臺北高等行政法院判決110年度簡上字第105號上 訴 人 鄭豐洲即家德牙醫診所
送達代收人 李炎蒼訴訟代理人 林怡靖律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 蔡順雄律師
鄭凱威律師郭子揚律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國110年6月3日臺灣臺北地方法院108年度簡字第290號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、事實概要：㈠被上訴人執行「牙周病統合異常模式申報查核專案」及牙周
統合照護分析專案管控措施，認上訴人有申報異常情事，乃於民國107年3月9日至4月3日派員實地訪查蔡姓、游姓、姚姓3位保險對象及上訴人負責醫師鄭豐洲，認為上訴人未實施口腔內四象限的局部麻醉、牙周囊袋探測等檢查，卻申報相關醫療費用，有未依處方病例或其他紀錄記載提供醫事服務的違規情事，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約管理辦法）第37條第1項第1款及全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約），以107年7月12日健保北字第1071503558號函追扣上訴人申報醫療費用新臺幣（下同）9,715元（1萬1,080點）及扣減10倍醫療費用9萬7,150元（11萬800點，與追扣部分合計10萬6,865元，12萬1,880點，下稱原處分）。
㈡上訴人不服原處分，申請複核，經被上訴人重新審核後仍以1
07年9月5日健保北字第1071504461號函維持原處分（下稱複核決定）。上訴人續申請爭議審議。衛生福利部以108年3月13日衛部爭字第1073406003號審定書審定「⒈原核定關於追扣及扣減10倍申請人申報保險對象游文仁醫療費用計9萬200點部分撤銷。⒉其餘申請審議駁回。」（下稱爭議審定）被上訴人依上開爭議審定結果，以108年3月29日健保北字第1081049592號函通知上訴人追扣上訴人2,525元（2,880點）及扣減10倍醫療費用金額2萬5,250元（2萬8,800點，與追扣部分合計2萬7,775元，3萬1,680點，下稱108年3月29日函）。
上訴人仍不服，提起訴願。衛生福利部以108年7月3日衛部法字第1080017180號訴願決定「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」（下稱訴願決定）上訴人不服，提起行政訴訟，訴請撤銷原處分及複核決定關於扣減10倍游○○、蔡○○與姚○○（下稱游姓、蔡姓與姚姓病患）牙科局部麻醉部分及蔡姓病患牙周囊袋探測部分醫療費用，及其爭議審定、訴願決定，並命被上訴人給付上訴人2萬7,775元及遲延利息，臺灣臺北地方法院（下稱原審法院）以108年度簡字第290號行政訴訟判決駁回上訴人之訴（下稱原判決）。
上訴人仍不服，提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審的答辯及聲明、原判決認定的事實及理由，均引用原判決所載。
三、上訴意旨：㈠被上訴人自上訴人處取得的手寫病歷（上訴人稱為手寫Memo
稿）屬於特約管理辦法第37條第1項第1款規定「病歷或其他記錄」。上訴人準備二狀已將手寫稿內容向原審法院說明。該手寫稿內容雖僅備忘筆記，內容較簡略，然其內容與電子病歷相符，例如牙周統合治療第一階段簡略記載牙1˚、牙周統合治療第二階段簡略記載牙2˚。牙周統合治療第一階段是牙菌斑檢測及牙周囊袋探測；牙周統合治療第二階段的核心治療是牙根整平術，且因病患會感覺疼痛及不適，故尚需施作牙科局部麻醉，上訴人手寫稿上僅註記「牙2˚」。就蔡姓、游姓及姚姓病患的手寫備忘及電子病歷內容，上訴人也已向原審法院說明：
⒈蔡姓病患部分：上訴人於107年1月2日對蔡姓病患施作牙周病
