臺北高等行政法院判決110年度訴字第1209號111年10月6日辯論終結原 告 蘇駿然被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 陳琄（局長）訴訟代理人 吳恒華
王藝蓁（兼送達代收人）
魏碧雲上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國110年9月13日勞動法訴一字第1100006422號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
(一)本件原告起訴後，被告代表人由鄧明斌變更為陳琄，茲據新任代表人陳琄具狀聲明承受訴訟（本院卷第61頁），核無不合，應予准許。
(二)按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。……（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……。」行政訴訟法第111條定有明文。原告起訴時，原聲明：
「勞動部勞工保險局109年11月13日保費職字第10910272170號處分、勞動部110年2月5日勞動法爭字第1090027970號審定書，及勞動部110年9月13日勞動法訴一字第1100006422號決定書均撤銷。」（本院卷第9頁）。原告復於民國111年3月9日本院準備程序中變更聲明：「一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。二、被告對於原告109年8月4日之申請，應作成准予核付勞保失能給付新臺幣（下同）417,728元之行政處分。」（本院卷第79-80頁），被告並無反對之意思表示，經核無礙於訴訟終結及他造防禦，爰予准許。
二、事實概要：原告於109年1月9日由投保單位屏東縣營造業職業工會申報其加保，於同年3月26日因病診治，而於同年7月22日診斷永久失能，並請領失能給付。經被告調查後認原告於109年1月9日加保後未實際從事本業工作，且屏東縣營造業職業工會申報其加保與規定不符，依勞工保險條例（下稱勞保條例）第6條第1項第7款、第16條第2項及第24條規定，以109年11月13日保費職字第10910272170號函（下稱原處分），核定自109年1月9日取消其被保險人資格，已繳之保險費不予退還；原告於95年1月23日自前一投保單位辦理退保，且其109年1月9日之被保險人資格既經取消，則其所請領之失能給付，係屬退保後發生之事故，不符勞保條例第19條第1項、第20條第1項規定，並核定其所請領之失能給付，應不予給付。原告不服原處分，申請審議，經勞動部以110年2月5日勞動法爭字第1090027970號審定書（下稱爭議審定）審定駁回，原告仍不服，提起訴願，遭訴願決定駁回，猶未甘服，提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：
(一)原告無施用詐術致被告陷於錯誤下簽立保險契約。伊按月繳交保險費，且於投保時所填寫之工作為臨時工並無不實，難認於簽立時有何故意隱瞞致保險契約失效之事由。原告於請求失能保險時已依規定提出就醫證明，且原告為臨時工，性質上無固定工時、工段，與常習工有定時工作不同，於等待工作期間發生保險事故，原告大腿截肢乃出於就醫所致，非出於惡意及自招，於不可歸責於原告之事由下，被告依勞保條例第53條第1項規定應有給付義務。被告要求原告需提出臨時工作證明，與臨時工之性質及日常經驗不合，況被告依職權調查所得無法作出原告有不願工作之結論，嗣以原告於保險期間沒有工作為由拒絕給付，違反誠信原則。
(二)由勞保條例第6條規定可知，只要為勞工，雇主即有為勞工申請加入勞工保險之義務，且依勞保條例第8條第2項規定，原告尚不得中途退保，被告更無自行取消保險契約之權利，否則即違反保障勞工權益及強制保險之立法意旨。惟被告無端取消彼此間之保險契約及拒絕給付，甚至事後否認，除致原告受保障之權益受到損害外，亦違反禁反言法則。行政院於109年4月28日仍有匯款入原告之郵局帳號作為勞工紓困補貼，可證被告取消原告被保險人資格，尚難可採。
(三)次依勞保條例第16條規定，被告亦有退還原告已納保險費之義務。而特約專科醫師為被告雇請之人，彼此間有利害關係，證詞偏頗，無從按證人程序傳喚具結詰問，難以為真實發現，核屬不可採用之傳聞證據。被告既未於事前對原告有無勞動能力作出觀察，事後以專科醫師醫理見解謂「此可能為原告109年1月9日加保後，持續無工作之原因」等猜測之詞，當無可採。再參照亞東醫院有關紀錄，未指明原告因截肢致無法工作之記載，應認原告具有工作能力，適於充任臨時工之工作。
(四)並聲明：
1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2.被告對於原告109年8月4日之申請，應作成准予核付勞保失能給付417,728元之行政處分。
四、被告答辯略以：
