年12月15日辯論終結原 告 敏盛綜合醫院代 表 人 楊弘仁（院長）訴訟代理人 陳國華 律師
莊文玉 律師黃國益 律師上 一 人複 代理 人 莊景智 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 蔡宜臻
洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國109年4月30日衛部法字第1090013009號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面行政訴訟法第177條規定：「(第1項)行政訴訟之裁判須以民事法律關係是否成立為準據，而該法律關係已經訴訟繫屬尚未終結者，行政法院應以裁定停止訴訟程序。(第2項)除前項情形外，有民事、刑事或其他行政爭訟牽涉行政訴訟之裁判者，行政法院得在該民事、刑事或其他行政爭訟終結前，以裁定停止訴訟程序。」惟屬第2項規定情形者，法條既是規定「得」以裁定停止訴訟程序，而非如同條第1項係規定「應」以裁定停止訴訟程序，故行政法院就是否停止訴訟程序，係具有裁量權，並非一有民事、刑事或其他行政爭訟牽涉行政訴訟之裁判者，行政法院即均應停止訴訟程序（最高行政法院100年度判字第1853號判決意旨參照）。原告固聲請於訴外人李威傑醫師所涉填具不實病歷據以申請全民健康保險給付（下稱健保給付）、實施不實手術及開立不實診斷證明書以詐領健保行為，涉犯行使業務上登載不實準文書及詐欺取財等罪嫌之刑事案件〔即臺灣桃園地方法院（下稱桃園地院）106年度訴字第1066號及107年度易字第103號刑事案件（下分稱其案號，合稱系爭刑事案件）〕之裁判確定前，停止本件訴訟程序。然本件係審認被告所為停約原告外科住院業務1年之原處分（詳後述）有無違法，與系爭刑事案件係就李威傑醫師所涉行使業務上登載不實準文書及詐欺取財罪嫌等刑事犯罪所為之裁判，其構成要件並不相同，本件自不受系爭刑事案件認定事實之拘束，故無裁定停止本件訴訟程序之必要，先予說明。
貳、實體方面
一、爭訟概要：原告為全民健康保險特約醫事服務機構，因原告之外科醫師李威傑涉嫌與保險黃牛何碧雲合作，開立假診斷書讓保險對象詐領商業保險理賠金，而將自費開刀之減肥等項目，改成胃潰瘍等可申請商業保險及健保給付之項目，案經臺灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）檢察官提起公訴（即系爭刑事案件），並將涉案之保險對象張進信等25人之偵訊筆錄及病歷資料送請被告專業醫師審查渠等所進行之手術與實際病況是否相符，被告因而發現涉案之診斷與疾病不符、有違醫療常規，應為自費之減重手術，不符合健保給付要件，且有向保險對象收取自費，又向被告申報疾病住院醫療費用之情事，被告並於民國105年10月13日至105年11月8日進行行政調查，查認李威傑於101年7月至105年7月期間涉有安排保險對象楊靜怡等54人自費減肥手術(健保不給付)，並偽稱外科疾病手術辦理住院申報健保醫療費用，扣除原告自行清查主動繳回醫療費用計12,336,431點後，核算原告不當申報計75件，計519萬3,718點，其中103年4月以後不當申報外科住院醫療費用部分，尚未罹於3年類推裁處權時效者，經核算計341萬6,479點，遂依行為時全民健康保險法（下稱健保法）第72條及行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第38條第1項第2款、第40條第3款、第44條規定，以106年5月16日健保查字第1060044250號核定原告自106年8月1日起停約外科（診療科別：03）住院業務1年（下稱原處分）；負有行為責任醫師李威傑於前述停約期間，對保險對象提供之外科住院醫事服務費用，不予支付；另追扣原告自101年7月起至103年3月止期間違規虛報外科住院醫療費用暨自101年7月起至105年7月期間自清不當申請外科住院醫療費用。原告不服原處分，申請複核，經被告重行審核，以106年8月14日健保查字第1060044353號函核復維持原核定（下稱複核決定），原告續向衛生福利部（下稱衛福部）全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請審議，經衛福部以107年6月12日衛部爭字第1063405924號審定書審定申請審議駁回（下稱爭議審定），原告再向衛福部提起訴願，經衛福部以109年4月30日衛部法字第1090013009號訴願決定書決定訴願駁回（下稱訴願決定），原告仍就原處分即停約外科住院業務1年部分不服，於是提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：㈠主張要旨：
⒈本件所涉病例均屬「食道、胃」之上消化道外科手術，但原
處分、爭議審定委請審查之醫學專家均非專精於此手術之專家，而為大腸直腸等下消化道外科手術之專家，已難認其等具有審查本件之專業及經驗。又原處分認定違規部分有341萬6,479點，相較於爭議審定認定僅113萬2,751點，差距甚大，可見原處分認定之事實有重大錯誤；而爭議審定認定之病例林佩璇、張世昀，業遭另案臺北榮民總醫院（下稱榮總）鑑定報告及李威傑醫師之證詞所推翻，且爭議審定附表三所列張世昀等13位保險對象（下稱系爭保險對象），並非接受胃隔間術〔即減重（肥）手術〕，本無庸檢視其等BMI值，原告亦非以此申報，被告卻惡意誤導，逐一計算其等BMI值，並以此為由認定原告不實申報，可見爭議審定認定之事實亦有重大錯誤。再者，本件縱有實施減肥手術之情事，然對於病態性肥胖之病人來說，減重手術是目前唯一可以長期有效降低體重，大幅改善肥胖相關代謝性疾病之方法，此由爭議審定亦肯認楊靜怡等17位保險對象雖未達減重手術適應症之條件，但有肥胖或新陳代謝疾患，可資佐參，益證原告並無不實申報。此外，爭議審定亦肯認行為時健保法第72條及行為時特約及管理辦法第38條第1項所稱不實申報必須有故意、虛構不實事實始足當之，被告既未舉證李威傑醫師主觀上有何故意或詐欺之不法意圖，自無從適用行政罰法第7條第2項規定推定原告主觀上具有任何故意或過失，即不應處罰原告。