統合第一、第二階段治療（包括牙科局部麻醉），此自電子病歷記載「Tx：Dental localized anesthesia（即醫療處置：牙科局部麻醉）、Tx：牙周病統合性治療第一階段給付，OHI（Oral Hygiene Instruction，口腔衛生指導），charting and taking X-ray. Applied for comprehensive peridontal treatment.（牙周囊袋探測及拍攝X光片，申請牙周統合治療）」可證，且手寫稿亦載有「牙1˚+牙2˚（已完成）1次」，可證明上訴人已對患者為牙周病統合第一、第二階段治療（第二階段包括牙科局部麻醉）。
⒉游姓患者部分：上訴人於106年9月7日對游姓患者施作牙周病
統合第一、第二階段治療（包括牙科局部麻醉），此自電子病歷記載「Tx：Dental localized anesthesia、Tx：牙周病統合性治療第一階段給付，OHI, charting and taking X-ray. Applied for comprehensive peridontal treatment.Tx：牙周病統合性治療第二階段給付，OHI:plaque scorerecording（牙菌斑檢測記錄）. Subgingival scaling and
root planing（齒齦下洗牙及牙根整平術）. Under UR/UL/LR/LL local anesthesia（在上右/上左/下右/下左象限為局部麻醉）」可證。上訴人於106年10月26日對該患者施作牙周病統合治療第三階段給付（Tx：牙周病統合性治療第三階段給付，charting,plaque score recording and OHI），且手寫稿記載「牙1˚+牙2˚(已完成)」、「下次其他Q（再加強）（Q表示刮除牙結石之意）」，亦能證明上訴人於106年9月7日已對該患者為牙周病統合第一、第二階段治療，甚至在紙本備忘記載：因病患症狀較嚴重，雖已完成牙根整平術，但有再加強必要等等，因電子病歷無法加註類似文字，故上訴人提醒病人回診時要留意有無再加強情形。
⒊姚姓病患部分：上訴人於106年8月3日對姚姓病患施作牙周病
統合第一、第二階段治療，此自電子病歷記載「Tx：牙周病統合性治療第一階段給付，OHI, charting and taking X-r
ay. Applied for comprehensive peridontal treatment.
Tx：牙周病統合性治療第二階段給付，OHI:plaque score recording. Subgingival scaling and root planing. Und
er UR/UL/LR/LL local anesthesiaTx：Dental localizedanesthesia（即醫療處置：牙科局部麻醉）」可證，且手寫稿亦載有「牙1˚+牙2˚」、「全口Q（一次完成）p't因中風，不方便」，更能證明上訴人因姚姓病患中風之故，一次完成牙周病統合第一、第二階段治療。
㈡上訴人在原審也說明：本件要釐清的事實是上訴人有無對病
患施作牙科局部麻醉治療及牙周囊袋探測。因為病歷紀錄如有漏記，健保實務上僅是「核刪」，如醫院不服「核刪」，可申複並在申複程序中「補記載」而使被上訴人撤銷「核刪」決定。就算上訴人的電子病歷或手寫Memo沒有記載施作牙科局部麻醉等內容，但上訴人確有施作，被上訴人仍不能作成原處分。上訴人早已實施電子病歷，手寫病歷純粹是醫師個人速記習慣。而牙周統合治療第二階段包含牙根整平術，在醫療常規上一定要對病患施以麻醉，才不致使病患感到疼痛。從手寫稿中可看到上訴人有為病患「Q」（刮除牙結石）；從蔡姓患者的證述也知其牙周病確實痊癒，必然有施作牙根整平術；再加上病患的聲明及補充聲明書，上訴人確實有施作牙科局部麻醉及牙周囊袋探測。就蔡姓患者牙周囊袋探測部分，被上訴人不爭執上訴人有施作牙根整平術，而是認為上訴人沒為施作牙科局部麻醉及牙周囊袋探測，在這前提下，蔡姓患者受訪時宣稱上訴人未用器械碰或探她牙齦等等，與被上訴人的認定及主張矛盾。況蔡姓患者當天在牙周統合治療申請書上親自簽名。原判決對上訴人此一攻防方法完全沒有處理，僅以手寫稿中未如電子病歷寫明有為牙科麻醉等字樣，未依論理與經驗法則形成心證，亦未對上訴人前述主張敘明何以不可採信的理由，有判決不備理由的當然違背法令情形。
