臺北高等行政法院判決
110年度訴字第244號110年12月16日辯論終結原 告 彭雲嬌訴訟代理人 曾能煜 律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌（局長）訴訟代理人 劉月萍
高珦曦上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國109年10月30日勞動法訴一字第1090016425號訴願決定，提起行政訴訟，經臺灣新竹地方法院109年度簡字第38號行政訴訟裁定移送前來，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。……（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……」行政訴訟法第111條第1、3項分別定有明文。
原告起訴時，原聲明：「一、原處分、爭議審定書及訴願決定均撤銷。二、被告對於原告應作成准予核付新臺幣（下同）100萬7,160元失能給付之處分。三、訴訟費用由被告負擔。」（新竹地院109年度簡字第38號卷第17頁），嗣於民國110年8月25日本院準備程序及同年12月16日言詞辯論中變更聲明為：「一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。二、被告對於原告應作成准予核付100萬7,622元職業傷害失能給付之處分。三、訴訟費用由被告負擔。」（本院卷第95、211頁）。被告並無反對之意思表示，經核無礙於訴訟終結及他造防禦，爰予准許。
二、事實概要：原告為訴外人ＯＯＯＯ股份有限公司（下稱ＯＯ公司）勞工保險之被保險人，於108年9月6日上班時因座椅斷裂摔倒，致頸椎受傷併頸椎第1、2節錯位，於108年11月8日領取傷病給付2萬3,511元。其嗣於109年4月9日檢據申請職業傷害失能給付，經被告調查，以原告於108年9月26日接受與失能部位相關之最後1次手術治療，至109年4月7日診斷失能時未滿1年，且脊柱未連續固定4個椎體及3個椎間盤以上，所患不符失能給付請領規定，乃依勞工保險條例（下稱勞保條例）第54條第1項、勞工保險失能給付標準（下稱給付標準）附表第8項失能審核基準二、三之（二）、（三）等規定，以109年4月16日保職失字第10960114380號函（下稱原處分）核定原告所請不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部以109年7月8日勞動法爭字第1090011006號保險爭議審定書（下稱爭議審定）審定駁回，提起訴願，遭決定駁回，遂向臺灣新竹地方法院提起行政訴訟，經該院以無管轄權為由，而以109年度簡字第38號行政訴訟裁定移送本院審理。
三、原告主張略以：
(一)一般人之頸椎在前屈、後伸之生理活動範圍，各為0度至45度，側屈、旋轉可動範圍，各為0度至45度（共90度）。原告於108年9月6日上班期間因坐椅斷裂摔倒，致頸椎受傷併頸椎第1、2節脫位。於108年9月26日在台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人新竹馬偕紀念醫院（下稱新竹馬偕醫院）接受頸椎第1、2節「內固釘」固定手術，且多次回診接受追蹤治療，並經醫師認定因高位頸椎已行「內固釘」固定，造成頸椎存有永久轉動之明顯障礙，頸椎屈曲僅剩10度、伸展僅剩10度、側屈剩10度、旋轉剩10度，可動範圍只剩20度，喪失生理運動範圍達78%（超過1/2），復依新竹馬偕醫院109年11月20日所開立診斷證明書，可證原告之頸椎至今已超過1年仍存有永久頭頸轉動之明顯障礙。且原告之頸椎狀況，自第1次手術完畢後，其症狀固定，此時即無被告所稱「須繼續治療1年以上」之問題。另勞保條例施行細則第68條第1項、第2項，雖規定請領失能給付時，應檢附「失能診斷書」，僅係被告機關之行政作業手續，但判斷是否失能非僅根據「失能診斷書」之內容，亦得根據醫院嗣後提供之相關病歷、診斷證明書綜合判斷病患是否失能及其程度，故原告之失能診斷書，雖非於手術後1年所出具，但根據相同醫院於109年11月20日（已滿1年）所開立之診斷證明書，以及鈞院函詢新竹馬偕醫院原告目前之病況，顯足以補足新竹馬偕醫院未滿1年即出具失能診斷書之情況。