(一)勞工保險乃在職保險，依勞保條例第6條第1項第7款規定，實際從事本業工作之無一定雇主或自營作業勞工，始應由所屬本業職業工會申報加保。被告有事後實質審查權，如經審查被保險人之資格不符加保規定，則得依勞保條例第16條、第24條規定，取消被保險人之資格及不予退還已繳保險費。
原告既自承於109年1月9日加保後，未實際從業，其加保與規定不符，被告爰以原處分自加保日取消其被保險人之資格及否准其所請之失能給付，於法無違。
(二)勞工保險為社會保險，乃以保障在職勞工之生活，促進社會安全為目的，與一般所稱之保險即商業保險，係由當事人間自願締結之契約關係不同，非如原告所主張之參加勞工保險為簽訂保險契約之有償雙務契約，按月繳納保險費，於保險有效期間發生保險事故時即負有給付保險金額之義務，原告所訴，顯有誤解。又原告前已領取109年自營作業者或無一定雇主之勞工生活補貼款計3萬元，經被告重新審查，原告之被保險人資格既經被告核定取消，自不符合規定，被告已另於111年8月3日以保普疫字第11160095510號函改核不予給付，並且通知原告應於文到15日內將溢領款項退還。
(三)根據被告特約專科醫師提供之醫理見解及臺北市立萬芳醫院出院病摘，可知原告之週邊動脈阻塞疾病已有10餘年之病史，時至109年1、2月間已陸續截趾，復因疼痛難耐，經常性需要依靠嗎啡止痛，而被告辦理勞工保險業務，有關被保險人傷病前、後有無工作能力，常涉及醫理專業之判斷，尚須審酌有關病歷資料、檢查報告及特約專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據，非僅憑原告之主張得為認定，亦非被告所能逕予認定。如把特約專科醫師資料予以公開或提供，將使其等憚於捲入爭端，導致不敢秉持專業表示意見，就往後審查作業之實施，將造成困難或妨害，況特約專科醫師有關資訊屬個人隱私權範疇，則特約專科醫師有關資訊，該當政府資訊公開法第18條第1項第3款、第5款及第6款所規定豁免公開之資訊。
(四)並聲明：原告之訴駁回。
五、上開事實概要欄所載，除下列爭執事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分、被保險人異動及取消資料、退保申報表、被告新北市辦事處109年11月5日109保新北辦字第2935號書函所附原告、秦名佑暨李志祥說明書、失能給付資料、失能給付申請書及給付收據、投保勞保資料、被告新北市辦事處109年11月5日109保新北辦字第2935號書函所附原告說明書、照片暨手機通訊軟體對話截圖、被告屏東辦事處109年8月28日保屏辦字第10900006840號書函所附屏東縣營造業職業工會說明書、原告入會申請書、證明書暨切結書、爭議審定、訴願決定附於原處分卷（第1-78頁）可稽，應堪認定。
是本件爭執事項厥為：原告是否實際從事勞動之勞工？被告以原處分取消原告投保資格，已繳之保險費不予退還，原告所請失能給付不予給付，是否適法？
六、本院之判斷：
(一)本件應適用之法令：
1.憲法第153條第1項規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」第155條前段規定：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。」而憲法增修條文第10條第8項亦要求國家應重視社會保險之社會福利工作。故國家就勞工因其生活及職業可能遭受之損害，應建立共同分擔風險之社會保險制度，為落實上開憲法委託，立法機關乃制定勞保條例，使勞工於保險事故發生時，能儘速獲得各項保險給付，以保障勞工生活，促進社會安全（司法院釋字第683號解釋意旨參照）。而社會保險給付之請領要件及金額，應由立法者盱衡國家財政資源之有限性、人口增減及結構變遷可能對社會保險帶來之衝擊等因素而為規範（司法院釋字第766號解釋理由書參照）。保險事故發生時被保險人或其受益人所受領之保險給付，係由勞工保險創立時政府一次撥付之金額、當年度保險費及其孳息之收入與保險給付支出之結餘、保險費滯納金、基金運用之收益等所形成之勞工保險基金支付之（勞保條例第66條參照），可知保險給付所由來之保險基金並非被保險人私有之財產（司法院釋字第549號解釋理由書參照）。準此，勞工保險係屬社會保險，與商業保險不同，其保費與保險事故之危險間並非謹守對價原則，而是以量能負擔原則維持社會互助之功能，原告謂其繳納保費，被告於保險事故發生時即有給付保險金之責云云，應有誤解。
2.勞保條例第6條第1項第7款規定：「年滿15歲以上，65歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：……七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。……」第10條第3項規定：「保險人為查核投保單位勞工人數、工作情況及薪資，必要時，得查對其員工或會員名冊、出勤工作紀錄及薪資帳冊。」立法理由：「並為避免投保單位將不合規定之人員申報投保，配合加強查核工作之需要，酌增查核範圍及查對資料。」第16條第2項規定：「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。