㈢上訴人在原審亦主張被上訴人委外審查時，僅將上訴人診療
時的手寫稿件當作全部病歷，未將上訴人於訪查當日提供的電子病歷送交審查醫師，以致審查醫師基於錯誤事實，以病歷內容沒有記載局部麻醉相關內容為由，認定上訴人未施作局部麻醉。縱如被上訴人所稱未曾自上訴人處取得電子病歷（上訴人有爭執，但原判決未有特別著墨），然自原審卷1第114頁審查表內容可知審查醫師已建議被上訴人請上訴人提出更詳細資料，被上訴人卻置若罔聞，有違有利不利一併注意原則，亦有不適用行政訴訟法第125條第1項及第133條應依職權調查證據的違法。原判決就此未說明不採的理由，同有判決不備理由的當然違背法令情形。另訪查紀錄未依法定程序作成。依證人黃偉銓證述，其訪查前不會以公文通知受訪對象。原判決未對上訴人的指述詳為說明，架空依法行政原則，違反法治國原則。
㈣聲明：原判決廢棄，發回原審法院。
四、被上訴人主張：㈠原審法院認定上訴人未就3名病患施以牙科局部麻醉及牙周囊
袋探測項目，而認原處分合法的理由，已於原判決第17頁第⑶段及第20頁第⒊段以下敘明，上訴人空言指摘原判決有判決不備理由的違法，應不可採。原判決除以上開理由認上訴人的主張無理由外，更審酌病患3人於訪查中均稱：上訴人未施打麻醉藥等等；蔡姓病患稱：也沒有拿器械去探我的牙齦等等，而認上訴人申報醫療費用的項目確實與病患陳述不符，此亦為原判決第17頁第⑵段載明，無判決不備理由情事。
㈡原審法院就電子病歷不可採的理由已於原判決第18頁第⒉段以
下，就電子病歷於卷證資料出現的時點，參酌上訴人員工蔡淑娟及證人黃偉銓的證詞、電子病歷沒有如紙本病歷蓋印「與正本相符」及負責醫師大小章等情，進而認上訴人無法證明於被上訴人訪查時有提供電子病歷，並於原判決第20頁第⑷段敘明上訴人所提電子病歷不可採的理由，無判決不備理由的違法情形。至上訴人爭執訪查紀錄未依法定程序作成部分，原判決第21頁第⑷段以下已敘明被上訴人為免受訪病患事先與醫師聯繫串供，依全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1款但書規定，未事先以公文通知後訪者，仍屬合法，無違法治國原則。
㈢聲明：上訴駁回。
五、本院審核原判決，認為沒有違誤，以下就上訴理由再為補充論述：
㈠司法院大法官釋字第533號解釋：「中央健康保險局（現已改
制為本件被上訴人）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條……第8條第1項……規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。
保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」已經闡示被上訴人與醫事服務機構即醫院、診所間，為執行全民健康保險醫療給付事件而訂立的合約，屬行政契約，相關爭議應視其事實如何，選擇適當的訴訟類型提出救濟。本件上訴人與被上訴人於105年10月27日訂定健保特約，約定上訴人自105年11月1日起至108年10月31日止，為被上訴人提供被保險人醫療服務。因上訴人有申報異常情事，被上訴人依健保特約第17條第1項第4款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……四、其他應可歸責於乙方之事由者。」追扣醫療費用，並依特約管理辦法第37條第1項第1款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。」扣減10倍醫療費用。其中追扣醫療費用部分，是因特約醫事服務機構未依健保特約的約定提供醫療服務，由被上訴人依健保特約「肆、費用之申報及付款」項下第17條約定追扣誤為核付的醫療費用，故被上訴人行使追扣醫療費用的權利，是基於健保特約的行政契約法律關係，而非公權力行使的行政處分。保險醫事服務機構就此部分請求行政救濟，應循契約關係而為主張，其適宜的訴訟類型應為行政訴訟法第8條規定的一般給付訴訟，而非撤銷訴訟或課予義務訴訟。至扣減10倍醫療費用部分，則是被上訴人依全民健康保險法第66條第1項規定授權訂定的特約管理辦法第37條第1項第1款規定，就保險醫事服務機構特定的違反行政法上義務行為，於健保特約約定的醫療費用給付外，單方面宣告加倍扣減醫療費用的決定，是基於其管理保險醫事服務機構的公權力所生，應認屬行政處分，而非合約一方履行合約內容的意思表示。是以，保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟，於行政處分已執行者，並得依行政訴訟法第196條第1項規定為回復原狀的請求。