(二)給付標準附表第8-1項規定之失能狀態既為「脊柱（包含頸椎）遺存顯著運動失能」，若原告之脊柱經手術治療後1年，遺存顯著之運動失能時，即應構成給付標準附表第8-1項第7級之失能等級，至第8-1項失能審核欄所載之各項判斷標準，僅屬例示作為鑑定之參考。所謂「失能狀態」之判斷標準，應以被保險人經手術治療後之生理狀態與原有生理狀態之差距是否達1/2（顯著失能）或1/3（失能）以上，自不得因手術、治療方式（即頸椎需固定4個椎體、3個椎間盤）不同予以排除，復以此作為是否失能之判斷。再者，頸椎1、2節係屬特殊頸椎，其因第1節頸椎（C1或稱寰椎）處於最高位置與第2節頸椎（C2或稱樞椎）同時構成「連結頭骨與脊椎間」之關節。人類「點頭」的動作，主要通過枕骨和C1間的關節，即「寰枕關節」的屈伸發生，然因頸椎活動性較大，這一動作部分由脊柱自身的屈伸為之。人類「搖頭或左右旋轉頭部」的動作幾乎全部發生於C1寰椎與C2樞椎間的關節，此即「寰樞關節」。如寰樞關節無法作動，基本上已失去旋轉能力，因而進行寰樞椎融合手術後，頭頸雖可保留部分屈伸功能，可是會喪失大部分旋轉功能。原告Cl、C2頸椎在進行手術融合固定後，雖仍有屈曲10度、伸展10度，但仍未超過原本運動範圍的1/2。蓋其頸椎以內固釘固定後，即已造成頭頸轉動功能之重大障礙，根本無待乎固定「4個椎體及3個椎間盤」，即已造成頭頸功能重大傷害。從而，原告已符合給付標準附表第8-1項第7等級，原告自得依勞保條例第54條第1項、給付標準第5條、第6條第1項規定，請求被告給付。
(三)勞保條例之立法目的，既在補償勞工因職災所受損害，則當勞工確實因職災造成運動失能時，實不得因審查標準之僵化文字規定，造成勞工長年繳納保險金，在受有重大職災時，卻無法獲得保險給付結果，因此給付標準第6條第2項第6款設有彈性規定。倘認原告不符合給付標準附表第8項之規定，無法依給付標準第6條第2項第1款給付失能保險金時，被告此時自應衡量原告之失能程度，比照給付標準附表第8-1項所定失能狀態，定原告之失能等級，依給付標準第6條第2項第1款或第6款規定給付保險金。
(四)並聲明：
1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2.被告對於原告應作成准予核付100萬7,622元職業傷害失能給付之處分。
四、被告抗辯略以：
(一)失能之狀態與審核基準，訂有一定之標準及評估機制，此觀勞保條例及給付標準附表之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，而給付標準附表第8-1項規定請領要件為被保險人脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能，須「脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤以上」、「喪失生理運動範圍2分之1以上」，被保險人須「同時」符合上開要件，始得依該項規定請領失能補助費，並非原告主張因職災失能的運動範圍超過生理運動範圍達78%作為符合失能給付標準之認定。而請領失能給付應必備之書件，依勞保條例施行細則第68條，應檢附失能診斷書，原告所提出之新竹馬偕醫院之普通診斷證明書為一般所開立之證明，是否為失能診斷書，不無疑義。次依勞保條例第53、54條之規定，請領失能補助費之要件，須經治療，症狀固定，始可認定有永久失能之情形。
(二)原告申請勞保職業傷害失能給付所附新竹馬偕醫院109年4月7日出具之失能診斷書記載，與失能部位相關之最後一次手術為「108年9月26日」，診斷永久失能日期為「109年4月7日」，經被告審核，原告最後一次手術日期至診斷永久失能日期未滿1年以上，復診斷失能日為109年4月7日，與審核基準第二點規定「須經治療1年以上，始得認定」不符。再據新竹馬偕醫院109年4月7日出具之失能診斷書所載，原告失能部位為「脊柱」，並無不符合給付標準附表所定失能種類及項目之情形，被告依給付標準附表第8項之失能審核規定，就原告所患審核，即屬於法有據，原告主張應依給付標準第6條第2項第6款規定審查云云，顯係誤解法令，並無可採。又本件既經被告及勞動部特約專科醫師分別就原告所患、新竹馬偕醫院就診之病歷資料及X光光碟片詳予審查，並為原告頸椎受傷併頸椎第1、2節錯位，只固定融合第1-2頸椎，不符合連續固定4個椎體、3個椎間盤之條件，所患之失能程度尚不符合失能給付請領標準之一致審查見解，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，已就原告有利及不利部分詳細斟酌，原告所訴非有理由，本件被告核定原告所請失能給付不予給付，並無違法或不當。至新竹馬偕醫院109年11月20日出具之診斷證明書僅係記載原告就醫治療經過及醫師囑言，並非失能診斷書，與原處分不生影響。