⒉行為時特約及管理辦法第38條第1項係授權主管機關應按情節
為適當之裁量，自不應一律適用診療科別為核處依據。本件所涉病例均屬消化外科範疇，被告卻以診療科別「外科」為核處依據，將停約範圍不當擴及無辜科別如胸腔外科、心臟外科及一般外科等，間接影響心臟內科等科別，此有別於被告就林口長庚醫院子宮鏡及放射科案、高雄長庚醫院整形外科案、達文西手術案、林新醫院案，被告或無停約處分，或原處放射科停約3個月，嗣改為停止電腦斷層掃描（CT）、磁振造影（MRI）兩項檢查健保給付1個月，或整形外科停約2個月，或神經內科停約1個月而已，均非如本件採取診療科別為停約範圍。況且，被告就本件亦非不得採取「就醫科別」，將停約範圍限縮於認定違規之消化外科部分。原處分將停約範圍不當擴及全部外科，影響原告門診、住院病患人數、原告員工生計及原告收入甚鉅，嚴重影響原告之財產權及所屬員工之工作權，顯然違反平等原則、比例原則，並有裁量濫用之違法。
㈡聲明：
訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。
三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨：
⒈本件原告所涉違規者，均屬減肥手術，被告審查重點當在於
原告所涉之減肥手術是否符合健保規定之BMI指數，以及原告有無向保險對象收取自費，卻仍向被告申報健保醫療費用之不實申報健保醫療費用行為，而非李威傑醫師個人之醫療行為適當與否，本無送請專業醫師進行審查之必要，惟被告為求審慎，方委請具有外科專科及消化外科次專科執照之專業醫師協助認定原告申報之醫療費用是否合理，原告卻將審查醫師之專科醫師資格與醫師專長或醫師職稱混為一談，已屬錯誤。又依系爭刑事案件同案被告鄒竺君之證詞可知，林佩璇、張世昀之病歷資料均有不實，李威傑醫師又為系爭刑事案件之被告，與本件利害相關，是原告所引另案榮總根據林佩璇、張世昀不實之病歷資料所為之鑑定結果，以及利害關係人李威傑醫師之證詞是否可採，均屬有疑；況且，桃園地院107年度易字第103號刑事判決已認定依榮總3次鑑定結果，林佩璇應不是進行賁門及食道再造手術，亦與被告專家審查意見相符。至於另爭議審定不採被告專家審查意見部分，為醫療專業判斷上之差異，本屬正常；更何況，爭議審定亦認定原告有不當申報張珈琳等30位保險對象計49筆外科住院費用，3年類推裁處時效期間為系爭保險對象15筆住院費用計113萬2,751點，已逾行為時特約及管理辦法第40條第3款規定之標準，自不影響原處分之正確性及合法性。另原處分並非具有處罰性質之行政罰，不以原告具備主觀責任條件為必要，自無行政罰法第7條規定之適用。
⒉本件原告違約虛報之外科住院費用點數，遠逾行為時特約及
管理辦法第40條第3款所定之15萬點，核屬情節重大，本應終止特約，被告僅限縮停約原告外科「住院」業務1年，已屬從寬。又被告向來以當地衛生主管機關核定醫院開業執照登錄之科別作為停約範圍之認定，本件與其他個案尚無不同，原處分並無原告所指違反比例原則、平等原則及裁量濫用之情事。
㈡聲明：
原告之訴駁回。
四、爭點：㈠原告有無不實申報系爭保險對象住院費用超過15萬點之情事
，而該當行為時特約及管理辦法第38條第1項第2款、第40條第3款所定之構成要件？㈡原處分是否具有裁罰性質，而須以原告有故意或過失為必要
？㈢原處分有無違反比例原則、平等原則及裁量濫用之違法？
五、本院的判斷：㈠前提事實：
上開爭訟概要欄所述之事實，除本件爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約，原證1、乙證1、被告可閱覽卷宗卷二第131-143頁）、醫事機構合約作業資料查詢（乙證60）、原處分（原證2）、複核決定（原證3）、爭議審定（原證4）及訴願決定（原證5）可查，堪信為真。㈡本件正確之訴訟類型為撤銷訴訟：
⒈行政訴訟法第6條第1項、第3項規定：「（第1項）確認行政
處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行而無回復原狀可能之行政處分或已消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。……（第3項）確認訴訟，於原告得提起或可得提起撤銷訴訟、課予義務訴訟或一般給付訴訟者，不得提起之。但確認行政處分無效之訴訟，不在此限。」此為行政訴訟法89年7月1日修正所增加之訴訟類型，在修正前，行政訴訟僅有撤銷訴訟一途，對於人民權益之保障欠週，乃修法增加訴訟類型，確認之訴即為其中一類。惟法律關係因行政處分而發生，如有爭執，本應訴請撤銷原處分，使該法律關係失所附麗，隨之消滅。故對於行政處分之救濟，以撤銷訴訟為原則，僅於該行政處分之規範效力解消，執行結果無回復之可能時，方許其提起確認之訴，此為一般所稱確認訴訟之補充性。
⒉現行健保制度之運作，依健保法授權訂立之全民健康保險醫