㈡事實認定乃事實審法院的職權，如其事實認定符合證據法則，縱其證據的取捨與當事人所希冀者不同，致其事實認定異於該當事人的主張，亦不得謂為判決有違背法令的情形。又所謂判決不備理由，係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立的依據。蔡姓患者於被上訴人訪查時陳稱：其於106年12月26日因牙齒不舒服至上訴人診所洗牙，第1次就醫僅單純洗牙，沒有作補牙等其他處置，第2次就醫是107年1月2日，該次就醫醫師沒有說要參加牙周病的計畫，也沒有照任何一張X光片，也沒有打麻醉藥，也沒有拿器械探測牙齦，也沒有簽署任何文件，106年12月至107年1月的治療就是單純的洗牙及觀察，沒有打麻醉針，也沒補牙等等；游姓患者陳稱：其於106年8月31日第1次就醫時，醫師有洗牙及照全口X光，醫師看了口腔情形，告知下次治療要分部位刮除口腔牙齦，醫師就其口腔的4個部位有逐一的刮牙齦，其曾在雙和醫院拔牙，知道打麻醉針的情形，在上訴人的診所沒有打過麻醉針，醫師可能認為可以忍受，所以沒有打麻醉藥等等；姚姓患者陳稱：醫師確實有刮牙齦，檢測每顆牙齒的牙周囊袋，其拔牙時有打麻藥，但做全口牙齦刮除時醫師沒有打麻藥，因為牙周病的狀況不是很嚴重等等；佐以被上訴人委請的審查醫藥專家表示：「依醫療常規，是否有局部麻醉為明顯感受及記憶，如病患沒有局部麻醉之印象，視為無局部麻醉之施作」等等，顯示在患者嘴巴內部以注射器施打麻藥，所生的麻木感，應為一般人可明顯記憶的經驗，而可肯認蔡姓、游姓及姚姓患者陳述的真實性；再對照蔡姓、游姓及姚姓病患的紙本病歷表均無牙科局部麻醉等記載，原判決綜合上情，認定上訴人就蔡姓、游姓及姚姓病患於原判決附表所示時間就診時，未執行該附表所示牙科局部麻醉等項目，核與卷內證據資料尚無不符，無違證據法則、論理法則及經驗法則，尚無判決不適用法令、適用法令不當或理由不備的情形。
㈢上訴意旨雖主張：被上訴人自上訴人處取得的手寫病歷僅為
備忘筆記，內容較簡略，且上訴人已實施電子病歷，電子病歷已記載對蔡姓、游姓及姚姓病患實施牙科局部麻醉，該三名患者也已提出補充聲明書，足證上訴人確有實施牙科局部麻醉等醫療項目等等。然而，卷內供被上訴人委請之審查醫藥專家檢視的紙本病歷上，均蓋有上訴人與負責醫師的印文、「與正本相符」的印文、以及共幾頁幾張等文字註記，足可認為是被上訴人訪查人員收執時，與上訴人共同檢核確認所為。反之，上訴人107年10月23日爭議審議申請書所附的電子病歷，則無任何上訴人與負責醫師的印文，或任何文字註記，且該等電子病歷右上角均有「日期：107/10/23」的文字註記，其時間點恰好與上訴人107年10月23日爭議審議申請書的日期相同，顯見該等電子病例為上訴人事後列印提出，而非被上訴人之訪查人員所收執的病歷資料。又醫師法第12條第1項規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」醫療法第68條第1項規定：「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」第69條：「醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」據此授權訂定的行為時「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」第4條規定：「電子病歷依本法第68條所為之簽名或蓋章，應以電子簽章方式為之。前項電子簽章，應於病歷製作後24小時內完成之。」