(三)原告主張即使不符合固定3節，仍應可依給付標準第6條第2項第6款比照失能狀態，定其失能等級。惟該規定必須係跨部位，始可適用。基此，原告因工作受傷造成頸椎第1、2節錯位，未涉及其他部位失能，自應回到原本之給付標準審定。
(四)並聲明：駁回原告之訴。
五、前揭事實概要欄所載，除下列爭點外，為兩造所不爭執，並有被告108年11月8日保職核字第108021191442號函、原告投保資料表、失能給付受理審核清單、原告勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書、原告病歷（含X光照片）、原處分、爭議審定、訴願決定在卷可稽，應堪認定。本件爭點為，原告之失能情形是否符合給付標準附表失能種類8「脊椎畸形或運動失能」中之失能項目？被告以原處分核定不予給付，有無違誤？
六、本院之判斷
(一)按勞保條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第68條第1項、第2項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。
二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」「保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」關於保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害或職業病，甚或其傷病是否已達失能程度，常涉及醫理專業判斷，故被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（勞保條例第28條、第56條參照），由於審查核定之法定權限在於被上訴人，且涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，此有最高行政法院96年度判字第1868號、100年度判字第216號、102年度判字第620號判決、107年度裁字第895號裁定意旨可參。
(二)次按，依同條例第54條之1第1項規定授權訂定之給付標準，第2條規定：「失能種類如下：……。八、軀幹。……。」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」第6條第1項及第2項第6款規定：「被保險人失能狀態符合本標準附表之項目，請領失能給付者，除依本條例第53條第2項規定請領失能年金者外，按失能等級之給付日數一次發給。」「前項失能等級依下列規定審核辦理：……。六、不符合本標準附表所定之各項目時，得衡量其失能程度，比照同表所定之失能狀態，定其失能等級。……。」附表失能種類8「軀幹-脊柱畸形或運動失能」失能項目8-1脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者、8-2脊柱遺存運動失能者、8-3脊柱遺存畸形者，失能等級分別為七、九、十二，失能審核基準：「……二、脊柱失能者須經治療1年以上，始得認定，如經多次手術治療者，須最後1次手術後1年以上，始得認定（拔釘除外）……。三、脊柱失能須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位、畸形或明顯病變者，應依下列規定審定：(一)『遺存顯著運動失能』係指脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者。(二)『遺存運動失能』，係指脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤以上，且喪失生理運動範圍三分之一以上者。(三)脊柱運動限制不明顯或脊柱固定3個椎體及2個椎間盤以下者，不在給付範圍。……。」
(三)查原告提出之新竹馬偕醫院109年4月7日失能診斷書記載：「診斷失能之傷病名稱：頸椎受傷併頸椎第1、2節錯位」、「治療經過：原告於108年9月26日接受頸椎第1、2節後固定融合手術」、「與失能部位相關之最後一次手術治療108年9月26日」、「脊柱失能詳況：1.經X光片診斷有脫位。2.脊柱自頸椎第1椎體至頸椎第2椎體共有2個椎體固定、融合。3.主要運動範圍可活動度數：頸椎：屈曲（前屈）10度、伸展（後屈）10度，活動範圍20度。」（原處分卷第11-14頁)。