但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第24條規定：「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」可知勞工保險係在職勞工社會性保險，凡受僱實際從事勞動工作並支領薪資報酬之勞工，或獨立實際從事勞動工作而獲致報酬之自營作業勞工，始得於其到職當日申報加保；又勞工保險加、退保係採申報制度，得參與勞工保險者，限於有實際從事工作之勞工，立法者並課予投保單位備置員工或會員名冊、出勤工作紀錄及薪資帳冊等文件以供保險人隨時查核之義務，各投保單位應本於誠信原則確實為所屬勞工辦理加保，被告並得事後審查，依職權調取相關文件審核被保險資格及保險給付，如有為不合規定之人員辦理加保者，則應依勞保條例第24條規定，取消其被保險人資格，已繳之保險費不予退還。
3.勞保條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第68條第2項規定：「保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」關於保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害或職業病，甚或其傷病是否已達失能程度，常涉及醫理專業判斷，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（勞保條例第28條、第56條參照），由於審查核定之法定權限在於被上訴人，且涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，此有最高行政法院96年度判字第1868號、100年度判字第216號、102年度判字第620號判決、107年度裁字第895號裁定意旨可參。
(二)經查：
1.原告於95年1月23日已自前一投保單位退保，嗣於109年1月9日由屏東縣營造業職業工會為投保單位申報加保，於同年5月7日因罹柏格氏症，左下肢缺血性壞死，左膝關節以上截肢，於同年7月22日經診斷永久失能，遂申請本件失能給付（原處分卷第5-7、16-21、29-32頁）。經被告調查，原告於109年11月2日以說明書自承其於109年1月9日加保後，一直等待工作通知，於3月至4月間持續就醫，因左大腿截肢導致無法工作等語(原處分卷第11頁)，核與原告友人秦名佑以說明書證稱伊與原告為同事，於接獲工程後，會通知原告工作地點及時間，工作時間係107年5月至7月底，於109年1月至109年5月期間沒有工程進行等語（原處分卷第12頁），及原告與秦名佑通訊軟體對話截圖顯示，渠等於107年6月間，討論工地工作內容等情（原處分卷第26-27頁）相符。此外，原告並未提出點工、出勤、薪資單或薪資簽收紀錄以實其說，難認原告於109年1月9日加保時及加保後確有實際從事工作情事，則被告依勞保條例第6條第1項第7款、第16條第2項及第24條規定，以原處分核定原告之被保險人資格自109年1月9日加保日取消，已繳之保險費不予退還，並以其於95年1月23日已自前一投保單位退保，則其於109年7月22日診斷失能當日無被保險人身分，認不符勞保條例第19條第1項及第20條第1項規定，核定所請失能給付不予給付，於法並無不合。至原告所繳保費金額，因其自109年1月9日加保時起，於同年月15日經鑑定為重度障礙，免計收勞工保險費，是經沖還其所繳納1月保險費1111元後，不予退還保險費為303元，經被告陳明在卷(本院卷第79、90頁)，併此敘明。
2.原告雖主張其確為建築臨時工，於109年1至3月在臺北大學工地，於上午8點至下午5點為交通管制之工作約7天，於等待工作期間發生保險事故云云，並提出電鋸、鐵槌及鐵釘袋等工具照片、與他人討論工地工作內容之通訊軟體對話截圖，及證人秦名佑及李志祥供調查（原處分卷第24-27頁）。
然查，電鋸、鐵槌及鐵釘袋等工具照片僅足證明原告持有該等器具，尚無法以為其確有從事工作之證明。且依原告提供通訊軟體對話截圖所載，僅可佐證其從事工作之時間為107年6月間，另有關其在臺北大學工地工作之內容討論對話截圖，並無顯示討論時間為何，亦無從以為其有利之證明。又原告之友人李志祥雖以說明書證稱原告於109年1月9日至同年5月係在臺北大學工地工作，但無法提供原告點工、出勤或薪資簽收紀錄，工地之通行證或簽名紀錄，及與原告聯絡工作之紀錄，且與前述原告自承其於109年1月9日加保後並無工作之情形有悖，難認李志祥之證述係屬實在。況原告於本院自陳：伊於95年間患柏格氏症，陸續至亞東醫院、敏盛醫院、恩主公醫院及振興醫院就醫，109年在萬芳醫院一個月動4次手術，先切2根腳趾，癒合不了，又切一半腳掌，最後決定切到大腿等語，且經本院向臺北市立萬芳醫院詢問原告就診情形，該院以111年2月7日萬院醫病字第1110000979號函覆以：原告於95年間診斷柏格氏症，因外周動脈閉塞症從敏盛醫院轉診，於109年3月26日入院治療，因下肢血管阻塞致組織壞死，於同年4月20日再度入院接受截肢手術，出院後持續追蹤治療至今等語（本院卷第57頁）。