療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（原名稱：全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，下稱審查辦法）等相關規定，不論醫療服務之提供、醫療費用之申請等程序，均能備足完整文件，及以被保險人所持有IC健保卡建立完整之電磁紀錄，以供被告審查給付醫療費用，故終止特約或停止特約期間雖因時序而經過，然原處分存續力仍有效存在，受處分人應以正確之訴訟型態即撤銷訴訟請求救濟（最高行政法院100年度判字第2091號判決意旨參照）。
⒊本件原處分之效力乃自106年8月1日起停約原告外科住院業務
1年，事涉原告提供醫療服務之對價即醫療費用之給付，因原告對原處分循序提起行政救濟，申請暫緩執行，先後經被告同意俟爭議審議審定及訴願決定後再行辦理（被告可閱覽卷宗卷一第39-51、85頁），嗣被告以109年4月1日健保查字第1090044256號函通知原告自109年7月1日起執行（被告可閱覽卷宗卷一第87-88頁），原告依特約及管理辦法第42條第1項規定申請以扣減金額抵扣停約外科住院業務1年（自109年7月1日至110年6月30日），金額為新臺幣（下同）2億1,373萬9,077元，獲被告以109年7月28日健保桃字第1093009883號函同意分12期攤還（乙證25），並已抵扣完畢（本院卷三第126、211頁）。而原告於上開停止特約期間，對保險對象提供之醫療服務，倘事後於原處分經行政訴訟予以撤銷確定，即非不得藉由原告提供醫療服務之過程中所留存之文件及電磁紀錄，據以向被告申請給付醫療費用。故本件停止特約期間縱業因時序經過並已扣減金額抵扣完畢，惟原處分之存續力仍有效存在，故本件正確之訴訟類型係撤銷訴訟，先予敘明。
㈢應適用的法令及法理的說明：
⒈健保法第1條第1項規定：「為增進全體國民健康，辦理全民
健康保險……，以提供醫療服務，特制定本法。」第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」行為時第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」（於100年1月26日修正公布即現行之健保法，則移列為第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」）⒉行政院衛生署(於102年改制為衛福部)依健保法第66條第1項
之授權規定，於99年9月15日修正發布之行為時特約及管理辦法第38條第1項第2款規定：「服務機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……」（於101年12月28日修正發布即現行之特約及管理辦法，則移列為第40條第1項第2款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……」）第40條第3款規定：「第38條第1項第2款所稱情節重大，指下列情事之一：……三、違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療。……」（於101年12月28日修正發布即現行之特約及管理辦法，則移列為第43條第3款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……三、違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療。
……」）經核上開規定，屬保險人即被告對特約保險醫事服務機構之管理所必要，並未逾越健保法第66條第1項授權意旨而加諸法律所無之限制，亦與健保法之立法目的相合，而與行政程序法第150條規定對於法規性命令之要求無違，自得適用。
⒊健保法第63條第1項、第3項規定：「（第1項）保險人對於保
險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；……（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」衛福部乃依上開授權規定，訂定審查辦法，據以辦理保險醫事服務機構醫療費用之申報、核付及審查等事宜。又「……中央健康保險局（於102年7月23日起更名為衛生福利部中央健康保險署）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。……」亦經司法院釋字第533號解釋在案。另系爭合約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」（本院卷一第133、137頁）據此可知，健保法所規範之醫療給付，係經由保險人（即被告）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故為利健保之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理健保之醫療服務項目、數量及品質，而依法律授權訂定之審查辦法規定，因屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，加以醫事服務合約之定型化條款第1條亦明文規定應依審查辦法之規定辦理健保醫療業務，故審查辦法之規定，自屬契約內容之一部分，保險人和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。