並經本院詢問新竹馬偕醫院，其分別以110年10月12日馬院竹外系乙字第1100012529號、110年11月3日馬院竹外系乙字第1100013230號及110年12月3日馬院竹外系乙字第1100015011號函復略以：原告因頸椎第1、2節錯位（不穩定），於108年9月接受後位頸椎第1、2節內固定手術，頭部轉動功能實屬不能回復，自手術日起即已症狀固定，永遠造成頭頸轉動功能大有障礙，目前頭頸轉動僅能10度，於109年4月7日出具失能診斷證明書，已判定永久無法再恢復等語（本院卷第159、163、203頁）。是以，原告頸椎第1、2節錯位之傷病，經108年9月26日手術治療，已症狀固定，永久失能，固符合勞保條例第53條第1項「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能」及第54條第1項「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能」等規定之要件。惟要符合請領失能給付之標準，依上開條文規定，除該傷病須達永久失能之要件外，該傷病仍應符合給付標準規定之傷病情形，二者缺一不可，如未符合給付標準規定之傷病情形，實不符合請領失能給付之要件。
(四)次查，經被告向新竹馬偕醫院調閱原告就診病歷資料，並將前開病歷資料影本（連同X光片）、失能診斷書、原告所提理由，送請被告特約專科醫師審查提出醫理見解略以：「原告只固定融合第1-2頸椎，不符合連續固定4個椎體、3個椎間盤之條件，不符合條件。」等語（原處分卷第15-16頁）；復經訴願機關勞動部再將全部資料送請特約專科醫師審查提出醫理見解略以：「依新竹馬偕醫院失能證明『頸椎屈曲10度、伸展10度，可動範圍20度』，依所附X光光碟，訴願人係頸椎第1、2節後固定術後，固定2個椎體1個椎節，被告不以永久失能核付為合理。」等語（訴願卷第87頁）。準此，二次醫理見解均經原告傷病之專科醫師，審視原告傷病之全部病歷資料與卷證，已踐行相關程序，一致認為原告失能等級不符合給付標準關於失能種類8「軀幹-脊柱畸形或運動失能」失能項目之失能審核基準，並敘明其判斷認定理由，而被告就原告申請失能給付，經囑請特約醫師審查後，否准所請失能給付，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重。
(五)原告雖主張其頸椎喪失生理運動範圍已逾2分之1，不應以手術、治療方式是否需固定4個椎體、3個椎間盤以上而予以排除云云。然查，給付標準附表失能種類8「軀幹-脊柱畸形或運動失能」之失能審核基準三已明揭如要符合8-1項目「脊柱遺存顯著運動失能」傷病，須達脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤以上，「且」喪失生理運動範圍2分之1以上者，而如要符合8-2項目「脊柱遺存運動失能」傷病，也須達脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤以上，「且」喪失生理運動範圍3分之1以上者，並規定「脊柱固定3個椎體及2個椎間盤以下者，不在給付範圍」。綜此，就脊柱運動失能，應具「脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤以上」及「至少喪失生理運動範圍3分之1以上」之情形，始符合失能給付標準，並非如原告所稱僅須喪失生理運動範圍已逾2分之1即符合失能給付標準，原告之主張，應屬誤解法令，洵無足採。
(六)原告另主張給付標準第6條第2項第6款明定「不符合本標準附表所定之各項目時，得衡量其失能程度，比照同表所定之失能狀態，定其失能等級。」故其失能情形亦可依上開規定比照辦理認定其失能等級云云。然查，原告所申請之失能給付項目乃為給付標準附表種類8「軀幹-脊柱畸形或運動失能」之失能項目8-1脊柱遺存顯著運動失能者、8-2脊柱遺存運動失能者（原處分卷第11-14頁），只是因為原告失能之情形不符合上開規定，致不能給予失能給付，故其並無上開給付標準第6條第2項第6款所謂「不符合本標準附表所定之各項目」之情形，自無該條文之適用，是原告上開主張，顯係誤解法令規定，自不足採。
七、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 111 年 1 月 6 日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 蕭 忠 仁
法 官 李 明 益法 官 羅 月 君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 111 年 1 月 6 日
書記官 陳 又 慈