第7條規定：「（第1項）醫療機構實施電子病歷，應將開始實施之日期及範圍報請直轄市、縣（市）主管機關備查，並應揭示於機構內明顯處所，於變更或停止實施時亦同。（第2項）符合前項規定之醫療機構，於接受醫院評鑑或申報全民健康保險給付時，醫院評鑑或全民健康保險之主管、主辦機關非有特殊理由，不得要求其交付書面病歷。」據此，紙本病歷上應有醫師的簽名或蓋章；電子病歷亦應有電子簽章，始足以確認病歷資料為醫師親自記載或製作紀錄。本件卷內的紙本病歷有上訴人及負責醫師的印文，而上訴人提出的電子病歷影本不僅沒有上訴人及負責醫師的印文，也沒有電子簽章的的證明，上訴人亦未參與電子病歷交換，沒有任何電子病歷上傳可供被上訴人查詢的紀錄，有衛生福利部109年4月13日衛授保字第1091502797號函可以證明，所提電子病歷，尚難遽以採信，則原判決以紙本病歷的記載，佐以蔡姓、游姓及姚姓病患於被上訴人訪查時的陳述，認定上訴人沒有執行附表所示的牙科局部麻醉、牙周囊袋測試等醫療項目，應屬有據。至上訴人於原審法院提出蔡姓、游姓及姚姓病患的書面補充說明，欲證明其確有實施如原判決附表所示的醫療項目部分，原判決業已敘明該等補充說明並非病患親自書寫或繕打，而是上訴人先行電腦繕打內容後，再交由患者簽名，此等事後製作的文件，不僅與患者於被上訴人訪查時陳述的內容不符，且蔡姓病患於原審法院證稱：她國中畢業，不是很認識字，看不太懂補充說明書上的內容，這些內容不是她寫的，也不是她打的等等，顯見補充說明書的內容並非出於病患意志所為的陳述，尚不可採，核無違誤。上訴意旨無非是執其主觀見解，對於業經原判決詳為論駁的事項再予爭執，並就原審取捨證據、認定事實的職權行使事項為指摘，所訴並無可採。
㈣全民健康保險法第80條規定：「（第1項）主管機關為審議保
險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得請保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料，或對其訪查、查詢。保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。（第2項）前項相關資料之範圍、調閱程序與訪查、查詢等相關事項之辦法，由主管機關定之。」據此授權訂定的「全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法」第4條第1款規定：「主管機關或保險人前往投保單位、保險醫事服務機構、扣費義務人或保險對象所在處所執行訪查，應依下列規定辦理：一、事前先以公文通知。但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。二、主動出示訪查證及服務機關證明文件，並應說明訪查目的。但對檢舉案件，不得透露案源。三、所採取之方法應符合誠實信用及比例原則，不得逾越訪查目的之必要範圍，並讓受訪者有充分陳述之機會。四、詳實製作訪談紀錄，由受訪者檢閱後簽名、蓋章或按捺指印。」係就被上訴人訪查保險醫事服務機構的有關細節性、技術性事項為規範，核無違反母法的授權範圍及意旨。行政機關實施行政調查，為避免事證滅失、串供或有其他急迫情事，無以公文事先通知的可能。被上訴人為防免上訴人與患者間事先溝通醫療內容，規避稽查，於派員實地訪查保險對象時，並無事先公文通知上訴人的必要。又從上訴人事後自行繕打補充說明書，供保險對象簽名乙情，亦顯示如被上訴人於訪查前先行公文告知，有違行政調查的目的與實益。原判決引用蔡姓、游姓及姚姓病患於被上訴人訪查時的訪查紀錄為認定依據，亦無不合。上訴人就此部分的指摘，亦不可採。
六、綜上，原判決已詳述其認定事實及適用法律的結果，經本院審核後認為沒有違誤。上訴意旨指摘原判決違背法令，尚無理由，上訴人的上訴應予駁回，判決如主文所示。
中 華 民 國 111 年 12 月 12 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 高愈杰
法 官 李君豪法 官 楊坤樵上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 111 年 12 月 12 日
書記官 高郁婷