⒋政府實施健保，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保
健之服務，依健保法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之，故為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，有效管理醫事服務機構，健保法第66條第1項爰授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範。上述特約及管理辦法第38條第1項第2款、第40條第3款規定，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間；此項公法上應為不利處置之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，具有剝奪保險醫事服務機構請求醫療保健服務給付之法律效果，固屬對醫事服務機構不利之行政處分。惟此項公法上應為不利處置之強制規定，核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，旨在確保健保制度之永續健全發展，達成國家持續提供完善醫療服務之目的，為達成促進國民健康、增進之行政目的所為之必要管理措施，屬單純之不利處分，而非對於違法有責行為予以制裁之行政罰，因不具裁罰性質，原則上，無須已發生違法有責行為，亦無行政罰法相關規定之適用（最高行政法院109年度上字第6號判決意旨參照）。㈣原告不實申報系爭保險對象住院費用超過15萬點，已該當行
為時特約及管理辦法第38條第1項第2款、第40條第3款所定之構成要件：⒈系爭合約第5條約定：「乙方（即原告）辦理本保險醫療給付
事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」（本院卷一第135頁），行為時被告函令發布並為系爭合約內容之一部分之「全民健康保險醫療費用審查注意事項」第1部醫院醫療費用審查注意事項之壹、全民健康保險非住院診斷關聯群（Tw-DRGs）案件審查注意事項之
二、各科審查注意事項之㈢外科審查注意事項之第48點規定：「實施胃隔間術（gastric partition）72035B應符合下列各項條件：⑴BMI（body mass index）身體質量指數≧40kg/m2；BMI≧35kg/m2，合併有高危險性併發症，如糖尿病、高血壓、呼吸暫停症候群等。⑵甲、經運動及飲食控制在半年以上。乙、年齡在18-55歲間。丙、無其它內分泌疾病引起之病態肥胖。丁、無酗酒、嗑藥及其它精神疾病。戊、精神狀態健全，經由精神科專科醫師會診認定無異常。」〔下稱外科審查注意事項第48點規定，上開規定於109年5月1日曾修正，放寬各適應症之BMI指數條件，並於111年5月2日刪除，改列在「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」（編號：72051B、72052B），乙證37、本院卷三附檔1、乙證6
1、62〕。是原告辦理健保醫療給付事宜，應依衛福部核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理，只有符合上開審查注意事項規定者，方得向被告申報健保給付，並應依前述健保法相關法令規定據實申報。
⒉原告確有不實申報系爭保險對象住院費用超過15萬點之情事，有下列事證可佐：
⑴原告之外科醫師李威傑因遭檢警調查發現，涉嫌勾結保險黃
牛，開立假診斷書，將應自費開刀之減肥等項目，改成胃潰瘍等疾病，讓民眾詐領商業保險，並不當申請健保醫療費用，被告乃進行行政調查，調閱原告104年至105年期間以李威傑醫師名義申報主次診斷符合胃潰瘍、急性闌尾炎、腹部疝氣者（共158人申報醫療費用計1,917萬點）之原始病歷資料，除依健保給付規定進行審查外，外科部分又依前揭「外科審查注意事項」進行審核，併將原始病歷資料全數送請消化外科資深審查醫藥專家審查提供專業意見，被告再選取經專業審查異常樣態屬自費減重手術又疑重複收取自費特材費用之36位保險對象（排除司法機關涉案名單），列入訪查名單，36位保險對象實地訪查31位保險對象（5位因出國、拒訪及無法聯繫未完成），發現保險對象楊靜怡等29位，均稱渠等因肥胖問題，透過新聞及網路查詢或親朋好友得知李威傑醫師係減重權威，方掛號減重門診，醫師囑予施做減重手術，並要求收取自費10萬元至25萬元不等金額，核與原告所提供楊靜怡等29位保險對象之原始病歷資料，經審查醫藥專家詳細審閱病歷判定渠等係因肥胖執行腹腔鏡袖狀胃切除手術，非原告所申報因胃潰瘍而做腹腔鏡胃切除術及胃繞道手術等術式之結果相符，亦即有「不符健保給付條件，向保險對象收取自費減重手術費用，同時又申報健保費用」之情形。被告另將涉及系爭刑事案件之病患的偵訊筆錄及病歷資料送請專業審查該等病患所進行之手術與實際病況是否相符，審查結果為「診斷與疾病不相符及有違醫療常規，應為自費之減肥手術，不符合健保給付案件」。被告乃據相關事證審認原告之外科醫師李威傑為負有行為責任之醫事人員，其明知保險對象係因肥胖減重自費就醫，肥胖減重非屬本保險給付項目，卻仍刷健保卡並虛報疾病住院（03：外科）醫療費用，於扣除原告自行清查，同意返還之醫療費用1,233萬6,431點後，認定原告涉以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用計75件，計519萬3,718點，其中103年4月以後不當申報外科住院醫療費用部分，尚未罹於3年類推裁處權時效者，經核算計341萬6,479點（保險對象姓名、訪問保險對象紀錄摘要、醫療費用申報情形、專業審查結果、違規情形詳如原處分附表所示）。