被告並調取原告於敏盛綜合醫院、亞東紀念醫院及臺北市立萬芳醫院之就診病歷，及原告申請資料、身心障礙證明等送請特約專科醫師審查認：「（A）所患為週邊血管阻塞病變（動脈）及Buerger's disease（亦為阻塞性血管病變）。（B）依臺北市立萬芳醫院109年3月26日入院病情記載：有14年走路困難Intermittent Claudication（走路時走時停無法走久）病史，有作血管手術，效果不佳，漸生腳趾潰瘍，109年1月至2月間，因傷口無法癒合，作截趾手術，第三趾亦有壞死現象，準備截趾（左腳）。生病期間因缺血病變，疼痛厲害，需經常使用嗎啡止痛。（C）據上，所患有行動不便，血管阻塞，下肢潰瘍，厲害疼痛需經嗎啡止痛，應無法從事戶外工地營造工作之相關工作。此可能為109年1月9日加保後，持續無工作之原因。（D）病情持續，終須行左大腿截肢。」(本院卷第111-113頁)。再觀諸臺北市立萬芳醫院出院病摘（入院日期109年3月26日、出院日期109年3月28日）記載略以：「這是一名45歲男性，西元（此記載下同）2006年時珍斷為柏格氏症病（Buerger's disease)，因週邊動脈阻塞疾病從敏盛醫院轉診至本院。根據他的自述，他從14年前就開始出現間歇性跛行。約莫10多年前接受了動靜脈人工血管通路手術，並進行抗凝劑的控制。但因患者自2018年9月入獄服刑，因此暫停藥物治療。之後，出現下肢缺血性絞痛和缺血性趾潰瘍等症狀。他在2019年12月接受了雙腿動脈血管支架治療，但症狀沒有改善，甚至惡化。他的腳趾潰瘍傷口無法癒合，因此他在2020年1月和2020年2月進行了兩次截趾手術。現在他的左腳第1趾和第2趾已被截肢，第3腳趾壞疽形成。他來到李醫生的門診尋求幫助，並指示他應該進行手術治療。疼痛難耐下，以致於他需要依靠嗎啡止痛。他曾經每天吸2包煙約20多年，但最近幾個月戒菸了。體格檢查顯示，雙足膚色蒼白，無顫動、脈搏跳動、溫度等。在雙腿週邊動脈阻塞疾病的憶斷下，他需要入院接受手術治療和進一步護理。」，並經被告陳明在卷（本院卷第108-109、115-117頁）。準此，原告之週邊動脈阻塞疾病已有10餘年之病史，於108年底已有下肢缺血性絞痛及缺血性趾潰瘍，並繼續惡化，至109年1月至2月間甚陸續截趾，且因疼痛難耐，經常需要依靠嗎啡止痛，足認原告於加保時身體狀況已不能勝任一般勞動工作，遑論係需要大量勞力之工地臨時工工作，而其腳於109年1月時已發生絞痛及潰瘍，並準備截趾，需藥物止痛，乃至109年3月間持續惡化至4月接受截肢手術，自無可能於109年1至3月間之白天從事8小時左右之工地交通管制工作。是原告上開主張顯無可採，足認其於加保時及加保後均無實際從事本業工作並獲取報酬明確。
3.原告雖主張上開專科醫師係受被告所聘，有利害關係，醫理見解係屬傳聞證據，無從具結詰問，應有偏頗云云。然查，上開專科醫師之醫理見解與臺北市立萬芳醫院病歷所載意旨相符，如前所述，難認有何偏頗情事。且經原告傷病之專科醫師審視原告申請資料、身心障礙證明及長期就診傷病病歷完整資料，已踐行前揭所述之相關法定程序，並敘明其判斷認定之理由，核無違反經驗法則與論理法則，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重。另行政訴訟法未採傳聞證據法則，專科醫師之醫理見解，不以經該專科醫師在本院具結作證後始可採納，是原告此部分主張，均無可採。至原告主張其於109年4月28日仍有領取勞工紓困補貼3萬元乙節，業經被告以其被保險人資格經原處分取消，原告所領生活補貼不符109年4月20日發布之勞動部對受嚴重特殊傳染性肺炎影響勞工紓困辦法第5條第2款規定，撤銷該補貼之核定等情，有被告111年8月3日保普疫字第11160095510號函附卷足參（本院卷第157-159頁），亦無從以為原告有利之認定，附此說明。
七、綜上所述，本件被告查認原告非實際從事工作之勞工，以原處分於109年11月16日通知原告（本院卷第101頁送達證書），自109年1月9日申報加保日起取消其被保險人資格，已繳之保險費不予退還，並否准其申請之失能給付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告以如上之聲明請求，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 111 年 10 月 27 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 蕭 忠 仁
法 官 黃 翊 哲法 官 羅 月 君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 111 年 10 月 27 日
書記官 陳 又 慈