⑵嗣爭審會依全民健康保險爭議事項審議辦法第9條規定，將原
處分核定之法令依據與理由，併同原告申請審議理由及檢附之相關病歷資料等事證，送請被告委請之外科領域醫療專家，衡酌醫療服務之必要性及適當性，作成初審意見後，彙報爭審會審議，爭審會會議決議：
①關於經檢察官起訴列為被告之張進信等25位保險對象部分，
除保險對象張進信雖未達健保給付減重手術適應症之條件，惟其有血糖及高血脂症，符合代謝症候群之診斷，原告以主診斷「其他特定之新陳代謝疾患」申報張進信101年8月9-17日住院費用，不屬不實申報，以及保險對象陳隆燦其101年12月17日及104年1月27日住院之主診斷係「賁門鬆弛不能及賁門痙攣」及「消化系統併發症」，為101年11月住院手術之併發症，應有住院治療之必要，故101年12月17-20日及104年1月27-30日2次住院費用，不屬不當申報外，其餘43筆住院醫療費用(其中3年類推裁處權期間內不當申報之住院費用有9筆計53萬9,332點)，均屬不實申報。
②關於其餘不在起訴書所列被告範圍之楊靜怡等29位保險對象部分：
A.保險對象張世昀、汪雅雯、陳月霞、徐卉家、黃淑娟、陳素玲之6人接受被告訪查訪問時均表示係為減重目的住院施行手術，原告卻以主診斷「橫膈膜疝氣」、「胃下垂」、「胃食道逆性疾病未伴有食道炎」、「食道回流」等申報其等住院費用，而其等病歷卻無相關影像檢查及病理報告佐證其診斷（橫膈膜疝氣、食道回流），或主診斷(胃下垂、胃食道逆性疾病未伴有食道炎)不能作為主手術之適應症，或處置不符醫療常規，合計原告不當申報6筆住院費用計59萬3,419點。
B.保險對象邵曼華部分，原告係以主診斷「消化系統併發症」申報其104年10月4-8日住院費用9萬2,139點，而其住院時BM
I：31.56，病歷無糖尿病或睡眠呼吸中止症之紀錄，固不符合健保給付減重手術適應症，惟其因病態性肥胖曾施行胃束帶手術，因後遺症嚴重才接受腹腔鏡胃袖狀切除手術，難認上開住院費用屬不當申報。其餘楊靜怡等22位保險對象部分，依被告之訪問紀錄記載，渠等或單純因肥胖，或因肥胖引起高血壓、高血脂、高血糖、糖尿病、高膽固醇、脂肪肝、氣喘、睡眠呼吸中止、胃潰瘍、胃食道逆流、暈眩、雙膝疼痛等問題，至原告醫院由李威傑為渠等施行減重手術，原告分別以主診斷「其他特定之新陳代謝疾患」、「新陳代謝症候群」、「起因於熱量過多的病態(重度)肥胖」、「病態肥胖症」，主手術「其他胃部分切除術」、「經皮內視鏡胃垂直部分切除術」、「經皮內視鏡胃，幽門分開術」、「胃其他手術」申報渠等住院費用(保險對象、住院日期、主診斷、主手術詳如爭議審定附表2)。且其中保險對象卓官阿秀、陳合嫻、陳錦真、林俊翰、郭麟儀符合健保給付減重手術之適應症；保險對象楊靜怡、陳美蕙、陳金連、謝美紅、邵曼華、蘇偉嵐、賴秋美、周銘祥、黃秀貞、林素玲、劉俊良、葉光煜、李月英、周美菁、呂含笑、陳佩琪、官雲虹，姑不論原告係以主診斷「其他特定之新陳代謝疾患」、「新陳代謝症候群」、「起因於熱量過多的病態(重度)肥胖」、「病態肥胖症」申報該17位保險對象住院費用，並非被告所陳之胃潰瘍，且該17位保險對象於接受被告訪查訪問時已陳稱有肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等問題，再者，依病歷記載顯示，其中楊靜怡、陳美蕙、李月英有高血脂症、陳金連有糖尿病及高血壓；謝美紅、蘇偉嵐、葉光煜、呂含笑有糖尿病；陳佩琪有糖尿病及高血脂症；官雲虹有高血糖及高血脂症，且渠等17位保險對象之BMI值均在29.5至37.2之間，足見渠等雖未達健保給付減重手術適應症之條件，惟並非無肥胖或新陳代謝疾患，則原告申報渠等住院費用，難認屬不實申報。
③綜上，爭審會之審定意見認原告有不當申報張珈綝等30位保
險對象計49筆外科住院費用，3年類推裁處權期間內為系爭保險對象15筆住院費用計113萬2,751點〔（保險對象、住院日期、住院費用（點數）詳如爭議審定附表3）〕。⑶被告遂參酌爭審會上開審定意見，將本件原認定原告不當申
報楊靜怡等54位保險對象計75筆外科住院費用，減列張進信等25位保險對象計26筆住院費用243萬9,071點(其中類推裁處權時效3年內有228萬3,728點，公法請求權時效5年內有15萬5,343點)，即不列為虛報金額，但原告仍有不當申報其餘張珈琳等30位保險對象計49筆外科住院費用(3年類推裁處權期間內為系爭保險對象15筆住院費用計113萬2,751點）等情，有被告之訪查訪問紀錄、本件保險對象之IC卡回傳就醫紀錄明細表、住診就醫紀錄明細表、病歷、相關影像檢查報告、自費同意書、診斷證明書、偵詢及調查筆錄、訊問筆錄、申報醫療費用點數資料、被告之專業審查表、衛福部之專家審查意見表、系爭刑事案件卷證資料節本（原證14-1至14-1
4、24、25、乙證9、29-36、38、49、50、51、54及外放卷宗）、原告105年12月7日敏總（事）字第1050005041號函（乙證12）、原處分（原證2）、爭議審定（原證4）、被告107年7月16日健保查字第1070044372號函（本院卷一第355-356頁）可證。堪認原告確有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報本件外科住院醫療費用之情事，且虛報系爭保險對象住院費用部分，已超過15萬點。⒊原告雖主張原處分、爭議審定委請審查之醫學專家均非專精
於「食道、胃」之「上」消化道外科手術之專家，難認其等具有審查本件之專業及經驗。又原處分與爭議審定認定之違規點數差距甚大，爭議審定認定之病例林佩璇、張世昀，又遭另案榮總鑑定報告及李威傑醫師之證詞所推翻，系爭保險對象復均非接受胃隔間術〔即減重（肥）手術〕，可見原處分及爭議審定認定之事實均有重大錯誤。另本件病患雖未達減重手術適應症之條件，但有肥胖或新陳代謝疾患，縱實施減肥手術，亦不生不實申報醫療費用之問題等語。惟：
⑴觀之衛福部依醫師法第7條之1第3項授權規定，訂定之專科醫
師分科及甄審辦法第3條規定：「醫師之專科分科如下：一、家庭醫學科。二、內科。三、外科。四、兒科。五、婦產科。六、骨科。七、神經外科。八、泌尿科。九、耳鼻喉科。十、眼科。十一、皮膚科。十二、神經科。十三、精神科。十四、復健科。十五、麻醉科。十六、放射診斷科。十七、放射腫瘤科。十八、解剖病理科。十九、臨床病理科。二
十、核子醫學科。二十一、急診醫學科。二十二、職業醫學科。二十三、整形外科。」，以及原告提出之消化系外科專科醫師甄審辦法（原證23）、被告提出之大腸直腸外科醫學會專科醫師之甄試資格及辦法（乙證57），可知「外科」始為衛福部部定之專科，取得衛福部部定外科專科醫師資格後，始能繼續參加消化系外科、大腸直腸外科等外科次專科醫學會舉辦之次專科醫師甄試。而本件被告之3位審查專家，審查醫師甲曾執業於醫學中心，具外科專科，消化外科次專科及大腸直腸外科次專科資格，執業年資為33年，審查醫師
乙、丙均曾執業於區域醫院，並俱有外科專科及消化外科次專科醫師資格；衛福部之2位審查專家則均領有外科專科執照，各在醫院執業多年，現任某醫院肝膽胰外科主治醫師，及曾任某醫院外科部一般外科主治醫師等情，有被告110年11月30日健保查字第1100045602號函（本院卷三第65-66頁）、衛福部110年10月13日衛部爭字第1100031449號書函（本院卷三第39-41頁）可憑。足見本件審查專家皆有衛福部部定之外科專科醫師資格，且執業年資非短，堪認具有外科專業及豐富之外科經驗。原告將消化系外科、大腸直腸外科原屬不同領域之外科次專科，自行區分為「上」消化道與「下」消化道，並據此質疑本件之審查醫師不具審查「食道、胃」之「上」消化道外科手術之專業及經驗，顯屬無稽。
⑵被告原認定原告不當申報楊靜怡等54位保險對象計75筆外科
住院費用，計519萬3,718點，其中103年4月以後尚未罹於3年類推裁處權時效者，經核算計341萬6,479點，嗣雖經爭審會會議審定其中關於張進信等25位保險對象計26筆住院費用243萬9,071點，非屬不實申報。然由前述被告與爭審會各自認定之理由可知，被告與爭審會均認定本件保險對象實際進行者均為減肥手術，並非原告以主診斷申報病名之手術，差別在於被告悉依外科審查注意事項第48點規定之條件審查是否符合健保給付要件，爭審會則尚衡酌該等醫療服務之必要性及適當性，而將雖未達健保給付減肥手術適應症之條件，但有肥胖或新陳代謝之疾患，亦寬認符合健保給付之要件而已，並非基礎事實之認定有所歧異，自難憑此遽認原處分認定之事實有重大錯誤。
⑶原告固提出另案保險對象林佩璇、張世昀之榮總鑑定意見（
原證6、21）及李威傑醫師之證詞（原證27），欲證明本件李威傑醫師施行之手術符合醫療常規，被告及爭審會認定之事實錯誤。惟：
①被告之專業醫師就保險對象林佩璇所進行之手術與實際病況
是否相符之審查意見略以：「住院日期：101/10/01-101/10/09。主診斷名稱：胃及十二指腸之其他特定疾病。主手術名稱：Other operations on stomach。依所附之術中胃鏡檢查圖片：⑴無胃食道逆流⑵未見胃擴張手術」、「住院日期：102/08/04-102/08/12。主診斷名稱：食道回流。主手術名稱：Intrathoracic esophagogastrostomy。手術紀錄（102/08/05）與所附之腹腔鏡手術圖片明顯不符；依所附之照片明顯可見只做腹腔鏡，並未作所稱之賁門及食道再造手術。」（本院卷一第186頁）；爭審會醫療專家審查意見亦認：「分別以主診斷『胃及十二指腸之其他特定疾病』、『食道回流』申報該保險對象101年10月1日至9日及102年8月4日至12日2次住院費用（主手術：Other operations on stomach胃其他手術、Intrathoracic esophagogastrostomy胸腔內食道與胃吻合術），查該保險對象該2次住院係因前次（100年）住院手術引起之併發症就醫，然並無施行該等處置之必要。」（本院卷一第243頁）。
②細觀原告所提出系爭刑事案件對保險對象林佩璇之榮總鑑定
意見（原證6）內容，榮總對於刑事法院所詢李威傑醫師是否於上開期間有施以Other operations on stomach及內視鏡檢查及擴張手術，以及Other operations on stomach及腹腔鏡胃賁門及食道再造手術之問題，亦表示：「無法依照術中圖片來判斷是否有施行胃擴張手術，只能依照報告有提到有施行胃擴張手術。」以及「無。按手術紀錄內文記載應該是Intraperitioneal esophagogastrostomy，然健保手術碼無此項目。」（本院卷一第291、292、296、297頁）並未推翻上開審查意見。足見李威傑醫師確未實際施行上開手術；至於鑑定意見表示符合醫療常規部分，無非係針對刑事法院詢及之假設性問題予以答覆，故不足作為被告及爭審會認定事實錯誤之依據。
③被告之專業醫師就保險對象張世昀所進行之手術與實際病況
是否相符之審查意見略以：「主診斷名稱：其他減肥手術之其他併發症，主手術名稱：經皮內視鏡右側橫隔膜修補數。依據病歷BMI00.1，曾接受減肥手術效果不彰，再度入院做轉位手術（減肥手術），診斷與實際病情不符，不符健保給付案件。收取自費100,000元。」（本院卷一第172頁）；爭審會醫療專家審查意見亦認：「該保險對象於105年10月21日接受健保署訪查訪問時陳稱：『103年11月係做腹腔鏡胃縮小手術，105年5月因胃食道逆流嚴重，再次手術，也是用腹腔鏡手術』等語，申請人（即原告）以主診斷『其他減肥手術之其他併發症』申報該保險對象105年5月15日至18日住院費用10萬1,026點（主手術：經皮內視鏡右側橫膈膜修補術）。惟查該保險對象在術前無橫膈膜疝氣之診斷，施行橫膈膜疝氣修補手術不符合醫療常規」等語（本院卷一第237頁）。④細觀原告所提出本院另案就保險對象張世昀之榮總鑑定意見
（原證21），亦僅表示：「單純就病歷記載，病患張世昀是有接受手術治療之適應症，但是否有其必要性，必須視其臨床狀況而定。」況榮總於補充鑑定時亦表示：〔張世昀105年2月23日上消化道攝影影像檢查是否顯示其有管道阻塞（tub
e kinking）狀況？該檢查報告是否顯示其有橫隔膜疝氣？〕依據所提供黑白靜態影像，難以正確判斷等語（本院卷四第
71、73頁），亦未推翻上開審查意見。足見李威傑醫師之診斷確與實際病情不符，是亦不足作為被告及爭審會認定事實錯誤之憑據。
⑤至於李威傑醫師於本院另案之證詞（原證27），無非係證述
自己就保險對象張世昀之醫療處置符合醫療常規，且其本為系爭刑事案件之被告，已難期其證詞客觀真實；況且，揆之李威傑醫院於本院另案之證述，均係以所謂保險對象張世昀於105年2月23日所進行之上消化道攝影影像為據，但原告所提出之原證25張世昀之上消化道攝影影像根本不存在於原告提供被告查核之病歷中（乙證54-1），甚至不存在於原告自己所提之原證24張世昀之門診紀錄中，原證25之影像上亦未記載被攝影者之姓名及執行攝影之醫事人員姓名，故當日張世昀是否有進行上消化道攝影，已屬有疑。再者，手術說明書本應以欲進行之手術或該疾病情形及治療方式做說明，觀之原告所提供張世昀病歷中所附之手術說明書，其標題即為「減重手術—胃腸繞道說明書」，並記載手術效益為「⑴減重：術後第一年平均可減去30％的體重，第二年約可減去35％。
⑵可治療併改善因肥胖導致的糖尿病、高血脂、高血壓、睡眠呼吸中止症、月經失調、閉經、不孕、退化性關節炎等合併症，改善生活品質。」說明醫師為「李威傑」本人（乙證54-1第223頁），此非李威傑醫師在本院另案證稱係因「新的手術」、「麻醉科不論做什麼手術也是拿這張寫修正手術」、「我們這種都是制式的」等語（本院卷四第107頁），所能合理解釋。是張世昀於105年5月16日於原告醫院是否係進行其所申報之「經皮內視鏡右側橫膈修補術」（乙證54-1第9頁），而非進行手術說明書所載減肥手術中之胃腸繞道手術，仍屬可疑。足見李威傑醫師之證詞有諸多與病歷記載不符，亦乏醫療檢查報告佐證等多處可疑之點，自難認其證詞可信，尚不足作為被告及爭審會認定事實錯誤之根據。
⑷另未達健保給付減肥手術適應症之條件，但有肥胖或新陳代
謝疾患之張進信等25位保險對象計26筆住院費用243萬9,071點部分，已為被告所扣除，業如上述。本院復查無其餘張珈琳等30位保險對象計49筆外科住院費用，有何合於肥胖或新陳代謝疾患情形，可實施健保給付胃隔間術之相關事證，是原告主張其並未不實申報醫療費用，難認可採。
⒋綜上，本件原告就張珈琳等30位保險對象計49筆外科住院費
用部分，確有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報本件外科住院醫療費用之情事，且虛報系爭保險對象住院費用之15筆部分，已超過15萬點，自該當行為時特約及管理辦法第38條第1項第2款、第40條第3款所定之構成要件。
㈤原處分並非對於違法有責行為予以制裁之行政罰，不具裁罰
性質，無須以原告有故意或過失為必要：本件停止原告外科特約1年之原處分，固具有剝奪原告於停約期間，對全民健康保險對象提供醫療服務而向被告請領醫療費用給付權利之法律效果，惟如前㈢⒋所述，其目的在排除因原告違約行為所發生對於國民健康之危害或健保財務之風險，其性質屬管制性不利行政處分，而非對於違反行政法上義務而可歸責（故意或過失）之行為，所施予應報性處罰性質之行政罰，是原告主張行為時特約及管理辦法第38條第1項第2款之適用應以故意或過失為要件等語，亦不足採。
㈥原處分並未違反比例原則、平等原則，亦無裁量濫用之違法：
⒈原告雖主張本件所涉病例均屬消化外科範疇，被告卻以診療
科別「外科」為核處依據，有別於其就林口長庚醫院子宮鏡、放射科案、高雄長庚醫院整形外科案、達文西手術案及林新醫院案之裁處方式，有違平等原則等語，並提出原證5、16-19之新聞報導為憑。惟：
⑴原證5之林新醫院案，係林新醫院神經內科林姓醫師涉有將病
患之罹病情節作誇大嚴重之記載後，安排佯為住院治療，不實申請健保醫療費用，被告爰依規定裁處該醫院自105年9月1日起停約神經內科住院醫療業務(申報科別代碼：12)1年，因該醫院開業執照登記之「診療科別12：神經科」只有神經內科，故被告停約該醫院神經內科住院醫療業務1年，即為停約該醫院神經科住院醫療業務(診療科別：12)1年。又原證18之高雄長庚醫院案，則係被告於104年間查獲高雄長庚醫院虛報區域筋膜切除術醫療費用，處以該醫院停約整形外科（診療科別：15）門診業務2個月，「整形外科」係該醫院開業執照登記之診療科別，並非外科之細分科。另原證17林口長庚醫院放射科案，被告原係以「放射科」即科別為裁處標的，並停約3個月，因爭審會慮及放射科之檢查屬該醫院其他科別檢查項目所需，如停止放射科之健保給付，對民眾就醫權益將造成重大影響，因而決議改以服務項目CT及MRI檢查為裁處標的，並停約1個月等情，業據被告陳明（訴願卷附被告答辯狀及補充理由狀、本院卷三第438頁、本院卷四第159頁）在卷。足見被告就上開個案與本件均係以當地衛生主管機關核定醫院開業執照登錄之科別作為停約範圍之認定，並無不同。
⑵另原證19之達文西手術案，觀其報導內容係被告發文要求各
醫院自清，繳回浮報金額即不開罰，若後續被查出虛報，將罰款10倍或停約1至3個月，甚至停約1年處分。相較於本件，原處分處罰者亦僅係原告自行清查繳回之醫療費用以外，另遭被告查出之不實申報部分，是被告就本件與該案處理之方式，亦無不同。至於原證16之林口長庚醫院子宮鏡案則係被告依審查辦法規定所為核減及不予支付，與本件係依行為時特約及管理辦法規定所為之裁處不同，尚難比附援引。是以，原告主張原處分違反平等原則，難謂可採。
⒉原告雖又主張原處分未採取就醫科別，將停約範圍限縮於認
定違規之消化外科部分，而將停約範圍不當擴及全部外科，嚴重影響原告之財產權及所屬員工之工作權，有違比例原則，並有裁量濫用之違法等語。然：
⑴依行為時特約及管理辦法第38條第1項第2款及第40條第3款規
定，保險醫事服務機構有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療之情節重大情形者，保險人應予終止特約；但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1年。業明定係以特約醫院之服務項目或科別為停約範圍，並未規定得停約「就醫科別」。
⑵況醫療法並無「就醫科別」一詞，而依醫療機構設置標準第3
條附表㈠醫院設置基準表項目二規定意旨，醫院登記之診療科別，包括專科醫師分科及甄審辦法所定之專科分科及依需要登記之細分科。而依桃園縣政府（已改制為桃園市政府）於101年7月1日核發予原告開業執照所載診療科別（乙證16）為：家醫科、內科、外科、兒科、婦產科、骨科、神經科、神經外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、精神科、復健科、麻醉科、放射診斷科、放射腫瘤科、解剖病理科、核子醫學科、急診醫學科、整形外科、職業醫學科、牙醫一般科，並未登載「消化外科」。而開業執照為醫事機關於申請為健保特約醫事服務機構時依法應檢具之文件（特約及管理辦法第3條規定參照），被告亦係以之作為特約範圍之依據，並就醫療機構申請健保給付之診療科別進行審查（本院卷三第771頁）。本件原告不當申報住院醫療費用之診療科別既均屬外科，前已認定，則被告以原告外科住院醫療業務為停約範圍，即無不合。至於被告就健保醫事服務機構醫療費用點數申報表格就醫科別(即申報科別)欄位之設計（原證15），僅為便於申報及統計之用，不足作為停約範圍之準據。
⑶本件原處分僅係就原告開業執照所載診療科別：03外科住院
業務停約1年，不包括門診業務，亦非對原告之整體業務停約或終止特約，已屬行為時特約及管理辦法第38條第1項第2款所定法定效果中較輕微者。況且，原告不實申報時間長達5年，於被告從寬以103年4月以後尚未罹於3年類推裁處權時效部分認定，又未計入原告自行清查，同意返還之醫療費用1,233萬6,431點部分之情況下，本件原告違約不實申報系爭保險對象15筆外科住院費用點數部分仍高達113萬2,751點，遠逾行為時特約及管理辦法第40條第3款所定之15萬點甚多，情節確屬嚴重。衡酌停約處分具有預防及處置詐領醫療費用，提供完善醫療服務之正當目的，原告違約情節與結果非屬輕微，以及仍有依特約及管理辦法第42條規定，申請以扣減金額抵扣停約期間之方式，予以調節，自難認原處分有違反比例原則或有裁量濫用之情事。是原告上開主張，亦不足取。
㈦綜上所述，原告指摘原處分違法之各項主張，均不可採，原
處分停約原告外科住院業務1年合法有據，複核決定、爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告提起本件撤銷訴訟，為無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，一併說明。
中 華 民 國 111 年 12 月 29 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 高愈杰
法 官 楊坤樵法 官 孫萍萍
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書。（須按他造人數附繕本）
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 (一)符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 (二)非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、四親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合(一)、(二)之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出(二)所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 111 年 12 月 29 日
書記官 李虹儒